Ведение больных, перенесших инфаркт миокарда

Курение. Следует убедить больного в необходимости отказа от курения (риск уменьшается на протяжении последующих 2-3 лет) или хотя бы уменьшения числа сигарет в сутки (риск дозозависим). Если отказ от курения, при понимании пациентом необходимости этого шага, связан с особыми психологическими трудностями или проблемами веса, то можно пытаться сделать это постепенно, на протяжении 12 месяцев, ступенчато уменьшая число выкуривавемых сигарет по составленному пациентом для себя плану. Важно понимание и психологическая поддержка окружающих, ограждение от пассивного курения .

Гиперлипидемия бессимптомна, и это затрудняет ее лечение. Для нормализации уровня липидов вводят или продолжают диетические ограничения (ограничение пищевых жиров, особенно насыщенных, а также холестерина) и расширение двигательной активности. Если эти меры неэффективны в течение двух месяцев, назначают статин (помня о его нечастом, но все же возможном гепато и нефротоксичном действии). Важно, чтобы уровень общего холестерина был постоянно меньше 5,0 ммоль/л (190 мг%), уровень холестерина липопротеинов низкой плотности ниже 3,0 ммоль/л (115 мг%), высокой плотности больше 1 ммоль/л (40 мг%), уровень триглицеридов менее 2 ммоль/л (180 мг%). В последнее время показано, что эффект статинов касается не только показателей липидного обмена, но и непосредственно функции эндотелия артерий. Отсюда тенденция к более раннему и широкому их назначению.

Гиперлипидемия может быть связана с хронической алкогольной интоксикацией, гипотериозом, нефротическим синдромом, холестазом. Ей также приписывают атерогенную роль. В этих случаях лечение должно быть направлено прежде всего на вызвавшую ее болезнь.

Ожирение. Индекс массы тела более 25 кг/м2 классифицируется, как избыточный вес, более 30 кг/м2 как ожирение. Ожирение увеличивает общую смертность и смертность от сердечнососудистых заболеваний в 1,5-2 раза. Оно повышает риск не только ИБС, но и АГ, сахарного диабета 2 типа, сердечной недостаточности, инсульта и некоторых других заболеваний, ухудшает функцию внешнего дыхания. Абдоминальное ожирение (окружность талии для мужчин более 102 см, для женщин более 88 см) больше, чем избыточный вес, коррелирует с выраженностью дислипидемии.

Целью лечения является достижение идеального веса. Диетические ограничения направлены не только на снижение веса больного (этого недостаточно для стойкого успеха), но и на выработку новых привычек в питании, что особенно трудно. Реальный результат достигается главным образом в тех случаях, когда больной сознательно и настойчиво стремится к снижению веса, ориентируется в калорийности продуктов, использует весы при приготовлении пищи.

Сопутствующая патология. Помимо факторов риска, патогенетически связанных с прогрессированием атеросклероза, существуют ситуации и сопутствующие заболевания, потенциально устранимые или курабельные, которые способствуют ишемии миокарда через увеличение работы сердца, прямое ухудшение кровоснабжения миокарда, гипоксию, интоксикацию.

Риск повторного инфаркта и внезапной коронарной смерти. Перенесенный инфаркт сам по себе увеличивает риск повторного инфаркта.

Выраженный атеросклероз сонных артерий (УЗИ), облитерирующий атеросклероз артерий ног, аневризма брюшной аорты указывают на высокую вероятность коронаросклероза и принимаются во внимание, особенно при отсутствии коронарографических данных.

Двигательный режим. Расширение двигательной активности, начатое в стационаре, должно методически продолжаться в последующее время. Через 4-6 недель после неосложненного инфаркта, если состояние пациента стабильное, целесообразно выполнить тест с субмаксимальной нагрузкой и по его результатам решить вопрос о безопасном темпе индивидуального расширения нагрузок. Желательно также определить функцию сердца в покое и после нагрузки (ЭхоКГ). Если небольшая или умеренная нагрузка провоцирует стенокардию, характерное снижение ST на ЭКГ или желудочковую аритмию, то в случае снижения фракции выброса пациента следует отнести к группе высокого риска и ставить вопрос о коронарографии. Удовлетворительные результаты теста свидетельствуют об отсутствии непосредственной угрозы и возможности дальнейшего расширения режима. Для многих больных это имеет и положительное психологическое значение.

