Тактика лечения и ведения больных стабильной стенокардией

В.П. Лупанов

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. Летальность и частота развития нефатального инфаркта миокарда составляют 2–3% в год. Кроме того, заболевание сопровождается значительным снижением качества жизни больных.

В России распространенность сердечно–сосудистых заболеваний и ИБС растет, а по смертности от них Россия находится на одном из первых мест в мире, что обусловливает необходимость использования врачами современных и эффективных методов ее лечения и профилактики.

Больные стенокардией, включая уже перенесших инфаркт миокарда, составляют самую многочисленную группу больных ИБС. Эти объясняет неослабевающий интерес практических врачей к вопросам правильного ведения больных стенокардией и выбора оптимальных методов лечения.

Лечение ИБС нередко представляет большие трудности, что определяет актуальность проблемы. Трудности лечения обусловлены как разнообразием клинических форм ИБС, стадий болезни, вариантов ее течения, осложнений, так и многочисленностью лекарственных препаратов (эффективность некоторых из них сомнительна, носит рекламный характер и не подтверждена достоверными клиническими данными).

В последние годы кардиология все больше переходит на стандарты «доказательной медицины», согласно которым новые способы выявления и коррекции заболеваний подвергаются жесткому «отбору» в строгих клинических испытаниях с большим количеством участников и с тщательным статистическим анализом [1,2]. Лишь те лечебные вмешательства, которые убедительно доказали свою эффективность, рекомендуются к повсеместному применению.

При оценке методов лечения ИБС все чаще исходят из стратегии, в основе которой лежат вмешательства, улучшающие прогноз, а затем рассматриваются тактические задачи – улучшение качества жизни больного, уменьшение приступов стенокардии и ишемии миокарда.

Основные принципы терапии больных хронической ИБС

Лечение больных должно быть комплексным и включать в себя: воздействие на факторы риска и образ жизни пациента, включая нейропсихологический статус, его физическую активность, сопутствующие заболевания. Необходимо использовать индивидуально подобранные схемы лечения с учетом эффективности разовой и суточной дозы; при этом учитывать возможность побочных эффектов препаратов, развитие толерантности, синдрома отмены. Обязательно следует проводить динамический контроль за эффективностью и безопасностью лечения и своевременно его корректировать (отмена или замена препарата, изменение дозы). Лечение антиангинальными препаратами следует проводить длительно, непрерывно, а не короткими курсами. Оценка лечения должна основываться на клинических показателях и результатах объективных инструментальных методов (пробы с физической нагрузкой, амбулаторное Холтеровское мониторирование ЭКГ и др.) в связи с возможностью безболевой ишемии миокарда. Следует начинать лечение с монотерапии, прибегая к комбинации препаратов лишь при отсутствии необходимого эффекта. Однако часто врач не назначает максимально эффективную дозу препарата, опасаясь развития осложнений. Лечение больных стенокардией должно быть дифференцированным и зависеть от функционального класса (ФК). Многие врачи предпочитают не монотерапию, а сочетание нескольких антиангинальных препаратов, не используя резервы монотерапии, не подбирая эффективной дозы препарата с учетом индивидуальной чувствительности пациента. Не все комбинации антиангинальных препаратов дают суммарный эффект, иногда чередование приема разных препаратов дает лучший клинический эффект. При переходе с монотерапии на комбинированную терапию следует применять препараты разнонаправленного гемодинамического и цитопротективного действия.
В связи с наличием высоко эффективных, но дорогостоящих препаратов необходимо учитывать экономический фактор, т.е. возможность приобретения либо замены дорогого лекарства аналогичным недорогим эффективным препаратом, особенно у пожилых пациентов.

Современное лечение ИБС, помимо приема антиангинальных и антиишемических препаратов, должно включать антитромботические, гиполипидемические и метаболические средства. В связи с быстрым развитием и внедрением ангиопластики и стентирования коронарных артерий, появлением малотравматичных хирургических вмешательств (минимальное инвазивное прямое шунтирование коронарных артерий), следует своевременно направлять рефрактерных к медикаментозному лечению больных на реваскуляризацию миокарда [3].

