Место коронарного стентирования в лечении ишемической болезни сердца

Профессор А.Н. Самко, В.В. Буза, профессор Ю.А. Карпов
РКНПК МЗ РФ, Москва

Коронарное стентирование является одним из важных достижений в интервенционной кардиологии последних десятилетий. Сама концепция установки в просвете стенозированных при атеросклерозе артерий некоего подобия каркаса была предложена Charles Dotter около 40 лет назад. Однако первая имплантация коронарного стента была выполнена лишь в 1986 году Puel et al. и затем Sigward et al., которые установили самораскрывающиеся стенты при чрескожной транслюминальной баллонной коронарной ангиопластике (ЧТКА). В последующие годы началась своеобразная «стентомания» – лавинообразное увеличение частоты использования коронарных стентов, что отражает как увеличение количества рандомизированных исследований, демонстрирующих преимущество коронарного стентирования перед обычной ЧТКА, так и хорошими результатами, которые клиницисты наблюдали при их использовании. В настоящее время в США и Европе от 50% до 80% процедур ЧТКА включают использование хотя бы одного стента.

Принцип устройства и причина появления стентов

Стент представляет собой конструкцию в виде каркаса, как правило, изготовленную из металла, которую устанавливают в просвет коронарной артерии при коронарной ангиопластике. Эта конструкция удерживает достигнутое при раздувании баллона увеличение просвета стенозированной при атеросклерозе артерии (рис. 1, 2).

Рис. 1. Схема постановки стента

Рис. 2. Стент в расправленном состоянии в коронарной артерии

В настоящее время существует около 400 различных моделей стентов, и количество их постоянно увеличивается. Устройства различаются по сплаву, из которого они изготовлены, длиной, дизайном отверстий, покрытием поверхности, контактирующей с кровью, системой доставки в коронарные сосуды; стенты бывают самораскрывающиеся, раскрываемые баллоном и т.д. Чем же не устраивает клиницистов обычная ЧТКА и почему появились стенты? Дело в том, что основным недостатком обычной ЧТКА является рестенозирование, которое определяется, как уменьшение просвета коронарной артерии более 50% в месте бывшего проведения ЧТКА или как более 50% потери от того увеличения диаметра артерии, которое было достигнуто при проведении ЧТКА. До «стентовой эры» частота рестенозирования была достаточно велика – от 30% до 50%, а пик рестенозирования приходился на первые 3–6 месяцев после процедуры. Теоретические предпосылки к внедрению стентов заключались в механизме рестенозирования. Оказалось, что основным механизмом, ответственным за сужение просвета коронарной артерии после ЧТКА, является так называемое «отрицательное ремоделирование» (спадение стенки – recoil), которое, по сути, представляет собой обратное спадение расширенной при ангиопластике коронарной артерии. Именно на этот механизм рестенозирования теоретически должны были воздействовать стенты, препятствуя этому спадению.

Результаты планового стентирования

Первыми исследованиями, показавшими эффективность применения стентов, были опубликованные в 1993 году исследования Тhe Stent Restenosis Study (STRESS) и Тhe Belgium Netherlands Benestent Trial (BENESTENT). В исследование BENESTENT было включено 516 пациентов с впервые выявленным стенозом в довольно крупных коронарных артериях диаметром более трех миллиметров, которые были рандомизированы в две группы: обычной ЧТКА (n=257) и ЧТКА с установкой стента (n=259). Через 3 года частота ангиографически выявляемого рестеноза в группе обычной ЧТКА составила 32%, а в группе стентирования 22%. Снижение частоты рестенозирования составило 31% (р<0,01). В группе стентирования также была ниже потребность в выполнении повторных реваскуляризаций (10% против 20,6% в группе обычной ЧТКА, р<0,01), что отражает меньшую частоту рецидивирования выраженной стенокардии в группе стентирования.

По данным исследования STRESS (n=407), в группе стентирования (n=205) частота рестенозирования также была меньше, чем в группе обычной ЧТКА (n=202) 31,6% против 42,1% (р<0,01). В двух других исследованиях, аналогичных по дизайну, были получены сходные результаты. В исследовании BENESTENT II (n=827) снижение частоты рестенозирования составило 45% (17% против 34%; р<0,01), а в исследовании START (Stent Versus Angioplasty Restenosis Trial) было показано, что преимущество стентирования сохранялось и через 4 года после процедуры. Таким образом, в результате этих исследований было сформулировано первое показание для коронарного стентирования это профилактика рестенозов при первом проведении ЧТКА в крупных, диаметром более 3х миллиметров коронарных артериях.

