Бессимптомная ишемия миокарда у больных сахарным диабетом

Унуржаргалын Цолмон, Хасагийн Алтайсайхан ( Ph.D)
Кафедра эндокринологии Монгольского Государственного Медицинского Университета

Введение

Стенокардия (грудная жаба) считалась как главный симптом ишемии миокарда в течение многих лет.Однако в настоящее время стало очевидно ,что стенокардия является нечувствительным покозателем для ишемии миокарда особенно у больных сахарным диабетом.Несмотря на современное достижение,вопросы связанные с ранней диагностикой ИБС у больных сахарным диабетом окончательно не решены. Затруднение диагностики ИБС у больных сахарным диабетом обусловлено частым асимптоматическим и атипичным течением ИБС. Бессимптомная ишемия миокарда наблюдается у лиц без ИБС и при различных клинических формах ИБС. Если бессимптомная ишемия миокарда выявлена у лиц без коронарной патологии то она может быть субклинической формой ИБС. Результаты современных исследовании позволяют утверждать что бессимптомная ишемия миокарда по клинической и прогностической значимости существенно не отличается от типичной болевой ишемии.

Определение

Бессимптомная ишемия миокарда( БИМ )-это наличие объективных данных ишемии миокарда при отсутсвии грудной жабы или эквивалентов стенокардии. Объективные данные ишемии миокарда могут быть депрессия ST сегмента на ЭКГ, нарушение локальной сократимости сегментов при эхокардиографии и дефект перфузии миокарда при сцинтографии.

Американский ученый PF Cohn 1 выделяет 3 группы лиц у которых имеются БИМ. Первая группа включает лица без каких-либо симптомов по которым можно заподозрить заболевание сердца. К второй группе относятся лица которые являются бессимптомными после перенесенного инфаркта миокарда. Третья группа включает лица имеющиеся стенокардию у которых отмечаются эпозиды бессимптомной ишемии миокарда.

Эпидемиология

Распространенность БИМ составляет 1-5% здоровой популяции, 30% среди больных постинфарктным кардиосклерозом , 40-90% среди больных со стабильной и нестабильной стенокардией2. По данным Фремингемского исследования 15% случаев инфаркта миокарда протекает бессимптомно.3 По данным ученых Канады,Франции и США бессимптомная ишемия миокарда выявлена у 10-20% больных сахарным диабетом без ИБ4-6. Бессимптомная ишемия миокарда встречается в 2-4 раза чаще у больных сахарным диабетом чем у лиц без сахарного диабета7.Высокая частота бессимптомной ишемии миокаорда у больных сахарным диабетом объясняется наличием кардиоваскулярной автономной нейропатии8.

Механизм

В настоящее время много ученых считают, что в основе безболевой ишемии миокарда лежат дефекты системы восприятия боли, проявляющиеся в повышении порога болевого восприятия и эндогенного эндорфина. Другая гипотеза объясняет безболевой характер эпизодов ишемии миокарда меньшей интенсивностью потока болевых импульсов от ишемизированного миокарда9.Ученые А.Л.Верткин,И.В.Мартынов и В.С.Гасилин выделял 3 основных патогентических фактора безболевой ишемии миокарда:коронарный спазм,образование микроагрегатов тромбоцитов и повышение потребности миокарда в кислороде2.

Диагностика

Результаты эпидемиологического исследования показали, что пациенты СД в 2-3 раза чаще болеют чем лица без сахарного диабета. Более половины всех больных диабетом умирают от ИБС.5 При сахарном диабете возникают необходимости для ранней диагностики ИБС потому что для ИБС при СД характерно бессимптомное течение которое приводит к поздней диагностике и частое развитие осложнении. По данным многих исследовании больные СД в 3-4 раза чаще умирают от ИБС чем лица без СД. Риск развития сердечной недостаточности у мужчин СД в 2.4 раза, а у женщин в 5.3 раза выше, чем у лиц без СД. 10 Для ранней диагностики ИБС у больных СД необходимо выявление бессимптомной ишемии миокарда. Существуют три главных метода для выявление бессимптомной ишемии миокарда: суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, нагрузочные тесты сердца (нагрузочная ЭКГ, стресс эхокардиография, стресс сцинтография ), коронарная ангиография. Исследование ACIP показало, что суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру мало эффективно для диагностики ИБС у больных СД без коронарной патологии11.