Медикаментозное лечение хронической ИБС

Основными целями лечения являются: улучшение качества жизни пациента за счет снижения частоты приступов стенокардии, профилактика острого инфаркта миокарда, улучшение выживаемости. Успешным антиангинальное лечение считается в случае полного или почти полного устранения приступов стенокардии и возвращения больного к нормальной активности (стенокардия не более I функционального класса, когда болевые приступы возникают только при значительных нагрузках) и при минимальных побочных эффектах терапии [4,5].
В терапии хронической ИБС применяют 3 основные группы препаратов: b–адреноблокаторы, антагонисты кальция, органические нитраты. Эти препараты существенно уменьшают количество приступов стенокардии, снижают потребность в нитроглицерине, по вышают переносимость физической нагрузки и улучшают качество жизни больных.

b–блокаторы. Являются основными в лечении стенокардии, однако до сих пор практические врачи неохотно назначают новые эффективные b–блокаторы в достаточных дозах. Кроме того, при наличии большего выбора современных препаратов некоторые врачи применя ют устаревшие, недостаточно эффективные препараты.
В нашей стране ситуация с лечением b–блокаторами неудовлетворительная. При назначении различных препаратов в России одно из первых мест занимает пропранолол, препарат эффективный, но устаревший и вытесненный во многих странах другими современными b–блокаторами. Правильно выбрать эффективный препарат помогает откровенная беседа с больным, объяснение причины болезни и ее осложнений, необходимости проведения дополнительных неинвазивных методов исследования для оценки эффекта лечения.
Эквивалентными считаются такие дозы b–блокаторов, которые способствуют одинаковому уменьшению прироста ЧСС во время физической нагрузки (пропранолол 100 мг, атенолол 100 мг, метопролол 100 мг, окспренолол 100 мг, ацебуталол 200 мг, бисопролол (Бисогамма) 10 мг.

Согласно результатам исследования ATР–survey (Angina Treatment Patterns), в России при выборе антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия в режиме монотерапии предпочтение отдается нитратам (11,9%), затем b–адреноблокаторам (7,8%) и антагонистам кальция (2,7%) [6]. Однако при комбинированном лечении b–блокаторы назначаются значительно чаще – в 75 % случаях.

Показаниями к применению b–блокаторов является наличие стенокардии, стенокардия при сопутствующей артериальной гипертонии, сопутствующая сердечная недостаточность, немая ишемия миокарда, ишемия миокарда при сопутствующих нарушениях ритма.

При отсутствии прямых противопоказаний b–блокаторы назначают всем больным ИБС, особенно после инфаркта миокарда. Основной целью терапии является улучшение отдаленного прогноза больного ИБС.
Среди b–блокаторов широко применяются пропранолол (80–320 мг/сут), атенолол (25–100 мг/сут), метопролол (50–200 мг/сут), карведилол (25–50 мг/сут), бисопролол (5–20 мг/сут), небиволол (5 мг/сут). Препараты, обладающие кардиоселективностью (атенолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол), оказывают преимущественно блокирующее влияние на b1–адренорецепторы. При длительной терапии немаловажное значение имеет лучшая переносимость b1–селективных блокаторов.

Применение b–блокаторов, особенно бисопролола ( Бисогамма), не только уменьшает выраженность симптоматики, но и улучшает прогноз. Результаты последних исследований бисопролола показали, что у больных со стенокардией количество и продолжительность преходящих эпизодов ишемии могут быть значительно уменьшены; лечение сопровождается снижением таких показателей, как летальность и заболеваемость, а также улучшением общего состояния больных. Препарат также уменьшает сердечно–сосудистую летальность и риск развития фатального инфаркта миокарда у больных высокого риска, подвергаемых кардиохирургическим вмешательствам. Бисогамма способствует повышению толерантности к физической нагрузке в большей степени, чем применение атенолола и метопролола, вызывает значимое повышение физической нагрузки и дозозависимое действие на переносимость нагрузки. Было показано, что бисопролол в значительно большей степени, чем атенолол и метопролол, улучшает качество жизни и снижает тревожность, утомление.

b–блокаторам следует отдавать предпочтение:

– у больных ИБС при наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии;
– при сопутствующей артериальной гипертонии;
– наличии нарушений ритма (суправентрикулярной или желудочковой аритмии);
–при перенесенном инфаркте миокарда;
– выраженном состоянии тревоги.