Преимущество использования стентов перед обычной ангиопластикой при повторном проведении процедуры в месте развившегося рестеноза было продемонстрировано в исследовании REST (The Restenosis Stent Study), где 383 пациента с рестенозом после ЧТКА были рандомизированны в группы стентирования или повторной ЧТКА. Ангиографически выявляемый рестеноз был ниже на 18% в группе стентирования (18% против 32%, р<0,03). Повторная реваскуляризация миокарда, которая является показателем клинически значимого рестеноза, требовалась также существенно реже в группе больных, подвергнутых стентированию (10% против 27%; р<0,001). Таким образом, лучшие результаты при применении стентирования были доказаны не только при проведении первой ЧТКА, но и повторно, в связи с развившимся рестенозом дилатированного ранее сегмента коронарной артерии.

Экстренное стентирование

Еще одним важным показанием для стентирования является лечение острой или угрожающей окклюзии после ЧТКА. Пациенты, у которых развивается острая окклюзия, имеют намного более высокую смертность и частоту осложнений, включая смерть (4%), ОИМ (20%) или необходимость в экстренной АКШ (7%). Основной причиной развития этого осложнения является диссекция интимы, поэтому казалась весьма разумной идея использования стентов для фиксации отслоившейся внутренней оболочки сосуда. В исследовании TASC II (The Trial of Angioplasty and Stents in Canada) 43 пациента с острой окклюзией коронарной артерии во время ЧТКА были рандомизированы в две группы: получавших стентирование и группу, где в качестве вмешательства для устранения отслойки интимы применялось длительное раздувание баллона. В группе стентирования клинический успех был достигнут в 90% случаев (против 42% в группе длительной ЧТКА). Успех был настолько очевиден, что последующие планировавшиеся исследования по сравнению эффективности этих двух методик не состоялись по причине невозможности набрать пациентов в группу сравнения.

Использование стентов при сложных видах стенозов

Эффективность применения стентов была изучена при поражении венозных шунтов после АКШ и хронических тотальных коронарных окклюзиях. Хотя сама процедура обычной ЧТКА в случае стенозов венозных шунтов является успешной в довольно большом количестве случаев (около 88%), проблема рестенозов в этих сосудах стоит весьма остро. Особенно часты рестенозы при остиальных поражениях (58%) и поражениях, локализующихся в теле шунта (52%). В исследовании SAVED (The Saphenous Vein Graft De Novo) 220 пациентов с de novo стенозами венозных шунтов были рандомизированы в группу стентирования и в группу обычной ЧТКА. В группе стентирования первичный успех процедуры был достоверно выше (92% против 69%; р<0,001). Хотя достоверных различий в частоте рестенозов по данным ангиографии у включенных в исследование больных не было (46% в группе ЧТКА против 37% в группе стентирования; р=0,24), количество основных неблагоприятных событий (смерть, ОИМ, потребность в реваскулиризации миокарда) было достоверно ниже в группе стентирования (73% против 58%; р<0,03). Таким образом, в настоящее время стентирование является предпочтительной процедурой при стенозах венозных шунтов.

В отличие от манипуляций на венозных шунтах, ЧТКА при хронических тотальных коронарных окклюзиях характеризуется низким процентом первичного успеха процедуры (4769%). Кроме того, после вмешательства часто возникает рестеноз (4555%), заканчивающийся в 19% случаев тотальной окклюзией. После того как в нескольких пилотных исследованиях было показано положительное влияние стентирования при данном типе поражения, было проведено исследование SIССО (Тhе Gruppo Italiano Perlo Studio Sullo Stent Nelle Occlusioni Coronariche), в котором 119 пациентов после успешной ЧТКА были рандомизированны в группу стентирования или наблюдения. Ангиографически выявляемый рестеноз и необходимость в повторной реваскуляризации были ниже в группе стентирования (соответственно 32% против 68%; р=0,001 и 22% против 45%; р=0,038). Таким образом, хроническая тотальная коронарная окклюзия стала еще одним показанием к проведению стентирования.

Стентирование при остром инфаркте миокарда

Хотя в некоторых исследованиях было показано преимущество ЧТКА перед тромболитической терапией при остром инфаркте миокарда (ОИМ) в плане снижения частоты повторного инфаркта миокарда, инсультов, смертности, а также отмечается более высокий процент восстановления кровотока в инфарктсвязанной артерии, все же частота рестенозов остается высокой (3749%), довольно высок и процент возобновления ишемии миокарда и реинфаркта (1015%) еще в период пребывания в стационаре (табл. 1).

