Атеросклероз
Панчук С.Н. Медико-социальная значимость атеросклероза Первичная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь), острые (инфаркт, инсульт) и хронические (ишемическая болезнь сердца, хроническое нарушение мозгового кровообращения) заболевания сосудов сердца и мозга, поражение артерий нижних конечностей, расслаивающаяся аневризма аорты, сахарный диабет 2 типа … - это далеко не полный перечень заболеваний, развитие которых неразрывно взаимосвязано с атеросклеротическим процессом в стенке соответствующих сосудов. Большая часть перечисленных заболеваний «лидируют» среди причин смерти людей на нашей планете, обуславливая общепопуляционное снижение продолжительности жизни. По данным Всемирной организации здравоохранения, продолжительность жизни как в развитых странах, так и в странах с переходной экономикой на 50% определяется наличием заболеваний органов кровообращения. Наибольшее количество жизней уносит ишемическая болезнь сердца. Связь атеросклероза с ухудшением демографической ситуации в большинстве развитых стран мира была осознана еще в середине прошлого века. Именно с 60-ых годов повсеместно были инициированы программы по борьбе с атеросклерозом, и результат не замедлил сказаться. Уже с начала 70-ых годов века в большинстве экономически развитых стран Европы, США уровень общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний стал неуклонно снижаться. Этот процесс продолжается и в настоящее время. На начало нового столетия средняя продолжительность жизни в большинстве стран Евросоюза составляет около 80 лет. Увы в России, Украине и многих других странах СНГ ситуация прямо противоположная. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний остается на высоком уровне, тогда как средняя продолжительность жизни мужчин «не дотягивает» даже до 60 лет, т.е. пенсионного возраста. Потрясающие результаты дала реализация государственной программы профилактики и лечения атеросклероза и его осложнений в США и Финляндии. В течение 20 лет смертность от ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний в этих странах снижалась на 2–3% в год, что обеспечило падение данного показателя за истекший период более чем на 50%. Символично, что при этом четко прослеживался параллелизм между снижением смертности и среднего уровня холестерина у взрослого (20 лет и старше) населения. При этом даже относительно небольшое (на 6,8%) снижение среднего уровня холестерина сопровождалось таким впечатляющем снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Итак, Вы уже поняли, что атеросклероз – это серьезная проблема, требующая к себе внимания как со стороны общества (государства), так и со стороны конкретного человека, которого данная проблема уже коснулась или может коснуться в будущем. А потому пациент (настоящий или будущий) должен быть ориентирован в вопросах атеросклероза. Он должен знать и понимать основные причины его возникновения, клинические проявления при поражении различных сосудов, методы верификации и современные направления лечения (немедикаментозного, лекарственного и др.). Грамотный пациент, осознанно противостоящий атеросклерозу, это важный инструмент в эффективной борьбе с данной проблемой. Что такое атеросклероз? Еще в середине прошлого века известный патологоанатом И.В. Давыдовский утверждал, что атеросклероз представляет собой естественный процесс, свойственный человеку по мере его старения. Различия касаются лишь скорость его развития, тяжесть течения и вида осложнений. Если упростить понимание атеросклероза до происходящих на уровне артерий процессов – то это отложение в сосудистой стенке одной или нескольких атеросклеротических бляшек. Они представляют собой заключенные в капсулу из соединительной ткани жиры, или липиды (ядро бляшки), которые, попадая в стенку сосудов, не могут быть метаболизированы и удалены. Со стороны просвета сосуда бляшка покрыта эндотелиальными клетками, выстилающими его внутреннюю поверхность и играющими роль купола. Поскольку бляшка выступает в просвет сосуда, уменьшая его диаметр, она создает предпосылки для ухудшения обеспечения кровью тех органов и тканей, которые находятся в бассейне кровоснабжения пораженного сосуда. Особенно это становится заметным