Алгоритм неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца. Сравнительная оценка функциональных проб

В.П. Лупанов

При обследовании больного с подозрением на ИБС анамнестические данные (наличие или отсутствие предшествующего инфаркта миокарда, сердечно–сосудистые заболевания у близких родственников), пол и возраст больного, наличие или отсутствие основных факторов риска (уровень АД, курение табака, уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности, глюкозы в плазме крови) позволяют установить диагноз коронарной (атеросклеротической) болезни сердца более точно, чем оценка болевого синдрома.

По существу, подобный анализ учитывает комбинацию анамнестических данных и различных эпидемиологических факторов риска и в большинстве случаев позволяет предсказать, будет ли у больного с жалобами на боль в грудной клетке при катетеризации (коронарографии) обнаружена коронарная болезнь сердца [1]. При таком детальном анализе дополнительная информация, получаемая при ЭКГ–пробе с дозированной физической нагрузкой, чаще всего используется для подтверждения диагноза. При стабильной стенокардии диагностическое значение ЭКГ, зарегистрированной в покое, невелико, поскольку вне болевого приступа и вне нагрузки специфические ЭКГ–признаки ишемии миокарда (изменения ST–T) обычно отсутствуют. Только крупноочаговые рубцовые изменения после перенесенного инфаркта миокарда могут считаться специфическим признаком ИБС. Суточное Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет у части больных определить ишемию миокарда, в том числе и безболевую, а также заподозрить вазоспастическую стенокардию, проявляющуюся подъемом сегмента ST. При суточном амбулаторном мониторировании ЭКГ оценивают суммарную продолжительность ишемии миокарда, частоту пульса при появлении ишемии, наличие желудочковых аритмий во время ишемии миокарда. В диагностике ИБС широко используется нагрузочное тестирование.

Выбор стресс–теста у больного с подозрением на ИБС основывается на данных исходной ЭКГ покоя, физической способности выполнить нагрузку и во многом зависит от опыта персонала и технической оснащенности медицинского учреждения. При выборе метода обследовании пациентов с подозрением на ИБС следует начинать с велоэргометрии (ВЭМ) или пробы на тредмиле. Однако ВЭМ невозможно проводить у больных с заболеваниями опорно–двигательного аппарата, сосудов нижних конечностей и др. У части больных (чаще женщин) невозможно достичь субмаксимального уровня нагрузки из–за детренированности, отсутствия навыков езды на велосипеде. У ряда больных проба с физической нагрузкой не может быть оценена из–за преждевременного прекращения нагрузки. Кроме того, при оценке нагрузочных ЭКГ–проб необходимо учитывать комплекс клинических данных – возраст, наличие факторов риска, характер болевого синдрома, а также распространенность ИБС в популяции [2]. Например, наличие положительной пробы у мужчины среднего возраста со стенокардией напряжения говорит о высокой вероятности стенозирующего коронарного атеросклероза. Напротив, у молодой женщины с атипичным болевым синдромом и отсутствием основных факторов риска (даже при наличии положительного результата нагрузочного теста) диагноз ИБС маловероятен. У лиц с синдромом гипервентиляции и повышенной симпатикоадреналовой реакцией в ответ на физическую нагрузку предпочтительней использовать пробу с чреспищеводной электрической стимуляцией сердца(ЧПЭС). ЧПЭС имеет преимущество перед ВЭМ у пациентов с высоким АД.

Отсутствие гипертензивной реакции при проведении ЧПЭС в некоторых случаях дает возможность дифференцировать истинно ишемические изменения сегмента ST от нарушений фазы реполяризации, обусловленных перегрузкой левого желудочка давлением. По той же причине ЧПЭС может быть рекомендована пациентам с неадекватным повышением АД при проведении ВЭМ. Кратковременность индуцируемой при ЧПЭС ишемии (в течение нескольких секунд после прекращения стимуляции снижение сегмента ST исчезает) позволяет использовать этот метод для диагностики ИБС у пациентов с нарушениями сердечного ритма и подозрением на синдром слабости синусового узла, т.к. параллельно можно получить важную информацию и о его функции. ЧПЭС можно также применять у больных с застойной сердечной недостаточностью, дыхательной недостаточностью, когда проба с физическойнагрузкой чаще всего противопоказана или затруднена [3]. Пациентам, неспособным выполнить нагрузочный тест из–за физических ограничений, таких как ограниченная физическая способность, артрит, ампутация, тяжелые заболевания периферических сосудов или тяжелые хронические обструктивные заболевания легких, следует рекомендовать фармакологические стресс–тесты в сочетании с визуализацией. Фармакологические внутривенные пробы (с введением дипиридамола, изопротеренола, добутамина, аденозина и др.) – безопасны, высоко эффективны и доступны большинству кардиологических отделений; к тому же они не уступают по чувствительности ВЭМ. Например, по информативности проба с изопротеренолом у больных с атипичным болевым синдромом и при поражении одной коронарной артерии не уступает ВЭМ. Однако выраженность симпатикоадреналовой реакции, субъективно плохо переносимой больными, делает пробы с изопротеренолом и добутамином все же резервным методом диагностики (в случае невозможности выполнения пробы с физической нагрузкой).