Большинство неблагоприятных эффектов b–блокаторов связано с блокадой b2–рецепторов. Необходимость контроля за назначением b–блокаторов и встречающиеся побочные эффекты (брадикардия, гипотония, бронхоспазм, усиление признаков сердечной недостаточности, блокады сердца, синдром слабости синусового узла, чувство усталости, бессонница), проводят к тому, что врач не всегда использует этот ценный класс препаратов.

Основными врачебными ошибками при назначении b–адреноблокаторов являются: использование малых доз препаратов, назначение их реже, чем нужно, и отмена препаратов при возникновении ЧСС в покое менее 60 ударов в мин. Следует также иметь в виду возможность развития синдрома отмены, в связи с чем b–блокаторы необходимо отменять постепенно.

Антагонисты кальция наряду с выраженными антиангинальными (антиишемическими) свойствами могут оказывать дополнительное антиатерогенное действие (стабилизация плазматической мембраны, препят-
ствующая проникновению свободного холестерина в стенку сосуда), что позволяет назначать их чаще больным стабильной стенокардией с поражением артерий различной локализации.

В настоящее время антагонисты кальция считаются препаратами второго ряда у больных стенокардией напряжения вслед за b–блокаторами. В качестве монотерапии они позволяют добиться столь же выраженного антиангинального эффекта, как и b–блокаторы. Однако безусловным преимуществом b–блокаторов перед антагонистами кальция является их способность снижать смертность больных, перенесших инфаркт миокарда. Исследования по применению антагонистов кальция после инфаркта миокарда показали, что наибольший эффект достигается у лиц без выраженной дисфункции левого желудочка, страдающих артериальной гипертонией, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q.

Несомненными достоинствами антагонистов кальция является широкий спектр их фармакологических эффектов, направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности – антиангинальный, гипотензивный, антиаритмический эффекты. Благоприятно сказывается терапия этими препаратами и на течение атеросклероза. Верапамил и дилтиазем следует использовать в тех случаях, когда b–блокаторы больному противопоказаны (обструктивный бронхит, бронхиальная астма) или вызывают побочные эффекты (выраженная синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, общая слабость, замедление атриовентрикулярной проводимости, импотенция и др.). По даннымм контролизуемых исследований, у больных ИБС со стабильной стенокардией рекомендуемые эквивалентные дозы антагонистов кальция составляют: для нифедипина 30–60 мг/сут, верапамила 240–480 мг/сут, дилтиазема 90–120 мг/сут, амлодипина 5–10 мг/сут [7].

