К.м.н. Т.В. Довженко
НИИ психиатрии МЗ РФ, Москва
Д.м.н. Е.Ю. Майчук
ММСУ имени Н.А. Семашко
Боль в области сердца – наиболее частая и тревожная причина заставляющая пациентов обращаться к врачам–терапевтам. Сложность, отсутствие единого взгляда на механизм развития этого феномена объясняют значительный интерес к нему исследователей. Это нашло отражение в большом количестве гипотез возникновения кардиалгий (В.И. Маколкин, 1989, R. Melzak, 1987). Универсальной, наиболее полно отражающей многомерность формирования боли, является концепция Karoly (1985), рассматривающая шесть составляющих компонентов боли, отражающих различные уровни ее формирования: 1–й – чувственный (восприятие, соматическая перцепция), 2–й – нейрофизиологический (автономно–биохимический), 3–й – аффективно–мотивационный, 4 – поведенческий (вербально–моторный), 5 – интерперсональный, 6 – информационно–процессуальный (центральный контроль).
Модель Levental (1984) основополагающее значение придает центральному механизму, а не чувственному компоненту. Согласно предположению этого автора, боль может возникать и без физиологической активации (например, боль при фантомноболевом синдроме, боль при соматизированном (соматоформном) расстройстве. Таким образом, в настоящее время наиболее распространенными являются теории многофакторного и многоуровневого возникновения и восприятия боли, согласно которым восприятие и передача болевых ощущений зависят не только от стимула рецептора, но и от состояния воспринимающего центра, нейровегетативной регуляции, эмоциональной, когнитивной (мыслительной) сферы.
Клиницистам хорошо известна выраженная эмоциональная реакция с соответствующим вегетативным сопровождением, свойственная сердечной боли. На языках разных народов мира сердце имеет символическое значение и используется для метафорического выражения эмоций. Слова ｫдушевныйｻ и ｫсердечныйｻ являются синонимами. Сердце реагирует на радость и горе, оно ｫчувствует, поет, разрывается, стонет, плачет, тоскует, ликуетｻ. Эмоциональные проявления у больных с сердечнососудистыми заболеваниями, сопровождающимися кардиалгиями, рассматриваются врачами общесоматической практики, как закономерные и неизбежные спутники сердечного заболевания или же как его симптомы. При этом недооценивается их тяжесть и клиническое значение, не учитывается необходимость своевременной и адекватной терапии.
Связь между сердечнососудистыми заболеваниями и расстройствами депрессивного спектра
В литературе последних лет накапливаются данные о связи между расстройствами настроения (депрессивными и тревожнодепрессивными нарушениями) и заболеваниями сердечноcосудистой системы различного генеза. Подтверждена коморбидность (сосуществование) этих форм патологии, что приобретает особое значение в связи c широкой распространенностью тревожных и депрессивных расстройств как в популяции (2,511,3%) , так и, в большей степени, среди пациентов общесоматических поликлиник, стационаров и специализированных кардиологических отделений (2247%).
Сердечнососудистые и депрессивные расстройства являются одними из наиболее распространенных заболеваний, снижающих трудоспособность, приводящих к инвалидизации пациентов. Существуют различные гипотезы взаимосвязи сердечнососудистых и депрессивных расстройств. Возможны варианты сочетания этих заболеваний. Депрессивные, тревожнодепрессивные расстройства могут быть первичными, т.е. предшествовать заболеванию сердечнососудистой системы, могут сопутствовать ему или же развиваться вторично на его фоне. Формирование аффективных нарушений при кардиальной патологии может быть связано как с осознанием факта заболевания, так и с его длительностью, выраженностью клинических проявлений, особенностями кардиального болевого синдрома.
Проведенные в последние годы исследования выявили, что некоторые нейрохимические, нейроэндокринные изменения при депрессивных расстройствах могут являться патофизиологическим механизмом, обусловливающим повышенную уязвимость больных депрессией в отношении сердечнососудистых заболеваний. Эти изменения включают гиперактивность симпатоадреналовой системы, сниженную вариативность частоты сердечных сокращений, изменение реактивности тромбоцитов и тромбоцитарной серотониновой системы (усиление агрегации тромбоцитов), желудочковую нестабильность в ответ на эмоциональный стресс и ишемию миокарда. Полученные данные в определенной степени дали объяснение механизмам коморбидности депрессии и сердечнососудистых расстройств, стали мостом между психологическими и психопатологическим факторами, с одной стороны, и биологическим изменениями с другой, играющими важную роль в развитии этих форм патологии.