и клинически значимым в условиях повышенной функциональной нагрузки органа, например, сердца, нижних конечностей. Возникновение диспропорции между потребностью органа в крови (кислороде) и ее реальным поступлением лежит в основе нарушения его питания, недостаточного поступления кислорода (гипоксии). Именно тканевая гипоксия (острая или хроническая) обуславливает появление симптомов и синдромов (совокупности симптомов) того или иного заболевания. Еще одна проблема, которая может быть обусловлена атеросклеротической бляшкой, заключается в потенциальной ее возможности стать причиной частичной или полной закупорки просвета одного или нескольких сосудов по ходу кровотока. В результате постоянной нагрузки на купол атеросклеротической бляшки раньше или позже происходит его разрушение. Оно опасно как попаданием в кровяное русло составляющих ядро бляшки липидов, так и формированием на месте повреждения купола бляшке кровяного сгустка (тромба). И элементы липидного ядра бляшки и тромб могут стать причиной закупорки сосуда по ходу кровотока с последующей ишемией тканей. В тех случаях, когда не удается ее устранить, наступает их некроз. Это не значит, что разрушение каждой из имеющихся в сосуде бляшки может сопровождаться столь серьезными последствиями. Напротив, большинство (НО НЕ ВСЕ!) созревает, разрушается без значимых последствий для организма. Но ведь и незаряженное ружье может выстрелить! А в данном случае патрон в патроннике, и кто его знает, окажется ли выстрел холостым? Локализация атеросклеротических бляшек Теоретически, атеросклеротическая бляшка может располагаться в любом артериальном сосуде. Наиболее частая локализация бляшек и перечень состояний и заболеваний, ими обусловленных, представлены на схеме 1. Схема 1. 1 – сосуды головного мозга: инсульт, кровоизлияние в оболочки мозга (субарахноидальное), хроническое нарушение мозгового кровообращения 2 – сонные артерии: стеноз артерии, артериальная гипертензия, высокий риск инсульта 3 – венечные (коронарные) артерии сердца: ишемическая болезнь сердца, в том числе стенокардия («грудная жаба»), инфаркт миокарда, внезапная смерть, нарушения сердечного ритма 4 – аорта: атеросклероз аорты, артериальная гипертензия, мешочатое расширение (аневризма) аорты, в т.ч. расслаивающаяся (угроза разрыва сосуда с фатальным внутренним кровтечением) 5 - почечные артерии: инфаркт почки, вторичная (почечная) артериальная гипертензия 6 – мезентериальные сосуды: ишемическая болезнь кишечника с возможной ишемией и гибелью (некрозом) части кишки (особенно у лиц старших возрастных групп) 7 - артерии нижних конечностей: облитерирующий атеросклероз с ишемией и некрозом конечностей 8 - артерии глазного дна: атеросклеротическая ангиопатия, тромбозы сосудов глазного дна, кровоизлияния со снижением зрения вплоть до полной утраты В контексте атеросклероза нельзя не упомянуть такое серьезное заболевание, как сахарный диабет 2 типа (ранее для его обозначения пользовались термином «инсулиннезависимый», который в настоящее время признан не вполне корректным и не отвечающим современным представлениям об этом заболевании). Данное заболевание характеризуется поражением мелких артериальных сосудов, облегчая развитие атеросклероза. Упрощенно взаимосвязь между сахарным диабетом 2 типа и атеросклерозом представлена на схеме 2. Схема 2. Причины развития В настоящее время в развитии атеросклероза ведущую роль отводят нарушению холестеринового обмена (дислипопротеинемии) на фоне хронического воспалительного ответа артериальной стенки, инициированного повреждением внутренней поверхности сосудов, или эндотелия. Если обратиться с схеме 2, то не трудно заметить, кроме дислипидемии (ключевого механизма развития атеросклероза), повреждение эндотелия и инициация воспаления в стенке артерий связывают с повышением содержания в крови глюкозы, свободных жирных кислот, инсулинорезистентностью тканей. Определенную роль играют также артериальная гипертензия (увеличение нагрузки на сосудистую стенку) и повышенная свертываемость крови. Клинические проявления Клинические проявления атеросклероза определяются локализацией атеросклеротических бляшек их свойствами и степенью влияние на органный и/ли системный кровоток (таблица 