Профессор Д.М. Аронов
ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, Москва
Общие сведения о вторичной профилактике атеросклероза
Сегодня врачи располагают тем, что еще недавно казалось недосягаемой фантастикой появилась возможность влиять на течение атеросклероза артерий с помощью медикаментозных средств. Причем доказаны следующие возможности моделирования атеросклероза с целью достоверного сокращения смертности от атеросклеротических заболеваний:
Первичная профилактика у практически здоровых людей с факторами риска. Ее эффективность подтверждена специальными исследованиями с помощью перечисленных ниже конкретных методов и лекарственных средств:
немедикаментозных методов (уменьшение уровней основных факторов риска, антиатеросклеротическая диета, прекращение курения) лекарственных средств (холестирамин, правастатин, ловастатин). Вторичная профилактика смертности и серьезных нефатальных клинических исходов. Ее важная роль доказана также с помощью:
· немедикаментозных методов (средиземноморская диета, антиатеросклеротическая диета, длительные физические тренировки)
· хирургических методов (операция шунтирования тонкого кишечника)
· лекарственных средств (дезагрегантов, b–блокаторов, ингибиторов АПФ), а также гиполипидемических средств (секвестрантов желчных кислот или анионобменных смол, никотиновой кислоты, всех статинов, некоторых фибратов).
В нашу задачу не входит оценка сравнительной эффективности перечисленных методов и лекарственных средств. Поэтому сразу скажем, что наиболее эффективным среди всех этих методов и средств оказались статины. Их преимущества выразились:
в более высоком проценте снижения риска кардиальной смертности и вероятности развития сердечно–сосудистых событий; в одновременном снижении общей смертности; в наиболее раннем наступлении указанных в предыдущих двух пунктах клинических эффектов; в наибольшем удобстве для больных осуществления мероприятий по профилактике (одно– или двукратный прием таблеток); в наибольшей безопасности и наилучшей переносимости лечения. Практически все статины прошли серьезную проверку по самым строгим критериям медицины, основанной на доказательствах. Только их с полным основанием можно назвать антиатеросклеротическими средствами в соответствии с тремя современными критериями признания лекарственных средств антиатеросклеротическими:
В клинических исследованиях с повторной количественной оценкой ангиограмм венечных артерий с интервалом в 2 года ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин показали способность достоверно тормозить прогрессирование атеросклероза и более того – вызывать частичный регресс в атеросклеротических бляшках. В длительных проспективных, рандомизированных двойных–слепых исследованиях с включением многих тысяч больных статины показали способность достоверно снижать смертность не только от сердечно–сосудистых заболеваний, но и от всех причин. Установлено, что все статины обладают способностью улучшать функцию эндотелия у больных атеросклерозом и у лиц с факторами риска; причем эти свойства статинов проявляются с первых дней их назначения, иначе говоря, они являются плеотропными дополнительными, не связанными с гиполипидемическим эффектом. Статины во вторичной профилактике сердечнососудистых заболеваний
В 2002 появились результаты последних крупных исследований по изучению эффективности статинов во вторичной профилактике. Считаем целесообразным наряду с представлением результатов прежних исследований обсудить новейшие данные, касающиеся самых последних крупных исследований по применению статинов во вторичной профилактике ИБС.
Наиболее значимыми и яркими явились результаты исследования HPS (Heart Protection Study), выполненного в Великобритании (Lancet, 2002, 300, 9236, 722), LIPS (Lescol Intervention Prevention Study), выполненного в 77 медицинских центрах Европы, Канады, Бразилии, и MIRACLE (2002 г.) по применению аторвастатина при остром коронарном синдроме.
Как видно из таблицы 1, в указанных исследованиях получены новые доказательства существенного снижения смертности, уменьшения потребности в реваскуляризации сердца, увеличивания выживаемости без конечных точек у больных ИБС, принимавших перечисленные выше статины.
Больные, включенные в эти исследования, имеют некоторые особенности. В Британском исследовании HPS эффективность симвастатина изучалась у групп больных, относительно редко включаемых в такие исследования. Речь идет о лицах преклонного возраста (более 10000 больных было в возрасте >65 лет), от четверти до трети больных перенесли инфаркт миокарда (ИМ), страдали облитерирующим периферическим атеросклерозом, перенесли инсульт и операции на сосудах головного мозга, а также имели сахарный диабет обоих типов. Несмотря на такие неблагоприятные для прогноза обстоятельства, у больных получены достаточно хорошие клинические результаты (табл. 1), выразившиеся в достоверном и выраженном снижении общей и сердечно–сосудистой смертности, риска фатального и нефатального инсульта, потребности в реваскуляризации. Длительное применение симвастатина у огромной когорты больных (более 10000 чел.) показало полную безопасность лечения, в том числе по разделу онкологии.
