Роль b-адреноблокаторов в лечении и прогнозе жизни больных хронической ишемической болезнью сердца

Д.м.н. В.П. Лупанов
Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва

Основными целями лечения больных ИБС являются: улучшение прогноза за счет предотвращения инфаркта миокарда и смерти и сведение до минимума или полное устранение симптомов [1,2,3]. Сегодня также ставятся цели торможения прогрессирования атеросклероза и увеличения продолжительности жизни больных.

Медикаментозное лечение (фармакотерапия) остается основным методом в достижении этих целей и с успехом может осуществляться у большинства больных со стенокардией.

В настоящее время bадреноблокаторы (БАБ) являются самыми популярными и эффективными лекарственными препаратами в кардиологии. БАБ занимают одно из главных мест в лечении больных со стабильной стенокардией, обусловленной атеросклерозом коронарных артерий. Они обладают антиангинальным и антиишемическим действием и способны существенно улучшить прогноз жизни больных ИБС с высоким риском сердечнососудистых осложнений и в первую очередь у больных, перенесших инфаркт миокарда.

БАБ обладают высокой чувствительностью к соответствующим рецепторам на клеточных мембранах (блокируют положительные инотропный и хронотропный эффекты катехоламинов). Существуют разные типы bрецепторов, они неоднородны, но более известны из них b₁ и b₂рецепторы. Препараты, действующие на b₁ и b₂рецепторы, относятся к неселективным БАБ. Селективные БАБ (препараты, которые действуют более избирательно на b₁рецепторы) в меньшей степени вызывают нежелательные эффекты со стороны органов, в которых расположены b₂рецепторы. b₁адренергические рецепторы расположены в основном в сердечной мышце, b₂адренергические рецепторы локализуются преимущественно в сосудах и легких. Хотя БАБ не способны устранить причину ишемии миокарда, они оказывают защитное действие на bадренорецепторы сердца от их сверхстимуляции норадреналином [4].

В отсутствие противопоказаний БАБ предпочтительней назначать в качестве начальной терапии у больных стабильной стенокардией. В первую очередь эти препараты рекомендуются при наличии стенокардии напряжения, нестабильной стенокардии, артериальной гипертонии, нарушений сердечного ритма, в остром периоде инфаркта миокарда, а также у больных, перенесших инфаркта миокарда [5,6,7].

У больных со стабильной стенокардией напряжения эффективность БАБ не уступает таковой при применении нитратов и антагонистов кальция. В последние годы БАБ стали применять также для лечения хронической сердечной недостаточности [8,9], хотя ранее считалось, что они при ней противопоказаны.

Основным эффектом БАБ является снижение потребности миокарда в кислороде при сохраняющемся в условиях ИБС недостатке кровоснабжения миокарда. Уменьшение работоспособности за счет снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) приводит к меньшей потребности в кислороде, что особенно важно в условиях физического и психического напряжения. Таким образом, у пациентов с хронической стабильной стенокардией напряжения БАБ уменьшают ЧСС и АД во время нагрузки, снижают двойное произведение, повышая тем самым порог ишемии и позволяя задержать или предотвратить ангинозный приступ. Кроме того, БАБ уменьшают посленагрузку и сократимость миокарда, что ведет к снижению потребности миокарда в кислороде. БАБ повышают доставку кислорода к миокарду благодаря снижению ЧСС и увеличению времени диастолической перфузии миокарда [10]. За счет мембраностабилизирующего, хинидиноподобного эффекта многие БАБ обладают антиаритмическими свойствами в отношении наджелудочковых нарушений ритма и эпизодов желудочковой экстрасистолии. Уменьшение сердечного выброса и активности ренина, снижение периферического сопротивления основа гипотензивного эффекта БАБ.

Первый практический вопрос, возникающий при выборе лечения больных ИБС: какой из БАБ следует предпочесть?

БАБ различаются по таким фармакологическим особенностям, как кардиоселективность, симпатомиметическая активность (СМА), мембраностабилизирующий эффект (хинидиноподобное действие) и продолжительность эффекта [3].

Среди БАБ выделяют кардиоселективные блокирующие преимущественно b₁адренорецепторы (бисопролол, атенолол, бетаксолол, метопролол). Эти препараты в меньшей степени и при применении малых доз оказывают воздействие на другие органы (в основном бронхи), что позволяет уменьшить частоту возможных бронхоспазмов. Понятие кардиоселективности БАБ достаточно условно, оно проявляется только при применении малых доз.

