Диуретики в лечении артериальной гипертензии у подростков и лиц молодого возраста

Профессор О.А. Кисляк
РГМУ

Важнейшими проблемами артериальной гипертензии (АГ) в подростковом и молодом возрасте являются своевременная диагностика, оценка характеристик АГ и определение критериев начала антигипертензивной терапии. Диагностика АГ и определение основных характеристик АГ у подростков и лиц молодого возраста позволяют решить вопросы врачебной тактики, особенно в отношении применения антигипертензивных препаратов.

В большинстве случаев при выявлении у подростка или молодого человека высокого нормального АД или АГ, медикаментозная терапия не проводится, рекомендуется немедикаментозное лечение и наблюдение. Однако в тех случаях, когда немедикаментозная терапия оказывается неэффективной, а также если у подростка выявляется АГ II степени по критериям второго отчета Рабочей группы по контролю за высоким артериальным давлением у детей и подростков (1987 год с дополнениями 1996 года) [1,2], а у молодого человека старше 18 лет определяется АД > 150/95 мм рт.ст. [3], медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией. Важным основанием к назначению медикаментозной терапии в подростковом и молодом возрасте может служить и выявление при суточном мониторировании АД (СМАД) стабильной артериальной гипертензии с индексом времени гипертензии > 50% [4,5].

Выбор препарата в подростковом и молодом возрасте должен осуществляться с учетом особенностей патофизиологии АГ, наличия факторов риска сердечно–сосудистых заболеваний (ФР ССЗ), поражения органов–мишений, наличия сопутствующих состояний (ожирения, сахарного диабета, нарушений вегетативной нервной регуляции, функционального состояния почек и др.). Критериями выбора медикаментозного средства также являются эффективность препарата, побочные эффекты, кардиопротективный эффект препарата, число приемов в день, стоимость препарата.

Лечение начинают с минимальной дозы одного лекарственного препарата для уменьшения неблагоприятных побочных эффектов. Возможно увеличение дозировки, в дальнейшем принимается решение о замене препарата или применении комбинированной терапии, что зависит от таких факторов, как переносимость препарата, его гипотензивный эффект. Желательно использование препаратов длительного действия, обеспечивающих контроль АД в течение 24 часов при однократном приеме [5].

В настоящее время для длительного лечения артериальной гипертонии (АГ) в разных возрастных группах применяются 7 основных классов гипотензивных препаратов: диуретики, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, a–адреноблокаторы и препараты центрального действия [3]. У пациентов подросткового возраста с эссенциальной гипертензией используются все препараты, кроме a–адреноблокаторов и препаратов центрального действия [5].

Среди этих средств, которые в принципе несущественно отличаются по выраженности антигипертензивного действия, диуретики занимают почетное первое место, прежде всего потому, что они используются при лечении АГ значительно дольше, чем другие антигипертензивные препараты, а именно с конца 50–х годов. За эти годы отношение к диуретикам, как к антигипертензивным препаратам, существенно менялось. Однако в настоящее время можно с уверенностью говорить о том, что диуретики являются одним из наиболее ценных классов антигипертнезивных средств, на что указывают как международные, так и отечественные рекомендации по лечению АГ. Ценность этих препаратов и их положительное влияние на сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность доказаны в многочисленных многоцентровых проспективных исследованиях [6]. В последние годы получены важные данные о том, что по эффективности и возможности предотвращать развитие сердечно–сосудистых заболеваний они не уступают так называемым «новым» препаратам.

Широко используются диуретики и при лечении подростковой АГ. Во втором отчете Рабочей группы по контролю за высоким артериальным давлением у детей и подростков (1987) диуретики наряду с b-блокаторами были отнесены к препаратам первого выбора при лечении АГ у этой категории пациентов. Была предложена схема лечения артериальной гипертензии (рис. 1). В последующем данная концепция была пересмотрена в той части, которая касается препаратов первого выбора. Наряду с диуретиками и b-блокаторами в группу препаратов первого выбора были включены антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. Тем не менее в дополнениях ко второму отчету Рабочей группы по контролю за высоким артериальным давлением 1996 года подчеркивалась важная роль диуретиков в лечении АГ у детей и подростков.

