:: Статьи :: :: Здоровое питание :: :: Травоведение :: :: Внешность :: :: Лекарства ::
:: Общая медицина :: :: Педиатрия :: :: Лекарства :: :: Косметология :: :: Факты ::
:: Возраст :: :: Социология :: :: Психика :: :: Вес :: :: Зависимость ::


Главная страница --> Познавательные медицинские публикации

Выбор метода и оценка эффективности .. | Восстановление и поддержание проходи .. | Догоспитальная помощь при внезапном .. | Лечение больных с желудочковыми арит .. | Метаболический сердечно-сосудистый с .. |


Эффекты антагонистов кальция, АПФ_ингибиторов и других антигипертензивных препаратов: проспективный анализ рандомизированных исследований


Подготовлено редакционной коллегией журнала “Атмосфера. Кардиология” по материалам статьи “Effects of ACE-inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomized trials”, опубликованной в “The Lancet”. V. 356. December, 2000.

Введение

К середине 1990-х годов были накоплены убедительные доказательства эффективности диуретиков и бета-блокаторов как кардиопротективных антигипертензивных средств. Благодаря системному обобщению результатов большого числа исследований (метаанализу) было выявлено, что длительное снижение систолического давления (САД) на 10–12 мм рт. ст. и диастолического давления (ДАД) на 5–6 мм рт. ст. в течение нескольких лет позволяет уменьшить риск развития инсульта на 38%, а ишемической болезни сердца (ИБС) – на 16%.

Тем не менее, количество исследований, где сравнивалось прямое влияние диуретиков и бета-блокаторов на степень риска инсульта или ИБС было весьма ограниченным. При этом четких различий между указанными группами препаратов обнаружено не было.

По мере развития фармацевтической индустрии и появления в арсенале врачей современных препаратов, таких как антагонисты кальция, АПФ-ингибиторы, и т.д. накопленных сведений становилось явно недостаточно. Более того, они были разрозненны, а порой и противоречивы. Так, например, при сопоставлении результатов небольшого числа работ, изучавших эффективность АПФ-ингибиторов и антагонистов кальция по сравнению с диуретиками и бета-блокаторами, каких_либо достоверных отличий выявлено не было.

В то же время, помимо изучения влияния препаратов указанных групп на течение и прогноз артериальной гипертензии (АГ), их действие исследовалось и при других сердечно-сосудистых заболеваниях. К примеру, было продемонстрировано 25% снижение повторных инфарктов и смертности у больных ИБС на фоне длительного применения бета-блокаторов.

Анализ работ по применению АПФингибиторов у пациентов с сердечной недостаточностью (СН) и нарушением функции левого желудочка (ЛЖ) показал 20–25% уменьшение риска смерти, инфаркта миокарда (ИМ), а также частоты госпитализаций по поводу усугубления проявлений СН. В то же время подобные сведения в отношении больных с сохраненной функцией ЛЖ весьма скудны. А вот обобщение результатов исследований, где АПФ-ингибиторы применялись у больных, перенесших ИМ, выявило уменьшение риска смерти на 7%.

Метаанализ исследований, в которых больным ИБС были назначены антагонисты кальция, предоставил доказательства некоторого увеличения смертности на фоне применения производных дигидропиридина (в основном короткодействующего нифедипина) и снижения этого показателя при использовании недигидроиридиновых препаратов (дилтиазема и верапамила). Однако для окончательных выводов необходимо проанализировать значительно больше данных.

Очевидно, что полученные в ходе разнообразных клинических испытаний сведения требовали полноценной систематизации и научно-клинического осмысления.

В последние 5 лет были завершены очередные и начаты новые циклы исследований лекарственных препаратов. Их задачей было уточнение особенностей влияния некоторых антигипертензивных средств, в том числе антагонистов кальция, АПФ-ингибиторов и т.д., на показатели летальности и сердечно-сосудистой заболеваемости у пациентов с АГ, в том числе и в сочетании с сахарным диабетом, ИБС, болезнями почек и другой патологией.

