Пациент с гиперхолестеринемией

Клинический пример

71-летняя здоровая пациентка, происходящая из семьи врачей, обратилась с вопросом наличия у нее уже 10 лет повышения холестерина и начавшегося лечения Mevinacor (Lovastatin).

В предыдущие годы при различных условиях концентрации холестерина определялись на уровне 289-345 mg/dl. LDL определялся максимально на уровне 261 mg/dl, значения HDL-холестерина находились в пределах 40-48 mg/dl, а триглицеридов 99-264 mg/dl.

Пациентка не предъявляет никаких физикальных жалоб. По поводу выявленной 5 лет назад артериальной гипер-тонии она получает лечение 1 х 1 табл. Teneric mitte. Пациентка не курит и не употребляет алкоголя.
Из семейного анамнеза известно, что мать ее умерла в 75 лет от уремии, а отец на 74 году жизни от карциномы простаты. У одного из сыновей пациентки была установлена гиперхолестеринемия, без каких либо проявлений кардиоваскулярных заболеваний на 45 году жизни.

При клиническом исследовании изящная пациентка находится в хорошем общем состоянии. Физикально никаких указывающих состояний, никаких типичных для нарушения липидного обмена стигмат, таких как ксантомы или Arcus cornea. Периферический пульс нормален, никаких шумов тока.

RR 140/84 mmHg, пульс в покое 80/в мин. Лабораторно диагностически (при терапии статинами) общий холестерин 206 mg/dl, HDL-холестерин 36 mg/dl, LDL-холестерин 155 mg/dl. Lp(a) 63 mg/dl, Apo I 161 mg/dl, Apo B 125 mg/dl. Клинико-биохимически при нормальном анализе мочи, нормогликемия, без особенностей энзимы печени и эутироидное состояние обмена веществ щитовидной железы, нормальная картина крови и не повышенный С-реактивный белок (CRP), никаких данных за вторичную дислипидемию, иную метаболическую констелляцию факторов риска или побочных эффектов от получаемого лечения. Дальнейшая аппаративная диагностика вы-явила нормальную ЭКГ покоя, обычную эхокардиограмму и нормальную ультразвуковую картину верхней части живота.

При обследовании пациентки было констатировано, что следует продолжить хорошо переносимую, а также обосновываемую наличием других факторов риска, а именно артериальной гипертонии и повышения Lp(a), терапию статинами, без того чтобы в данном случае без сомнения говорить о фактическом клиническом значении гиперхолестеринемии.

Также имелись все основания для отмены проводимого лечения. Такое продолжительное время доброкачественное течение могло указывать в данном индивидуальном состоянии на отсутствие атерогенности метаболических отклонений.

В дальнейшем 10-летнем течении у пациентки возникали вопросы о соотношении пользы риска терапии, отказ от которой стразу же привел к повторному подъему холестерина.

Пациентке в настоящее время 83 года и у нее и сейчас не отмечается никаких симптомов при самостоятельном решении ею проведения статиновой терапии в низких дозировках.

Дилемма принятия индивидуального решения о необходимости терапии только на основании знания о наличии гиперхолестеринемии касаются многих пациентов повседневной практики, которые несмотря на гиперхолестеринемию пребывают без каких-либо клинически значимых последствий атеросклероза. Также отображения эпидемиологически выявляемых связей между холестерином и кардиоваскулярным риском содержат границы предиктивных значений изолированной гиперхолестеринемии.

То, что пораженные гиперхолестеринемией часто проблематизируют это состояние, связано со знанием ими позитивного отношения между величиной уровня холестерина и коронарным риском.
 

Представлено состояние возрастания риска при более высоких концентрациях холестерина в зависимости от длительности экспозиции к риску. У 1017 молодых людей удалось определить значение риска более высоких исходных значений холестерина при 27- 42 летнем последующем наблюдении. В течение первых 20 лет возрастания риска происходит незначительно, чтобы затем резко подскочить. После 40 лет - пожилые здоровые пациенты с гиперхолестеринемией на практике оказываются именно в этой констелляции - риск возрастает семикратно.