Внутренняя (собственная) симпатомиметическая активность БАБ, т.е. вместо антагонистической эти препараты обладают частичной агонистической активностью, за счет чего некоторые эффекты классических БАБ ослабевают. К этой группе БАБ относятся ацебуталол, карведилол, окспренолол, пиндолол, пентабутол.

В таблице 1 приводятся основные БАБ, их суточные дозы, период полувыведения и кратность приема.

Дозы БАБ и кратность назначения отдельных препаратов всегда следует подбирать индивидуально, ориентируясь на клинический эффект, ЧСС и уровень АД. Так как биодоступность БАБ неодинакова у разных больных, эффективные индивидуальные дозы могут существенно отличаться [11].

Установлено, что применение БАБ у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, приблизительно на 25% уменьшает риск повторного инфаркта и внезапной сердечной смерти [12]. У больных, перенесших инфаркт миокарда, лучше использовать липофильные (растворимые в жирах) БАБ: бетаксолол, метопролол, пропранолол, тимолол. У больных с тяжелыми заболеваниями почек также лучше назначать липифильные БАБ, которые метаболизируются в печени. Рассмотрим основные БАБ, применяющиеся у больных стабильной стенокардией.

Неселективные bадреноблокаторы без собственной симпатомиметической активности

Пропранолол. При стенокардии напряжения назначают сначала пробную дозу по 20 мг 34 раза в день. При хорошей переносимости дозу увеличивают до 40 мг 34 раза в день. Далее возможно через каждые 37 дней увеличение суточной дозы до 80 мг 3 раза или 120 мг 2 раза. Чаще всего средняя суточная доза не превышает 180 240 мг.

Капсулы пропранолола пролонгированного действия обычно назначают в дозе 4080 мг один раз в сутки с увеличением дозы до 160 мг 1 раз в сутки. Поддерживающая доза 80160 мг 1 раз в сутки.

В последние годы на основании спектрального анализа частоты сердечных сокращений в клинике изучается состояние хронотропной регуляции сердца. На фоне применения пропранолола отмечается снижение мощности низкочастотной полосы спектра, отражающей преимущественно активность симпатической регуляции и возрастание мощности высокочастотной полосы спектра, отражающей активность парасимпатической регуляции. Если по данным спектрального анализа частоты сердечных сокращений преобладает низкочастотный компонент, т.е. более выражены симпатические влияния на сердечнососудистую систему, то целесообразно использование в лечении БАБ [13].

Тимолол. При стенокардии напряжения назначают сначала по 5 мг (10 мг) 2 раза в день, при необходимости постепенно увеличивают суточную дозу до 45 мг в 23 приема. Иногда назначают дозу 20 мг 1 раз в сутки.

Надолол. Обычно начинают с пробной дозы 20 мг 1 раз в сутки, затем назначают 40 мг; через 37 дня дозу можно увеличить на 40 мг/сут. Максимальная суточная доза 60240 мг (ее можно разделить на 12 приема).

Соталол. Лечение начинают с 5 мг 23 раза в день, через 23 дня разовую дозу можно увеличить на 5 мг, максимальная суточная доза 45 мг. Препарат больше известен, как антиаритмическое средство III класса, в отличие от других БАБ, относящихся ко II классу антиаритмических средств. Соталол среди БАБ является препаратом выбора для лечения стенокардии у больных с артериальной гипертонией и серьезными желудочковыми нарушениями ритма сердца, тахиаритмиями. Назначение препарата постинфарктным больным требует контроля за интервалом QT электрокардиограммы изза возможного аритмогенного эффекта [3].

Неселективные bадреноблокаторы с собственной симпатомиметической активностью

Окспренолол. Выпускается в таблетках обычного действия по 20 мг и таблетках пролонгированного действия по 80 мг. Больным со стенокардией напряжения назначают обычные таблетки внутрь по 20 мг 3 раза в день; дозу можно постепенно увеличить до 80 мг 2 раза в день, максимальная суточная доза 80480 мг.

Пиндолол. При стенокардии напряжения назначают по 5 мг 3 раза в день, через неделю дозу увеличивают до 10 мг 3 раза в день, а затем 15 мг 2 раза в сутки. В последнее время препарат все же чаще применяют при артериальной гипертонии.

Пенбуталол. При ИБС назначают с 20 мг 1 раз в сутки, затем разовую суточную дозу увеличивают постепенно до 40 и 80 мг/сут.

