Имплантируемые дефибрилляторы

Дайана Холдрайт
Доктор медицины, член Королевской коллегии врачей, Миддлсексский госпиталь, Лондон
 

Рисунок 1. Сегодня в Великобритании пациентов с имплантированными дефибрилляторами чуть меньше 1000, но их число растет

Внезапная остановка сердца — самая частая причина гибели людей. Если говорить о заболеваниях сердечно-сосудистой системы в целом, то смертность от внезапной остановки сердца составляет приблизительно 50%. Люди старше 60 лет в основном умирают по этой причине, после 45 подобная вероятность с каждым десятком лет удваивается (табл. 1).

У четверти пациентов острая сердечная недостаточность оказывается первым явным проявлением заболевания коронарных артерий, хотя предшествующий инфаркт миокарда обнаруживается в 70% аутопсий.

После внезапной остановки сердца, случившейся во внебольничных условиях, выживают немногие, но и у переживших ее при отсутствии соответствующего лечения с вероятностью 40% разовьется повторный инфаркт в течение ближайших двух лет. Хотя применение антиаритмических средств снижает эту вероятность, однако в течение ближайших трех лет остановка сердца все же наблюдается у 15% пациентов.

Разработка имплантируемых кардиовертерных дефибрилляторов (ИКД), определяющих патологические изменения сердечного ритма и прерывающих их электрическим путем, позволила создать новую методику лечения пациентов из группы риска развития серьезных нарушений сердечного ритма. Огромное количество таких больных и быстрое развитие ИКД-технологии привело к существенному увеличению числа пациентов с ИКД (рис. 1).

Рисунок 2. Последние модели ИКД состоят из маленького генератора, устанавливаемого субпекторально, и обычного внутривенного проводника, заканчивающегося в правом отделе сердца

В 1995 году более 90000 людей во всем мире пользовались ИКД, из них на долю США приходились 20000. Количество имплантантов в Великобритании еще не достигло тясячной отметки, но неуклонно продолжает расти. В связи с этим важно, чтобы все врачи, а не только электрофизиологи и кардиологи, освоили основные принципы, касающиеся ИКД.

• Возможности ИКД

Поддерживающий пейсмейкер. ИКД работает как поддерживающий желудочковый пейсмейкер и программируется на ведение ритма желудочковых сокращений при падении частоты собственных сердечных сокращений ниже допустимого установленного уровня.

Эта способность очень важна по нескольким причинам. Во-первых, после прекращения желудочковой тахикардии часто развивается преходящая брадикардия или асистолия. Устройство воспринимает это и поддерживает необходимый ритм, пока не восстановится скорость собственных сердечных сокращений (рис. 3).

Персистирующие и устойчивые к терапии тахиаритмии могут переходить в агональную фазу брадикардии. ИКД контролирует и эту ситуацию, выполняя роль водителя ритма, хотя вероятность восстановления эффективной механической активности сердца все же невелика.

Рисунок 3. Послешоковый ритм. Представлены семь одновременных записей ЭКГ. После разряда может наблюдаться преходящая брадикардия или асистолия. ИКД ведет ритм (показано стрелками), когда скорость сердечных сокращений падает ниже заданного уровня

И наконец, пациенты с ИКД зачастую страдают функциональной недостаточностью левого желудочка, при этом наиболее частая причина смерти связана с терминальной брадикардией. ИКД может быть настроен на поддержание скорости сердечных сокращений и предотвращение развития тяжелой брадикардии.

Антитахикардическое воздействие. Желудочковая тахикардия купируется либо с помощью кратковременной экстрастимуляции желудочков (исключения одного или нескольких желудочковых пиков), либо методом кратковременного искусственного ведения ритма.

Эту возможность имеют все современные ИКД, которые эффективно разрывают электрическую циркуляцию по типу повторного входа, приводящую к желудочковой тахикардии. Более того, в отличие от кардиоверсии и дефибрилляции, антитахикардическое воздействие обычно хорошо переносится пациентом.

Однако время от времени аппарат может усиливать тахикардию, затруднять ее остановку и способствовать возникновению фибрилляции желудочков, вызывая необходимость дефибрилляции. Это может считаться одним из недостатков метода.

В дальнейшем ИКД будут снабжены детекторами, определяющими желудочковые аритмии не только на основании частоты сердечных сокращений.

Низкоэнергетическая кардиоверсия. Низкоэнергетическая кардиоверсия (НЭК), основанная на тех же принципах, что и внешняя кардиоверсия, требует меньших энергетических затрат (< 5 Дж). Как только устройство распознает желудочковую тахикардию, генерируется низкоэнергетический разряд, синхронизирующий QRS-комплекс. Таким образом уменьшается риск дальнейшего ускорения ритма и перехода в фибрилляцию желудочков.