1). Клинические проявления атеросклероза Таблица 1. Локализация поражения | Тип нарушения кровообращения | Основные клинические проявления | Состояния и заболевания | Сосуды головного мозга | Острое | Головная боль, нарушение сознания, затруднение или отсутствие речи, движений в конечностях, нарушение чувствительности, повышение АД | Инсульт, субарахноидальное кровоизлияние | Хроническое | Периодическая головная боль, нарушение памяти, снижение устойчивости к умственной нагрузке, перепады артериального давления | Хроническое нарушение мозгового кровообращения | Сонные артерии | Острое | См. инсульт | Инсульт | Хроническое | Повышение артериального давления, остальные проявления неспецифичны | Вторичная артериальная гипертензия | Коронарные артерии | Острое | Резкая сжимающая боль за грудиной, вызванная физической нагрузкой, стрессом, нитроглицерин, валидол не помогают, сопровождается страхом, холодным липким потом, нередко падением артериального давления, учащенным сердцебиением, в крайнем случае, остановкой сердца | Инфаркт миокарда, внезапная смерть | Хроническое | Боль соответствует таковой при инфаркте, но устраняется прекращением физической нагрузки или приемом нитроглицерина под язык в течение первых 5 минут, перебои в работе сердца. Чувство страха, потливость, снижение артериального давления не специфично | Стенокардия («грудная жаба»), нарушения сердечного ритма, как проявления ишемической болезни сердца | Аорта | Острое | Интенсивная боль в груди, в верхней части живота (брюшной отдел), не чувствительная к лекарствам, падение артериального давления, бледность, липкий пот, учащенное сердцебиение | Расслаивающаяся аневризма аорты | Хроническое | Жалоб может не быть, иногда выслушивается шум над аневризмой | Аневризма аорты | Почечные артерии | Острое | Боль в спине, моча цвета «мясных помоев» из-за большого содержания в ней эритроцитов -макрогематурия | Инфаркт почки | Хроническое | Симптомы и синдромы артериальной гипертензии | Почечная артериальная гипертензия | Мезенте- риальные сосуды | Острое | Резкая боль в животе, липкий пот, прекращения перистальтики (движений кишечника) | Ишемия и некроз отрезка кишечника | Хроническое | Неопределенные боли в животе, чаще через несколько часов после еды, эффективен нитроглицерин (см. стенокардию) | Хроническая ишемическая болезнь кишечника | Артерии нижних конечностей | Острое | Резкая боль в пальцах ног, кожа бледная холодная на ощупь, пульс на артериях стопы, лодыжечной или подколенной не прощупывается | Острая ишемия и гангрена конечностей | Хроническое | Провоцируемый ходьбой болевой синдром в ногах – прекращение ходьбы – устраняет боль («перемежающаяся хромота») | Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей | Артерии глазного дна | Острое | Внезапное выпадение поля зрения (пятно перед глазами) | Кровоизлияние или тромбоз артерий глазного дна | Хроническое | Может протекать бессимптомно | Ангиопатия сетчатой оболчки | Диагностика Диагностика атеросклероза базируется на диагностике ассоциированных с ним заболеваний и состояний в зависимости от предполагаемой локализации клинически значимых атеросклеротических бляшек (таблица 2). Роль инструментальных методов исследования в диагностике атеросклероза Таблица 2. Локализация поражения | Вид исследования | Диагностическая значимость | Сосуды головного мозга | Реовазоэнцефалография | Ухудшение кровотока по сосудам мозга (специфичность низкая) | Рентгеновская компьютерная томография (КТ), в т.ч. спиральная | Свежий (до двух недель) геморрагический и, реже, ишемический инсульт, субарахноидальные кровоизлияния. Определение показаний для экстренной нейрохирургической помощи. | Ядерно-магнитная резонансная (ЯМР) томография | Инсульт более двух недель, поражения ствола мозга и мозжечка любой давности, малые очаги ишемического или геморрагического повреждения мозга, не выявляемые КТ | Панартериография магистральных сосудов головы, артериография на стороне поражения мозга | Обнаружение тромбоза или тромбоэмболии артерии, Определение локализации, размеров аневризмы (субарахноидальное кровоизлияние) | Сонные артерии | Ультразвуковое доплеровское исследование | Обнаружение бляшки и/или сужения артерии, оценка