Особенности лечения артериальной гипертензии в различных клинических ситуациях

Основная цель лечения АГ достижение полноценного метаболического контроля и предупреждение развития осложнений. Это возможно при наличии нескольких условий: достижения целевых значений АД, метаболической нейтральности применяемого антигипертензивного препарата, поддержания нормального уровня глюкозы. По данным исследования UKPDS, интенсивная терапия сахароснижающими препаратами приводит к достоверному снижению риска микрососудистых осложнений. В известном исследовании НОТ показано, что лечение АГ у больных СД должно быть более агрессивным, нежели у лиц без СД, а целевым значением АД у лиц, страдающих СД (по рекомендациям ВОЗ/МОГ) является АД < 130/85 мм рт.ст. В исследовании UKPDS было показано, что через 8,4 года в группе больных с тщательным контролем АД достоверно ниже была частота смертей, связанных с СД (на 32%), и мозговых инсультов (на 44%). В исследованиях SHEP и SystEur также доказана эффективность активной антигипертензивной терапии в отношении снижения риска сердечнососудистых осложнений у больных с АГ и СД.

Проблемой остается выбор антигипертензивного препарата. Именно метаболическая нейтральность (наряду, естественно, с эффективностью и хорошей переносимостью) должна, вероятно, ставиться на одно из первых мест. В исследовании UKPDS применялся первый из ингибиторов АПФ (иАПФ) каптоприл. Последующие генерации иАПФ четко показали при СД 2 не только высокую антигипертензивную активность, но и обладали выраженным нефропротективным действием. При сохранении скорости клубочковой фильтрации (независимо от уровня АД) иАПФ уменьшали протеинурию, а также снижали внутриклубочковое давление в большей мере по сравнению с другими препаратами. Благоприятное же влияние иАПФ на метаболизм глюкозы связано с уменьшением продукции печенью глюкозы и увеличением утилизации инсулинопосредованной глюкозы. В исследовании EUCLID убедительно показано: назначение иАПФ (лизиноприла) в течение 24 месяцев больным СД 1 типа значительно уменьшало микроальбуминурию и снижало выраженность ретинопатии.

Количество респондеров при АГ (с учетом класса применяемого антигипертензивного препарата) колеблется в пределах 6075%. В этом случае, а также при появлении побочных эффектов (в первую очередь сухого кашля и першения в горле) при назначении иАПФ более оправдана комбинированная терапия. Наиболее предпочтительна комбинация с недигидропиридиновыми антагонистами кальция (верапамил) пролонгированного действия, которые, наряду с добавочным антигипертензивным действием, способствуют расширению эфферентной артериолы, в то время как антагонисты кальция нифедипинового ряда (при таком же уровне снижения АД, как это происходит и при недигидропиридиновых препаратах) увеличивают протеинурию и уменьшают скорость клубочковой фильтрации при диабетической нефропатии.

Как известно, мочегонные препараты являются препаратами первого ряда при лечении больных АГ, однако при назначении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, а также петлевых диуретиков отмечается дозозависимый эффект в отношении развития гипокалиемии, гиперурикемии, нарушения толерантности к глюкозе, нарушений липидного обмена. Этими негативными свойствами не обладает представитель третьего поколения тиазидных диуретиков индапамид в обычной и ретардной формах. Индапамид оказывает минимальное действие на содержание калия и мочевой кислоты, практически не изменяется плазменная концентрация глюкозы, не нарушается чувствительность периферических тканей к инсулину. В отличие от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков индапамид несколько увеличивает содержание в плазме холестерина липопротеидов высокой плотности. В эксперименте индапамид тормозит развитие атеросклероза. что связывают с его антиоксидантными свойствами и способностью стимулировать синтез простациклина (торможение агрегации тромбоцитов, вазодилатирующий эффект). Все это позволяет использовать индапамид при лечении больных АГ в сочетании с СД 2 типа.

При выраженной непереносимости иАПФ возможно следующее:

1) назначение верапамила (предпочтительны препараты пролонгированного действия) или небиволола. Эффект увеличивается при добавлении индапамида (1,252,5 мг) или индапамидаретард (1,5 мг);

2) назначение блокаторов (антагонистов ARAII) рецепторов к ангиотензину II (лозартан, валсартан, ирбесартан, кандесартан), которые также сочетаемы с индапамидом или верапамилом.