Сравнение вариантов лечения АГ по данным различных клинических исследований

В конце 1990_х годов по инициативе Комитета международного общества по вопросам артериальной гипертензии ВОЗ (WHO-International Society of Hypertension Liaison Committee) была разработана программа обобщения данных многочисленных рандомизированных исследований. Целью программы стала подробная оценка влияния антагонистов кальция, АПФ_ингибиторов, других антигипертензивных препаратов на течение сердечно_сосудистых заболеваний в различных группах больных. Метаанализу были подвергнуты исследования с использованием плацебо, работы по сравнению тактик гипотензивной терапии различной интенсивности, а также применение гипотензивных препаратов разных классов.

Методы

В первую очередь тщательно исследовались выдвинутые предположения и гипотезы, составлялся и утверждался перечень научных работ для общего анализа, затем полученные результаты включались в расчеты (до момента объявления окончательных выводов по каждому из исследований).

Данные, полученные в ходе конкретных работ, заносились в таблицы и обрабатывались с применением стандартных статистических технологий.

Результаты

Характеристика исследований и включенных в них пациентов. Был сделан анализ 15 клинических испытаний, включавших 74696 человек (средний возраст – 62 года, 53% – женщины). В шести работах оценивалось влияние активного медикаментозного препарата в сравнении с плацебо, в трех – изучались особенности различных режимов назначения антигипертензивных препаратов, в восьми – давалось заключение в отношении эффективности различных классов гипотензивных препаратов (таблица).

Влияние на АД. В плацебоконтролируемых исследованиях с антагонистами кальция SYST-EUR различия в снижении САД/ДАД составляли 10/5 мм рт. ст. (средняя взвешенная двух плацебоконтролируемых исследований 9/5 мм рт. ст.). В работах, где сравнивалось действие АПФ-ингибиторов с плацебо, различия в снижении САД/ДАД составляли 3/1 мм рт. ст. (исследование HOPE) и 6/4 мм рт. ст. (PART 2).

При сравнении более и менее интенсивных подходов к лечению АГ в рандомизированных группах значения снижения САД/ДАД варьировали от 3/3 мм рт. ст. (HOT) до 10/5 мм рт. ст. (UKPDS_HDS).

На фоне назначения антигипертензивных препаратов разных классов, включая и схемы, предполагавшие лечение АПФ_ингибиторами, диуретиками и ._блокаторами, САД изменялось незначительно (0–3 мм рт. ст.). Также не было выявлено достоверных различий АД в группах, принимавших дигидропиридиновые антагонисты кальция, диуретики и бета-блокаторы, однако у пациентов, длительно лечившихся недигидропиридиновыми антагонистами кальция, значения САД были на 3 мм рт. ст. выше, чем при использовании диуретиков и бета-блокаторов.

Влияние на смертность и основные сердечно_сосудистые заболевания. В двух сравнительных исследованиях антагонистов кальция с плацебо (SYST_EUR и PREVENT) было зарегистрировано снижение риска развития инсульта, основных сердечно-сосудистых катастроф и смерти от сердечнососудистых причин на 30–40%.

Сравнительные исследования с плацебо. Работы по оценке влияния АПФ-ингибиторов и плацебо в большей степени проводились с привлечением пациентов, имеющих длительный сердечно-сосудистый анамнез и сахарный диабет, но не АГ. В соответствии с заключением исследования HOPE, среди пациентов, принимавших АПФ-ингибиторы, наблюдалось значительное (до 20–30%) снижение числа инсультов, новых случаев ИБС, основных сердечно-сосудистых катастроф, смертности от кардиоваскулярных причин, а также общей смертности.

Сравнительные исследования более и менее интенсивных схем лечения АГ. Среди пациентов, получавших более интенсивную антигипертензивную терапию, отмечалось 15–20% снижение риска инсульта, ИБС и ряда других сердечно_сосудистых катастроф (исследование ABCD).