В исследовании РАМI (Тhe Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) 900 пациентов с ОИМ были рандомизированы в группу стентирования или в группу обычной ЧТКА. Через 6 месяцев в группе стентирования у меньшего числа пациентов была стенокардия (11,3 против 16,9%; р<0,01). Кроме того, в группе стентирования была меньше потребность в реваскулиризации миокарда (7,7% против 17%; р=0,001), а ангиографически выявляемый рестеноз встречался реже тоже в группе стентирования (20,3% против 32,5%; р=0,01). В еще более крупном исследовании CADILLAC были получены сходные результаты. В нем 2082 пациента с ОИМ с подъемом сегмента ST в течение 12 часов были рандомизированны в 4 группы: стентирование (с или без использования абциксимаба) или обычная ЧТКА (с или без использования абциксимаба). Через 6 месяцев в группе стентирования количество неблагоприятных кардиальных событий было достоверно ниже (10,9% против 19,3% p<0,001). Это преимущество было достигнуто в основном за счет снижения потребности в повторной реваскуляризации. Таким образом, на основании результатов этих исследований коронарное стентирование показано, как альтернатива тромболитической терапии у пациентов с ОИМ, которые поступают в пределах 12–ти часов от начала симптомов или более 12–ти часов, если симптомы сохраняются.

Показания к стентированию

Исходя из результатов вышеперечисленных исследований, можно выделить категории пациентов, которым показано коронарное стентирование (табл. 2).

Что касается других групп больных, в частности, с поражением коронарных артерий диаметром менее 3–х миллиметров, то пока данные противоречивы, также неясна роль стентирования при диффузном поражении и при поражении в области бифуркации. Хотя, как уже говорилось, в настоящее время стентирование выполняется в 50–80% случаев ЧТКА, только небольшое число этих пациентов (20%) соответствует критериям, которые использовались при наборе пациентов в вышеперечисленные рандомизированные исследования. В результате подобной клинической практики, выходящей за пределы установленных показаний к использованию стентов, выявились группы больных, где стентирование связано с более высоким риском рестеноза. Главные из них – это поражение небольших сосудов (меньше 2,75 мм) и диффузный характер поражения (протяженность более 25 мм). Снижается ли частота рестенозов в этих группах больных при использовании стентирования по сравнению с обычной ЧТКА, покажут будущие исследования.

Антитромботическая терапия при стентировании

Когда только появились стенты, их использование ограничивалось высокой частотой подострого тромбоза (3,58,6%), несмотря на использование агрессивной антитромботической терапии ацетилсалициловой кислотой, дипиридамолом, в/в введением гепарина с последующим применением непрямого антикоагулянта варфарина. Это осложнение появлялось от 2 до 14 дней после стентирования и почти всегда заканчивалось неблагоприятными клиническими последствиями (ОИМ, смерть). С другой стороны, с высокой частотой встречались кровотечения, что было следствием этой сверхагрессивной терапии. В связи с этим был сделан вывод о недостаточной эффективности такой антитромботической терапии. Одновременно с помощью метода внутрикоронарного ультразвукового исследования было показано, что недораскрытие стента играет гораздо большую роль в развитии подострого тромбоза, чем недостаточный антикоагуляционный режим. Так, при использовании баллонов высокого давления, где вероятность недораскрытия баллона минимальна, у группы из 2630 пациентов, которые не получали антикоагулянтную терапию, только у 33 пациентов (1,3%) наблюдался подострый тромбоз. Далее было показано, что в развитии подострого тромбоза более важную роль играет активация тромбоцитов. В исследовании STARS (The Stent Antithrombotic Regime Study) 1652 пациента с низким риском развития подострого тромбоза были рандомизированы в 3 группы: одна получала только ацетилсалициловую кислоту, вторая ацетилсалициловую кислоту + тиклопидин, третья ацетилсалициловую кислоту + варфарин. Через 30 дней суммарная конечная точка, включавшая смерть, ОИМ с зубцами Q, подострый тромбоз и необходимость в срочном АКШ в группе ацетилсалициловой кислоты составила 3,6%, в группе ацетилсалициловая кислота + варфарин 2,4%, а в группе ацетилсалициловая кислота + тиклопидин 0,6%, причем все случаи в последней группе произошли в первые 3 дня. Эти данные подтвердили результаты более раннего исследования ISAR с 517 пациентами, имевшими высокий риск развития подострого тромбоза, где после стентирования частота ранних (30дневных) осложнений в группе, получавшей терапию ацетилсалициловой кислотой + тиклопидин по сравнению с группой, получавшей ацетилсалициловую кислоту + в/в гепарин + варфарин была ниже на 75%. В этих исследованиях тиклопидин применялся в дозе 500 мг в день процедуры. В связи с риском осложнений рекомендуется продолжать лечение тиклопидином в течение 12 месяцев после процедуры. Другой тиенопиридиновый ингибитор АДФпути агрегации тромбоцитов клопидогрель также исследовался у больных при стентировании. В исследовании CLASSICS была показана одинаковая эффективность клопидогреля по сравнению с тиклопидином, однако у пациентов, получавших клопидогрель, реже наблюдались побочные эффекты. Таким образом, основываясь на данных исследования CLASSICS и ряда других исследований, можно сделать вывод о том, что клопидогрель может добавляться к ацетилсалициловой кислоте вместо тиклопидина при одинаковой с ним эффективности и лучшей переносимости. Современные представления о роли гепарина и блокаторов IIб/IIIa рецепторов тромбоцитов при стентировании будут обсуждаться в другой статье.