Органические нитраты (препараты нитроглицерина, изосорбида динитрата и изосорбида–5–мононитрата) применяют для предупреждения приступов стенокардии. Эти препараты обеспечивают долговременную гемодинамическую разгрузку сердца, улучшают кровоснабжение ишемизированных областей и повышают физическую работоспособность. Их стараются назначать перед физическими нагрузками, вызывающими стенокардию. Больным стабильной стенокардией I–II ФК возможно прерывистое назначение нитратов, т.е. перед ситуациями, способными вызвать появление приступа стенокардии. Больным с более тяжелым течением стенокардии III–IV ФК нитраты следует назначать регулярно; у таких больных надо стремиться поддерживать эффект в течение дня. При стенокардии IV ФК (когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время) нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить антиангинальный эффект в течение всех суток [8].
К нитратоподобным препаратам относится молсидомин– препарат, отличный от нитратов по химической структуре, но ничем не отличающийся от них по механизму действия. Препарат уменьшает напряжение стенки сосудов, улучшает коллатеральное кровоообращение в миокарде и обладает антиагрегационными свойствами. Сопоставимыми дозами изосорбида динитрата и молсидомина являются соответственно 10 мг и 2 мг. Эффект молсидомина проявляется через 15–20 мин, продолжительность действия от 1 до 6 ч (в среднем 4 ч). Ретардную форму молсидомина 8 мг принимают 1–2 раза в сутки, так как действие препарата длится более 12 часов.
Слабой стороной нитратов является развитие толерантности к ним, особенно при длительном приеме, и побочные эффекты, затрудняющие их использование (головная боль, сердцебиение, головокружение), вызванные рефлекторной синусовой тахикардией. Трансдермальные формы нитратов в виде мазей, пластырей и дисков в силу трудности их дозирования и развития к ним толерантности не нашли широкого применения. Также неизвестно, улучшают ли нитраты прогноз больного стабильной стенокардией при длительном применении, что делает сомнительным целесообразность их назначения в отсутствие стенокардии (ишемии миокарда).
Не редкостью в врачебной практике наблюдается такая крайность, как гипердиагностика ИБС и применение антиангинальных препаратов (чаще всего – нитратов) по принципу «на всякий случай». Так, по данным эпидемиологического исследования ЭПОХА [9], частота применения различных нитратов в репрезентативной выборке российских больных с сердечно–сосудистой патологией достигала 55%. В то же время в европейских исследованиях в аналогичной выборке больных частота применения нитратов составляет лишь 30–32%. Очевидно, что подобная тактика ведения больных ИБС ничего, кроме вреда, принести не может [10,11].
Существуют особенности назначения антиангинальных препаратов у пожилых больных. При назначении препаратов с гемодинамическим механизмом действия у этой группы больных следует соблюдать следующие правила: начинать лечение с более низких доз, тщательно контролировать нежелательные эффекты и всегда рассматривать возможность замены препарата при его плохой переносимости и недостаточной эффективности.
Миокардиальные цитопротекторы. В настоящее время доказана антиишемическая и антиангинальная эффективность триметазидина. Показания к назначению триметазидина: ИБС, профилактика приступов стенокардии при длительном лечении. Противопоказанием для триметазидина является индивидуальная непереносимость; из–за отсутствия клинических данных не следует принимать препарат во время беременности.
Механизм действия триметазидина связан с подавлением b–окисления жирных кислот и усилением окисления пирувата в условиях ишемии, что приводит к сохранению в кардиомиоцитах необходимого уровня аденозинтрифосфата, уменьшению внутриклеточного ацидоза и избыточного накопления ионов кальция. Триметазидин назначают 3 раза в сутки по 20 мг. Новая лекарственная форма триметазидина – триметазидин модифицированного высвобождения (МВ) – благодаря улучшенному фармакокинетическому профилю обеспечивает постоянную антиангинальную и антиишемическую эффективность в течение 24 часов. Триметазидин МВ имеет более удобный режим дозирования – назначается в дозе 35 мг 2 раза в сутки. Tриметазидин может быть назначен на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления антиангинальной эффективности. Существует целый ряд клинических ситуаций, при которых триметазидин, по–видимому, может быть препаратом выбора: у больных стенокардией пожилого возраста, при недостаточности кровообращения ишемического генеза, синдроме слабости синусового узла, при непереносимости антиангинальных средств гемодинамического действия, а также при ограничениях или противопоказаниях к их назначению.

Ингибиторы АПФ. Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл и др.) влияют на основные патологические процессы – вазоконстрикцию, структурные изменения в сосудистой стенке, ремоделирование левого желудочка, формирование тромба, лежащие в основе коронарной болезни сердца. Проте ктивное влияние ингибиторов АПФ в отношении развития атеросклеро за, по–видимому, обусловлено сложным механизмом их действия: снижением уровня ангиотензина II и повышением продукции окиси азота, а также улучшением функции эндотелия сосудов. Одним из механизмов антиишемического действия ингибиторов АПФ является и артериовенозная периферическая вазодилатация, устраняющая гемодинамическую перегрузку сердца (как заполнением, так и сопротивлением) и снижение давления в желудочках. Кроме того, препараты оказывают прямое положительное действие на коронарный кровоток, уменьшая вазопрессорные симпатико–адреналовые эффекты, потенцируя эффекты нитропрепаратов (часто назначаемых больным стенокардией) и устраняя толерантность к ним, а также оказывая непосредственное вазодилатирующее действие на коронарные сосуды.

