Инфекционный эндокардит: современная инструментально-лабораторная диагностика

(обзор литературы)

Николаевский Евгений Николаевич
Доктор медицинских наук, Самарский военно-медицинский институт МО РФ (443099, Самара, ул. Пионерская, дом 22)
Электронная почта: nicolaev2@yandex.ru

Ремедиум-Поволжье. – Кардиология (Журнал для практикующих врачей). – 2004. - № 10. – С. 91-96.

В 1885 году N. Osler в клинических лекциях, посвященных септическому эндокардиту, писал: “Имеется мало болезней, которые представляли бы большие трудности на пути диагноза, чем септический эндокардит. Многие опытные врачи указывают, что почти у половины больных диагноз поставлен после смерти ... “ (цит. по [1]). С тех пор прошло уже более 100 лет. Значительно возросли диагностические возможности современных лабораторных и инструментальных методов исследования. Но и сейчас нередки случаи, когда диагноз инфекционного эндокардита (ИЭ) выставляют только во время операции или на аутопсии.

Отсутствие патогномоничных симптомов, крайне высокий риск фатальных осложнений, быстрое развитие полиорганной недостаточности и декомпенсации сердечной деятельности определяют трудности своевременной диагностики. И в то же время, подчеркивают необходимость ранней и достоверной верификации заболевания [2-5].

Современный ИЭ характеризуется непрерывным ростом заболеваемости. Увеличивается процент развития острых вариантов течения ИЭ, прогрессивно растет количество больных инфекционным эндокардитом протеза клапана. В связи с неконтролируемым и часто неоправданным использованием антибиотиков снижается частота определения положительных гемокультур у больных с ИЭ. В большинстве случаев исход заболевания зависит от сроков его распознавания и своевременности проводимого лечения.

Основные перспективы в решении вышеуказанных проблем связаны с профилактикой, ранней диагностикой и лечением [3, 6-8]. Поэтому важное значение имеет изучение новых возможностей выявления ИЭ. В настоящее время, по мнению большинства исследователей, наиболее ценным, информативным и доступным методом диагностики ИЭ является эхокардиография (ЭхоКГ) [3, 5, 9-12].

Ультразвуковая диагностика ИЭ ведет свою историю с 1973 года, когда впервые были выявлены вегетации на митральном клапане [13]. Появление ЭхоКГ совершило “маленькую революцию” в инструментальной диагностике ИЭ [14]. Через несколько лет использования М-модальной эхокардиографии, представляющей собой одномерное исследование с режимом развертки яркости структур сердца по времени [15, 16], стала широко применяться В-модальная, или двухмерная ЭхоКГ, позволяющая получить ультразвуковой срез структур сердца в реальном режиме времени [15]. Получение пространственно-временной картины состояния морфологических структур сердца позволило значительно улучшить выявление основных признаков ИЭ – микробных вегетаций (МВ) и внутрисердечных абсцессов.

Если до этого абсцессы сердца мог обнаружить только хирург или патологоанатом, то теперь появилась реальная возможность визуализации полости гнойника, оценки его размера, локализации и распространения. Стало возможным определение характера разрушения клапанных структур, наличия, формы, подвижности, размеров и локализации МВ. Возросла частота диагностики ИЭ. В 80-х годах чувствительность ЭхоКГ в выявлении признаков ИЭ достигла 60-85% при 86-92% специфичности [17-19].

Необходимо отметить, что за сравнительно короткий срок (около 20 лет) возможности ЭхоКГ значительно возросли. В 1976 году впервые была проведена чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) с использованием монопланового датчика и М-режима [20]. Появление моно -, а затем би- и мультиплановых датчиков, сразу же выявило преимущества чреспищеводного доступа в получении более точной ультразвуковой картины сердца у больных ИЭ [21-25].

Значительный прогресс в оценке функции клапанов сердца связан с появлением импульсного и постоянно-волнового допплеровских режимов, обеспечивающих определение скорости и направления кровотока в реальном времени. В конце 80-х – начале 90-х годов появились ультразвуковые аппараты IV поколения, обеспечивающие высокое разрешение и качество получаемого ультразвукового изображения. Был разработан режим цветного допплеровского картирования (ЦДК), обеспечивающий наложение на двухмерное изображение закодированных различными цветами скоростей кровотока [15]. Существенным достоинством цветной допплерографии явилась высокая достоверность оценки состояния внутрисердечной гемодинамики. Наличие искусственного клапана не является помехой для проведения этого исследования [26-29]. Проводившиеся лабораторные и клинические исследования по сравнению данных, получаемых при допплерографии и катетеризации сердца, показали высокую степень соответствия результатов – 82-88% [30-32].