Современные направления в отношение липид-снижающего лечения требуют установления необходимости лечения и интенсивности лечения гиперхолестеринемии. Они подчеркивают основанные на риске цели лечения LDL-холестерина вместо пограничных значений холестерина , с которых возникает необходимость проведения лечения. Казуистика однако содержит две особенности, учет которых на практике с последующих отображением должен быть облегчен: значение выраженных гиперхолестеринемий, которые еще не имеют клинических проявлений и особенности в пожилом возрасте.
Индикационные критерии холестерин-снижающего лечения согласно актуальным направлениям: от пограничного уровня холестерина до целенаправленного значения LDL-холестерина

Основной принцип современного направления лечения гиперхолестеринемии состоит в установке целей лечения в отношении LDL-холестерина. Эти цели лечения зависят от глобального риска коронарного события или кардиоваскулярной смертности.
Глобальный риск определяется из совокупности всех факторов риска - дополнительно к высоте холестерина.
В зависимости от категории риска (высокий: КНК, КНК-эквивалент или вероятность события >20% за 10 лет; умеренно высокий: более или два факторов риска или вероятность события 10-20% ; низкий риск: ни одного или самое большее один фактор риска) определяются целевые значения LDL-холестерина от < 100 mg/dl; < 130 mg/dl или < 160 mg/dl (табл. 1).
 

Установление цели лечения LDL для казуистической пациентки (здоровая 71-летняя женщина с гиперхолестеринемией) на основании современных представлений

1. Тест на здоровье PROCAM (www.chd-taskforce.de). Программа расчета кардиоваскулярного риска очень удобна и позволяет рассчитать 10-летний риск в категориях < 10 %, между 10% и 20%, а также >20% на основании переменных возраста, сахарный диабет, курение сигарет, семейная нагрузка, LDL-холестерин, HDL-холестерин, триглицериды и систолическое давление.
По причине лежащих в основе алгоритме данных возможность ограничивается возрастом 65 лет и LDL-холестерином до 250 mg/dl.
Если сделать приближение - 65 лет и LDL пациентки 250, то 10-летний риск составит 46.1%. Таковой для немецкого мужчины на основании PTOCAM-данных расчитанный риск в соответствие с условием делится на 4, из чего рассчитанный 10-летний риск для пациентки снижается до 11%. Цель LDL лечения в этой категории риска оказывается LDL на уровне 160 mg/dl.

2. Руководства NCEP-ATP-III поддерживают полуколичественную оценку риска с помощью балловой оценки на основании данных Framinghham-Prevalenz-Inzudenz. По данной методике возраст пациентки (70-74 года) дает 14 баллов, из общего уровня холестерина > 280 mg/dl в возрастной категории 70-79 лет 2 балла, из HDL-холесетрина 40-49 mg/dl 1 балл, на основании получаемого при лечении кровя-ного давления 140-159 mmHg 5 баллов, что в совокупности дает 22 балла, что соответствует 10-летнему риску 17% .
10-летний риск 17% согласно NCEP-ATP-III соотвествует категории риска 10-20% и соответственно цель лечения LDL-холестерина определяется в < 130 mg/dl. Если эта цель лечения LDL не достигается только с помощью изменения образа жизни, то можно рассматривать медикаментозное лечение.

3. Руководства европейских сообществ рассматривают при определении риска данные распространенности частоты с помощью SCORE определении с учетом > 5% 10-летней вероятности кардиоваскулярной смертности в качестве высшей категории риска. Согласно этим руководствам, особенно высокий уровень LDL-холестерина (> 240 mg/dl) уже per definitionem соответствует категории высокого глобального риска эквивалентного пациентам с имеющимся кардиоваскулярным заболеванием, и цель LDL лечение должна быть < 100 mg/dl.
Таким образом, для нашей пациентки получаются различные LDL-цели и интенсивность терапии на основании имеющихся руководств, делая применимость рекомендаций при данной констелляции невозможной.

