:: Статьи :: :: Здоровое питание :: :: Травоведение :: :: Внешность :: :: Лекарства ::
:: Общая медицина :: :: Педиатрия :: :: Лекарства :: :: Косметология :: :: Факты ::
:: Возраст :: :: Социология :: :: Психика :: :: Вес :: :: Зависимость ::


Главная страница --> Познавательные медицинские публикации

Метаболический синдром и артериальна .. | Современные особенности лечения стаб .. | Особенности современного лечения хро .. | Изолированная систолическая артериал .. | Блокаторы ангиотензиновых рецепторов .. |


Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: новые ориентиры?


Профессор Ю.А. Карпов, к.м.н. Е.В. Сорокин
РКНПК МЗ РФ, Москва


Значимость для развития сердечно–сосудистых заболеваний таких «классических» факторов риска, как возраст, сахарный диабет, мужской пол, курение, сердечно–сосудистые заболевания в семейном анамнезе, артериальная гипертония, убедительно доказана. Однако приблизительно в половине случаев одно из наиболее ярких клинических проявлений атеросклероза – стенокардия впервые возникает на фоне отсутствия большинства из перечисленных модифицируемых факторов риска. Поэтому для улучшения прогнозирования заболеваемости ИБС и других сердечно–сосудистых заболеваний, а следовательно, определения показаний к активной первичной профилактике необходимы дополнительные критерии – достоверные и удобные для применения в повседневной врачебной деятельности. Наряду с этим представляется актуальным расширение показаний к медикаментозной профилактике возникновения сердечно–сосудистых заболеваний и их осложнений в группах умеренного риска.

Среактивный белок и роль воспаления в атерогенезе

Среактивный белок (СРБ) длительное время считается классическим лабораторным маркером воспалительного процесса. В норме он определяется в крови в следовых количествах. При остром воспалении или повреждении тканей синтез СРБ в печени резко возрастает, и его содержание в крови быстро повышается в сотни и более раз от исходного уровня. К настоящему времени имеются все основания полагать, что хроническое субклиническое воспаление сосудистого эндотелия, маркером которого является повышение уровня СРБ плазмы, играет весьма существенную роль в развитии атеросклероза главной причине таких заболеваний, как ИБС, инфаркт миокарда, ишемический инсульт и перемежающаяся хромота.

Первоначально перспективы использования СРБ плазмы в качестве маркера сосудистого воспаления ограничивались недостаточной чувствительностью лабораторных методов определения низких концентраций этого белка. Но по мере устранения этого препятствия и внедрения в практику высокочувствительных методов был проведен ряд клиникоэпидемиологических исследований, результаты которых позволяют в значительной степени переосмыслить роль воспаления и его маркеров в первичной профилактике сердечнососудистых заболеваний, а также переоценить значение некоторых классических сердечнососудистых факторов риска.

Среактивный белок и сердечнососудистый риск по данным проспективных исследований

Данные нескольких проведенных в США и Европе проспективных исследований позволяют с уверенностью считать уровень СРБ плазмы достоверным и независимым предиктором сердечнососудистой заболеваемости как у пожилых, так и у лиц среднего возраста, мужчин и женщин (табл. 1).

Несмотря на определенные различия в схемах перечисленных исследований, в них было много общего, что позволяет систематизировать полученные выводы. Самым существенным было то, что в исследования включались лица без клинических признаков атеросклеротического поражения, но с факторами риска их развития (артериальная гипертония, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, курение). Исходно у всех лиц, включаемых в исследования, определялся уровень СРБ, после чего проводилось наблюдение в течение 3–17 лет. В период наблюдения уровень СРБ у лиц с развитием сердечно–сосудистых заболеваний (ИБС, инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, периферический атеросклероз) сравнивался по методу «случай–контроль» с уровнем СРБ у сопоставимых по возрасту лиц без признаков аналогичных заболеваний. Полученные данные представляют несомненный интерес в плане выявления значимости уровня СРБ, как самостоятельного фактора риска развития сердечно–сосудистых заболеваний (табл. 2).

Выявлена достоверная прямая корреляция уровня СРБ плазмы с известными факторами риска – возрастом, интенсивностью курения, индексом массы тела, систолическим и диастолическим артериальным давлением, уровнями общего холестерина, триглицеридов, гомоцистеина, фибриногена, D–димера. Выявлена достоверная обратная корреляция уровня СРБ плазмы с интенсивностью повседневной физической активности и уровнем холестерина ЛПВП плазмы. Однако в ходе многофакторного анализа, учитывающего вышеперечисленные факторы, исходный уровень СРБ плазмы оставался существенным и независимым фактором сердечно–сосудистого риска.