Сравнительные исследования применения различных групп препаратов. В целом в работах, где сравнивалась эффективность АПФ-ингибиторов, диуретиков и бета-блокаторов, не было получено статистически значимых различий по каким-либо показателям за исключением инсульта.

Только в исследовании CAPPP наблюдалось исключительно большое число инсультов среди пациентов, которые лечились АПФ-ингибиторами. По-видимому, столь неблагоприятное явление обусловлено изначально более высокими цифрами АД у данной группы больных. Именно по этой причине им и были назначены указанные препараты.

Напротив, при изучении преимуществ терапевтических схем, включавших антагонисты кальция, было выявлено существенное снижение риска инсультов (на 13%) по сравнению с диуретиками и бета-блокаторами. Однако на фоне длительного назначения антагонистов кальция имело место повышение риска проявлений ИБС на 12%. Во всех рандомизированных группах вне зависимости от класса антагонистов кальция не отмечалось статистически значимых различий риска развития сердечной недостаточности, основных сердечно-сосудистых катастроф, включая смерть от сердечно-сосудистых причин, а также показатель общей смертности.

Тем не менее, ни одно исследование и ни один анализ не позволили отдать предпочтение одной из медикаментозных групп в отношении снижения частоты инсультов, смерти от кардиоваскулярных причин и общей смертности.

Обсуждение и выводы

Результаты первого цикла обобщающего анализа доказывают, что возможности антигипертензивных средств не ограничиваются назначением лишь диуретиков и бета-блокаторов. Обзор плацебоконтролируемых исследований с антагонистами кальция выявил, что последние уменьшают риск инсульта и прочих неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 30–40%, в первую очередь среди пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией.

Плацебоконтролируемые исследования с АПФ-ингибиторами показывают, что даже при незначительном снижении АД эти препараты уменьшают риск инсульта, ИБС и основных сердечно-сосудистых катастроф на 20–30% у пациентов с высоким риском, имеющих длительную историю сердечно-сосудистого заболевания или сахарный диабет. К сожалению, лица, вошедшие в исследования, не были распределены по группам на основании исходных значений АД, что не позволило сделать выводы о влиянии АПФ-ингибиторов на прогноз сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от уровня АГ.

Данные, полученные при сравнении различных схем применения антигипертензивных препаратов, позволяют составить представление о потенциально важных различиях схем снижения АД, предполагающих более или менее интенсивное вмешательство.

Режимы лечения, включающие антагонисты кальция, АПФ-ингибиторы и бета-блокаторы, позволяли достичь более низких цифр АД, что благоприятно сказывалось на течении ИБС, частоте инсультов и других коронарных осложнений. Однако эти данные тесно коррелируют с исходными значениями АД и напрямую зависят от степени снижения АД антигипертензивными препаратами у больных АГ.

Анализ сравнительных исследований лечения АГ медикаментозными препаратами различных классов позволил сделать предположение о том, что между их эффектами существуют умеренные, но, тем не менее, возможно очень важные различия. Это, в частности, имеет отношение к работам, оценивающим результаты назначения антагонистов кальция, диуретиков и бета-блокаторов. Так, на фоне применения антагонистов кальция отмечался меньший риск развития инсультов.

При изучении различий терапевтических схем, включавших антагонисты кальция и АПФ-ингибиторы, достоверное снижение риска ИБС на фоне лечения АПФ-ингибиторами было продемонстрировано лишь в одной небольшой работе. Однако в других, более масштабных исследованиях каких-либо существенных различий между группами препаратов выявлено не было.

Таким образом, обобщая изложенные выше результаты метаанализа, можно сделать следующее заключение.

Анализ плацебоконтролируемых исследований с антагонистами кальция (два исследования, включавших 5520 пациентов в основном с АГ) показал снижение частоты инсультов на 39% (15–56) и сердечно-сосудистых катастроф на 28% (13–41%). Обобщая результаты сравнительных исследований назначения антигипертензивной терапии различной интенсивности (три исследования, под наблюдением находилось 20408 больных АГ), необходимо отметить уменьшение риска инсульта на 20% (2–35%), ИБС – на 19% (2–33%), а также сердечно-сосудистых катастроф на 15% (4–24%) при назначении более интенсивного лечения.

