Н.В. Теплова
Артериальная гипертония (АГ) является самой масштабной в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно–сосудистой заболеваемости и смертности. Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России в течение последних 20 лет, свидетельствуют о том, что АГ является одним из самых распространенных заболеваний . По данным обследований репрезентативной выборки, стандартизированной по возрасту, распространенность АГ (140/90 мм рт.ст.) в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин – 41,1%. За последние два десятилетия в России отмечается рост смертности от ИБС и инсульта, являющихся основными осложнениями АГ.
По данным рабочей группы ВОЗ, Россия по смертности от ИБС и инсульта занимает одно из первых мест в Европе . В России среди мужчин в возрасте 45–74 лет 87,9% случаев смерти от сердечно–сосудистых заболеваний приходится на ИБС и инсульт, а доля указанных заболеваний в структуре общей смертности составляет 40,8%. У женщин того же возраста доля ИБС и инсульта в структуре смертности от сердечно–сосудистых заболеваний равна 85%, а в структуре общей смертности – 45,4%. В целом полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности АГ в российской популяции, плохой осведомленности больных о наличии у них заболевания, недостаточном назначении лекарственной терапии больным АГ и катастрофически низкой ее эффективности. Значительный экономический и социальный ущерб, связанный с АГ и ее осложнениями, стимулирует разработку и внедрение новых форм антигипертензивных препаратов. Появление новых лекарственных средств, как правило, сопровождается большим энтузиазмом и надеждами, не всем из которых суждено осуществиться. Так, ? –адреноблокаторы повысили риск развития сердечной недостаточности в исследовании ALLHAT, что послужило причиной досрочного прекращения части этого исследования. Кроме того, появление новых лекарств рождает у врачей неуверенность в обоснованности широкого применения препаратов хорошо известных классов. На сегодняшний день антагонисты медленных кальциевых каналов наряду с ингибиторами АПФ являются самым частоиспользуемым в лечении АГ классом препаратов. Их достоинствами являются: выраженная гипотензивная активность, мощное вазодилатирующее, в том числе коронароактивное действие, наличие бронходилатирующего эффекта, противоаритмические свойства и уникальное для гипотензивных средств – гиполипидемическое действие. Эпоха антагонистов кальция началась около 40 лет назад. В 1963 г. первый антагонист кальция (АК) верапамил был разрешен для клинического применения в Германии в качестве антиангинального препарата. В конце 60–х – начале 70–х годов прошлого века в клиническую практику были внедрены другие АК, среди которых наибольшую популярность получили нифедипин и дилтиазем. В последующие годы были синтезированы несколько десятков химических соединений со свойствами АК. Клиническое применение получили, в основном, верапамил и дилтиазем – первые и наиболее известные представители трех основных групп АК L–типа. Их фармакологические свойства наиболее хорошо изучены, поэтому характеристику новых АК принято давать в сравнении с нифедипином, верапамилом, дилтиаземом, которые среди АК считаются препаратами–прототипами. Другое общее название нифедипина, верапамила, дилтиазема – антагонисты кальция первого поколения. В многочисленных исследованиях установлена высокая антиангинальная и антигипертензивная эффективность АК первого поколения .
В то же время обнаружены такие существенные их недостатки, как низкая биодоступность из–за интенсивного метаболизма при первом прохождении через печень, недостаточная тканевая селективность и особенно – быстрая элиминация, которая обусловливает непродолжительное клиническое действие, из–за чего препараты необходимо принимать 2–4 раза в сутки. Длительность терапевтических эффектов АК первого поколения находится в прямой зависимости от периода их полужизни в плазме крови. Непродолжительное клиническое действие АК первого поколения – не только существенное неудобство для больного. Антигипертензивное действие, как правило, не только является непродолжительным, но и наступает быстро, что приводит к частому развитию побочных эффектов, связанных с вазодилатацией и активацией симпато–адреналовой и ренин–ангиотензиновой систем. АК первого поколения сразу получили признание, как эффективные антиангинальные (антиишемические) средства. Они являются препаратами выбора при лечении вазоспастической стенокардии и широко используются при лечении стабильной стенокардии напряжения. Иное дело артериальная гипертония. Хотя АК, несомненно, являются эффективными антигипертензивными препаратами, до недавнего времени было неясно, способны ли они предупреждать развитие сердечно–сосудистых осложнений у больных АГ. В последние годы велись активные споры по поводу безопасности короткодействующих АК дигидропиридинового ряда. Это привело к обоснованной настороженности при их назначении, хотя терапевты и кардиологи продолжают достаточно широко использовать подобные средства в повседневной практике, что послужило предпосылкой к созданию новых форм препаратов с пролонгированным действием и проведению ряда многоцентровых исследований. Так, в исследованиях STOP – Hypertension –2, Insight , Nordil , Prevent , Elsa , Vhas и Preserve доказана не только антигипертензивная эффективность различных дигидропиридиновых антагонистов кальция, но и их протективное действие на органы–мишени, сопоставимое с таковым ? –адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и диуретиков. Учитывая все это, создатели новых антагонистов кальция стремятся внедрять в клиническую практику только такие препараты, которые превосходят АК первого поколения если не по тканевой селективности, то, по меньшей мере, по продолжительности действия.