У мужчин среднего возраста повышенный уровень СРБ плазмы был предиктором развития фатального и нефатального ИМ, ишемического инсульта и атеросклероза периферических артерий (но не венозного тромбоза). У женщин в постменопаузе повышеный уровень СРБ плазмы был предиктором смертности от ИБС, нефатального ИМ и ишемического инсульта.

Среди мужчин среднего возраста, принимавших ацетилсалициловую кислоту с профилактической целью, наибольшее снижение риска ИМ (на 56%) наблюдалось среди лиц с высоким исходным уровнем СРБ, что позволяет считать этот маркер воспаления достоверным предиктором эффективности антиагрегантной терапии.

Учет исходного уровня СРБ, помимо традиционных факторов сердечнососудистого риска, позволяет улучшить прогнозирование развития сердечнососудистых заболеваний и осложнений. Например, прогностическая значимость совместного определения СРБ и атерогенного индекса (ХС/ХС ЛПВП) значительно превышает прогностическую значимость каждого из этих показателей в отдельности.

Наряду с вышеизложенным следует помнить, что простое повышение уровня СРБ плазмы весьма малоспецифично, поскольку может иметь место при недавних травмах, активных инфекционных и локальных воспалительных заболеваниях, что должно учитываться при интерпретации лабораторных данных.

Исследование Heart Protection Study новый этап в профилактике сердечнососудистых заболеваний

Обнародованные недавно предварительные результаты крупного проспективного когортного рандомизированного исследования первичной и вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний и осложнений Heart Protection Study (HPS), несомненно, явились заметным событием в научном мире, но они весьма существенны и для повседневной практической деятельности врачей.

Исследование HPS с участием более 20 тыс. пациентов проводилось в Великобритании в 19942001 гг. с целью выявления способности длительного приема статинов предотвращать развитие и осложнения сердечнососудистых заболеваний в группах умеренного и невысокого риска. В исследование включали лиц с анамнезом ИБС на фоне низкого и нормального уровня ХС ЛПНП, а также лиц с повышенным риском развития ИБС на фоне поражения некоронарных участков артериального русла (мозговые артерии, артерии конечностей), сахарного диабета. Отдельное внимание уделяли включению пациентов старше 70 лет, а также женщин.

Не менее важной частью исследования HPS было изучение влияния антиоксидантных витаминов на показатели эффективности профилактики сердечнососудистых заболеваний. Равным группам пациентов рандомизированно назначали симвастатин (40 мг/сут), комплекс антиоксидантов с витаминами (токоферол 600 мг/сут, аскорбиновая кислота 250 мг/сут и bкаротин 20 мг/сут) и плацебо. Средний срок наблюдения составил 5 лет.

Следует напомнить о широко разделяемом до недавнего времени мнении о нежелательности чрезмерного снижения ХС ЛПНП, в том числе статинами как изза отсутствия дополнительной пользы, так и по причине роста онкологических заболеваний в удельной структуре заболеваемости и смертности. Помимо этого, была ощутимой нехватка доказательных данных по целесообразности профилактического назначения статинов и антиоксидантных витаминов пожилым, женщинам, при сахарном диабете, при нормальном уровне ХС ЛПНП плазмы лицам с поражением мозговых и периферических артерий в отсутствие симптомов ИБС.

В ходе исследования симвастатин в дозе 40 мг/сут достоверно снизил как уровень ХС ЛПНП плазмы, так и риск сердечнососудистых осложнений в обоих случаях независимо от исходных значений ХС ЛПНП. При этом особенно выраженным благоприятный профилактический эффект симвастатина отмечен среди женщин, пожилых лиц, больных сахарным диабетом, лиц с поражением периферических артерий, а также среди перенесших ранее инсульт. Общая смертность среди принимавших симвастатин снизилась на 12%, смертность от сосудистых осложнений на 17%, риск инсультов на 27%. Общий риск сердечнососудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, необходимость реваскуляризационных вмешательств) снизился среди принимавших симвастатин на 24%, потребность в некоронарных реваскуляризациях на 16% (табл. 3 и 4). В ходе наблюдения благоприятное влияние симвастатина на изучаемые показатели не только не исчезало, но, напротив, возрастало с течением времени.