Некоторые препараты ингибиторов АПФ оказывают благоприятное влияние на суточный профиль АД, которое обеспечивает стабильный на протяжении суток уровень гемодинамики постнагрузки на левый желудочек сердца. Возможно, именно эта особенность антигипертензивного эффекта и определяет способность избирательно устранять эпизоды ночной (клиностатической) ишемии миокарда. Гиполипидемические препараты. Наиболее эффективными препаратами являются статины (ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин). Показанием к приему статинов у больных ИБС является наличие гиперлипидемии при недостаточном эффекте диетотерапии.

В недавно проведенном масштабном эпидемиологическом и фармакоэпидемиологическом клиническом исследовании АТР (Angina Treatment Pattern) было показано, что в большинстве случаев в Российской Федерации отсутствует адекватный контроль липидного обмена у лиц с факторами риска ИБС и у пациентов со стабильной стенокардией, а также не проводится адекватная терапия гиперлипидемии современными лекарственными препаратами [6]. Лечебное действие статинов может быть связано со стабилизацией атеросклеротических бляшек, уменьшением их наклонности к разрыву, улучшением эндотелиальной функции, уменьшением наклонности коронарных артерий к спастическим реакциям, подавлением реакций воспаления. Статины положительно влияют на ряд показателей, определяющих склонность к образованию тромбов – вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, концентрацию фибриногена.

При назначении оригинальных препаратов статинов, используемых длительно (5 лет и более), необходимо учитывать их высокую стоимость, поэтому многим больным они недоступны по цене. Перечень льготных категорий весьма ограничен и включает в себя далеко не всех больных, нуждающихся в приеме статинов. Стоимость генериков статинов значительно ниже, эти препараты зарегистрированы в России и разрешены к клиническому применения. Назначаются они в дозах 20–40 мг в день.

В случае осложненного течения ИБС, сопровождающейся нарушением ритма, применяется весь спектр антиаритмических препаратов. Здесь необходимо отметить Магнерот, представляющий собой оротат магния и применяющийся в составе комплексной терапии и для профилактики спастических состояний, атеросклероза и гиперлипидемии.

Хирургическое лечение ИБС

Чем тяжелее атеросклероз коронарных артерий, тем меньшего эффекта можно ожидать от воздействия антиангинальных препаратов гемодинамического действия Отсутствие эффекта или недостаточная эффективность медикаментозной терапии, прогресирующий характер стенокардии служат показаниями к проведению коронарографии. Дисфункции левого желудочка у асимптоматичного больного, по–видимому, не оправдывают проведение коронарографии. Однако наличие других показателей неинвазивного тестирования, связанных с высоким риском и отражающих миокардиальную ишемию, таких, как высокий риск по тредмил–тесту (индекс Дюка), низкая толерантность к физической нагрузке, выраженная депрессии сегмента SТ, наличие большого дефекта перфузии при стресс–тесте или выявление при стресс–эхокардиографии нарушений нормального движения стенки ЛЖ при низкой ЧСС, вероятно, служат прямыми показаниями для коронарографии [12,13]. При неэффективности медикаментозной терапии применяются хирургические методы лечения (операции по реваскуляризации миокарда), к которым относятся: чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, имплантация коронарных стентов, операция аорто–коронарного шунтирования (АКШ). У больных ИБС важно определить по клиническим и инструментальным показателям индивидуальный риск, который зависит от соответствующей клинической стадии болезни и проводимого лечения. Так, максимальная эффективность коронарного шунтирования отмечена у больных с максимальным предоперационным риском развития сердечно–сосудистых осложнений (с тяжелой стенокардией и ишемией, обширными поражениями коронарных артерий, нарушением функции левого желудочка).

При низком риске развития осложнений ИБС (поражением одной артерии, отсутствием или незначительно выраженной ишемией, нормальной функцией левого желудочка) хирургическая реваскуляризация обычно не показана до тех пор, пока не будет установлена неэффективность медикаментозной терапии или коронарной ангиопластики. Когда решается вопрос об использовании коронарной ангиопластики или коронарного шунтирования для лечения больных с поражением нескольких коронарных артерий, выбор метода зависит от анатомических особенностей коронарного русла, функции левого желудочка, необходимости достижения полной реваскуляризации миокарда и предпочтений больного [5].