Некоторые авторы считают, что для лечения АГ у подростков могут быть использованы 3 основных класса диуретических препаратов: тиазидные и тиазидоподобные диуретики, петлевые диуретики и калийсберегающие диуретики [7,8]. Так, для пациентов с АГ в сочетании с заболеваниями почек, особенно при наличии почечной недостаточности, рекомендуется фуросемид. Для коррекции гипокалиемии и при АГ на фоне повышения уровня минералокортикоидов используется спиронолактон. Тем не менее только тиазидные и тиазидоподобные диуретики считаются эффективными при эссенциальной гипертензии у подростков.

Положительные аспекты тиазидных и тиазидоподобных диуретиков хорошо известны. Продемонстрирована их высокая антигипертензивная активность. Доказано, что несмотря на то, что гипотензивный эффект у них дозозависимый, даже в низких дозах они оказывают достаточное снижающее действие на АД у 25–70% больных с мягкой и умеренной гипертензией, в том числе и в подростковой группе больных.

Другим важным положительным аспектом применения диуретиков является их положительное влияние на сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность. У пациентов старших возрастных групп достоверно показано, что при применении тиазидных диуретиков снижается риск мозгового инсульта, частота развития сердечной недостаточности, смертность от сердечно–сосудистых причин и др. [9]. В отношении подростков и лиц молодого возраста до последнего времени доминировала точка зрения о том, что их следует относить к группе низкого риска ССЗ. Однако появившиеся в последние годы результаты целого ряда исследований заставляют взглянуть на эту проблему по–новому и обратить внимание на необходимость учета ФР ССЗ, и особенно АГ, уже в молодом и подростковом возрасте.

Так, в исследовании Центра «Investigations Preventives et Cliniques» (IPC), которое продолжалось с 1978 по 1996 год, было показано, что в возрасте 18–55 лет самая низкая смертность от сердечно–сосудистых причин наблюдается у пациентов с нормальным АД [10]. Причем по степени влияния на конечные точки АГ в группе молодых пациентов оказалась более существенным фактором риска, чем повышение уровня общего холестерина (рис. 2). Это исследование положило начало провозглашению новых целей в предупреждении развития ССЗ начиная с подросткового возраста. Стало очевидным, что АГ у подростков следует начинать лечить как можно раньше – не только для улучшения качества жизни пациентов, снижения АД и купирования имеющейся симптоматики, но и для профилактики отдаленных сердечно–сосудистых заболеваний. Исходя из этих позиций применение диуретиков, доказавших свое положительное влияние на частоту ССЗ и смертность от них, у подростков находит свое дополнительное обоснование.

Важным фактором, влияющим на выбор антигипертензивного средства, является ожирение. Хорошо известна тесная связь между ожирением и АГ. Интенсивно изучаются эти вопросы в разных возрастных группах, в том числе и в подростковом и молодом возрасте [11,12]. И хотя точные механизмы возникновения АГ при ожирении до конца не изучены, показано, что значительную роль в развитии АГ у подростков при ожирении играет сольчувствительность и задержка жидкости [13]. Распространенность ожирения у подростков и лиц молодого возраста высока. Так, по данным Staessen J.A. и соавт. [14], в популяции 17–летних бельгийских подростков избыточная масса тела (>25 кг/м²) наблюдается в 9% случаев. По нашим данным, в группе подростков и лиц молодого возраста (16–25 лет) с диагностированной АГ избыточная масса тела и ожирение встречаются в половине случаев (рис. 3).

Учитывая эти данные, можно говорить о том, что лечение артериальной гипертензии диуретиками у большого числа подростков и лиц молодого возраста представляется необходимым и целесообразным.