Кардиоселективные bадреноблокаторы без собственной симпатомиметической активности

Атенолол. Начало действия через 1 ч после приема внутрь, пик действия через 24 ч, продолжительность действия 24 ч. При стенокардии начальная доза 50 мг/сут, через 1 неделю можно увеличить дозу до 100 мг/сут, максимальная суточная доза 200 мг (обычно в 2 приема).

Метопролол. Липофильность, кардиоселективность, отсутствие СМА и вазодилатирующих свойств характеризуют этот препарат. При стенокардии напряжения назначают в таблетках по 50100 мг 23 раза в день. У обычной лекарственной формы метопролола период полувыведения колеблется от 3 до 7 ч. Средняя доза 200 мг/сут. Дозу увеличивают постепенно с интервалом в 1 неделю. Препарат выпускается и в таблетках пролонгированного действия. Метопролол ОРОС выпускается в таблетках по 190 и 285 мг с новой полупроницаемой системой для очень медленного осмотического высвобождения активного вещества из микрокапсул с постоянной скоростью, при которой поддерживается стационарный уровень его в крови (без пиков концентрации) в течение 24 ч. Метопролол ОРОС назначают один раз в сутки, сначала в течение 1014 дней по 190 мг, а затем при необходимости по 285 мг. Находит применение и новая лекарственная форма метопролола с пролонгированным контролированным высвобождением активного вещества метопролол CR/ZOR (CR controlled release, ZOR zero order kinetics) [14,15].

БАБ продленного действия отвечают основным требованиям, предъявляемым к препаратам, использующимся для длительной терапии ИБС: одноразовый прием, быстрое наступление эффекта, эффективность в течение 24 ч, отсутствие толерантности к препарату. Лекарственные формы БАБ продленного действия удобны в применении, но они значительно дороже традиционных лекарственных форм и не всегда превосходят их по эффективности.

Бетаксолол. При стенокардии назначают по 1020 мг один раз в сутки. У больных стенокардией антиангинальный эффект препарата через 3 ч после приема в дозе 20 мг равен таковому при приеме 100 мг атенолола и затем сохраняется в течение суток.

Бисопролол. При стенокардии назнача ется в дозе 520 мг один раз в сутки. Препарат применяется в основном при артериальной гипертонии (часто в сочетании с диуретиками в низкой дозе).

Кардиоселективные bадреноблокаторы с собственной симпатомиметической активностью

Ацебутолол. При стенокардии напряжения назначают с 400 мг один раз утром или по 200 мг 2 раза в день, затем дозу можно увеличить до 300 мг 2 раза, максимальная доза 1200 мг/сут. В отличие от многих БАБ препарат не оказывает атерогенного влияния на липидный спектр плазмы крови (на повышение уровня триглицеридов).

Кардиоселективные bадреноблокаторы с дополнительными вазодилатирующими свойствами

Целипролол. Показан при стенокардии напряжения, безболевых эпизодах ишемии миокарда, артериальной гипертонии. При стенокардии начинают с приема 200 мг 1 раз в сутки, затем дозу можно увеличить до 400 мг. Препарат не влияет на углеводный обмен, способен увеличивать уровень липопротеидов высокой плотности и снижать (в отличие от других БАБ) уровень триглицеридов.

Бевантолол. При стенокардии напряжения назначают по 150 мг либо по 200 мг 2 раза в сутки. Антиангинальный эффект может продолжаться после приема разовой дозы в течение 12 ч.

Новые bадреноблокаторы различного механизма действия

Небиволол. Представляет собой bселективный БАБ пролонгированного действия без СМА. В основном применяется при мягкой и умеренной артериальной гипертонии в дозе 5 мг 1 раз в сутки (эта доза эквивалентна 100 мг атенолола). Благодаря коронаровазодилатирующему действию, которое осуществляется за счет стимуляции продукции NO в эндотелии сосудов, оказывает кардиопротективный эффект при ишемии миокарда и антифибрилляторное действие. Показана высокая противоишемическая активность небиволола в дозе 510 мг/сут в покое и при физической нагрузке [16,17], благоприятно его действие у больных с сердечной недостаточностью. Препарат не оказывает отрицательного влияния на метаболизм глюкозы и липидов плазмы крови (снижает содержание триглицеридов), обладает хорошей переносимостью.