«Идеальный» антагонист кальция должен оказывать терапевтическое действие на протяжении 24 часов, чтобы препарат можно было принимать 1 раз в сутки . Увеличения продолжительности действия лекарственных препаратов можно добиться двумя способами: – путем создания лекарственных форм с замедленным высвобождением активного вещества, – путем синтеза химических соединений с медленной элиминацией. Антагонисты кальция второго и третьего поколений отличаются от препаратов–прототипов улучшенным фармакологическим профилем и более высокой вазоселективностью. Антигипертензивная эффективность антагонистов кальция дигидропиридинового ряда второго и третьего поколений не вызывает сомнений и подтверждена в многочисленных тщательно спланированных международных исследованиях. Кроме того, эти препараты снимают риск развития инсульта и нарушений ритма (Stone), уменьшают массу миокарда левого желудочка (Preserve), а также риск сердечно–сосудистых заболеваний в целом (STOP–Hypertension–2 и Prevent). В некоторых исследованиях, в том числе Stone и Insight, было показано, что пролонгированные формы нифедипина вызывают снижение смертности от основных сердечно–сосудистых заболеваний.
Нифекард ХL представляет собой новую трехфазную форму нифедипина, обеспечивающую постоянное и контролируемое высвобождение аморфного активного вещества в течение суток, что позволяет назначать его один раз в день. Лекарственная трехфазная форма Нифекарда ХL состоит из ядра, обеспечивающего 1–ю и 2–ю фазы высвобождения, и особого покрытия, обеспечивающего 3–ю фазу высвобождения препарата. 1–я фаза содержит аморфный активный ингредиент, а также водорастворимый полимер поливинил–пирролидон и эфирную целлюлозу, кроме того, эта фаза содержит сурфактант, который улучшает растворимость активного вещества и способствует лучшей абсорбции из ЖКТ. 2–я фаза содержит эфир целлюлозы и композицию моно–, ди– и триглицеридов в качестве постоянно высвобождающихся частиц. 3–я фаза представлена плохо растворимым, устойчивым к желудочно–кишечным энзимам покрытием, которое защищает фазы 1 и 2 от воздействия агрессивного желудочного содержимого. Схема высвобождения представлена на рисунке. Основной областью клинического применения Нифекарда ХL, как и других антагонистов кальция, является длительное лечение гипертонической и других форм артериальной гипертензии. При лечении артериальной гипертензии важное клиническое значение имеют такие полезные фармакологические эффекты, как антиангинальный (антиишемический), вазо– и ренопротективные, а также антиатерогенные. В нескольких плацебо–контролируемых исследованиях показано, что у больных АГ Нифекард ХL в дозах 30–60 мг/сут. достоверно снижает как систолическое, так и диастолическое артериальное давление, не вызывая существенных изменений ЧСС. Особого внимания заслуживает постепенное снижение АД на фоне лечения Нифекардом ХL при отсутствии эпизодов артериальной гипотонии, что подтверждают низкие показатели гипотонической нагрузки.
Терапия Нифекардом ХL приводит не только к достоверному снижению артериальногодавления, но и восстановлению его суточного ритма . Уменьшение вариабельности, скорости утреннего подъема АД и увеличение суточного индекса, отражающего степень ночного снижения АД, являются важнейшими критериями антигипертензивной эффективности препарата, поскольку данные показатели представляют собой факторы риска заболеваемости и смертности от сердечно–сосудистых заболеваний. Нифекард ХL при приеме 1 раз в день обеспечивает значительное и равномерное снижение АД на протяжении суток. Более того, антигипертензивное действие Нифекарда ХL продолжается более 24 часов, поэтому он может считаться препаратом второго выбора для длительной терапии АГ у больных, которые не хотят (или забывают) регулярно принимать антигипертензивные препараты.
При лечении Нифекардом ХL выявлено улучшение показателей вариабельности сердечного ритма. Особого внимания заслуживает факт отсутствия активации симпатической нервной системы и даже некоторое снижение ее активности на фоне терапии. Это свойство препарата позволяет использовать его при лечении больных с тенденцией к тахикардии. Сходные результаты получены при изучении вариабельности сердечного ритма на фоне терапии лацидипином. По антигипертензивной активности Нифекард ХL сравним с диуретиками (гидрохлортиазидом), ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента – АПФ (каптоприл, эналаприл) и другими антагонистами кальция (амлодипин, лацидипин). Важное клиническое значение имеет то обстоятельство, что выраженность антигипертензивного действия нифедипина ХL, как и других антагонистов кальция, не зависит от пола, возраста и расы больных, массы тела и потребления поваренной соли с пищей. Антигипертензивный эффект Нифекарда ХL усиливается при совместном назначении с диуретиками, ? –адреноблокаторами и особенно ингибиторами АПФ. При длительном применении Нифекард ХL вызывает обратное развитие гипертрофии левого желудочка, у больных артериальной гипертензией масса миокарда левого желудочка уменьшается уже через 6 месяцев и продолжает уменьшаться при более длительном применении Нифекарда ХL. Препарат может улучшать диастолическую функцию левого желудочка, о чем свидетельствует увеличение максимальной скорости трансмитрального кровотока в начале диастолы. Нифекард ХL не оказывает существенного влияния на липидный состав крови и не влияет на основные показатели метаболизма глюкозы, что делает его применение безопасным при лечении артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом. Нифекард ХL отличается хорошей переносимостью при длительном применении. Наиболее частые побочные эффекты связаны с вазодилатацией и включают головную боль, ощущение жара, головокружение и сердцебиение. Данные эффекты легко или умеренно выражены и непродолжительны.
Нифекард ХL оказывает благоприятное влияние на качество жизни и вызывает улучшение эмоционального статуса, качества ночного сна, повышение физической и интеллектуальной активности больных. При ретроспективном анализе не обнаружено увеличения риска развития сердечно–сосудистых осложнений при лечении Нифекардом ХL по сравнению с другими антигипертензивными препаратами. Это относится также к больным артериальной гипертонией с высоким риском. Таким образом, Нифекард ХL относится ко второму поколению антагонистов кальция и отличается длительным антигипертензивным действием при минимальном влиянии на сократимость миокарда и внутрисердечную проводимость. Форма препарата обеспечивает постепенное высвобождение активного компонента и равномерное и стабильное снижение АД в течение суток без резких подъемов в конце интервала дозирования. При длительном применении Нифекард ХL вызывает уменьшение массы миокарда левого желудочка, а также оказывает положительное влияние на диастолическую функцию левого желудочка. Важное значение имеют переносимость препарата, в частности, отсутствие выраженной тахикардиии значимой артериальной гипотонии на фоне его приема, а также улучшение качества жизни больных артериальной гипертонией. В современных руководствах по лечению артериальной гипертонии предъявляется ряд требований к современному антигипертензивному препарату: высокая эффективность на протяжении суток, способность уменьшать факторы риска прогрессирования артериальной гипертонии и развития сердечно–сосудистых заболеваний, безопасность и благоприятное влияние на качество жизни больного. Результаты ряда исследований свидетельствуют о полном соответствии Нифекарда ХL перечисленным требованиям.
Литература
1. Карпов Ю.А. Применение антагонистов кальция у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца: современное состояние вопроса. Кардиология, 2000,10,52–55.
2. Ольбинская Л.И. Артериальные гипертензии. /гл. 1Х. Периферические вазодилататоры при лечении больных с артериальной гипертонией/. М., Медицина, 1998, с.134–162.
3. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Применение антагонистов кальция в кардиологической практике. Москва, 1997г.
4. Подзолков В. И. Самойленко В. В., Маколкин В.И. Применение нифедипина у больных с гипертоническим поражением сердца. Кардиология, 2000, 10, 42–46.
5. Brown M., Paimer C., Castaigne L. et al. Morbidity and mortality in patients randomizer to double–bind treatment with iong–acting calcium channel blocker or diuretic in International Nifedpine GITS Study : Intervention as a Goal in Hypertensive Treatment (INSIGHT). Lancet, 2000, 356, 366–372.
6. Devereux R., Dahlof В., Levy D–, Pfeffer M. Comparison of enalapril versus nifedipine to decrease left ventricular hypertrophy in systemic hypertension (the PRESERVE trial). Am. J. Cardiol., 1996, 78, 61–65
7. Gong L., Zhang W., Zhu Y. et al. Shanghai Trial Of Nifedipine in the Elderly (STONE). J. Hypertens., 1996, 14, 1237–1245.
8. Trigsie D.J. Mechanisms of action of calcium channel antagonists, in: Calcium antagonists in clinical medicine. Ed. by M.Epstein. Philadelphia 1998: 1–26.
9. Liischer Th.F.. Cosebiino F. The classification of calcium antagonists and their selection in the treatment of hypertension. Drugs 1998:55:4:309–317.
10. Betolucci S., Chiariellp M. Effects of selective calcium antagonist on left ventricular structure and function. J Hypertens 1993:11:Suppl 1:S33–S37.
11. Holzgreve H., Biirckle В. Anti–atherosclerotic effects of calcium antagonists. J Hypertens 1993;11:Suppl 1:S55–S59.
12. Zampaglione В., Pascale С, Marchisio M., Santoro A. The use of lacidipine in the management of hypertensive crises: A. comparative study with nifedipine. J Cardiovasc Pharmacol 1994:23: Suppl 5:S116–S118.
13. Zampaglione В., Pascale С, Marchisio M., Santoro A. The use of lacidipine in the management of hypertensive crises: A. comparative study with nifedipine. J Cardiovasc Pharmacol 1994:23: Suppl 5:S116–S118.
14. Messerli F.H.. Michaienicz– L. Cardiac effects of calcium antagonist in hypertension. In: Calcium antagonists in clinical medicine. by M.Epstein. Philadelphia 1998:81–98.
15. Messerli F.H.. Michalewicz L. Hypertensive heart disease: not all calcium antagonists are created equal. J Hvpertens 1998:16:Suppl 9:S3–S8
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
Главная страница --> 