Диагностическая ценность трансабдоминальной ультрасонографии в выявлении скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы

С.Г. БУРКОВ, д.м.н.
Центр Гастроэнтерологии (терапия) РАМН и ММА им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД) - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний органов пищеварения, диагностируемое у 9% больных, которым производится рентгенологическое исследование пищевода и желудка (2). Нередко СГПОД сочетаются с язвенной болезнью (до 23%), холециститом или желчнокаменной болезнью (до 12%). У 18% повторно беременных женщин обнаруживаются СГПОД, возможно, поэтому женщины страдают чаще мужчин. В пожилом возрасте СГПОД выявляются у 33-50% пациентов. В диагностике СГПОД золотым стандартом признаются рентгенологическое и эндоскопическое исследования пищевода и желудка.

Прогресс медицинской науки, широкое внедрение во врачебную практику эхографии, разработка специальных методических приемов, сделали возможной ультразвуковую диагностику заболеваний желудка, что изначально считалось невозможным. Накоплен значительный опыт по изучению двигательных расстройств желудка, диагностике его опухолей (1,3,5,6). Однако до последнего времени пищевод оставался недоступным для трансабдоминального ультразвукового исследования отделом пищеварительного тракта. В 1990 году Westra и соавт. (7) сообщили об успешной ультразвуковой диагностике гастроэзофагеального рефлюкса и СГПОД у детей. В последующем обнадеживающие результаты были получены Aliotta и соавт. (4) при обследовании взрослых пациентов. Для уточнения возможностей трансабдоминальной ультрасонографии в диагностике СГПОД было предпринято настоящее исследование.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование проведено 59 пациентам, находившимся на обследовании и лечении в Центре "Гастроэнтерология". Женщин было 32, мужчин 27, средний возраст больных составил 47+6,2 года. Все обследованные предъявляли те или иные жалобы, характерные для заболеваний органов пищеварения. Эхография проводилась в первые 1-3 дня пребывания в клинике, утром натощак после ночного голодания, в положении пациента на спине на высоте глубокого вдоха. Исследование выполнялось на аппаратах "SonoEt" и "SonoRex" фирмы МЕДИСОН, с использованием конвексного датчика 3,5 Мгц. По общепринятой методике обследовались печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, желудок. Затем проводилось сканирование в сагиттальной иили косой плоскости в эпигастрии через область пищеводного отверстия диафрагмы. В 24 случаях исследование выполнялось в горизонтальном положении больного с опущенным головным концом кушетки.

На сагиттальном сечении, проходящем через пищеводное отверстие диафрагмы, нормальный пищевод представляется как трубчатая структура, образованная двумя анэхогенными полосками, соответствующими передней и задней стенкам пищевода, и, заключенной между ними, гиперэхогенной центральной зоной, соответствующей его слизистой оболочке. Диаметр пищевода измерялся от его передней до задней стенки (наружно-наружный размер) по плоскости перпендикулярной оси пищевода. Длина брюшного отдела пищевода в норме не превышает 2 см.

За нормальный диаметр пищевода (8,5+0,7 мм) были приняты результаты измерений, полученные Aliotta и соавт. (4). О наличии СГПОД делалось заключение при увеличении диаметра сечения пищеварительного тракта на уровне пищеводного отверстия диафрагмы до 17,5+1,7 мм.

В последующем больным проводились рентгеноскопия пищевода и желудка (с обязательным обследованием в горизонтальном положении) и эзофагогастродуоденоскопия, при которых диагноз СГПОД устанавливался (отвергался) окончательно.

Из-за выраженного метеоризма у 8 пациентов не удалось получить удовлетворительных эхограмм области пищеводного отверстия диафрагмы, поэтому сделать заключение о наличии СГПОД не представилось возможным и они были исключены из последующего анализа. У 13 больных диаметр пищевода не превысил 10,5 мм и диагноз возможной СГПОД был отвергнут (рис. 1).

Последующее рентгенологическое и эндоскопическое исследования подтвердили отсутствие грыжи.

В 9 случаях диаметр составил 11,5-13,5 мм и было высказано предположение о наличии СГПОД. Однако лишь у 4 пациентов диагноз был подтвержден рентгенологически и/или эндоскопически, у 5 больных грыжи не оказалось.

В 29 случаях диаметр превысил 15,2 мм Рис.2, наибольший составил 24,7 мм (средний 16,3+2,2 мм). В данной группе больных диагноз СГПОД в 89,7% был подтвержден рентгеноскопией пищевода и желудка и/или эзофагогастродуоденоскопией, ложноположительных заключений было сделано 2 (6,9%), а ложноотрицательных - одно (3,4%).

Основываясь на данных Westra и соавт. (7), описавших ультразвуковые признаки СГПОД у детей, а также исследованиях Aliotta и соавт. (4), доказавших в своем ретроспективном исследовании (эхография проводилась после рентгенологического или эндоскопического исследований) возможность ультразвуковой диагностики грыж, мы подтверждаем действенность предложенных критериев. То есть, если диаметр пищевода/желудка составляет более 17,5+1,7 мм диагноз СГПОД не вызывает сомнений. Однако наши данные уменьшают "немую" зону. Если диаметр сечения пищеварительного тракта на уровне пищеводного отверстия диафрагмы не превышает 10,5 мм, можно сделать заключение об отсутствии СГПОД, если же последний превышает 16,3+2,2 мм - диагноз СГПОД может быть установлен. При показателях 11,5-13,5 мм - диагноз сомнительный.

Проведенное исследование показало, что эхография может стать равноправным методом диагностики СГПОД наряду с традиционными рентгенологическим и эндоскопическим методами. Пациентов, предъявляющих жалобы, характерные для рефлюксной болезни, СГПОД, особенно если это касается тех категорий, которым проведение последних нежелательно (беременные женщины, дети, лица, страдающие ИБС, пациенты старческого возраста), необходимо в первую очередь обследовать эхографически. При выявлении ультразвуковых признаков СГПОД следует проводить соответствующее медикаментозное лечение, что позволит избежать использования более сложных и обременительных процедур.

Автор выражает искреннюю признательность менеджерам отдела маркетинга СП "Ультрамед-М" Москва, Россия Н.В. Викторову и П.В. Чупрову за помощь, оказанную при подготовке настоящей публикации.

1. Бурков С. Г. Возможности ультразвуковой оценки состояния желудка и 12-перстной кишки у беременных женщин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. 1994 -Т. 3-
2. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы . М., Медицина, 1978.222 с.
3. Сапожников В.Г. Эхография желудка и кишечника у детей . Витебск. 1994. 47 с.
4. Aliotta A., Rapaccini G.L. Pompili M., Grattagliano A., Cedrone A. Ultrasonographic Signs of Sliding, Gastric, and Hiatal Hernia: Their Prospective Evaluation // J. Ultrasound. Med. 1994. - Vol.13. - Butt T.M., Siddiqui M.A.J. Significance of "Pseudekidney" Sign on Ultrasonography in a G.I.T. Mass and Correlation with Barium Study // Medison. - 1995. -Vol.2 -
5. Rahfccini G.L., Aliotta A., Pompili M. Gastric wall thickness in normal and neoplastic subjects: A prospective study performed by abdominal ultrasound. // Gastrointest Radiol. - 1988. -Vol. 13. - Pp.197-201
6. Westra S.J., Wolf B.H.M., Staalman C.R. Ultrasound diagnosis of gastroesophageal reflux and hiatal hernia in infants and young children. // JCU 1990. Vol.18 - Pp.447-480