b и aадреноблокаторы

Карведилол. Из новых БАБ заслуживает внимания карведилол, обладающий b и a₁адреноблокирующими, а также антиоксидантными свойствами. Благодаря артериальной дилатации он снижает посленагрузку на сердце и тормозит нейрогуморальную вазоконстрикторную активацию сосудов и сердца. Препарат обладает выраженным антиангинальным, антиишемическим [18] и пролонгированным антигипертензивным эффектом, поэтому с успехом применяется при сочетании ИБС и артериальной гипертонии. Из БАБ с вазодилатирующими свойствами у карведилола обнаружено кардиопротективное действие при хронической сердечной недостаточности. Препарат безопасен у больных с систолической дисфункцией левого желудочка (при фракции выброса менее 40%). При стенокардии лечение начинают с дозы 12,5 мг 1 раз в день в первые 2 дня, затем лечение проводят в дозе 25 мг 2 раза в день с возможным ее увеличением до 50 мг 2 раза в день. Было показано, что антиангинальные свойства этого препарата ничем не отличаются от широко известного атенолола [11,19]. Карведилол дает побочные эффекты, связанные с вазодилатацией (головокружение, слабость, гипотония). Карведилол имеет преимущества при лечении больных стенокардией при наличии у них застойной сердечной недостаточности.

Лабеталол. Наряду с тем, что он является b и aблокатором, лабеталол обладает вазодилатирующим эффектом. Поэтому препарат применяется у больных со стенокардией напряжения, особенно при наличии у них артериальной гипертонии, и для купировании гипертонического криза. Благодаря aадреноблокирующему действию лабеталол уменьшает выраженность коронарного спазма, а bадреноблокада подавляет аритмии, которые могут развиваться вторично при вазодилатации изза стимуляции aадренорецепторов [3]. Доза препарата 100 мг 2 раза в день, через 23 дня дозу можно увеличить до 200400 мг 2 раза в сутки.

Подбор дозы bадреноблокаторов

Все БАБ в адекватных дозах, несмотря на определенные различия в их гемодинамических эффектах, повидимому, одинаково эффективны у больных стабильной стенокардией (при условии, что препараты оказывают отчетливое bблокирующее действие). Дозы БАБ подбираются индивидуально с учетом клинического эффекта. У больных с хронической стабильной стенокардией напряжения принято подбирать дозу по уровню ЧСС, доводя ее до 5560 ударов в минуту. У больных с более тяжелой стенокардией ЧСС может быть уменьшена (ниже 50 в минуту) при отсутствии отрицательных симптомов, связанных с брадикардией и нарушением атриовентрикулярной проводимости [8,10]. Желательно, чтобы систолическое АД в начале лечения было не ниже 100 мм рт.ст. В практической работе врачи излишне опасаются урежения пульса при назначении БАБ и при первой возможности пытаются отказаться от их применения. Индивидуальная доза, вызывающая клинически значимую блокаду bрецепторов, у разных больных варьирует, однако индикатором эффективности должна служить именно ЧСС. Следовательно, оценить клинический эффект, подобрать максимально эффективный БАБ, его дозировку можно по частоте пульса у больного в покое после назначения.

У пациентов со стабильной стенокардией напряжения БАБ ограничивают ответ ЧСС на физическую нагрузку, при этом идеальной представляется частота сердечного ритма, равная 75% от той ЧСС, при которой возникают начальные признаки ишемии миокарда (эти признаки можно зарегистрировать при велоэргометрии). При постинфарктной стенокардии и у больных после реваскуляризации миокарда эффективность лечения должна оцениваться с учетом как болевых, так и безболевых эпизодов ишемии с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ. В клинических условиях для объективной оценки эффективности терапии БАБ целесообразно использовать нагрузочные тесты, холтеровское мониторирование ЭКГ, стрессэхокардиографию, сцинтиграфию миокарда. При условии правильного назначения больным ИБС bадреноблокаторов (с учетом показаний и противопоказаний) риск возникновения побочных эффектов не столь велик.

При выборе БАБ для длительной монотерапии у больных стабильной стенокардией необходимо принимать во внимание: особенности фармакодинамики и фармакокинетики препарата (b₁-селективность, вазодилатация, пик и продолжительность действия, путь элиминации препарата, присущие препарату дополнительные свойства и др.); возраст больного, состояние функции печени и почек, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний или нарушений (табл. 2); пользу, доступность и стоимость данного препарата [5].

У больных стенокардией с высоким риском плохого прогноза (частые приступы стенокардии, наличие депрессии сегмента ST при небольшой нагрузке, снижение фракции выброса или увеличение остаточного объема сердца, наличие желудочковых аритмий) препаратом выбора является один из БАБ. Например, если у больного сахарным диабетом 2 типа имеется высокий риск сердечно–сосудистых осложнений, то ему можно назначать селективные b₁–блокаторы.