Анализ плацебоконтролируемых исследований с АПФ-ингибиторами (четыре исследования, в которые вошли 12124 пациента преимущественно с ИБС) подтвердил снижение частоты инсультов на 30% (15–43%), ИБС – на 20% (11–28%) и опасных сердечно-сосудистых катастроф – на 21% (14–27%). В ходе сравнения схем лечения антигипертензивными препаратами различных групп (восемь работ, 37827 обследованных больных АГ) был выявлен ряд причинно обусловленных эффектов на фоне применения антагонистов кальция и других лекарств. Однако все они не были статистически значимыми.

Очевидно, что значение подобных работ крайне велико для развития кардиологии. Полученные в ходе обобщения результатов многих исследований сведения имеют большое прикладное значение. Тем не менее, ряд вопросов в настоящее время представляется до конца неясным.

По-видимому, большинство возникших в ходе данного метаанализа проблем и сомнений удастся разрешить при проведении следующих работ. Исследования будут продолжаться, ведь в итоге с их помощью будут разработаны оптимальные подходы к лечению пациентов, каждый из которых имеет индивидуальные особенности.




Похожие по содержанию материалы:
Современные особенности лечения стабильной стенокардии ..
Особенности современного лечения хронической сердечной недостаточности ..
Изолированная систолическая артериальная гипертензия у лиц пожилого возраста ..
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов: применение при сердечной недостаточности ..
Выбор метода и оценка эффективности различных способов хирургического лечения фибрилляции предсердий ..
Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей при трудной интубации трахеи ..
Догоспитальная помощь при внезапном повышении АД и гипертоническом кризе ..
Лечение больных с желудочковыми аритмиями ..
Метаболический сердечно-сосудистый синдром ..
Мерцательная аритмия: современные аспекты стратегии и тактики лечения ..
Роль нейрогуморальных систем в патогенезе ХСН ..
Недостаточность митрального клапана в практике терапевта ..
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов ..

Задержитесь, пожалуйста, еще на минутку и обратите внимание на очень похожие материалы:


Утренний подъем артериального давления при артериальной гипертонии и возможность его коррекции антигипертензивными препаратами

Елена Владимировна Ощепкова
Докт. мед. наук, профессор, рук. лаборатории профилактики артериальной гипертонии, Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ
Наталья Витальевна Лазарева
Канд. мед. наук, науч. сотрудник, лаборатория профилактики артериальной гипертонии ..
читать далее




Замедление атеросклеротического процесса на фоне применения антагониста кальция третьего поколения – лацидипина

Подготовлено на основании следующих материалов:

Zanchetti A., Bond M.G., Hennig M. et al. The calcium antagonist lacidipine slows down progression of asymptomatic carotid atherosclerosis. Principal results of the European lacidipine study on atherosclerosis (ELSA), a randomized double-blind long-term trial.

Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериаль .. читать далее




Клинический пример комбинированной терапии больной гомозиготной формой семейной гиперхолестеринемии

А.В. Сусеков, А.О. Елисеев, Л.А. Котова, П.П. Малышев, З.А. Алигешеева, М.Ю. Зубарева, В.В. Кухарчук, М.Ю. Щербакова*
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ
*Институт педиатрии РАМН

Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия (СГЛП) – очень редкое тяжелое врожденное заболевание, характеризующееся чрезвычайно ранним развитием атеросклероза .. читать далее




Антитромботическая терапия при ИБС

Павел Сергеевич Лагута
Канд.мед. наук, науч. сотрудник, лаборатория клинических проблем атеротромбоза, Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ
Елизавета Павловна Панченко
Докт. мед. наук, профессор, руководитель лаборатории

Тромбообразование на поврежден .. читать далее






Яндекс.Метрика Rambler's Top100