Американская Диабетическая Ассиоцация и Американская Кардиологическая12 Ассиоцациярекомендуют следующие показания для нагрузочных тестов сердца:

1. Типичная и атипичная стенокардия
2. Сомнительные изменения на ЭКГ в покое
3. Болезнь каротидных и периферических артерии
4. Наличие кардиоваскулярной автономной нейропатии
5. Наличие двух и более сердечно- сосудистых факторов риска
А. Общий холестерин 240 мг/ дл
Б. Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст
В. Курение
Г. Наследственная отягощенность
Д. Микроальбуминурия

Выбор метода нагрузочных проб сердца зависит от количества сердечно-сосудистых факторов риска и исходных данных ЭКГ в покое.Если у пациента имеются нормальная электрокардиограмма в покое и 2 сердечно- сосудистых факторов риска то показана нагрузочная ЭКГ. Если имеются сомнительные изменения на ЭКГ в покое то показана стресс эхокардиография или стресс сцинтография.Если пациент в не состоянии выполнять физическую нагрузку то показана стресс эхокардиография с добутамином.Коронарная ангиография показана в случаях получения положительных результатов при проведении нагрузочных тестов сердца.

Прогноз

Выявление бессимптомной ишемии миокарда кроме диагностического значения имеет прогностическую ценность.Исследования MiSAD ( Milan Study on Atherosclerosis and DiaBetes) показывали,что вероятность возникновения клинических форм ИБС была в 3 раза больше у больных с бессимптомной ишемией миокарда чем у лиц без бессимптомной ишемии миокарда13. По данным американских ученых риск сердечной смертности был в 5 раза больше у больных с бессимптомной ишемией миокарда чем у лиц без бессимптомной ишемии1. Результаты исследования Италианских ученых показывали, что смертность была в 3 раза больше у больных с бессимптомной ишемией миокарда чем у лиц без бессимптомной ишемии14.

Лечение

Много вопросов связанных с лечением бессимптомной ишемии миокарда остаются не решенными.Прежде всего нужна борьба с такими факторами риска как артериальная гипертензия, курение,сахарный диабет,гиперхолестеринемия. Аспирин показан всем больным сахарным диабетом ,если не имеются противопоказания к нему.Гликемический контроль играет важную роль в предупреждении диабетической микроангиопатии. Гликемический контроль включает в себя диетотерапию,лечебную гимнастику и приём сахаропонижающих препаратов. Улучшение гликемического контроля может уменьшить диабетическую макроангиопатию.B-блокаторы являются самой эффективной группой антиангинальных лекарств для лечения БИМ.Они уменьшают продолжительность и частоту БИМ больше чем другие классы антиангинальных лекарств.Клиницисты осторожно подходят к применению B-блокаторов при сахарном диабете.Однако можно применять кардиоселективные B-блокаторы всем больным СД если у них имеется ишемия миокарда.
Исследование ASIST ( Atenolol Silent Ischemia Study) доказало,что атенолол ( 100 мг в сутки
) достоверно уменьшил эпизоды БИМ и случаи ИБС ( внезапная смертность,инфаркт миокарда, стенокардия, желудочковай тахикардия)15. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента являеются методом лечения выбора при наличии протейнурии и артериальной гипертензии у больных СД. Антогонисты кальции являются эффективными препаратами для лечения БИМ. Они показаны тогда когда B- блокаторы не эффективны или противопоказаны. Исследование TIBBS (Total Ischemic Burden Bisoprolol Study ) сообщило об эффективности комбинации бисопролола и нифедипина для лечения БИМ16 .Нитраты обычно применяются в сочетании с B-блокатором когда один B-блокатор недостаточно эффективен.Длительный их прием нецелесообразен из-за развития привыкания к этим препаратам.Для уменьшения толерантности рекомендуется применение нитрата с 8-10 часовым промежутком между приемом..Результаты исследования ACIP ( Asymptomatic Cardiac Ischemia Pylot ) 11показали ,что реваскуляризация является самым эффективным методом лечения БИМ у лиц без ИБС. Однако коронарная реваскуляризация как главный метод лечения БИМ не поддерживается специалистами. У больных с полностью бессимптомной ишемией миокарда доказательством эффективности лечения могут служить только уменьшение частоты и продолжительности эпизодов безболевой ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ и увеличение порога возникновения снижения сегмента ST при проведении пробы с физической нагрузкой.