До настоящего времени в России многие врачи из БАБ предпочитают пропранолол, хотя эффективность других препаратов (атенолол, метопролол и др.) несомненно выше. Основными ошибками при назначении БАБ являются: использование малых доз препаратов; назначение их реже, чем нужно по клинической ситуации (изза опасения риска побочных эффектов в связи с ухудшением функционального состояния левого желудочка и развитием клинических признаков сердечной недостаточности, особенно у пожилых больных); отмена препаратов при возникновении ЧСС в покое менее 60 ударов в мин. Следует еще раз подчеркнуть, что у больных ИБС тахикардия (а не брадикардия) является мощным неблагоприятным прогностическим фактором риска общей кардиальной летальности [10].

Монотерапия больных стенокардией БАБ зависит и от исходного функционального класса, сопутствуюших заболеваний. Например, при IV ФК чаще всего прибегают к комбинированной терапии, включающей два или три препарата из основных групп антиангинальных средств. Если терапия БАБ не дает достаточного эффекта, к ним добавляют антагонисты кальция или нитраты. Комбинация БАБ с нитратами обоснована, так как БАБ устраняют рефлекторную тахикардию, которая может развиться при лечении нитратами, а нитраты предупреждают возможное увеличение объема левого желудочка и конечного диастолического давления при снижении ЧСС. Значительное снижение ЧСС может повлечь за собой повышение диастолического напряжения стенок левого желудочка, что в свою очередь может привести к увеличению потребления миокардом кислорода. Эти потенциально неблагоприятные эффекты БАБ устраняются с помощью сопутствующего применения нитратов.

При наличии противопоказаний к БАБ или возникновении выраженных нежелательных реакций, связанных с их приемом, лечение стенокардии следует осуществлять с помощью антагонистов кальция или нитратов. Различные комбинации БАБ, нитратов и антагонистов кальция полезны в тех случаях, когда монотерапия БАБ в адекватных дозах не является эффективной. Оправдана также комбинация БАБ с антагонистами кальция (медленноосвобождающимися или длительнодействующими дигидропиридинами нового поколения, например, фелодипином).

Безболевая ишемия миокарда

БАБ оказывают наиболее достоверное действие на эпизоды безболевой ишемии миокарда, они уменьшают (более чем на 70%) суммарную частоту всех эпизодов ишемии миокарда (как болевых, так и безболевых) в течение суток, т.е. уменьшают количество, суммарную величину депрессии сегмента ST, ее продолжительность по данным суточного мониторирования ЭКГ. Указанные изменения касаются как больных с постинфарктной стабильной стенокардией, так и больных стенокардией, возобновившейся после реваскуляризации миокарда. Было показано, что у больных с хронической ИБС уменьшение эпизодов ишемии миокарда в течение суток (особенно при комбинации БАБ с ацетилсалициловой кислотой и статинами) ассоциируется с уменьшением неблагоприятных исходов заболевания [7,9]. Например, при лечении безболевой ишемии миокарда метопрололом, помимо клинического улучшения состояния пациентов, отмечалась также нормализация систолической функции левого желудочка, что выражалось в увеличении фракции выброса в ответ на физическую нагрузку и в устранении ее резкого падения в постнагрузочный период. (Bech J. et al., Am J Cardiol 1996;78:871875).

Многие больные ИБС с артериальной гипертонией имеют безболевую ишемию миокарда, а ретардные формы БАБ уменьшают количество эпизодов и общую длительность безболевой ишемии (важно при этом подавление бессимптомной ишемии именно в утренние часы). БАБ у этих больных более эффективны (снижают риск фатальных и нефатальных коронарных событий), чем антагонисты кальция продленного действия.

Не следует назначать БАБ для лечения вазоспастической стенокардии, не сопровождающейся коронарным атеросклерозом, поскольку они способны увеличить готовность коронарных артерий к ангиоспазму за счет некомпенсированной активации bрецепторов.

В таблице 2 приводятся рекомендации для выбора БАБ при длительной монотерапии больных ИБС в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний.

В таблице показано, что селективные b₁блокаторы имеют преимущество при назначении в случаях бронхоспазма, периферической вазоконстрикции, гиперлипидемии, при сопутствуюшей сахароснижающей терапии.