Вопреки ожиданиям достоверный протективный эффект симвастатина был отмечен не только среди лиц с исходно повышенным уровнем холестерина ЛПНП, но и среди пациентов с нормальными и даже низкими значениями этого показателя (табл. 5).

Данный факт представляется крайне важным. Во–первых, он позволяет уверенно говорить о существенной профилактической значимости плеотропных, «нелипидных» механизмов действия статинов. Во–вторых, появляются основания переоценить значимость гиперлипидемии/дислипидемии, как критерия назначения статинов с профилактической целью. И, наконец, ослабевает значение лабораторного контроля за липидным спектром плазмы, как «суррогатным» критерием эффективности действия статинов, – в силу того, что первостепенное значение приобретает частота тех или иных клинических исходов.

В целом исследование HPS убедительно продемонстрировало, что 5летний прием 40 мг симвастатина в сутки предотвращает:

  • 100 случаев сердечно–сосудистых осложнений среди каждых 1000 лиц с постинфарктным кардиосклерозом;
  • 80 случаев сердечно–сосудистых осложнений среди каждых 1000 лиц с иными признаками ИБС;
  • 80 случаев сердечно–сосудистых осложнений среди каждых 1000 лиц с сахарным диабетом старше 40 лет;
  • 70 случаев сердечно–сосудистых осложнений среди каждых 1000 лиц с поражением периферических артерий;
  • 70 случаев сердечно–сосудистых осложнений среди каждых 1000 лиц, перенесших ранее инсульт.
  • Особое внимание следует обратить на доказанную безопасность длительного приема статинов, которая оценивалась по активности ферментов плазмы. Лишь в 0,8% случаев прием симвастатина вызвал клинически значимое повышение активности печеночных ферментов (против 0,6% случаев в группе плацебо), и только в 0,09% случаев среди принимавших симвастатин отмечено существенное повышение активности креатинфосфокиназы (против 0,05% в группе плацебо).

    Плеотропные, или нелипидные механизмы действия статинов в настоящее время активно изучаются в лабораторных и клинических исследованиях. Особое внимание уделяется противовоспалительным свойствам этих препаратов. Анализ данных крупного исследования AFCAPS/ TexCAPS показал, что ингибитор ГМГКоА редуктазы ловастатин достоверно снижал риск сердечнососудистых осложнений не только при исходно повышенном уровне ХС ЛПНП, но и при низком ХС ЛПНП в сочетании с высоким уровнем маркера воспаления СРБ. В то же время значимого профилактического эффекта ловастатина у лиц с одновременно сниженными значениями ХС ЛПНП и СРБ в исследовании AFCAPS/ TexCAPS выявлено не было (табл. 6)

    К сожалению, в опубликованных к настоящему времени результатах исследования HPS данных по эффективности симвастатина в зависимости от уровня воспалительных маркеров плазмы не приводится. В целом, поскольку позитивное влияние на уровень СРБ было выявлено практически для всех используемых в настоящее время статинов (правастатин, симвастатин, аторвастатин), можно говорить о класс–эффекте. С другой стороны, уже сейчас предполагается, что СРБ может быть новой суррогатной точкой оценки эффективности статинов.

    Другая часть исследования HPS была посвящена изучению профилактического эффекта антиоксиданта и витаминов. Длительный прием этих препаратов не сопровождался побочными эффектами. Однако ни по одному значению смертности (общая смертность, сердечнососудистая и несосудистая смертность) эффект витаминноантиоксидантного комплекса не отличался от эффекта плацебо (табл. 7).

    Таким образом, предполагавшиеся ранее в обсервационных исследованиях превентивные свойства витаминов и антиоксидантов не нашли своего подтверждения в ходе еще одного длительного рандомизированного исследования. Ранее, в исследовании HOPE также не было получено доказательств благоприятного влияния длительного приема витаминов у больных с высоким риском развития сердечно–сосудистых осложнений. Данные исследований HOPE и HPS практически позволяют исключить эти препараты из числа используемых для профилактики в клинической кардиологии.

    Артериальная гипертензия и риск развития ИБС

    Говоря о новых факторах риска или новых подходах к их устранению, разумеется, не следует забывать о том, что необходим жесткий контроль за другими классическими факторами риска развития атеросклероза и ИБС. В первую очередь это относится к энергичному лечению артериальной гипертонии (АГ).