Проблемы диагностики и терапии
Большой интерес и в то же время диагностические трудности вызывают депрессивные расстройства, клинические проявления которых сходны с симптомами сердечнососудистых заболеваний соматоформные расстройства, соматизированные, маскированные депрессивные нарушения. В общесоматической практике у этих пациентов нередко диагностируется синдром вегетативнососудистой дистонии, а те или иные проявления депрессии и тревоги остаются невыявленными. Пациенты не получают адекватной терапии, становятся постоянными посетителями районных поликлиник, консультативнодиагностических центров.
Наиболее частым и значимым проявлением кардиальной патологии является боль в области сердца. Для кардиалгий свойственно многообразие характеров и интенсивности болевых ощущений, их локализации, продолжительности. Проявления кардиалгий часто нетипичны для клинической картины какоголибо определенного заболевания. Следует отметить, что в большей степени это касается кардиалгий у женщин в перименопаузальном периоде. Боли в области сердца характерны для клинической картины органических заболеваний сердца (ИБС, артериальная гипертензия, климактерическая миокардиодистрофия и др.), функциональных расстройств сердечнососудистой системы (синдром вегетативнососудистой дистонии), а также различных форм экстракардиальной патологии (например, рефлекторные боли при заболеваниях опорнодвигательной, мышечной систем, желудочнокишечного тракта и др.) Наибольшее внимание привлекают к себе кардиалгии при заболеваниях сердечнососудистой системы, что обусловлено их распространенностью, диагностической значимостью.
Многообразие форм клинических проявлений кардиалгий, сложность, полиморфность клинической картины обусловлены участием в их формировании различных взаимосвязанных компонентов: собственно кардиальных, вегетативных, нейроэндокринных, аффективных (депрессивных, тревожнодепрессивных), психологических.
По данным ряда авторов, депрессивные и тревожнодепрессивные расстройства отмечаются у 2070% больных с верифицированной ИБС, при климактерической миокардиодистрофии в 4080%, при так называемой экстракардиальной патологии (торакалгии) в 6080% наблюдений. При этом 5090% пациентов с указанными расстройствами не получают адекватной терапии даже при своевременном установлении диагноза. Наличие депрессии у пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы утяжеляет картину основного заболевания, при ИБС является предиктором повторных инфарктов миокарда, внезапной коронарной смерти, вызванной фибрилляцией желудочков, ограничивает активность больных, снижает эффективность лечебных мероприятий.
Недостаточно разработанной является также проблема терапии депрессивных и тревожнодепрессивных нарушений при сердечнососудистых заболеваниях различного генеза, проявляющихся кардиалгиями. Сложность заключается в наличии у антидепрессантов определенных групп, в первую очередь трициклических, побочных кардиотоксических эффектов (ортостатическая гипотензия, нарушение внутрисердечной проводимости). Трициклические антидепрессанты увеличивают риск аритмии у пациентов с ИБС. Внедрение в практику современных антидепрессантов (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, стимулятор обратного захвата серотонина и др.), не оказывающих отрицательного влияния на сердечнососудистую систему (сертралин, тианептин) или влияющих незначительно (флуоксетин) определяет необходимость разработки рекомендаций по их использованию у пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы органического и функционального происхождения. У врачей общесоматической практики не всегда имеется достаточно полная информация о правилах назначения, кратковременном и долгосрочном эффектах анксиолитиков типа алпразолама, других транквилизаторов бензодиазепинового ряда.
Результаты собственного исследования
Сложный, многоуровневый механизм развития кардиальной боли, основанный на взаимодействии собственно соматических (кардиальных) и аффективных компонентов определяет необходимость комплексного междисциплинарного подхода к решению проблемы клиники и терапии кардиалгии различного происхождения.