Исследование LIPS посвящено достаточно специфической и пока еще недостаточно разработанной теме применению статинов для улучшения дальнейшего течения ИБС у больных, подвергающихся баллонированию и стентированию коронарных артерий. Флувастатин в дозе 80 мг в день в течение почти 4 лет существенно улучшил течение ИБС и результаты инвазивной реконструкции венечных артерий. Больные, получавшие флувастатин после хирургического вмешательства, умирали и болели нефатальным ИМ на 31% реже, а выживаемость без осложнений была выше на 22%, чем у таких же больных, не получавших флувастатина (Лескола).
Другой важной особенностью этого исследования является то, что переносимость Лескола в суточной дозе 80 мг оказалась вполне удовлетворительной. В исследовании LIPS Лескол назначался два раза в сутки по 40 мг. Хотя приверженность больных лечению была удовлетворительной, все же двукратный прием лекарства в глазах пациента уступает однократному его применению. Недавно появилась новая форма лескола ЭЛ 80 мг в гелевом матриксе для медленного высвобождения, что делает лечение этим препаратом еще более удобным. С учетом сказанного применение флувастатина медленного высвобождения (Лескол ЭЛ) для больных, перенесших баллонирование или стентирование венечных артерий, становится средством первого выбора.
Исследование MIRACLE также имеет принципиальное значение. В него включались больные с нестабильной стенокардией (а точнее с мелокоочаговым или интрамуральным ИМ), половина их них получала достаточно большую дозу (80 мг/день) аторвастатина. Советская школа кардиологов еще лет 30 назад установила, что поражения миокарда в виде мелкоочагового или интрамурального ИМ (т.е. при нестабильном стенозе, коронарном синдроме по современным представлениям) являются прогностически менее благоприятными, чем крупноочаговые ИМ. При как бы несостоявшихся полностью ИМ частота разных сердечных осложнений и смерти (в том числе внезапной) значительно выше, чем при крупноочаговом ИМ. С точки зрения современных представлений о патогенезе острой коронарной недостаточности речь может идти о продолжающейся нестабильности атероматоза венечной артерии и значительном нарушении ее эндотелиальной функции. 16-недельное лечение аторвастатином оказалось способным прервать нестабильность и восстановить нарушенную функцию эндотелия, видимо, за счет нелипидного механизма действия, ибо за такой короткий срок, как 16 недель нет возможности скольконибудь эффективно повлиять на морфологию венечного атеросклероза с помощью гиполипидемического действия статинов.
Плеотропия, присущая всем статинам, является главным источником положительного действия статинов в первые месяцы лечения. Благодаря многочисленным дополнительным (плеотропным) эффектам, еще до этапа существенного антиатерогенного воздействия (требующего для этого не менее 2-4 лет систематического приема статина) статины улучшают вазотонические свойства пораженных артерий, оказывают антитромботический и противовоспалительный эффект и за их счет стабилизируют атероматозные бляшки, укрепляют их фиброзную покрышку, подверженную разрыву, увеличивают вазодилатирующую способность пораженных артерий, снижают тромбогенную активность крови и тем самым предотвращают целый каскад жизнеугрожающих событий.
Оценка индивидуального коронарного риска на предстоящие 10 лет
Индивидуальная вторичная профилактика начинается с оценки индивидуального прогноза больного с помощью таблиц коронарного риска (табл. 2) Европейских Обществ кардиологов, по изучению атеросклероза и по изучению гипертонии (1994).