Оценка риска более выраженных асимптоматичных гиперхолестеринемий

В качестве высокого холестерина рассматриваются общие концентрации холестрина между 240 mf/dl (NCEP-ATP III) и > 300 mg/dl. Так как уровень холестерина <300 mg/dl не позволяет оценить глобальный риск , поскольку речь идет о членах особых групп пациентов, таких как пациенты с тяжелой первичной гиперлипидемией, далее будет рассматриваться дифференциальный диагноз таких выраженных гиперхолистеринемий.

Клинический статус для оценки при скрининге или в связи с другим исследованием выявленных гиперхолестеринемий ставит своей целью выявить по возможности больше компонентов глобального риска. К тому же при оценке индивидуального риска могут привлекаться также и новые, обозначаемые в руководствах как emerging risk factors признаки, например, высокочувствительный CRP, Lp(a) и гомоцистеин.
Последствия выраженной гиперхолестеринемии могут также зависеть и от лежащего в основе заболевания, которое требует лечения или в более значительной степени определяет прогноз им пораженных, чем сама гиперхолестеринемия (вторичная гиперхолестеринемия).
Систематика первичных, то есть генетически обусловленных лизлипидемий, характеризующихся выраженными гиперхолестеринемиями представлена в табл. 4.

Клинические подходы к первичным, генетически обусловленным гиперхолистеринемиям не могут быть адекватно представлены алгоритмами выше приведенных руководств. В основе этих алгоритмов лежат исследования распространенности-частоты во всей популяции.

Клинический фенотип, как следствие первичных генетически обусловленных дизлипидемий, весьма вариабелен. Исключение или подтверждение семейной гиперхолистеринемии имеет чрезвычайное значение. Важнейшими ее характеристиками являются : ранняя (детство или юность) манифестация, особенно величина гиперхолистеринемии (> 300 mg/dl), гиперхолистеринемия и ранние кардиоваскулярные проявления (КНК) у членов семьи первого родства, часто типичные липидные стигматы, такие как ксантомы или Arcus corneae. В целях оптимизации выявления и лечения, то есть для улучшения прогноза, существует международный регистр.

Семейная гиперхолистеринемия протекает в различной степени выраженности клиническими осложнениями. У приблизительно 80% пораженных мужчин до 40 лет жизни уже имеют место кардиоваскулярные проявления заболевания, и у около 80% пораженных женщин до 50 лет жизни. Мутации, обуславливающие различный клинический фенотип, до сих пор не могут быть дифференцированы. Ре-шающим при этом скорее оказываются другие классические факторы риска или иные неблагоприятные метаболические факторы, такие как повышенный Lp(a). Терапия статинами даже наивысшими разрешенными дозами статинов может не привести к достижению желательных значений LDL, так что часто требуется комбинированная терапия с подавителем резорбции холестерина Ezetimib. При се-мейной гиперхолистернемии показана экстракорпоральная элиминация LDL, которая иногда может быть разрешена страховщиком.

Большинство пораженных выраженной гиперхолистернемией пациентов, пока гиперхолестеринемия не подтверждена высокими концентрациями HDL-холестрина (гиперальфалипопротеинемия), относятся к полигенетической гиперхолестеринемии или к семейной гиперлипидемии.

Риск хотя и вариабелен, однако часто настолько высок, что возникает необходимость лечения для достижения благоприятного уровня LDL-холестерина (< 100 mg/dl).

Существует консенсус в отношении того, что наличие выраженных гиперхолестеринемий с указанием на преждевременную атеросклеротическую манифестацию и/или гиперхолистенинемии и преждевременые КНК у членов семьи первой степени родства следует воспринимать как КНК-эквивалент.

В каком размере влияние более высоких HDL-холестерин концентраций обуславливает прогностически неблагоприятное значение гиперхолестеринемии частично раскрывается данными эпидемиологических исследований.