Целью исследования явилось изучение психологических, клиникопсихопатологических особенностей больных с кардиалгиями различного генеза, уточнение механизмов формирования сердечноболевого синдрома, исследование терапевтической динамики у пациентов с кардиалгиями и коморбидными депрессивным и тревожнодепрессивными расстройствами на фоне терапии препаратами антидепрессивного спектра. Проводилась оценка влияния психофармакотерапии на клиникофункциональное состояние сердечнососудистой системы, определение эффективности, переносимости и безопасности терапии. Исследование проводилось совместно сотрудниками НИИ психиатрии МЗ РФ и кафедры внутренних болезней N1 ММСУ им. Н.А. Семашко.
С учетом современных представлений о роли психологических и психопатологических (в первую очередь депрессивных, тревожнодепрессивных) факторов в формировании кардиалгий для исследования использовалась специальная карта, включающая 50 анамнестических и 146 ранжированных феноменологических параметров (разработанная профессором В.Н. Красновым и модифицированная с учетом целей исследования), клиническая шкала самоотчета SCL90, шкала тревоги Гамильтона (HARS), МакГилловский болевой опросник (MPQ), Торонтская шкала алекситимии (TAS).
Для верификации этиологии кардиалгии использовали опросник, разработанный В.И. Маколкиным. С целью оценки состояния сердечнососудистой системы проводилось клиникофункциональное исследование, включавшее суточное мониторирование ЭКГ и АД, тест с дозированной физической нагрузкой на тредмиле.
Были обследованы 85 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС 1 группа) и 94 пациента с вегетососудистой дистонией (ВСД 2 группа). В группу исследования вошли только женщины. Выбор группы обусловлен актуальностью для современной кардиологии изучения особенностей сердечного болевого синдрома у женщин. Это связано с тем, что у женщин чаще, чем у мужчин наблюдаются атипичные (для стенокардии) кардиальные боли при ИБС. В то же время среди пациентов с атипичными болями в сердце около 90% составляют женщины. Кроме того, к 50 годам женщины сравниваются с мужчинами по заболеваемости ИБС, а в период менопаузы опережают мужчин по количеству острых инфарктов миокарда, в том числе тяжело протекающих (табл. 1).
В проведенном нами исследовании показана вариабельность субъективных характеристик боли без достоверного различия между группами по большинству признаков, что лишает их дифференциально–диагностического значения для женщин, больных ИБС.
Выявлено, что наиболее значимыми для дифференциальной диагностики ИБС являются такие признаки боли, как возникновение ее при физической нагрузке, прекращение в покое и после приема нитроглицерина, а также локализация за грудиной. У большинства пациенток группы ИБС встречалось сочетание трех и более из вышеперечисленных признаков. Наряду с вышеописанными болями, характерными для стенокардии, у части больных ИБС в 45% наблюдений отмечены разнообразные кардиалгии.
У пациенток с ВСД кардиалгии характеризовались полиморфностью, отсутствием связи с физической нагрузкой и четкой, постоянной локализацией. Более 75% пациенток обеих групп связывали возникновение боли с психогенным провоцированием.
Результаты анализа гистограмм интервалов RR и их производных, анализа соотношения эпизодов тахикардии и брадикардии при проведении суточного мониторирования ЭКГ, определения вегетативного индекса Кердо подтвердили наличие одинаковой частоты нарушений вегетативной регуляции сердца у пациенток обеих групп, при этом гармоничное вегетативное обеспечение (эйтония) выявлялось достоверно реже по сравнению с нормой.
У пациенток с болью в сердце выявлялись разнонаправленные влияния вегетативной регуляции, которые имели отчетливую связь с собственно болевым синдромом, а также с субъективной картиной заболевания. Полученные результаты представляют интерес для определения возможного прогноза заболевания. В группе ИБС достоверно чаще по сравнению с пациентками с ВСД отмечалось понижение тонуса парасимпатического звена вегетативной нервной системы (так же, как и повышение симпатической активности), что приводило к увеличению риска развития серьезных осложнений.
При клиникопсихопатологическом исследовании пациенток обеих групп были выявлены депрессивные и тревожные нарушения как ситуационно обусловленные, так и не имевшие видимой связи с психогенными факторами, различной степени выраженности, а также апатия, дисфорические проявления, эмоциональная неустойчивость, сенсорная гиперестезия, повышенная утомляемость, снижение активности и побуждений, ангедония, фобические нарушения.
Представленные в таблице 2 данные свидетельствуют, что в обеих группах наибольшее значение имели ситуационно обусловленные тревога и гипотимия, беспредметная тревога. Выраженность тоски, апатии у больных ВСД была несколько выше по сравнению с группой ИБС.