Усиление тахикардии наблюдается в 7,5-21% случаев. Синхронизированные дефибриллирующие разряды останавливают желудочковую тахикардию, образуя блок проводимости в области циркуляции электрического заряда, образующейся по типу повторного входа. Преимущества НЭК, по сравнению с высокоэнергетической дефибрилляцией, заключаются в более быстром достижении терапевтического эффекта (0,5 с против 6,5 с), более экономичном использовании батарейки и меньшем дискомфорте для пациента.

Высокоэнергетическая дефибрилляция. Современные устройства способны производить разряды до 29 Дж для прерывания желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков.

Немало научных исследований посвящено определению наиболее эффективного способа высвобождения дефибриляционных разрядов. Рассмотрение возникающих при этом сложностей выходит за рамки данной статьи; отметим только, что необходимо получить разряд достаточной силы, чтобы купировать аритмию, не вызвав при этом некроза миокарда или чрезмерного тока ионов. Новейшие аппараты могут работать от шести до восьми лет, после чего генератор необходимо менять.

Во время имплантации под общей анестезией тестируются различные возможности аппарата.

Используя программирующее устройство, проверяют функции водителя ритма. Для оценки остальных функций необходимо вызвать желудочковую тахикардию и фибрилляцию, что также выполняется с использованием программирующего устройства.

Чтобы убедиться в эффективности аппарата, прерывание желудочковой тахикардии необходимо производить несколько раз. Фибрилляция желудочков вызывается быстрыми импульсами, затем вырабатываются разряды различной величины для установления оптимального для данного пациента значения.

• Индивидуальное программирование

По данным вышеизложенного тестирования, ИКД может быть запрограммирован индивидуально для каждого пациента.

Возможности водителя ритма, кардиовертера и дефибриллятора позволяют запрограммировать устройство на так называемую “ярусную” терапию.

При развитии желудочковой тахикардии можно запрограммировать аппарат на одну или несколько вспышек антитахикардического ритма. Если сделать это не удалось, можно попытаться применить НЭК. В случае повторной неудачи нужно применить высокоэнергетическую дефибрилляцию. Кратность процедур и сила разряда подбираются индивидуально.

У ярусной терапии есть важные преимущества. Антитахикардическое ведение ритма — высокоэффективная процедура, и применять кардиоверсию и/или дефибрилляцию, которые требуют больших энергетических затрат и сопряжены с неприятными ощущениями, зачастую нет необходимости.

Более того, антитахикардическое ведение ритма устанавливается непосредственно в момент, когда ИКД распознает тахикардию, тогда как с момента установления тахикардии до дефибрилляционного разряда проходит несколько секунд.

Необходимость высокоспециализированного технического обслуживания и наблюдения обусловлены возрастающей сложностью ИКД. Наблюдение подразумевает совместную работу пациента, кардиолога, техника и, зачастую, специалиста из компании, выпускающей аппарат.

Пациенты регулярно проходят врачебный контроль; если больной почувствовал, что аппарат разрядился, он должен немедленно обратиться за помощью.

Функцию ИКД можно проверить с помощью программирующего устройства. С использованием предшествующих электрокардиограмм есть возможность установить, имели ли место нарушения ритма, определил ли их аппарат, какие процедуры были проведены и с какой эффективностью. На основании этих данных ИКД при необходимости можно перепрограммировать, установив новый лечебный алгоритм.

Все пациенты с ИКД должны быть проинструктированы на случай возникновения непредвиденных ситуаций. Они снабжаются идентификационными карточками с полной информацией об аппарате и телефонами круглосуточной неотложной помощи. При отсутствии идентификационной карточки тип ИКД определяется с помощью рентгенографии грудной клетки благодаря наличию в нем радионепроницаемого маркера.

В неотложных ситуациях, когда необходимо срочно отключить устройство, достаточно просто поместить сильный магнит на область генератора. Функция водителя ритма при этом, как правило, сохраняется.

Некоторые аппараты отключаются только до тех пор, пока магнит остается рядом с генератором. В этом случае необходимо прибинтовать магнит над генератором для поддержания неактивного состояния последнего. Такие генераторы, как CPI Ventak, при наличии магнитного поля издают определенный звук.

Иногда электромагнитное излучение может нарушать работу ИКД, прерывая или полностью подавляя ведение ритма. Этим обусловлена неадекватная антитахикардическая терапия и невозможность перенастроить программу.