эффективного кровотока по ней | Коронарные артерии | Электрокардиография | Обнаружение признаков ишемии сердечной мышцы в условиях покоя (лежа) | Электрокардиография (на фоне физической нагрузки) | Обнаружение признаков ишемии сердечной мышцы, которые провоцируются физической нагрузкой и отсутствуют в покое | Суточное мониторирование электрокардиограммы | Обнаружение признаков ишемии сердечной мышцы в течение суток при обычном распорядке его жизни | Ультразвуковое исследование сердца | Визуализация атеросклеротически измененных коронарных артерий (редко, при резко выраженном атеросклерозе), снижение сократительной способности мышцы сердца (очаговое – после инфаркта миокарда или диффузное при хронической ишемической болезни сердца) | Контрастное рентгенологическое исследование коронарных артерий (коронарография) | Визуализация атеросклеротических бляшек и обусловленного ими сужения просвета сосудов, обнаружение тромбов | Аорта | Ультразвуковое доплеровское исследование, КТ, ЯМР томография | Обнаружение бляшки и/или участка аневризмы аорты, оценка ее размеров и угрозы разрыва | Почечные артерии | Ультразвуковое доплеровское исследование, КТ, ЯМР томография | Обнаружение нарушения кровотока по почечным артериям, визуализация атеросклеротических бляшек | Мезентери- альные сосуды | Ультразвуковое доплеровское исследование КТ, ЯМР томография | Обнаружение нарушения кровотока по мезентериальным артериям, визуализация атеросклеротических бляшек | Артерии нижних конечностей | Ультразвуковое доплеровское исследование КТ, ЯМР томография | Обнаружение нарушения кровотока по артериям нижних конечностей, визуализация атеросклеротических бляшек | Артерии глазного дна | Офтальмоскопия | Визуализация пораженных атеросклерозом артерий, а также участков кровоизлияний и атрофии на глазном дне | Диагностика сахарного диабета, как заболевания, облегчающего развитие атеросклероза (схема 2), базируется на оценке уровня глюкозы в крови как натощак, так и через 2 часа после стандартной нагрузки глюкозой (50, 75, 100 гр.). Наибольшее распространение получил второй вариант теста. Разработанные в 1999 году Всемирной организацией здравоохранения критерии диагностики заболевания приведены в таблице 3. Уровни глюкозы в диагностике сахарного диабета Таблица 3. Уровень глюкозы | Концентрация глюкозы, ммоль/л | Цельная кровь | Плазма (из вены) | венозная | капиллярная | Натощак | ³ 6,1 | ³ 6,1 | ³ 7,0 | через 2 часа после нагрузки глюкозой | ³ 10,0 | ³ 11,1 |
|
Задержитесь, пожалуйста, еще на минутку и обратите внимание на очень похожие материалы:
Выбор статинов для вторичной профилактики ИБС Профессор Д.М. Аронов ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, Москва Общие сведения о вторичной профилактике атеросклероза Сегодня врачи располагают тем, что еще недавно казалось недосягаемой фантастикой появилась возможность влиять на течение атеросклероза артерий с помощью медикаментозных средств. Причем доказаны следующие возможности .. читать далее
Ацетилсалициловая кислота - препарат номер один для лечения сердечно-сосудистых заболеваний Профессор О.Д. Остроумова МГМСУ им. Н.А. Семашко Ацетилсалициловая кислота (АСК) на сегодняшний день – самое широко используемое и, возможно, наиболее полно изученное лекарственное средство в мире. Тем не менее, несмотря на более чем 100–летний период, прошедший с момента ее открытия, еще далеко до ра .. читать далее
Медикаментозное лечение стенокардии: надежды и разочарования AПрофессор Ю.А. Карпов, к.м.н. Е.В. Сорокин РКНПК МЗ РФ, Москва Современная кардиология по праву считается одной из наиболее динамично развивающихся медицинских специальностей. Стремительное развитие доказательной медицины наряду с многочисленными разработками новых медикаментозных средств и способов инваз .. читать далее
Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: новые ориентиры? Профессор Ю.А. Карпов, к.м.н. Е.В. Сорокин РКНПК МЗ РФ, Москва Значимость для развития сердечно–сосудистых заболеваний таких «классических» факторов риска, как возраст, сахарный диабет, мужской пол, курение, сердечно–сосудистые заболевания в семейном анамнезе, артериальная гипертония, убедительно доказана. Однако приблизительно в .. читать далее
|