С помощью радионуклидных методов (сцинтиграфия с таллием–201) можно определить функциональные нарушения перфузии миокарда, зарегистрировать вентрикулограмму по изображению внутрижелудочковой массы крови неинвазивным методом (радиоизотопная вентрикулография). Перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием–201 осуществляется с помощью g–камеры. Нарушения перфузии миокарда у больных с коронарным атеросклерозом носят очаговый характер. Чаще выявляются стабильные зоны нарушения перфузии, обусловленные перенесенным инфарктом миокарда или кардиосклерозом. При поражении одной коронарной артерии зона нарушенного кровоснабжения на сцинтиграммах, как правило, соответствует бассейну кровоснабжения этой артерии; при наличии дефекта перфузии в двух областях миокарда следует думать о поражении 2–х или 3–х коронарных артерий. Большую помощь в диагностике ИБС оказывает сцинтиграфия миокарда, выполненная на фоне проб с физической нагрузкой и фармакологических проб (дозированное внутривенное введение дипиридамола, добутамина, аденозина, ацетилхолина и др.). При этом локальная зона преходящей ишемии миокарда проявляется, как возникающий очаг нарушенной перфузии миокарда. Чувствительность сцинтиграфии миокарда с таллием–201, проводимой на фоне функциональных нагрузочных проб, доходит до 90–95%. В связи с этим получение отрицательного результата (отсутствие нарушений перфузии миокарда) позволяет во многих случаях не проводить инвазивное ангиграфическое исследование и предсказать хороший прогноз даже у лиц с доказанной ИБС.

Важное диагностическое значение имеет сцинтиграфия миокарда с таллием–201 в случаях затрудненной или невозможной интерпретации ЭКГ при проведении нагрузочных проб (блокада ножек пучка Гиса, выраженная гипертрофия левого желудочка, неспецифические изменения сегмента ST и зубца T, лечение дигиталисом и др.). Большое значение имеет сцинтиграфия миокарда с таллием–201 и как метод отбора больных для проведения коронарографии и оценки эффективности хирургического лечения ИБС [4]. Эхокардиографияможет иметь большое значение в диагностике таких некоронарогенных причин атипичной боли в грудной клетке, как стеноз аортального клапана, идиопатический гипертрофический подклапанный стеноз аорты или пролапс митрального клапана. Ультразвуковое исследование сердца дает возможность в реальном масштабе времени одновременно анализировать как морфологию, так и функцию сердечно–сосудистых структур. Внутрикоронарное ультразвуковое исследование все чаще используется в диагностике коронарного атеросклероза, оценки морфологии коронарных артерий и атеросклеротических бляшек до и после эндоваскулярных вмешательств [5].

Принцип стресс–ЭхоКГ заключается в сочетании нагрузочных проб, приводящих в случае поражения коронарных артерий к коронарной недостаточности, с эхокардиографической оценкой глобальной (общей) и сегментарной (локальной) сократительной функции миокарда. ЭхоКГ позволяет выявить ранние признаки стресс–индуцированной ишемии миокарда в виде нарушения диастолической и систолической функции [6]. Ультразвуковые методики высокого разрешения для оценки тонуса и эластичности сосудов (например, проба с реактивной гиперемией плечевой артерии) и анализа состояния комплекса интима–медиа общих сонных артерий используют как маркеры степени дисфункции сосудистого эндотелия и вероятности наличия коронарного атеросклероза [5] Стресс–ЭхоКГ с добутаминоми другими фармакологическими препаратами все шире применяется для оценки вызванных ишемией локальных нарушений сократимости миокарда и оценки жизнеспособности миокарда. Выявляемое при стресс–ЭхоКГ (или контрастной вентрикулографии) нарушение локальной сократимости левого желудочка у больных ИБС не обязательно связано с необратимым повреждением миокарда. Его жизнеспособность в такой зоне может быть сохранена, однако сократительнаяфункция снижена или отсутствует [7]. Стресс–ЭхоКГ и перфузионную стресс–сцинтиграфию следует применять у пациентов с распространенной депрессией сегмента ST (больше 1 мм), полной блокадой левой ножки пучка Гиса, синдромом WPW, с искусственным водителем ритма. В последние годы накоплен опыт использования электронно–лучевой и мультиспиральной компьютерной томографии для скрининга атеросклероза в популяции, прогнозирования течения ИБС и оценки эффективности медикаментозных и оперативных вмешательств. Электронно–лучевая томография коронарных артерий – быстрый и необременительный для больного тест – является относительно недорогой методикой для первичного скрининга коронарного атеросклероза, помогающей диагностировать патологические изменения коронарных артерий до развития критических стенозов и стресс–индуцируемой ишемии миокарда [8].