Меньшая травматичность, возможность повторного (множественного) применения при рестенозировании или прогрессировании коронарного атеросклероза, меньшая стоимость манипуляции, при которой не требуется наркоз и аппарат искусственного кровообращения – основные преимущества эндоваскулярной ангиопластики перед аорто–коронарным шунтированием. Стентирование проводится и при хронических окклюзиях артерий, рецидивах стенокардии после АКШ. Однако возникновение острых окклюзий (до 5%) и рестенозов (до 30%) снижает эффективность ангиопластики, поэтому в настоящее время большинству больных после ангиопластики проводится внутрисосудистое стентирование с лекарственным покрытием стента, уменьшающее риск рестенозов. Таким образом, при стабильной стенокардии напряжения реваскуляризация показана лишь в случае неэффективности адекватной медикаментозной терапии или при прогностически чрезвычайно неблагоприятном поражении коронарных артерий. К сожалению, процедуры реваскуляризации миокарда в нашей стране для большинства больных ИБC остаются недоступными. Так, по данным исследования АТР, среди больных хронической ИБС коронарное шунтирование выполняется лишь 3–4% больным, а коронарная ангиопластика – 2% больных.

Операции АКШ, баллонной дилатации и стентирования коронарных артерий занимают важное место в лечении ИБС, но они не могут заменить собой другие методы лечения. Антиангинальные и антиишемические средства часто становятся необходимым дополнением к хирургическому лечению как до, так и после него.
Из–за малочисленности проведенных операций коронарного шунтирования в России, они не играют такой существенной роли в улучшении ситуации в целом, как в других странах. Существенная роль в выживаемости больных ИБС принадлежит доказанным благоприятным вмешательствам на прогноз (b–адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, статины, дезагреганты, ацетилсалициловая кислота). После коронарной ангиопластики и стентирования следует продолжить вторичную профилактику с учетом наличия у больного факторов риска и показаний и противопоказаний к назначению лекарственных средств. Эти меры включают в себя лечение артериальной гипертонии и сахарного диабета, интенсивную гиполипидемическую терапию, отказ от курения, снижение веса, регулярные физические упражнения. Иногда врачи неохотно применяют «агрессивное лечение» у старых и пожилых больных, хотя обычные антиангинальные препараты у этой категории больных также эффективны, как и у лиц молодого и среднего возраста. В отношении прогноза заболевания пожилые люди получают такую же пользу от медикаментозного лечения, ангиопластики и АКШ, как и более молодые пациенты.
Вторичная профилактика

Цель вторичной профилактики состоит в том, чтобы остановить прогрессирование заболевания, предупредить клинические осложнения и тем самым предотвратить преждевременную смерть больного.
Ацетилсалициловая кислота и другие антиагреганты.