Относительно агонистов имидазолиновых рецепторов (которые можно сочетать с блокаторами кальциевых каналов): имеются данные о способности препаратов этой группы уменьшать микроальбуминурию и снижать инсулинорезистентность у больных АГ, СД и ожирением. Однако сегодня дать безапелляционные рекомендации в отношении этой группы препаратов (как, впрочем, и в отношении АRАII) было бы преждевременно.

Примерный алгоритм антигипертензивной терапии у больных СД представлен на схеме 1.

У лиц пожилого и старческого возраста АГ имеет ряд особенностей, и это прежде всего высокая частота изолированной систолической АГ (иСАГ), когда САД>140 мм рт.ст., а ДАД<90 мм рт.ст. Кроме того, нередки постпрандиальная и ортостатическая гипотония, а также повышенная вариабельность АД.

В настоящее время не возникает сомнений в необходимости лечения АГ у лиц пожилого и старческого возраста. Ушли в прошлое представления о физиологическом повышении АД и необязательности лечения АГ у пожилых лиц. По данным Фрэмингемского исследования, с возрастом повышается риск возникновения самых различных сердечнососудистых событий (острый инфаркт миокарда (ОИМ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН)). Многоцентровые исследования (SystEur, SystChina, SHEP, STOPHypertension, STONE и более ранние MRC, EWPH, C&W, Австралийское) убедительно показали необходимость лечения АГ у лиц пожилого и старческого возраста. Обобщение полученных результатов позволяет считать: АГ у пожилых необходимо лечить; эффективное лечение АГ позволяет предупредить ОИМ, ХСН; целевой уровень АД у пожилых пациентов 140/90 мм рт.ст. (в случаях длительно нелеченной АГ достаточно снижения до 160/90 мм рт.ст.).

1) начальные дозы должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и среднего возраста;

2) необходим медленный подбор дозы с обязательным контролем АД в положении стоя;

3) использовать простой режим лечения (одна таблетка один раз в день);

4) контролировать функцию почек и электролитный состав крови при лечении диуретиками и/или иАПФ.

Рекомендуется начинать лечение с диуретиков, так как доказана их способность снижать частоту осложнений в пожилом возрасте. Обычно это гидрохлортиазид в небольшой дозе 12,5 (реже 25) мг/сут. Появление индапамида в еще большей мере укрепило это положение.

Исследование SystEur продемонстрировало способность дигидропиридиновых антагонистов длительного действия предупреждать развитие инсульта в группе пожилых больных с иСАГ. Амлодипин, фелодипин, лацидипин, нифедипинGITS могут широко применяться в пожилом возрасте. Так как эти препараты не способствуют урежению пульса, рекомендуется применять их у больных с тенденцией к брадикардии (что нередко в пожилом возрасте). Однако у части больных может быть тенденция к тахикардии, в связи с чем следует применять пульсурежающие антагонисты кальция (ретардные формы верапамила). Вместе с тем следует помнить, что атриоветрикулярная блокада 2 или 3 степени является противопоказанием к назначению верапамила.

Препаратом резерва следует рассматривать блокаторы (антагонисты) рецепторов ангиотензина II.

Как известно, монотерапия обычно действенна в течение нескольких месяцев, затем эффективность постепенно снижается (за счет так называемого эффекта ускользания), что хорошо известно клиницистам. В связи с этим целесообразно сразу приступать к комбинированной терапии, в особенности, если имеется возможность использовать фиксированные комбинации, такие как Нолипрел (сочетание периндоприла и индапамида), Логимакс (сочетание фелодипина и метопролола).

Существенные сложности у больных пожилого и старческого возраста представляют гипотонические реакции (ортостатические, постпрандиальные, реакция на изменение метеоусловий). Наш опыт свидетельствует о хорошей эффективности клоназепама (дозы 0,51,01,52,0 мг/сут) препарата, способствующего уменьшению вегетативной дисфункции, ответственной за подобные реакции.