Если должный инструментальный контроль невозможен, ступенчато расширяют нагрузки, ориентируясь на стабильность клинического состояния больного и ЭКГ и на субъективную переносимость нагрузочного режима. Используют динамическую нагрузку (ходьба), нестатическую (натуживание), лучше на свежем воздухе. Она должна хорошо переноситься, не вызывать стенокардию, одышку, аритмию, чрезмерную слабость, головокружение. Расширять режим можно лишь после полной адаптации к предыдущему уровню нагрузки. Переносимость нагрузки может несколько меняться изо дня в день изза превходящих факторов усталость, перенесенная простуда, недосыпание, изменение погоды, ортостатизм. Не следует любой ценой выполнять нагрузку, соответствующую вчерашнему уровню, нельзя превозмогать себя. Тренирующее значение имеют только хорошо переносимые нагрузки. При разумной реабилитации многие больные возвращаются к профессиональной деятельности или к облегченному труду.

После тромбоэмболии, при развитии аневризмы желудочка и других осложнений, при наличии пристеночного тромба в левом желудочке двигательный режим ограничивают.

Антитромботическое лечение. Стандартом является длительный (годами) или пожизненный прием антиагреганта ацетилсалициловой кислоты в суточной дозе 75-160 мг, которая дается однократно, после еды. Противовоспалительный эффект ацетилсалициловой кислоты является дополнительным преимуществом. Ограничением является гастропатия (гастрит, язва, чаще у курильщиков) и аспириновая бронхиальная астма, которые могут возникать или обостряться на фоне такого лечения. Аспириновая астма достаточно часта до 40% всех больных бронхиальной астмой. Назначение противоязвенного лечения вместе с ацетилсалициловой кислотой (в случае гастропатии в прошлом) нельзя признать рациональным, поскольку блокаторы Н₂гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонового насоса уменьшают всасывание ацетилсалициловой кислоты. Другие нестероидные противовоспалительные препараты не обладают требуемым антиагрегантным действием и не должны применяться с этой целью. Если больной нуждается в ненаркотическом анальгетике по другому поводу (например, изза мышечноскелетной патологии), лучше выбирать парацетамол, который почти не провоцирует гастропатию и астму и не усиливает антитромботическое действие ацетилсалициловой кислоты (но гепатотоксичен).

Возможно использование других антиагрегантов: в случае бронхиальной астмы тиклопидин (или близкий к нему новый препарат клопидогрель), при гастропатии дипиридамол.

Альтернативой ацетилсалициловой кислоте могут быть также антикоагулянты непрямого действия, профилактический эффект которых при ИБС сходен с таковым у ацетилсалициловой кислоты, но лечение требует более тщательного контроля. Их можно использовать и вместе с ацетилсалициловой кислотой. При опасности тромбоэмболии (активный тромбофлебит вен ног, пристеночный тромб в левом желудочке или предсердии, частые пароксизмы мерцания предсердий, клапанный протез, тромбоэмболия в анамнезе) непрямые антикоагулянты активнее, чем антиагреганты, и должны использоваться в первую очередь, временно или постоянно. Эффективность и безопасность такого лечения контролируется по протромбиновому времени. Удовлетворительный антикоагуляционный эффект достигается, если протромбиновый индекс находится в пределах 4060%. Более стандартизованный и поэтому предпочтительный метод оценки протромбина расчет международного нормализационного отношения (МНО отношение протромбинового времени больного к протромбиновому времени нормальной плазмы), которое должно поддерживаться на уровне 2-3. В противоположность протромбиновому индексу МНО прямо пропорционально антикоагуляционному эффекту.

Показатель протромбина в период подбора дозы должен контролироваться каждые 3-4 дня, после достижения желаемого уровня гипокоагуляции примерно раз в месяц. Заболевания печени способствуют гипокоагуляции, тогда как обилие свежей зелени в пище противодействует ей. Доза непрямого антикоагулянта должна быть соответственно скорректирована.

Основное осложнение антитромботической терапии кровотечение (обычно несмертельное) наблюдается редко (в целом менее 1% в год), но при использовании непрямых антикоагулянтов в несколько раз чаще, чем при лечении только аспирином.