    Антигипертензивные препараты, используемые для этих целей, включают в себя b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики. Среди последних в связи с хорошими метаболическими эффектами (отсутствие отрицательного влияния на обмен глюкозы и липидный спектр) необходимо отметить индапамид. Показано, что этот препарат обладает профилактическими свойствами по отношению к ИБС за счет снижения массы миокарда при АГ. Выраженность кардиопротективного эффекта у индапамида не уступает другим классам антигипертензивных препаратов.

    Заключение

  • Лабораторные маркеры активности воспаления, в первую очередь уровень СРБ плазмы, могут рассматриваться, как важный и удобный инструмент для прогнозирования развития сердечно–сосудистых заболеваний и их осложнений – в дополнение к «традиционным» факторам риска.
  • Следует расширить показания к активному профилактическому назначению адекватных доз статинов лицам с высоким риском развития коронарных и церебральных сосудистых осложнений, даже при пограничном и низком уровне холестерина ЛПНП и в отсутствие клинических признаков ИБС (при сахарном диабете, пожилым, при атеросклеротическом поражении церебральных и периферических артерий).
  • Эффективность приема статинов следует оценивать не только по лабораторным показателям, но и по частоте наступления клинических исходов, поскольку не существует «нижнего порога эффективности статинов», оцениваемого по уровню холестерина ЛПНП плазмы.
  • В современной клинической практике следует отказаться от использования витаминов и антиоксидантов с целью профилактики развития атеросклероза и его осложнений.
  • Необходимо обеспечить своевременный и адекватный контроль других факторов риска развития ИБС, в первую очередь, артериальной гипертонии.
  • Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала. 




    Похожие по содержанию материалы:
    Анализ функциональных сдвигов тиреоидного статуса при остром инфаркте миокарда ..
    Современное представление о постинфарктном ремоделировании левого желудочка ..
    Гипертрофия  миокарда ..
    Этиология, патогенез и клинические проявления констриктивного перикардита ..
    Метаболический синдром и артериальная гипертония ..
    Современные особенности лечения стабильной стенокардии ..
    Особенности современного лечения хронической сердечной недостаточности ..
    Изолированная систолическая артериальная гипертензия у лиц пожилого возраста ..
    Блокаторы ангиотензиновых рецепторов: применение при сердечной недостаточности ..
    Выбор метода и оценка эффективности различных способов хирургического лечения фибрилляции предсердий ..
    Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей при трудной интубации трахеи ..
    Догоспитальная помощь при внезапном повышении АД и гипертоническом кризе ..
    Лечение больных с желудочковыми аритмиями ..

    Задержитесь, пожалуйста, еще на минутку и обратите внимание на очень похожие материалы:


    Показания к операции коронарного шунтирования у больных с различным течением ИБС

    Академик РАМН, профессор Р.С. Акчурин, профессор А.А. Ширяев, к.м.н. Д.М. Галяутдинов
    Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва


    Эффективность коронарной хирургии изучалась более критично, чем любых других вмешательств за всю историю существования хирургии. Начало столь пристальному вниманию положила крайне высок .. читать далее




    Соль и высокое давление

    Самойлов Игорь Жоржович
    Кардиолог-эксперт, кандидат медицинских наук, врач высшей категории
    E-mail: bogleb@mail.ru



    Еще в начале 20 века врачи установили, что уменьшение потребления соли снижает показатели артериального давления. В настоящее время известно, что только у определенной группы людей (так называемой соль - чувствительной группы - «солееды») упо .. читать далее




    Пролапс митрального клапана - норма или патология?

    Профессор О.Д. Остроумова, профессор О.Б. Степура, к.м.н. О.О. Мельник
    МГМСУ им. Н.А. Семашко


    Под термином пролапс митрального клапана (ПМК) понимают провисание одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия в систолу. Данный феномен описан относительно недавно – только во второй половине 60–х год .. читать далее




    Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе: современные возможности ее лечения ингибитором АПФ моэксиприлом в поликлинических условиях

    Б.Я. Барт, В.Ф. Беневская, Г.М. Бороненков
    Кафедра поликлинической терапии РГМУ.

    Наступление менопаузы в любом возрасте независимо от причины у каждой женщины сопровождается определенными физиологическими изменениями различных систем и органов, что обусловлено угасанием и прекращением функции яичников.читать далее






    Яндекс.Метрика Rambler's Top100