У рассматриваемой категории больных большое значение имеет церебральная ишемия, приводящая к ухудшению центральной ауторегуляции и к стойкому повышению АД. В таких случаях необходимо корректировать состояние пациента с участием врачейневрологов. Опыт показывает, что назначение препаратов, улучшающих мозговую циркуляцию и нормализующих обменные процессы (ноотропы), существенно помогает успешному проведению антигипертензивной терапии.

Примерный алгоритм лечения больных АГ пожилого и старческого возраста представлен на схеме 2.

1) у больного, страдающего много лет АГ, постепенно формируется ХОБЛ;

2) у больного ХОБЛ развивается так называемая ｫпульмоногеннаяｻ АГ, одной из причин которой может быть систематическое использование кортикостероидов (как правило, ингаляционных) и симпатомиметиков (ингаляционных), а также хроническая гипоксия.

Антагонисты кальция (недигидропиридиновые), урежающие пульс (верапамил, дилтиазем), вполне могут использоваться в данной ситуации.

Примерный алгоритм лечения АГ у пациентов с ХОБЛ представлен на схеме 3.

Значительное увеличение сердечнососудистого риска при сочетании АГ и метаболических расстройств требует активного лечения. В число метаболических нарушений включают гиперинсулинемию/инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), сахарный диабет, дислипидемию, ожирение, гиперурикемию. Метаболические нарушения у больных АГ имеют генетическую детерминанту в виде снижения количества инсулиновых рецепторов. По данным различных авторов, сочетание АГ и метаболических нарушений встречается в 20% случаев (так называемая метаболическая АГ термин, еще не вполне получивший права гражданства). На схеме 4 представлены взаимоотношения АГ, нарушений жирового обмена и симпатической нервной системы.

Однако те или иные компоненты метаболического синдрома (не во всей их полноте) встречаются у больных АГ существенно чаще (до 7580%). Естественно, что при лечении подобных больных требуются антигипертензивные препараты, обладающие нейтральным метаболическим действием. К их числу относятся ингибиторы АПФ (повышающие чувствительность тканей к инсулину), антагонисты кальция (не влияющие на метаболизм глюкозы), агонисты имидазолиновых рецепторов (повышающие чувствительность к инсулину, а также повышающие секрецию инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой). Здесь следует отметить гидрофильный иАПФ лизиноприл, которому не присуща утечка в жировую ткань. Применение тиазидных и петлевых диуретиков в больших дозах приводит к увеличению сывороточных уровней общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, снижает чувствительность к инсулину и толерантность к глюкозе, тогда как индапамид метаболически нейтрален. Однако наряду с антигипертензивными препаратами следует использовать метформин препарат, повышающий чувствительность тканей к инсулину.

Примерный алгоритм лечения АГ у больных с метаболическим синдромом представлен на схеме 5.

В исследовании НОТ доказано снижение риска инфаркта миокарда на 15% у больных с хорошо контролируемой АГ при ежедневном приеме 75 мг ацетилсалициловой кислоты. Полученные данные позволяют рекомендовать ацетилсалициловую кислоту (75 мг) с целью первичной профилактики осложнений больным старше 50 лет с контролируемой АГ (АД<150/90 мм рт.ст.) при наличии поражения органовмишеней и/или с сахарным диабетом и/или с риском развития ИБС >15%. В качестве базисного препарата в исследовании НОТ использовался антагонист кальция фелодипин (пролонгированная форма), тогда как таким больным часто приходится назначать иАПФ. Между тем имеются данные о нивелировании положительного эффекта иАПФ при назначении даже небольших доз ацетилсалициловой кислоты.

Таким образом, алгоритмы лечения АГ, данные в различных рекомендациях, требуют уточнения для особых ситуаций (что и существует в той или иной мере). Однако следует отметить что больные неосложненной АГ, к сожалению, активно не обращаются за врачебной помощью (очевидно, это одна из причин невысокой осведомленности населения о наличии АГ). С другой стороны, практические врачи должны отчетливо представлять себе, что не существует один раз и навсегда установленный алгоритм лечения АГ. Вероятно, в том и состоит искусство врача, чтобы исходя из принципиальных положений (алгоритма лечения АГ, в данном случае) учитывать в своей практике индивидуальные особенности каждого пациента и добиваться успеха в лечении.