Внезапное прекращение приема больших доз БАБ может сопровождаться ухудшением течения ИБС (усиление симптомов ишемии миокарда): учащение приступов стенокардии, отрицательная динамика на ЭКГ, иногда развивается инфаркт миокарда. Синдром отмены не всегда возникает только при длительном применении БАБ и в больших дозах, иногда он развивается при малых дозах в период очень короткого срока при резком прекращении приема препарата.

В связи с возможностью появления синдрома отмены прекращать прием БАБ следует с постепенным уменьшением дозы (снижение дозы БАБ в течение 1014 дней с последующей его полной отменой). Отмена терапии БАБ более безопасна, если она сопровождается значительным уменьшением уровня физической, эмоциональной деятельности больного.

Влияние bадреноблокаторов на прогноз жизни больных ИБС

На прогноз больных ИБС влияют: тяжесть ишемии, обусловливающая степень функциональных нарушений (функциональный класс больного, переносимость физических нагрузок, наличие безболевой ишемии миокарда); тяжесть дисфункции левого желудочка (по данным эхокардиографии и вентрикулографии); выраженность коронарного атеросклероза [20]. Большое число других факторов, включая основные факторы риска, могут взаимодействовать с ними. Антиангинальная и антиишемическая терапия БАБ, направленная на предупреждение приступов стенокардии и безболевой инемии миокарда, широко используется при вторичной профилактике ИБС.

Тем не менее судить о влиянии БАБ на прогноз жизни больных стабильной стенокардией (без перенесенного инфаркта миокарда) не представляется возможным, так как их эффективность изучалась только в небольших и в основном непродолжительных исследованиях. Однако и в этих исследованиях у одной трети больных, принимавших БАБ после перенесенного инфаркта миокарда, имелась стенокардия. В объединенном проекте по изучению bблокаторов сообщалось о высоком достоверном снижении смертности у этой подгруппы больных [21]. Можно предположить, что БАБ имеют потенциал по предотвращению коронарной смерти, особенно внезапной, и предотвращению развития инфаркта миокарда даже в случаях, когда у больных прежде не было инфаркта миокарда.

Таким образом, благоприятные результаты применения БАБ в основном были получены только у больных ИБС с перенесенным инфарктом миокарда. В последнее время было показано, что благоприятное действие БАБ регистрируется даже в подгруппах больных с относительными противопоказаниями к их назначению, а также у больных с нетрансмуральным инфарктом миокарда.

В настоящее время стало очевидно, что при стенокардии после инфаркта миокарда и при наличии артериальной гипертонии следует начинать лечение с БАБ эффективных, безопасных, относительно недорогих препаратов, обеспечивающих значимое снижение летальности при длительном применении.

В 80х годах после завершения первых многоцентровых клинических испытаний с тимололом, пропранололом и метопрололом была показана способность БАБ не только улучшать самочувствие, но и снижать на 2040% смертность больных, перенесших инфаркт миокарда. Важно отметить, что в эти исследования включались больные, не имеющие какихлибо ограниченией для длительного применения БАБ, поэтому полученные положительные результаты и рекомендации к назначению БАБ касаются больных, перенесших инфаркт миокарда, но не имеющих серьезных сопутствующих заболеваний, ограничивающих их применение. Несмотря на убедительные данные о пользе применения БАБ в этой группе больных, к моменту выписки из стационара менее 50% больных, не имеющих к ним противопоказаний, получали такое лечение [22].

Cуммарные данные рандомизированных исследований, проведенных с участием более чем 20000 больных, показали, что применение БАБ во время острого инфаркта миокарда и после него способствует снижению смертности на 20%, частоты внезапной смерти на 30%, повторного инфаркта миокарда на 25% [12]. Результаты проведенных исследований были подробно освещены в предыдущих обзорах [23,24.]

Сначала полагали, что препараты, которые обладают ВСА и слабее урежают ЧСС, в наименьшей степени влияют на смертность, и наоборот препараты, отчетливо влияющие на ЧСС (пропранолол, метопролол) и оказывающие достаточно выраженное bблокирующее действие, в наибольшей степени влияют на снижение смертности больных.

В таблице 3 показана кардиопротективная эффективность БАБ после инфаркта миокарда в зависимости от их свойств.