Говоря о применении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, следует особо остановиться на их метаболических эффектах, так как они существенно влияют на показания и противопоказания к назначению этих препаратов [15]. Во–первых, эти препараты наряду с натрийуретическим действием увеличивают экскрецию ионов калия и магния, поэтому они противопоказаны у больных с гипокалиемией. Следует также учитывать тот факт, что чрезмерная потеря ионов калия и магния, которая возникает при назначении больших доз этих препаратов, может вызвать известные побочные эффекты, такие как желудочковые аритмии.

Тиазидные диуретики, особенно в высоких дозах, могут нарушать углеводный обмен, что проявляется в повышении сывороточных концентраций глюкозы и гликолизированного гемоглобина, а также в нарушении толерантности к пероральной и внутривенной нагрузке глюкозой. В многоцентровых исследованиях, например, в исследовании САРР (Captopril Prevention Project) [6], показано, что за 6 лет наблюдения у пациентов, получавших тиазидные диуретики и b-блокаторы, сахарный диабет развивался значительно чаще, чем у больных получавших каптоприл.

В группе тиазидных и тиазидоподобных диуретиков особое место занимает тиазидоподобный диуретик Индапамид с замедленным высвобождением в дозе 1,5 мг. Этот препарат имеет двойное действие, с одной стороны, он обеспечивает некоторое увеличение натрийуреза, как и другие препараты этой группы, при этом устраняется избыточное содержание натрия в сосудистой стенке. Однако в большей степени он действует, как периферический вазодилататор, отличаясь при этом от всех остальных тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Этот первичный вазодилатирующий эффект связан с регуляцией входа кальция в гладкомышечные клетки сосудов, а также с усилением синтеза простагландина Е2, вырабатываемого почками и простациклина, вырабатываемого эндотелиальными клетками сосудов [16].

Индапамид, безусловно, является эффективным антигипертензивным средством, т.к. он отвечает самым жестким критериям эффективности антигипертензивных препаратов и не уступает по эффективности эналаприлу в дозе 20 мг и амлодипину в дозе 5 мг. Кроме того, он сохраняет высокую эффективность при длительном применении. Препарат не влияет на липидный спектр и углеводный обмен. Его можно считать наиболее безопасным диуретиком для лечения больных с АГ [17]. По данным многих авторов, только у 1 % больных, принимающих Индапамид, развивается гипокалиемия, а среднее снижение уровня калия составляет всего 0,3 ммоль [17]. Особого внимания заслуживает влияние Индапамида 1,5 мг с замедленным высвобождением на гипертрофию миокарда левого желудочка, доказанное в исследовании LIVE [18]. По нашим данным, у данной категории пациентов гипертрофия миокарда левого желудочка встречается довольно часто (рис. 4).

В связи с этим использование Индапамида у подростков и лиц молодого возраста с АГ представляет особый интерес.

При оценке наличия ГЛЖ у обследованных нами подростков и лиц молодого возраста с АГ мы использовали эхокардиографический метод. Определялась масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) в М–режиме по формуле Penn [19] и индекс ММЛЖ (ИММЛЖ). Наличие гипертрофии миокарда левого желудочка устанавливалось по критериям R. Devereux и соавт. [20], которые совпадают с критериями, принятыми Американским обществом эхокардиографии (ИММЛЖ>116 г/м² для мужчин и ИММЛЖ>104 г/м² для женщин). Согласно этим критериям ГЛЖ у подростков и лиц молодого возраста с АГ мы выявили у 34% пациентов.

В литературе имеется большое число работ, касающихся применения Индапамида у пожилых больных [16,17], что же касается оценки его эффективности при АГ в подростковом и молодом возрасте, то этот вопрос находится в стадии изучения. Наш опыт применения Индапамида у подростков и лиц молодого возраста показывает, что данный препарат с успехом может применяться у данной категории пациентов с АГ. Нами проведено исследование эффективности Индапамида у 18 подростков и лиц молодого возраста (16–21 года) с изолированной систолической гипертензией, которая у детей, подростков и лиц молодого возраста по итогам Ziac Pediatric Hypertension Study встречается особенно часто (рис. 5) [21]. Мы обнаружили, что по результатам суточного мониторирования максимальная эффективность Индапамида после 12 недель лечения этим препаратом наблюдается в отношении снижения САД за сутки, день, ночь, а также индекса времени нагрузки САД (ИВСАД) (рис. 6,7).