Наличие высокого уровня тревоги у больных с кардиалгиями подтверждают показатели шкалы тревоги Гамильтона (HARS), отражающие повышение обоих (соматического и психического) компонентов тревоги. В группе органических кардиалгий показатель соматической тревоги превышал показатель психической тревоги. В группе функциональных кардиалгий соотношение было обратным.
Результаты обследования больных с использованием SCL90 позволили выявить превышение нормальных показателей по основным шкалам у 87% больных ИБС группы и у 80% группы ВСД. Наиболее высокие значения, статистически достоверно различающиеся с показателями условной нормы, выявлены у пациенток обеих групп по шкалам соматизации, депрессии, тревоги, обсессивнокомпульсивных нарушений, враждебности. В то же время между группами значимые различия отсутствуют.
С целью количественной оценки характера и выраженности боли использовался МакГилловский болевой опросник (MPQ). Результаты исследования показали, что средние значения суммарных индексов боли (т.е. интенсивность боли) в группе с ИБС достоверно выше, чем при функциональных кардиалгиях. Выявлено преобладание сенсорного (чувственного, периферического) компонента над аффективным (центральным) у больных с ИБС, а также его большая выраженность по сравнению с сенсорным компонентом в группе ВСД. При функциональных кардиалгиях интенсивность сердечной боли в большей степени определялась выраженностью аффективного (центрального) компонента.
Использование Торонтской шкалы алекситимии (TAS) продемонстрировало более высокие показатели у больных с ИБС, отражающие их большую склонность, по сравнению с пациентами с функциональными кардиалгиями, к соматическому типу реагирования при стрессах, соматическим проявлениям при тревожнодепрессивных расстройствах.
Диагностическая оценка состояния больных в соответствии с критериями МКБ10 выявила, что в обеих группах наибольшую часть составили хронические расстройства настроения (дистимия, циклотимия). Достаточно часто диагностировались депрессивные эпизоды, как возникшие впервые, так и повторные, смешанные тревожнодепрессивные состояния.
Таким образом, результаты проведенного исследования подтвердили большую роль депрессивных, тревожнодепрессивных нарушений в клинической картине сердечнососудистых заболеваний органической и неорганической природы, в частности, в развитии кардиалгий. Это явилось основанием для проведения обследованным пациенткам с сердечнососудистыми заболеваниями и коморбидными расстройствами депрессивного спектра курса терапии препаратами с антидепрессивным и анксиолитическим действием.
При выборе препаратов учитывался спектр психофармакологической активности, влияние на состояние сердечнососудистой системы. Необходимым условием являлось отсутствие кардиотоксического, холинолитического эффектов, минимальное влияние на артериальное давление, частоту и ритм сердечных сокращений, внутрисердечную проводимость, сократимость миокарда. Этим требованиям соответствовали использованные в исследовании препараты миансерин, тианептин, сертралин, алпразолам. 46 пациенток прошли курс терапии миансерином, 49 тианептином, 34 сертралином, 50 алпразоламом.
При назначении терапии были рекомендованы низкие дозы препаратов с постепенным повышение их до уровня терапепевтической эффективности (табл. 3).
При проведении терапии препаратами антидепрессивного и анксиолитического действия отмечалось статистически достоверное уменьшение выраженности тревоги, внутреннего напряжения, тоски, подавленности, апатии (рис.1). Нормализовался фон настроения, уменьшилась выраженность кардиалгий, сомато–вегетативных проявлений, нормализовался сон, улучшалось. Динамика состояния пациенток при терапии отдельными препаратами имела особенности, обусловленные механизмом их психофармакологического действия, что требует отдельного изложения.
Рис. 1. Динамика выраженности аффективных расстройств и кардиальной боли на фоне психофармакотерапии
Не останавливаясь на подробностях динамики состояния пациентов при терапии каждым из использованных препаратов, следует отметить, что исследование пациентов с кардиалгиями с использованием SCL–90 в динамике позволило выявить статистически значимое снижение выраженности основных параметров (соматизации, депрессии, тревоги, обсессивно–компульсивных нарушений, враждебности, интегрального показателя) в процессе терапии в обеих группах (рис. 2).