Благоприятное влияние БАБ на прогноз жизни после перенесенного инфаркта миокарда достигается при условии длительного лечения больных (не менее 2–х лет) [3,11]. При этом предпочтение в лечении следует отдавать тем БАБ, эффективность которых была проверена в крупных клинических испытаниях у больных ИБС – пропранололу, метопрололу, тимололу [21]. Как уже отмечалось, в первоначальных контролируемых проспективных исследованиях было отмечено меньшее снижение летальности (на 10%) при использовании препаратов с ВСА (окспренолол, пиндолол, алпренолол) у больных, перенесших инфаркт миокарда, чем при использовании БАБ без ВСА (пропранолол, атеронолол, метопролол, тимолол и др). В последующем, однако, было показано, что ацебутолол после одного года лечения малыми дозами в рандомизированном плацебо–контролируемом исследовании APSI (1997) снижал общую смертность на 49% по сравнению с группой больных, получавших плацебо. Благоприятный эффект препарата сохранялся в течение последующего 5–летнего приема. В настоящее время наличие ВСА, также как и мембраностабилизирующего эффекта, не оказывает большого значения на выбор БАБ для длительного лечения стенокардии. Не существует также доказательств, что селективные БАБ лучше неселективных в профилактике общей смертности или внезапной смерти. По результатам мета–анализа пяти двойных слепых, рандомизированных исследований у больных, перенесших инфаркт миокарда, метопролол (200 мг/сут в два приема) по сравнению с плацебо уменьшал общую летальность на 19% (р<0,05), преимущественно за счет уменьшения на 41% (р=0,002) внезапной сердечной смертности (Olson G. et al., Am J Hypertens 1992; 13: 28–32). В другом исследовании [25] при 5–летнем наблюдении у больных после инфаркта миокарда снижение смертности при применении метопролола обычной продолжительности действия (при назначении 2 раза в день) оказалось таким же, как и снижение смертности при приеме метопролола пролонгированного действия (его назначали 1 раз в день).

Таким образом, после перенесенного инфаркта миокарда БАБ желательно назначать не менее чем в течение 1 года, а в случае необходимости прекращения лечения отменять их следует постепенно (в течение двух недель и более) во избежание развития синдрома отмены.

При оценке влияния БАБ на прогноз жизни больных ИБС врач должен быть уверен, что предписанные лекарственные средства действительно принимаются больным, причем в соответствующих дозах и по рекомендуемой схеме лечения. Для этого необходимы надлежащий регулярный контракт врача с больным, информирование больного о характере заболевания и пользе назначаемых препаратов для улучшения прогноза [3].

Побочные реакции

Эти реакции обычно связаны с принимаемой дозой препарата. К ним относятся: выраженная синусовая брадикардия (менее 50 ударов в 1 мин), атриовентрикулярная блокада IIIII степени, бронхоспазм, обшая и мышечная слабость, головная боль, головокружение, сексуальные нарушения (импотенция), ночные кошмары, бессонница, депрессия, гипогликемия, крапивница. Ограничениями к применению БАБ являются: пожилой возраст, сердечная недостаточность и снижение фракции выброса, хронические обструктивные заболевания легких и бронхиальная астма, сахарный диабет. Большинство пациентов, страдающих диабетом, хорошо переносят БАБ, хотя следует соблюдать определенную осторожность, назначая БАБ на фоне инсулинзависимого диабета.

Заключение

Таким образом, способность БАБ уменьшать выраженность приступов стенокардии, количество угрожающих жизни желудочковых аритмий, повышать выживаемость больных после инфаркта миокарда, уменьшать частоту повторных инфарктов миокарда делают их незаменимыми в лечении больных ИБС. Хотя безусловно доказана эффективность БАБ при вторичной профилактике у больных после перенесенного инфаркта миокарда, однако до сих пор в России многие больные, которым они могли бы быть назначены, не получают лечения этими препаратами. При индивидуальном подходе к назначению БАБ, выборе конкретной, наиболее эффективной, безопасной и доступной схемы лечения эффективность их использования, несомненно, повысится.

Появление новых, более эффективных и безопасных препаратов, проведение специальных исследований доказывают перспективность и возможность применения БАБ у пожилых больных, у больных ИБС без перенесенного инфаркта миокарда, при сердечной недостаточности, сахарном диабете. Более адекватное и настойчивое использование БАБ, правильный подбор и контролирование доз, длительное лечение позволят этим препаратам занять должное место в лечении больных ИБС.

В последние годы происходит непрерывная эволюция bблокаторов и совершенствование их свойств. Например, высокая кардиоселективность и свойство индуцировать синтез NO в эндотелии сосудов (т.е. дополнительные вазодилатирующие свойства), способность напрямую оказывать ангио и цитопротективное, антиатеросклеротическое и нефропротективное действие позволяют избежать типичных побочных эффектов у больных с сопутствующими заболеваниями.

