Гипертонические кризы: диагностика и общие принципы лечения

Сергей Николаевич Терещенко
Зав. кафедрой скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета проф., докт. мед. наук.

В последние 5–10 лет в России прослеживается тенденция к более тяжелому течению артериальной гипертонии (АГ), что проявляется преимущественно возрастанием частоты осложнений, в первую очередь цереброваскулярных (инсульты). Повышение артериального давления (АД) является независимым фактором риска развития таких сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, как нарушение мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда, и одной из причин частой инвалидизации и смертности больных. О современных подходах к лечению гипертонических кризов рассказывает зав. кафедрой скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета проф., докт. мед. наук Сергей Николаевич ТЕРЕЩЕНКО.

Таблица 1. Препараты, рекомендованные при гипертоническом кризе в зависимости от клинической ситуации. PDF-документ, 17,2 КБ >>

Таблица 2. Терапия неосложненных гипертонических кризов. PDF-документ, 16,6 КБ >>

В литературе встречаются различные определения понятия гипертонических кризов. На наш взгляд, наиболее удачное определение гипертонического криза следующее: состояние, при котором отмечается выраженное повышение АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней (JNC-VI, 1997; JNC-VII, 2003).

Классификация гипертонического криза

В международных рекомендациях предпочтение отдается клинической классификации, основанной на выраженности симптоматики и опасности развития тяжелых (вплоть до фатальных) жизнеугрожающих осложнений. Эти состояния подразделяют на осложненный (неотложный, emergency) и неосложненный (экстренный, urgency) гипертонические кризы.

Осложненный гипертонический криз сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии — БИТ) и немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.

Неосложненный гипертонический криз протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острым развитием поражения органов-мишеней, не требует экстренной госпитализации, а АД должно снижаться в течение нескольких часов.

Об осложненном гипертоническом кризе говорят, когда диагностируются следующие состояния, ассоциированные с повышенным АД: острая гипертоническая энцефалопатия; острое нарушение мозгового кровообращения; острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких); острый коронарный синдром (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия); расслаивающая аневризма аорты; тяжелое артериальное кровотечение; эклампсия.

Неосложненный гипертонический криз характеризуется малосимптомной АГ при следующих состояниях, ассоциированных с повышенным АД (Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. “Сердце”, № 3, 2003): тяжелая и злокачественная АГ без острых осложнений; обширные ожоги; лекарственно-индуцированная АГ; периоперационная гипертония; острый гломерулонефрит с тяжелой АГ; криз при склеродермии.

Важнейшим вопросом является тактика лечения гипертонических кризов. Единого мнения на этот счет нет. Отечественные и зарубежные рекомендации отличаются. За рубежом такие ЛС, как Дибазол, Но-шпа (папаверина гидрохлорид) и др., для купирования гипертонических кризов не используются. В нашей стране эти препараты являются одними из самых распространенных как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе лечения гипертонического криза.

Безусловно, терапевтическая тактика ведения больных с гипертоническими кризами основывается на особенностях клинической картины, а также зависит от наличия осложнений. Именно эти обстоятельства диктуют выбор препарата, способ его введения, предполагаемую скорость и величину снижения АД. Наиболее приемлемым можно считать алгоритм лечения, предложенный проф. Галявичем А.С. , 2000 г.

Решающее значение имеет правильная интерпретация жалоб и симптомов, а не абсолютный уровень АД. Неотложные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной работы левого желудочка, устранение периферической вазоконстрикции и гиперволемии, ишемии головного мозга (в особенности при судорожном варианте), острой коронарной или сердечной недостаточности.

Тактика ведения больных с осложненным гипертоническим кризом

Показаны экстренная госпитализация и быстрое начало антигипертензивной терапии, для чего используется внутривенный способ введения ЛС. Скорость снижения АД при осложненном кризе должна быть следующая: в течение 30–120 мин. необходимо снизить давление на 15–25%. Далее, в течение 2–6 часов уровень АД должен быть 160/100 мм рт. ст. При остром нарушении мозгового кровообращения скорость снижения АД должна быть медленной, а наличие расслоения аневризмы аорты требует быстрого снижения давления – на 25% в течение 5–10 мин. Целевое артериальное давление при расслаивающей аневризме аорты – 110–100 мм рт. ст.

В лечении осложненного гипертонического криза применяются периферические вазодилататоры (натрия нитропруссид, нитроглицерин, эналаприлат, гидралазин) и адреноблокаторы (лабеталол, эсмолол, фентоламин).

Лечение гипертонических кризов, как и самой АГ, должно быть сугубо индивидуальным. При осложненных гипертонических кризах терапия должна зависеть от поражения тех или иных органов-мишеней. Как уже говорилось выше, при таком типе гипертонических кризов используют внутривенное введение ЛС, действие которых начинается в течение нескольких минут. В таблице 1 приведены основные рекомендуемые препараты и клинические ситуации, при которых их использование предпочтительно.

При внутривенном введении гипотензивных препаратов необходимо тщательно контролировать состояние больного. В случае выявления ухудшения состояния на фоне снижения АД инфузионную терапию следует прекратить. Наиболее частые ситуации, которые могут встречаться при чрезмерном снижении АД, – усиление болевых ощущений в грудной клетке и появление или увеличение выраженности ишемических изменений на ЭКГ, а также ухудшение мозговой симптоматики или нарушение сознания.

Тактика лечения неосложненных гипертонических кризов

В лечении этих кризов рекомендуется использовать пероральные ЛС, которые обеспечивают постепенное снижение АД в течение 24–48 часов. В таблице 2 представлены ЛС для купирования неосложненных гипертонических кризов.

Как правило, прием перечисленных препаратов не вызывает резкого снижения АД. При неэффективности монотерапии возможна комбинация препаратов. Лечение неосложненного гипертонического криза проводится в амбулаторных условиях и не требует экстренной госпитализации пациентов. В ряде случаев больные с неосложненным гипертоническим кризом госпитализируются, в частности для уточнения диагноза и необходимости проведения специальных (чаще инвазивных) исследований для уточнения природы АГ. После купирования гипертонического криза проводится коррекция плановой терапии артериальной гипертонии.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник