Лечение фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе у пациентов, госпитализированных в стационар

Горынина Ю.А., Мазилина О.В.
Кафедра клинической фармакологии МГМСУ и ГКБ №50 Департамента здравоохранения Москвы

Пароксизмальная и персистирующая форма фибрилляции предсердий являются одними из самых частых причин вызова «скорой» по поводу заболеваний сердца. Большая группа пациентов фактически не получает адекватной антиаритмической терапии и живет «от скорой до скорой», при этом единственными лекарствами являются те, которые врач на догоспитальном этапе вводит с целью купирования нарушений ритма.

С целью выяснения «предпочтений» врачей СМП была проведена ретроспективная оценка лечения пароксизмов фибрилляции предсердий у 93 пациентов (36 мужчин и 57 женщин) в возрасте от 42 до 86 лет (Me – 64, 25-75% - 53 – 78), госпитализированных в отделение кардиореанимации в январе – мае 2004 года. Результаты сравнивались с подобными результатами, полученными за период с июля по октябрь 2001 года.

В исследование были включены те пациенты, у которых восстановления ритма на догоспитальном этапе не произошло. Еще 6 больных с восстановленным ритмом, госпитализировались в связи с иными причинами: нестабильная гемодинамика, нарастание сердечной недостаточности, установка на госпитализацию, ангинозный синдром, пневмония и гипертензионный криз.

«Чемпионом» среди антиаритмиков оказался отказ от введения каких-либо антиаритмических средств. Это была либо госпитализация в стационар без лечения вообще, либо терапия, вероятно направленная на купирование неприятных симптомов (11 случаев назначения анальгина, 8 – димедрола, 6 – но-шпы, 4 нитроглицерина). В итоге в 44 случаях антиаритмической терапии на догоспитальном этапе не назначалось, при этом, 24 пациента вообще не получали медикаментозной терапии.

Первым по частоте назначения оказался новокаинамид – 38 случаев. В 12 случаях с целью избежать артериальной гипотензии новокаинамид вводился вместе с мезатоном.

Следующим после новокаинамида по частоте назначения был панангин – 23 случая. В 6 случаях панангин применялся изолированно – в качестве, вероятно, базового антиаритмического средства, а в 17 случаях в качестве дополнения к лечению другими лекарствами.

В 11 случаях назначался изоптин. Самостоятельно этот препарат применялся в 6 случаях, в остальных он комбинировался с другими лекарствами.

Доля иных препаратов, применяемых на догоспитальном этапе крайне невелика. В 6 случаях применялись сердечные гликозиды (дигоксин в 3 случаях, строфантин – в 2 и коргликон – в 1). Четверым пациентам был назначен сульфат магния, преимущественно из-за повышенного артериального давления, а не в антиаритмического средства. Дважды назначались бета-блокаторы (атенолол per os и обзидан внутривенно). Однократно был назначен лидокаин.

Дважды у пациентов применялись нерациональные и даже опасные комбинации: в первом случае были назначены атенолол, новокаинамид, изоптин и панангин, а во втором - изоптин, строфантин, мезатон и лидокаин.

Вообще, наиболее типичным сочетанием лекарств была комбинация новокаинамида с панангином -13 случаев.

При сопоставлении полученных данных с цифрами 2001 года видно, что структура терапевтических предпочтений существенных изменений не претерпела. Наиболее часто у 51 пациента в 2001 году выбиралась «выжидательная» тактика – то есть отказ от применения антиаритмиков (22 случая, в 7 назначалась «условно симптоматическая» терапия). В 19 случаях был назначен новокаинамид (11 раз в сочетании с мезатоном), 11 раз применялся изоптин и 11 раз - панангин (последний в 8 случаях в комбинациях). Несколько выше (10 пациентов) был удельный вес сердечных гликозидов, в том числе - дигоксин (6 случаев), строфантин (3 случая) и коргликон (1 случай). 4 раза внутривенно вводился обзидан.

При сопоставлении цифр статистически значимых различий в лечении в 2001 году и в 2004 получено не было.

Комментируя полученные данные следует заметить, что новокаинамид, вероятно, еще долго останется безусловным лидером среди догоспитальных антиаритмиков. Это связано с тем, что в большинстве случаев пациент, вызывающий «скорую» ориентирован на лечение пароксима нарушения ритма дома, а не в стационаре. Врач же «скорой» имеет в своем арсенале, пожалуй, единственное средство, которое позволяет добиться быстрого эффекта, порой «на игле».

Следует учитывать и тот факт, что большинство пациентов с фибрилляцией предсердий не получает регулярной антиаритмической терапии (препаратами I и III классов), что позволяет достаточно свободно, не боясь эффектов взаимодействия (в первую очередь проаритмогенного влияния) назначать новокаинамид.

Существующие рекомендации, принятые в Европе и Америке рассматривают прокаинамид, как препарат далеко не первого выбора – класс IIb, однако, следует учитывать, что в упомянутых рекомендациях рассматривается назначение таких средств как ибутилид и дофетилид, не зарегистрированных до сих пор в России, а также амиодарона и пропафенона – лекарств, опыта применения которых на догоспитальном этапе явно недостаточно.

К недостаткам ведения больных на догоспитальном этапе следует отнести применение нерациональных комбинаций (приведены выше), а также распространенность назначения панангина – препарата, применение которого теоретически обосновано, но не подкреплено доказательствами и, вероятно, не имеет самостоятельного значения.

Наконец, при назначении сердечных гликозидов, следует отдавать предпочтение дигоксину – средства, во-первых, потенциально менее токсичного, нежели строфантин или коргликон, а во-вторых в большей мере замедляющего проведение через атривентрикулярное соединение и, соответственно, более эффективного при урежении частоты желудочковых сокращений.

Статья опубликована на сайте http://www.medolina.ru