Внутристентовые рестенозы

Еще одной проблемой, возникающей при стентировании, является рестенозирование. Хотя стенты сами были созданы для борьбы с этим осложнением и действительно, как было сказано выше, снижают его частоту в среднем на 30% по сравнению с обычной ЧТКА, их уровень остается еще высоким. Так, возврат клинических симптомов (что указывает на рестенозирование) через 12 месяцев после имплантации стентов выявляется более чем у 20% пациентов. Хотя большинство этих рестенозов эффективно лечится с помощью повторной ЧТКА, в настоящее время проводится огромное количество исследований, направленных на поиск эффективных методов их предупреждения.

Механизм развития внутристентовых рестенозов связан не с отрицательным ремоделированием при обычной ЧТКА, а в основном с пролиферацией гладкомыщечных клеток и образованием неоинтимы, поэтому основные усилия направлены на использование средств, подавляющих эти процессы. Главный упор был сделан на создании стентов с различным покрытием.

Большие надежды в настоящее время возлагаются на стенты, покрытые антибиотиками, поскольку результаты пилотных исследований оказались весьма многообещающими. Так, в исследовании RAVEL (Randomized Study with The Sirolimus Eluting Velocity Balloon Expandable Stent), которое проходило в 19 центрах Европы и Латинской Америки, 238 пациентов с одиночным de novo стенозом коронарной артерии 18 мм в длину и 2,53,5 мм в диаметре были рандомизированны либо в группу стентирования стентом CYPHER (n=120), покрытым цитостатическим антибиотиком Rapamune, либо в группу стентирования обычным стентом. Предварительные данные (1 год) оказались сенсационными. В группе, где использовались стенты с антибиотиком, было 0% рестенозов. В этой же группе 94% пациентов через год не имели серьезных кардиальных событий по сравнению с 71% (p<0,00001) в группе обычного стентирования. В пилотном исследовании ISR (Instent Restenosis Study), где также изучались стенты CYPHER, уже при лечении внутристентовых рестенозов через 8 месяцев уменьшение просвета стентированной артерии (0,08 мм) было очень низким. В августе 2001 года началось большое исследование SIRIUS с включением более 1000 пациентов, где будут использоваться стенты CYPHER, по завершении которого, вероятно, будет окончательно определено место стентов, покрытых антибиотиком, в интервенционной кардиологии.

Еще один метод, который доказанно снижает частоту внутристентовых рестенозов, это брахитерапия или внутрикоронарная радиотерапия. В частности, в исследовании SCRIPPS (The Scripps Radiation to Inhibit Proliferation after Stent Implantation) 55 человек, проходивших лечение по поводу внутристентового рестеноза, были рандомизированы в группу плацебо или внутрикоронарного облучения. В группе брахитерапии частота рестенозов составила 17%, а в группе плацебо 54% (р=0,01). Через 3 года достоверная разница в частоте рестенозов сохранилась. В двух других исследованиях с большим количеством пациентов, где использовалась gтерапия, также были получены сходные результаты. Однако рутинное использование радиации для профилактики внутристентовых рестенозов сдерживается как высокой стоимостью процедуры, так и возможными побочными эффектами в отдаленном периоде.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.