Гиперхолестеринемии у пожилых пациентов без клинических проявлений атеросклероза

Польза лечения статинами пожилых пациентов с высоким кардиоваскулярным риском, как результат уже имеющихся атеросклеротических осложнений, или при наличии других существенных факторов риска, таких как сахарный диабет и артериальная гипертония, хорошо доказано. У пациентов > 65 лет с высоким риском во всех больших исследованиях лечения статинами отмечалась существенная терапевтическая польза в виде снижения клинических событий. В PROSPER-исследовании высокий возраст (70-82 года) являлся важным критерием включения и была подтверждена польза лечения также и у пациентов без ранее развившихся атеросклеротических осложнений.

Необходимость лечения выраженной гиперхолестеринемии в пожилом возрасте без прочих факторов риска и без клинических проявлений не изучена в отношении небольшой вероятности позитивного результата.
Только при этой констелляции существует основание уверенности иметь здорового пациента с гиперхолестеринемией.

Казуистика (продолжение)

Казуистика репрезентативна для повседневной практической ситуации: озабоченность асимптоматического пациента о значении болезни - его гиперхолестеринемии. Ниже приводится, какие диагностические и клинические критерии обосновывают различные интенсивности лечения:

1. Современные руководства видят цель лечения LDL-холестерина, не зависящими от пределов границ нормы значений холестерина, но от совокупности кардиоваскулярных факторов риска (глобального риска).
2. Риск выраженных дизлипидемий не достаточно устанавливается алгоритмами на основании исследования данных распространенности частоты общей популяции.
3. Отнесение выраженной гиперхолистеринемии к форме первичной дизлипидемии возможно только на основании тщательной оценки риска. Манифестация семейной гиперхолистеринемии возможна также и в случаях, в которых еще отсутствую какие-либо признаки заболевания и нет никаких других факторов риска, высокий кардиоваскулярный риск имеется при постановке цели лечения в достиже-нии LDL-холестерина < 100 mg/dl.
4. Большинство (80%) выявленных среди населения гиперлипопротеинемий считается полигенно обусловленными и обладает весьма изменчивым кардиоваскулярным риском.
5. Польза и надежность холестерин-снижающей терапии также доказаны и в пожилом возрасте.
6. В отдельных случаях требование безопасности пациентов определяет интенсивность лечения, при чем при повышенных концентрациях холестерина существующий абсолютный риск в пожилом возрасте оказывается выше, чем в более молодые годы жизни.

Резюме для практики

Здоровый пациент с гиперхолестеринемией не только асимптоматичен, но и гиперхолестеринемия также в течение всей жизни не оказывает воздействия на артериальную систему. Более пожилые пациенты, с проявлением явной гиперхолестеринемии, но без каких-либо последствий атеросклероза, определенно довольно часто обращаются к врачу с вопросами о критериях, которые делают лечение гиперхолистеринемии уже в молодые годы обоснованным и неизбежным.

Гиперхолестеринемия каузативно весьма гетерогенна и даже при кажущеся схожих дефектах представляет совершенно различный фенотип. Хотя и отсутствуют четкие признаки индивидуального прогноза доброкачественной гиперхолестеринемии в молодом возрасте, тем не менее возможно отграничить отдифференцировать формы гиперхолестеринемии от почти неизбежной патогенности. Здесь на первом месте находится семейная гиперхолестеринемия с многочисленными мутациями, приводящими к дефекту LDL-рецептора. Клинические критерии диагноза подозрения семейной гиперхолестеринемии просты и должны быть связаны с недостаточным лечением в прошлом.

Большинство гиперхолестеринемий можно только условно отнести к систематике гиперхолестеринемий, так как однозначные лабораторно-диагностических критерий полигенетических гиперхолестеринемий, указывающих на позитивную ассоциацию с холестерином и кардиоваскулярным риском, отсутствуют.
В некоторых случаях на доброкачественность гиперхолестеринемии может указывать выраженное увеличение HDL. Семейный анамнез и тщательная оценка других факторов риска играют важную роль в принятии решения о необходимости лечения.

Источник: Gerald Klose / Der gesunde Patient mit Hypercholesterinamie / Medizinische Klinik / 2005; 99:109 (Nr.2)

Перевод с немецкого – Ю.М.Богданов, кафедра педиатрии ФПК Северного медуниверситета, г.Архангельск

Статья опубликована на сайте http://www.medafarm.ru