Ингибиторы АПФ. Систематический прием ингибитора АПФ показан больным с дисфункцией левого желудочка (ЭхоКГ) или с сердечной недостаточностью, но также больным после обширного инфаркта, даже без нарушения функции сердца. Ремоделирование постинфарктного сердца (дилатация, деформация, развитие относительной митральной недостаточности вследствие этого, гипертрофия сохранного миокарда) ухудшает систолическую и диастолическую функцию сердца, понижает экономичность его работы, что усугубляет коронарную недостаточность и угрожает развитием сердечной недостаточности. Ремоделирование развивается в условиях активации ренинангиотензинальдостероновой системы, катехоламинов и, возможно, других нейрогормональных факторов. Ингибиторы АПФ при этом оказывают ряд полезных первичных и вторичных эффектов, из которых наиболее понятным является снижение активности ренинангиотензинальдостероновой системы.

Лечение ингибитором АПФ обычно начинают уже в стационаре и затем продолжают неопределенно долго, с учетом противопоказаний (двусторонний стеноз почечных артерий, аллергическая реакция, значительный кашель после назначения) и переносимости. У постинфарктных больных, особенно старых, непереносимость чаще проявляется чрезмерной гипотонией и ортостатизмом.

Для лечения постинфарктных больных подходят различные препараты этого класса, но как всегда, когда речь идет о длительном и систематическом лечении, предпочтительнее препараты с большим сроком полувыведения, которые можно принимать 1 или 2 раза в сутки (тот же эналаприл). Проблема первой дозы практически преодолевается путем назначения вначале заведомо малой дозы и постепенным осторожным повышением ее на протяжении недель до средней терапевтической или максимальной переносимой. Гипотония и ортостатизм безусловно не должны допускаться.

Нестероидные противовоспалительные препараты снижают активность ингибитора АПФ, но именно к ацетилсалициловой кислоте это относится в меньшей степени.

Нитраты в разной форме могут быть полезны в остром периоде болезни (уменьшение преднагрузки и застоя в легких, в отличие от диуретиков без уменьшения объема плазмы), но в постинфарктном периоде используются в основном, как симптоматическое средство.

Нитроглицерин сублингвально, несомненно, должен быть немедленно использован в начале каждого приступа стенокардии. Его следует применять и профилактически, перед неизбежной ситуацией, которая, по опыту больного, часто провоцирует стенокардию (например, перед выходом на улицу в ветренную погоду).

Нитраты длительного действия (типа нитросорбида) могут быть полезны при стабильной стенокардии. Опасность толерантности минимизируется, если больной 8-10 часов в сутки свободен от нитратов. При плохой субъективной переносимости нитратов или развитии толерантности иногда удается достичь противоангинозного эффекта молсидомином. Вообще же потребность в больших дозах нитратов, тем более развитие нестабильной стенокардии, заставляют отнести постинфарктного больного в группу высокого риска и искать возможность более активного лечения.

Нитраты нередко вызывают ортостатизм, и это может стать препятствием для продолжения лечения. Они могут способствовать артериальной гипотонии. Нитраты, как и молсидомин, повышают внутриглазное давление и не должны применяться при глаукоме, особенно закрытоугольной.

Другие лекарства. Ночную стенокардию иногда удается предотвратить осторожным назначением мочегонного средства (избегая гипотонии и ортостатизма).

Препараты метаболического действия не имеют самостоятельного значения при лечении постинфарктных больных.

Коронарография и хирургическое лечение. Полезность коронарографии и возможность хирургического лечения рассматриваются у постинфарктных больных с высоким риском повторного инфаркта и внезапной коронарной смерти. Вопрос об операции (ангиопластика, стентирование, аортокоронарное шунтирование) решаются кардиохирургом и кардиологом на основании тщательного анализа коронарографической картины и общего состояния больного. По мере повышения доступности коронарографического исследования отмечается оправданная тенденция к некоторому расширению показаний к коронарографии у постинфарктных больных.

Обследование родственников. Известно, что первичная профилактика ИБС результативнее вторичной. Существенная часть больных ИБС погибает при первом коронарном эпизоде и таким образом не доживает до вторичной профилактики. Если у постинфарктного больного ИБС возникла в сравнительно раннем возрасте (для мужчин ранее 55 лет, для женщин ранее 65), то имеет смысл обследовать ближайших кровных родственников, считающих себя здоровыми, с целью выявления факторов риска сердечнососудистых заболеваний и устранения их прежде всего путем изменения стиля жизни и других нелекарственных мер.