Существует два способа применения нескольких диагностических тестов у одного пациента: параллельный, когда используют несколько тестов одновременно, причем положительный результат любого из них рассматривается в пользу наличия болезни, и последовательный – с учетом результатов предыдущего теста (например, проведение сцинтиграфии миокарда с таллием–201 у больного с положительным ЭКГ – нагрузочным тестом). При последовательном подходе для установления диагноза все тесты должны дать положительный результат, поскольку в случае отрицательного результата диагностический поиск прекращается. Этот подход применяется в амбулаторной практике, т.к. не требует быстрой оценки состояния больного; кроме того, он целесообразен в тех случаях, когда встает вопрос о дорогостоящем или рискованном инвазивном исследовании после получения результатов более простых и неинвазивных методов [9]. Немаловажное значение в выборе метода является его стоимость. Нагрузочная ЭКГ–проба (велоэргометрия, тредмил–тест) является самой дешевой среди других функциональных тестов: стоимость стресс–эхокардиографии более чем в 2,5 раза выше, изучение перфузии миокарда при нагрузке с помощью однофотонной компьютерной томографии, по крайней мере, в 5,3 раз выше, а проведение коронарной ангиографии почти в 20 раз выше, чем ЭКГ– пробы с дозированной физической нагрузкой [10]. Однако точность нагрузочной пробы с регистрацией ЭКГ уступает стресс–ЭхоКГ и радионуклидным методикам. Причиной миокардиальной ишемии является дисбаланс между снабжением миокарда кислородом и его потребностями в кислороде. Коронарная (ишемическая) болезнь сердца чаще всего обусловлена стенозами эпикардиальных коронарных артерий, которые снижают коронарный кровоток в покое либо приводят к недостаточному его увеличению при стрессовых ситуациях. Последовательность событий во времени (от начала несоответствия доставки кислорода до возникновения приступа стенокардии) описывается, как «ишемический каскад» [6,11]. У конкретного больного ИБС при нагрузке ишемия миокарда может проявляться на любом из перечисленных уровней или одновременно на нескольких. Понятно, что при более тонком и углубленном понимании эволюции ишемического эпизода и применении разных методов функциональной диагностики, мнение о больном складывается более полное (интегральное), что и характеризует современную функциональную диагностику ИБС [12,13]. Неинвазивная оценка диастолической функции проводится с помощью допплер–эхокардиографии, но из–за ограничений этот метод для диагностики ИБС не столь часто используется в клинической практике. Зато метод ЭхоКГ при нагрузке широко применяется для определения систолической дисфункции левого желудочка (изменение нормального движения миокарда, либо толщины его стенок). Однако систолическая дисфункция миокарда в ишемическом каскаде появляется позднее, чем гетерогенность (неоднородность) кровотока; поэтому метод ЭхоКГ является менее специфичным в диагностике ИБС, чем радионуклидные методы оценки нарушения перфузии.

Изменения сегмента ST на ЭКГ, как проявление ишемии миокарда, встречаются еще позднее, чем появление нарушений систолического движения стенки при ЭхоКГ, и поэтому значение изменений ЭКГ при нагрузке в выявлении ишемии миокарда ограниченно, особенно у больных с исходным снижением ST–T на ЭКГ в покое. Однако доступность ЭКГ–проб с физической нагрузкой большинству клиник делает эту методику самой популярной. По данным мета–анализа, включающего 147 публикаций, касающихся 24000 больных, средняя его чувствительность в определении атеросклеротически подтвержденной ИБС равняется 68%, специфичность – 77% [14]. Ангинозный синдром появляется в самом конце ишемического каскада и является менее чувствительным, чем другие описанные изменения при ишемии миокарда. Кроме того, он менее специфичен и имеет различную степень выраженности. Сохранение ишемии миокарда после появления стенокардии приводит сначала к обратимому, далее – к необратимому поражению миокарда.