Литература:

1. Лечение стабильной стенокардии. Рекомендации специальной комиссии Европейского Общества Кардиологов. Русский медицинский журнал 1998; № 1; стр. 328.

2. Чазов Е.И. Проблема лечения больных ишемической болезнью сердца. Терапевтический архив 2000: № 9: стр. 59.

3. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств. 2 изд, М.: Издво БИНОМ СПб: Невский диалект, 2002. 926 с.

4. Goldstein S. Beta blocking drugs and coronary heart disease. Cardiovasc Drugs Ther 1997; 71: 219225.

5. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Бета адреноблокаторы, Москва, АОЗТ ｫИнформатикｻ, 1996, 99 с.

6. bблокаторы: современныне аспекты применения в кардиологии (материалы конференции под ред. Б.А. Сидоренко). Кардиология 1998; № 2: стр. 8496.

7. ACC/AHA/ACPASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina (Gibbons R.J, Chatteerjee K, Daley J, et al.) J Am Coll Cardiol 1999; 33:20922197.

8. Кардиология: краткое руководство. Под ред. акад. РАМН Ю.П. Никитина. Новосибирск, 2001, 160 стр.

9. ORourke R.A. Optimal medical management of patients with chronic ischemic heart disease. Curr Probl Cardiol 2001; vol. 6, No 3 : 191238

10. Современное применение bблокаторов (материалы науч. симпозиума), Оганов Р.Г., Алмазов В.А., Кобалава Ж.Д., Марцевич С.Ю., Сидоренко Б.А. Кардиология 2001; №3: стр. 90102.

11. Марцевич С.Ю. Бетаадреноблокаторы: современные подходы к применению. Тер архив 2002; № 1: стр. 6770

12. Yusuf S., Peto R., Lewis J. et al. Beta blockade during and after myocardial infarction: an overview of the randomized trials. Prog. Cardiovasc. Dis. 1985; 25: 335371.

13. Чазов Е.И. Ишемическая болезнь сердца и возможности повышения эффективности ее лечения. Клинические исследования лекарственных средств в России 2001; № 1; стр. 24.

14. Затейщиков Д.А. Метопролол. Применение в кардиологии. Кардиология 1997; № 5: стр. 9295.

15. Подзолков В.И., Самойленко В.В., Осадчий К.К., Стрижаков Л.А. Применение метопролола CR/ZOK в кардиологической практике. Тер. архив 2000; № 9: стр. 14.

16. Маколкин В.И., Сулимов В.А., Гаврилов Ю.В. и др. Оценна эффективности и безопасности применения bадреноблокатора третьего поколения небиволола у больных стабильной стенокардией напряжения. Кардиология 2002; № 2, стр.2427.

17. Небиволол суперселективный bадреноблокатор и индуктор синтеза NO в эндотелии сосудов (материалы круглого стола под ред. Б.А. Сидоренко и Д.В. Преображенского). Кардиология 2001; № 7: стр. 96103.

18. Габрусенко С.А., Наумов В.Г., Беленков Ю.Н. Опыт курсового применения карведилола у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией. Кардиология 2000; № 10: с. 1317.

19. Марцевич С.Ю., Коняхина И.П., Алимова Е.В. и др. Сравнение эффективности карведилола и атенолола у больных стабильной стенокардией напряжения. Тер. арх. 2001; № 1: стр. 3841.

20. Лупанов В.П. Прогноз больных коронарной (ишемической) болезнью сердца. Российский кардиологический журнал 1997; № 2: стр. 1217.

21. The BetaBlocker Pooling Project Research Group. The BetaBlocker Pooling Project (BBPP): subgroup findings from randomized trials in postinfarction patients. Eur Heart J 1988; 9: 816.

22. Freemantle N., Cleland J., Young P. et al. bBlokade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. Br Med J 1999; 318; 17301737.

23. Агеев Ф. Т. Применение bблокаторов после инфаркта миокарда. Русский мед журнал 1999, том 7, № 15: стр. 733736.

24. Аронов Д.М. Роль bадреноблокаторов в лечении стабильной стенокардии. Русский мед. журнал 2000; № 2: стр. 7177.

25. Herlitz J., Dellborg M., Karlson B.W. et al. Similar risk reduction of death of extendedrelease metoprolol once daily and immediaterelease metoprolol twice daily during 5 years after myocardial infarction. Cardiovasc Drugs Ther 1999; 13 :127135.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.