В ходе проведенного нами исследования обнаружена высокая эффективность Индапамида в группе подростков и лиц молодого возраста с АГ, что дает возможность рекомендовать его к применению в этой группе пациентов.

1. Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in children. Pediatrics, 1987, 79 (1), 1–25.

2. Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics, 1996, 98 (4), 649–658.

3. Рекомендации по профилактике диагностике и лечению артериальной гипертензии.Артериальная гипертензия, 2001, 7(1), Приложение, 4–16.

4. Mansoor G.A. Ambulatory blood pressure monitoring in clinical trials in Adults and Children. Am. J Hypertens, 2002, 15 (2), 38S–42S.

5. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Педиатрия, 2003, 2, Приложение 1, 1–31.

6. Haiat R., Leroy G. Cardiovascular therapeutics. Cross–sectional analysis of major clinic trials. Editions Frison–Roche, Paris, 1999, 17–54.

7. Temple M.E., Nahata M.C. Treatment of pediatric Hypertension. Pharmacotherapy, 2000, 20, 140–150.

8. Flynn J.T. Pharmacologic management of childhood hypertension. Am. J Hypertens, 2002, 15 (2), 30S–33S.

9. Staessen J.A., Thijs L., Birkenhager W.H. et al. Update on the systolic Hypertension in Europe (Syst–Eur) Trial. Hypertens, 1999, 33, 1476–1477

10. Thomas F., Bean K., Guize L. Et al. Combined effects of systolic blood pressure and serum cholesterol on cardiovascular mortality in young (<55 years) men and women. Eur Heart J, 2002, 23,528–535.

11. Hiroshi Hirose, Ikuo Saito, Minako Tsujoka et al. The obese gene product, leptin: possible role in obesity–related hypertension in adolescents. J Hypertens, 1998, 16, 12, 2007–2012.

12. Krauss R.M., Winston M., Fletcher B.J. Obesity. Impact on Cardiovascular Disease. Circulation, 1998, 98, 1472–1476.

13. Rocchini A.P. Obesity Hypertension. Am. J Hypertens, 2002, 15 (2), 50S–52S.

14. Staessen J.A. Definition of new targets in cardiovascular prevention from young into old age. Eur Heart J, 2002, 23, 507–509.

15. Braunwald E. Heart Disease. 6th edition Philadelphia, WB Saunders, 2001, 981–983.

16. Аmbrosioni E. Low–dose antihypertensive therapy with 1,5 mg SR Indapamide: results of randomized double–blind controlled studies. J. Hypertens, 1998, 19, 1677–1684.

17. Fusgen I., Schutz D. Use of indapamide SR in elderly patients in general practice. Results of a prospective study of 3034 elderly mulyimorbid patients.Eur J. Ger. 2001, 3 (4), 2–6.

18. Gosse F., Sheridan D.J., Zannad F. et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1.5 mg versus enalapril 20 mg: the LIVE study. J Hypertens, 200, 18(10), 1465–1475. .

19. Chambers J. Echocardiography in clinical practice. The Parthenon Publishing Group, New York, 2002, 64.

20. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Гипертрофия левого желудочка: патогенез, диагностика и возможность обратного развития под влиянием антигипертензивной терапии. Кардиология, 1998, 5, 80–84.

21. Sorof J.M.., Urbina E.M., Hogg R.J. et al. Screening for eligibility in the study of antihypertensive medication in children: experience from the Ziac Pediatric Hypertension study. Am.J Hypertens, 2001,14, 783–787.