• Медицинские процедуры у пациентов с ИКД

У пациентов с ИКД возможно проведение практически всех хирургических вмешательств. В идеале устройство необходимо деактивировать перед операцией и запустить сразу после нее. Функция ведения ритма отключается в том случае, если пациент не зависит от нее постоянно.

В случае необходимости во время операции должен быть доступен кто-нибудь из специалистов по ИКД; после операции аппарат необходимо проверить.

Индифферентный электрокаутерный электрод нужно держать как можно дальше от аппарата для уменьшения силы тока. Если применяется диатермия, ее также необходимо проводить на максимально удаленном расстоянии от аппарата.

Ионизирующее излучение может воздействовать на циркуляцию тока в генераторе, поэтому его необходимо защитить на время проведения радиотерапии. Безопасность литотрипсии для пациентов с ИКД внушает сомнение. Магнитно-резонансная томография этим пациентам противопоказана.

При угрожающих жизни аритмиях проводится стандартный набор реанимационных мероприятий, вне зависимости от наличия ИКД. Если у пациента возникает фибрилляция желудочков, считается, что аппарат не работает, и немедленно проводится внешняя дефибрилляция.

Пациенты с генераторами предыдущих поколений с эпикардиальными заплатами нуждаются в более мощном разряде из-за отражающего эффекта заплаты. Над ИКД-генератором нельзя располагать грудные электроды; в сомнительных случаях лучше накладывать их в переднезаднем положении.

Если пациент находится в контакте с кем-либо и при этом вырабатывается разряд, то этот человек также может ощущать легкий, вполне безвредный удар. Об этом необходимо предупредить семью пациента.

ИКД защищен от взаимодействия с большинством бытовых электроприборов, включая газонокосилки. Такие инструменты, как дрели и ручные пилы, также безопасны при условии хорошего заземления.

Сильные магнитные или электрические поля могут мешать работе ИКД, поэтому пациенту необходимо держаться на расстоянии по меньшей мере 30 см от стереоприемников, магнитных пропускников в аэропортах, промышленного оборудования, такого как генераторы мощности и сварочные агрегаты, а также инструментов с батарейками без шнура, например дрелей и отверток.

• Сотовые телефоны и ИКД

Сотовые телефоны, подносимые ближе чем на 15 см к генератору, могут временно воздействовать на ИКД, поэтому пациенты должны держать телефон подальше от генератора и не носить трубку в нагрудном кармане.

И наконец, пациенты с ИКД в течение года после имплантации не могут иметь водительские права. Впоследствии пациент может восстановить водительские права, если в течение этого года ИКД ни разу не продуцировал дефибрилляционный разряд. В противном случае приходится ждать, пока не пройдет свободный от шоковых разрядов год. В течение месяца после любого перепрограммирования пациенты также не могут водить машину.

Кому имплантировать дефибрилляторы — эта проблема крайне сложна и сегодня еще далека от разрешения. Стоимость аппарата, предоперационного обследования, последующего технического обслуживания и наблюдения составляют около 20 000-25 000 фунтов стерлингов.

Конечно, затраты высоки, но они должны быть оправданы улучшением качества жизни.

Риск внезапной смерти от остановки сердца в популяции составляет 2 на 1000 человек ежегодно, поэтому скрининг всего населения нецелесообразен.

Следовательно, внимание нужно сосредоточить на пациентах с сердечными заболеваниями. Те, кто пережил остановку сердца, автоматически входят в группу риска. Однако поскольку большинство пациентов погибают, усиленное лечение выживших существенно не отразится на общей смертности.

Сегодня только начинает вырабатываться методика отбора пациентов с повышенным риском смерти от внезапной остановки сердца. Методы их выявления включают амбулаторное наблюдение, оценку функции левого желудочка, электрокардиографию, оценку частоты сердечных сокращений в покое и при нагрузке, а также рефлекторной чувствительности барорецепторов, и, наконец, формальное инвазивное электрофизиологическое обследование.

Литература

1. Mirowski M., et al. Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings // New Engl. J. Med 1980; 303: 322-324.
2. Gilman J. K., et al. Predicting and preventing sudden cardiac death from cardiac causes. Circulation 1994; 90: 1083-1092.
3. A Task Force of the Working Groups on Cardiac Arrhythmias and Cardiac Pacing of the European Society of Cardiology. Guidelines for the use of implantable cardioverter difibrillators. // Eur Heart J 1992; 13: 1304-1310.
4. Pinski SL & Trohman RG. Implantable cardioverter-defibrillators: implications for non-electrophysiologist // Ann Intern Med 1995; 122: 770-777.
5. Greene H. L. Antiarrhythmic drugs versus implantable defibrillators: the need for a randomized controlled study // Am Heart J 1993; 127: 1171-1178.