Ацетилсалициловая кислота (АСК) на сегодняшний день является практически единственным антитромботическим препаратом, чья клиническая эффективность при вторичной профилактике подтверждена многочисленными контролируемыми исследованиями и мета–анализами. Механизм действия АСК заключается в необратимом ингибировании активности циклооксигеназы тромбоцитов с последующим уменьшением синтеза тромбоксана А2 и простациклина. АСК блокирует реакцию освобождения тромбоцитов, индуцированную АТФ и норадреналином. Существует различная индивидуальная чувствительность к АСК, однако клиническая диагностика и ее оценка полностью не разработаны. Согласно современным международным рекомендациям, все больные ИБС при отсутствии противопоказаний должны принимать АСК в дозе 75–325 мг в день, независимо от наличия кардиальных симптомов. Доказано, что назначение АСК больным стабильной стенокардией существенно снижает риск развития сердечно–сосудистых осложнений (на 33–50%). Подавление функции тромбоцитов сопровождается, по–видимому, угнетением тромбообразования, что проявляется уменьшением частоты тромботических осложнений атеросклероза. Длительное регулярное лечение АСК в дозах 75–325 мг в сутки сопровождается снижением риска развития повторного инфаркта миокарда на 20–40%. АСК при назначении в раннем периоде после операции коронарного шунтирования снижает частоту тромбоза шунтов на 50%. Большинству больных ИБС АСК следует принимать в течение всей жизни. Для вторичной профилактики ИБС АСК назначается в малых дозах (75–150 мг/сутки), при повышенном риске тромбоза доза АСК увеличивается до 325 мг/сутки. В настоящее время доминирует точка зрения, согласно которой АСК показан всем больным ИБС. Противопоказан АСК при язвенной болезни, геморрагических диатезах, индивидуальной непереносимости, почечно–печеночной недостаточности, в некоторых случаях при бронхиальной астме. Однако назначение АСК больному без подтвержденного диагноза ИБС не может быть оправдано, в том числе в связи с повышением риска желудочно–кишечных кровотечений. Тиклопидин влияет на агрегацию тромбоцитов путем подавления связывания аденозиндифосфата (АДФ) с его рецептором на тромбоците, не оказывая влияния на циклооксигеназу, как АСК, а блокируя тромбоксансинтетазу. Время кровотечения при приеме тиклопидина удлиняется примерно в два раза по сравнению с исходным значением. Подавление агрегации тромбоцитов регистрируется в течение двух дней с начала применения тиклопидина в дозе 250 мг дважды в сутки, а максимальный эффект достигается на 5–й день лечения. К недостаткам тиклопидина относятся эрозивно–язвенные поражения желудочно–кишечного тракта, кожная сыпь, нейтропения, тробоцитопения и тромбоцитопеническая пурпура. В настоящее время тиклопидин вытесняется препаратом клопидогрел, обладающим меньшим числом побочных эффектов и требующим менее строгого контроля за показателями крови в ходе проводимого лечения.

Клопидогрел. Безопасность и эффективность применения в профилактике ишемических осложнений в сравнении с АСК показана в ряде клинических исследований, в которых лечение в течение 1–3 лет приводило к снижению частоты инфаркта миокарда, ишемического инсульта и внезапной смерти. При приеме клопидогрела количество кровотечений из желудочно–кишечного тракта было меньше, чем при лечении АСК. Клопидогрел является важнейшей составной частью лечения больных стабильной стенокардией напряжения при проведении ангиопластики и стентирования коронарных артерий, с целью профилактики тромбоза стентов. Больному после ангиопластики и стентирования следует продолжать лечение антиагрегантами не протяжении не менее полугода. Показаны преимущества длительного приема клопидогрела перед АСК у тяжелых категорий больных – с инфарктом миокарда, инсультом в анамнезе, с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, с сахарным диабетом. Препарат оказался эффективным в снижении комбинированного риска: ишемического инсульта, острого инфаркта миокарда и сердечно–сосудистой смерти.

Непрямые антикоагулянты. Назначение варфарина (5 мг/сут) как в виде монотерапии, так и в комбинации с АСК оправдано у больных ИБС с высоким риском сосудистых осложнений – при наличии внутрисердечного тромбоза, эпизодов тромбоэмболических осложнений в анамнезе, мерцательной аритмии, тромбоза глубоких вен, когда можно предполагать, что назначение только АСК как средства вторичной профилактики будет недостаточно. При этом необходим тщательный контроль уровня МНО, что требует повторных лабораторных исследований. Кроме варфарина, используются и другие антикоагулянты непрямого действия – этилат бискумацетат, аценокумарол, фениндион.

Тактика амбулаторного ведения больных при стабильной ИБС

В течение первого года заболевания при стабильном состоянии больного и хорошей переносимости медикаментозного лечения состояние пациентов нужно оценивать каждые 4–6 месяцев. Если в дальнейшем состояние остается стабильным и пациент способен адекватно его оценивать, то вполне достаточно проводить амбулаторное обследование 1 раз в год. В иных случаях амбулаторные визиты должны быть более частыми. Оценить состояние больного (особенно пожилого) часто помогает расспрос его родственников и близких. При ухудшении течения ИБС или появлении побочных эффектов проводимого лечения больной или его родственники должны активно обращаться к врачу с внеочередным визитом.