Рис. 2. Динамика средних значений показателей шкал SCL-90 в процессе терапии
Изменения показателей шкалы тревоги Гамильтона (HARS) в процессе терапии свидетельствует о статистически значимом снижении показателей соматической и психической тревоги при кардиалгиях органического и функционального происхождения. Однако в группе ИБС показатель соматической тревоги сохранялся на более высоком уровне по сравнению с группой функциональных кардиалгий. Вероятно, это связано с органической природой заболевания и сохранением жалоб истинной кардиальной природы (табл. 4).
Анализ динамики показателей HARS в различных терапевтических группах выявил статистически значимое снижение показателей соматической и психической тревоги при терапии всеми использованными препаратами. Наиболее выражена динамика этих показателей при применении миансерина. Тианептин несколько уступал миансерину по анксиолитическому действию, в равной степени влиял на соматические и психические проявления тревоги. Сертралин в меньшей степени, чем указанные препараты, снижал выраженность соматического компонента тревоги, оказывал существенное влияние на ее психические проявления. Алпразолам оказывал умеренное действие на оба компонента тревоги. Сравнение его с другими препаратами затруднено, так как он назначался пациенткам с меньшей выраженностью тревожно–депрессивных расстройств.
На фоне проводимой терапии 69,2% пациенток с ИБС и 87,3% больных с ВСД отмечали лучшую переносимость физических нагрузок, урежение частоты возникновения болей в области сердца, как причины прекращения теста, достоверный рост общего времени теста. Следует отметить отсутствие существенных изменений АД, свидетельствующее об экономичной деятельности сердечнососудистой системы в условиях физического стресстеста, что указывает на отсутствие кардиотоксического влияния, негативного воздействия на сосудодвигательный центр применявшихся препаратов.
Заключение
Результаты проведенного исследования подтвердили имеющиеся в литературе данные о роли расстройств депрессивного спектра в формировании кардиалгий, их влияние на клиническую картину, динамику сердечнососудистых заболеваний. Это явилось основанием для проведения терапии препаратами с антидепрессивным, анксиолитическим действием больных с сердечнососудистыми заболеваниями различного происхождения и коморбидными депрессивными расстройствами. Анализ полученных данных свидетельствует о высокой эффективности проведенной терапии, достоверном уменьшении выраженности депрессивных, тревожных расстройств, соматовегетативных проявлений, кардиальной боли, улучшения общего самочувствия при отсутствиии кардиотоксического влияния, негативного воздействия на сосудодвигательный центр.
Использование препаратов с антидепрессивным, анксиолитическим действием может быть рекомендовано больным с кардиалгиями при заболеваниях сердечнососудистой системы и коморбидными депрессивными расстройствами.
Литература:
1. Вейн А.М. (ред.) Заболевания вегетативной нервной системы (руководство для врачей). М. 1991. 623 c.
2. Маколкин В.И., Аббакумов С.А., Сапожникова А. А., Нейроциркуляторная дистония. Чебоксары. 1995. 248 С
3. Beitman B. D., Mukerji V., Flaker G. Panic disorder in cardiology patients with atypical chest pain in clinical aspects of panic disorders. // Edited by Ballenger J. C. №ewYork. WileyLiss. 1990. P. 111 137
4. Benjamin S. Psychological trearment of chronic pain: a selective review. // J. of Psychosomatic. Res. 1989. V.33. P. 121 131.
5. Carter C.S., ServanSchreiber D., Perlstain W. M. Anxiety disorders and the syndrome of chest pain with normal coronary arteries: prevalence and pathophysiology // J. Clin. Psych. 1997. V. 58 (suppl 3). P. 7073.
6. Fava G.A., Magelli C., Savron G., Conti S. et al. Neurocirculatory asthenia: a reassessment using modern psychosomatic criteria //ActaPsych.Scand. 1994. V.89(5). P.314319.
7. Katon W., Lin E., Korff M., Russo J. et al. Somatization: a spectrum of severity. // Am. J. Psychiatry. 1991. V.148. P.3440.
8. Mayou R. Atypical chest pain. // J. Psychosom Res. 1989. V.33. P.393406.
9. Nutzinger D.O. The heart and anxiety. Cardiac anxiety and risk of cardiovascular morbidity in patients with an anxiety disorder //Nervenarzt. 1992. V.62 (2). P. 187189.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
Главная страница --> 