Для выявления искомого риска в начале выбирают ту часть таблицы, которая соответствует полу пациента; в пределах выбранной таблицы останавливаются на той ее части, которая соответствует статусу курения (курящие, некурящие). Далее определяют находящуюся на перекрестке шкал систолического АД и уровня холестеринемии клеточку риска для конкретного больного. О выраженности риска говорит цвет выявленной клеточки. Цвет варьирует от белого (самый низкий) до темно–красного (наивысший риск). Белый цвет относится к людям самого низкого риска – <5% риска за 10 предстоящих лет. Теоретически вероятность такого низкого риска возможна у здоровых женщин в возрасте до 50 лет, а у мужчин – до 40 лет, причем преимущественно у некурящих. Желтый цвет клеточки соответствует низкому риску (5–10% риска). Практически – это здоровые люди, имеющие 1–2 фактора риска в возрасте до 50 лет для мужчин и возрасте до 60 лет для женщин. Оранжевый цвет означает среднюю степень риска (10–20% за 10 лет). К этой категории относятся преимущественно некурящие мужчины в возрасте до 60 лет с гиперхолестеринемией и большинство женщин в возрасте до 70 лет. Светло–красный цвет говорит о высоком коронарном риске (20–40%). Он характерен для мужчин старше 50 лет, некурящих, но с наличием высокого АД и/или гиперхолестеринемии. Женщины, попадающие в эту степень риска, являются преимущественно курящими, страдают АД, старше 60 лет.
И, наконец, малиновым цветом выделены люди самого высокого риска более 40%. В эту категорию попадают мужчины старше 60-70 лет, только курящие, с АГ и/или высокой гиперхолестеринемией.
Ввиду того, что семейнонаследственная предрасположенность к ИБС, наличие сахарного диабета, семейная гиперлипидемия, низкий уровень ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин, <1,1 у женщин), гипертриглицеридемия (>2,3 ммоль/л) являются доказанными самостоятельными факторами риска, разработчики таблиц предусмотрели увеличение показателя суммарного риска на 1 позицию при наличии перечисленных выше факторов. Таким образом, теоретически максимальная сумма риска может доходить до 65% и выше. Больные с наличием манифестированной ИБС (стенокардия, перенесенные ИМ или нестабильная стенокардия) сразу признаются лицами высокого риска (20-40%).
Совершенно особую категорию представляют больные с острыми коронарными синдромами (острым инфарктом миокарда с зубцом Q или без него, нестабильной стенокардией впервые возникшей, прогрессирующей, ранней постинфарктной). По сравнению с больными стабильной стенокардией, у которых годичная смертность равна 3%, этим людям угрожает смертность свыше 10-15% в первый год и до 7-10% в последующие 2года. Иначе говоря, эти люди являются самыми неблагополучными по основному признаку прогнозирования смертности в ближайшие 3 года от начала их нестабильности. В определенной мере это же относится к лицам, которые подверглись операции АКШ и интервенционному вмешательству на сосудах сердца, особенно в связи с предшествующим нестабильным состоянием. Рассматриваемые таблицы рисков являются неприемлемыми для количественного определения риска у этой категории больных.
Итак, первый шаг на пути выполнения программы вторичной профилактики это стратификация больных по риску возможных сердечнососудистых событий, главным из которых является смерть.
Составление индивидуальной программы вторичной профилактики
Схематически основные аспекты комплексной индивидуальной программы вторичной профилактики представлены в таблице 3.
Таблица 3 дает цельное представление о программе вторичной профилактики в целом. Практически каждый из ее разделов нуждается в детализации и дополнениях, что не входит в задачи данной статьи.
Тем не менее мы дополняем ее таблицей 4, детализирующей применение статинов в разделе, касающемся применения гиполипидемической терапии. Это тем более важно, что Рекомендации ряда медицинских сообществ США были изданы в 1999 г. и, естественно, не могли учесть принципиально новые данные, опубликованные в 2002 г. Как видно, в таблице 4 даются более конкретные и дифференцированные рекомендации по применению статинов, чем в таблице 3.
В заключение следует иметь в виду методы по контролю за безопасностью лечения статинами.
Хотя и крайне редкая, но очень грозная опасность при применении статинов это рабдомиолиз, сопровождающийся перенасыщением крови белковыми продуктами распада мышц. Маркером поражения мышечной системы при приеме статинов является 10-кратное повышение в крови уровня креатинфосфокиназы (КФК) и миоглобина.
Другое, несколько более частое, но в целом все же относительно редкое осложнение это нарушение функции печени (обычно без какихлибо клинических симптомов). Маркером поражения печени является увеличение в 3 и более раза активности печеночных ферментов аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и щелочной фосфатазы. Анализы крови производятся на стадии отбора больных на лечение, через 1,5-2 месяца от назначения статинов, далее через 3 месяца, в дальнейшем 1 раз в 6 месяцев.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
Главная страница --> 