Заключение

В последние годы отмечается значительный прогресс в области медикаментозного и хирургического лечения больных ИБС. Тем не менее использовать эти достижения эффективно и в полной мере пока не удается. Во многом это обусловлено проблемами экономического и организационного характера. Например, до сих пор в каждой группе антиангинальных препаратов преимущественно используются старые лекарства, а не современные, наиболее эффективные и безопасные, улучшающие прогноз больных ИБС.

Проблемой медикаментозного лечения больных ИБС является недостаточная приверженность пациентов избранной терапии и недостаточная готовность их последовательно изменять образ жизни. При медикаментозном лечении необходим надлежащий регулярный контакт врача с больным, информирование больного о сущности заболевания и пользе назначаемых препаратов для улучшения прогноза. Пытаясь повлиять на прогноз жизни больных с помощью медикаментозной терапии, врач должен быть уверен, что предписываемые им лекарственные средства действительно принимаются больным, причем в соответствующих дозах и по рекомендуемой схеме лечения [14,15].

Назначение антиангинальных препаратов в практической работе врача–кардиолога зачастую осуществляется эмпирическим путем, методом проб и ошибок, динамического наблюдения и собственного опыта. Следует стремиться к индивидуальному подбору терапии, который заключается: в обосновании назначения конкретного препарата или комбинации антиангинальных препаратов, выборе рациональной схемы лечения, включая использование других, помимо антиангиальных и антиишемических, средств.

В настоящее время на «естественное» течение стабильной стенокардии влияют комплекс противоишемического, антитромботического, гипотензивного гиполипидемического, цитопротективного и других видов лечения, а также нередкие процедуры по реваскуляризации миокарда, что придает заболеванию иной характер развития, связанный с результатами проводимых вмешательств. Результаты повторных обследований больных, возможность своевременной их госпитализации, диспансерное наблюдение, вторичная профилактика играют важную роль в эффективности лечения и прогнозе выживаемости больных ИБС.

Литература

1. AСС/АНА 2002 Guidelines Update for the management of patientswith chronic stable angina –summary article. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines [Committee on management of patients with chronic stable angina] Circulation 2003; 107: 149–158.
2. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Колтунов И.Е. Лечение хронической ишемической болезни с позиций доказательной медицины. Практикующий врач 2002; № 4: стр. 44–46.
3. Лупанов В.П. Диагностика и лечение рефрактерной стенокардии Русский мед. журнал 2004; том 12,. № 2: 104–107.
4. Лечение стабильной стенокардии. Рекомендации специальной комиссии Европейского Общества Кардиологов. Русский мед. журнал 1998; том 6, № 1: 3–28.
5. Гуревич М.А. Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь сердца. Руководство для врачей , М. 2003.– 192 с.
6. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б.. и др. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование ATP–Angina Treatment Pattern). Кардиология 2003; № 5: 9–15.
7. Ольбинская Л.И., Морозова Т.Е. Современные аспекты фармакотерапии ишемической болезни сердца Лечащий врач 2003; № 6: 14–19.
8.. Лупанов В.П. Применение нитратов при стабильной стенокардии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004; №1: 92–102.
9. Первые результаты национального эпидемиологического исследования – эпидемиологическое обследование больных ХСН в реальной практике (по обращаемости) ( ЭПОХА–О–ХСН (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю, Агеев Ф.Т. и др.) Сердечная недостаточность 2003; том 4, № 3: 116–120.
10. Лупанов В.П. Стабильная стенокардия: тактика лечения и ведения больных в стационаре и амбулаторных условиях. Русский медицинский журнал 2003, том 11, № 9; 556–563.
11. O?Rourke R.A. Optimal medical management of patients with chronic ischemic heart disease. Curr Probl in Cardiol 2001; vol. 26, N 3: 193–238.
12. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца. Качество жизни. Медицина. 2003; № 2:16–24.
13.. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения.– М., Реафарм. 2003.– 244 с.
14. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно–сосудистых лекарственных средств. – 2 изд, – М.: Изд–во БИНОМ–СПб: Невский диалект, 2002. – 926 с.
15. Чазов Е.И. Ишемическая болезнь сердца и возможности повышения эффективности ее лечения. Клинические исследования сердечно–сосудистых средств. 2001; 1: 2–4.