Вывод

Стенокардия является нечувствительным показателем бессимптомной ишемии миокарда у больных сахарным диабетом.ИБС остается главной причиной смертности у больных СД.Для ранней диагностики ИБС у больных СД необходимо своевременное выявление бессимптомной ишемии миокарда. Результаты современных исследовании позволяют утверждать что бессимптомная ишемия миокарда по клинической и прогностической значимости не отступает от типичной болевой ишемии. Главными методами ранней диагностики ИБС у больных СД являются нагрузочные тесты сердца. Показания к применению нагрузочных тестов сердца у больных СД: болезнь каротидных и периферических артерии, наличие кардиоваскулярной автономной нейропатии,протейнурия и сочетание двух главных сердечно-сосудистых факторов риска. Бессимптомная ишемия миокарда выявлена в 2-4 раза чаще у больных СД чем у лиц без СД.Высокая частота бессимптомной ишемии миокарда обусловлена наличием кардиоваскулярной автономной нейропатии.Главный метод лечения бессимптомной ишемии миокарда является медикаментозным. Из лекарственных препаратов самыми эффективными считаются B- блокаторы.

Литература:

1. Cohn PF, Fox KM: Silent Myocardial Ischemia.Circulation 2003; 108: 1263-1290.
2. А.Л.Верткин,И.В.Мартыновь В.С.Гасилин и др: Безболевая ишемия сердца. М 1995
3. Kannel WB, McGee DL: DiaBetes and glucose tolerance as risk factors for cardiovascular disease: Framiningham study. DiaBetes Care 1979; 2: 1132-1133.
4. Langer A, Freeman MR, Armstrong PW et al: Detection of silent myocardial ischemia in diaBetes mellitus. Am J Cardiol 1992; 69: 572-573.
5. Janand-Delenne B, Savin B, Bory M et al: Silent Myocardial Ischemia in Patients with DiaBetes. DiaBetes Care 1999; 22: 1396-1400.
6. Wackers FJ, Young LH, Barrett EJ et al: Detection of Silent Myocardial Ischemia in Asymptomatic DiaBetic SuBjects (DIAD study ). DiaBetes Care 2004; 27: 1954-1961.
7. Thomas Killip:Silent Myocardial Ischemia:Some good news. Circulation 1997; 95: 1992-1993.
8. Vinic A, Freeman R, Maser R et al: DiaBetic Autonomic Neuropathy. DiaBetes Care 2003;26: 1553-1575.
9. Б.А. Сидоренко, Ю.А. Суворов: Безболевая ишемия миокарда.Кардиология 1998;12: 5-11.
10. Т.Е.Чазова, Ю.Б.Хатхурия: Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания.
Журнал “Медицинской помощи” 2001; 5:28-32.
11. Davies RF et al: Asymptomatic cardiac ischemia pilot study (ASIP) two-year follow-
up.Circulation 1997; 95: 2037-2043.
12. Barrett EJ, GinsBerg HN, Rauker SG et al: Consensus Development Conference on the
Diagnosis of CAD in People with DiaBetes. DiaBetes Care 1998; 21: 1551-1559.
13. Fagila e, Favales F, Rocca A et al: Cardiac events in 735 type 2 diaBetic patients who underwent screening for unknown asymptomatic Coronary Heart Disease.DiaBetes Care 2002; 25: 2032-2036.
14. Gazzaruso C, Garzaniti A, Falcone C et al: Assessment of asymptomatic coronary
disease in diaBetic patients. DiaBetes Care 2002; 25: 1418-1424.
15. Pepine CJ,Cohn PF, Deedwania PC et al:The Atenolol Silent Ischemia Study(ASIST)
Circulation 1994; 90; 762-768.
16. Von Arnim T: Results of the Total Ischemic Burden Bisoprolol Study ( TIBBS ).I Am Coll Cardiol 1996; 28: 20-24.