В конце 1995 года был предложен тканевой допплеровский режим (ТД), который позволил изучить скорость локального движения миокарда. Он основан на кодировании движущихся тканей в определенный цвет в зависимости от скорости и направления их движения [33]. Эта информация может быть представлена также в виде импульсно-волнового режима ЭхоКГ. Tканевой режим является первой методикой, позволяющей проводить количественную оценку скорости движения участков миокарда в течение сердечного цикла. Данный метод используется при обследовании пациентов с подозрением на развитие ИЭ естественных клапанов. Режим TД позволяет выявить только подвижные, не плоскостные вегетации размером более 2 мм, самостоятельная скорость движения которых отличается от скорости движения клапана более, чем на 0,1 м/с. Подвижные МВ при проведении исследования в этом режиме выглядят в виде интенсивно окрашенных образований, образно напоминающих сигнал “маячка” [34, 35]. Если у больного подозревается отрыв хорд или разрыв створки клапана, метод не является специфичным. В такой ситуации используют стандартный В-модальный режим с функцией масштабирования и повышения разрешающей способности [36].

Цветной допплеровский режим используется в качестве скринингового инструмента, позволяющего быстро оценить внутрисердечную гемодинамику. Цветное изображение внутрисердечных потоков создает подобие ангиографической картины. С помощью ЦДК можно быстро определить наличие и пространственную ориентацию стенотического и регургитирующего потока, легко отличить параклапанную регургитацию от трансклапанной, выявить перфорацию створки пораженного клапана [36].

При перфорации створок поражённых клапанов сердца направление струи регургитации в каждом случае индивидуально и зависит от локализации, формы и размеров перфоративного отверстия. В случае подозрения на наличие внутрисердечного абсцесса, вскрывшегося в полость сердца, цветное картирование позволяет выявить сообщение полости предполагаемого абсцесса с камерами сердца. При обнаружении тромба в полости сердца с помощью этого метода существует возможность отличить тромб от ультразвуковой реверберации по характеру распространения потоков крови.

Цветное картирование позволяет выполнить полуколичественную оценку степени клапанной недостаточности по соотношению площади струи регургитации к площади предсердия (желудочка). В литературе отмечают совпадение данных ЦД с данными зондирования сердца в 94-96% [28, 32]. Если регургитирующая струя занимает менее 30% площади предсердия (желудочка), то клапанную недостаточность оценивают как небольшую (I-й степени), 30-50% – средней тяжести (II степени), более 50% – как тяжелую (III-й степени). Недостаточность митрального и трикуспидального клапанов IV-й степени определяется при выявлении заброса регургитирующей крови в лёгочные или полые вены соответственно [36, 38].

Режим импульсно-волновой допплерографии используется для количественной оценки степени регургитации на клапанах сердца, определения ее направления. С его помощью подтверждают наличие внутрисердечной фистулы, оценивают направление и скорость кровотока. Постоянно-волновая допплер-эхокардиография позволяет количественно оценить высокие скорости кровотока и градиенты давления [34, 36].

В настоящее время ультразвуковое исследование системы кровообращения проводится тремя различными доступами: трансторакальным, чреспищеводным, внутрисердечным. Наиболее распространенной и чаще применяемой для диагностики ИЭ является трансторакальная эхокардиография (ТТЭхоКГ). Однако в ряде случаев её выполнению мешают акустические препятствия на пути ультразвукового луча: ребра, легкие, хорошо развитые мышцы и подкожно-жировой слой, выраженный кальциноз и фиброз параклапанных структур, послеоперационные сращения, акустическая тень от опорного кольца и диска механического протеза. Все это приводит к сужению ультразвукового окна и ухудшению визуализации структур сердца. Кроме того, при трансторакальном исследовании взрослых для достижения нужной проникающей способности ультразвука приходится применять датчики с частотой 2,5-3,5 Мгц, что ограничивает разрешающую способность метода.

Тем не менее, около 75-80% всех случаев ультразвуковой диагностики ИЭ приходится на ТТЭхоКГ, что объясняется её распространенностью, простотой и значительно возросшими за последнее время возможностями [3, 7, 14, 39]. Менее эффективна ТТЭхоКГ в диагностике ИЭ протеза клапана, абсцессов сердца и мелких плоскостных МВ. Частота выявления ИЭ протезированного клапана при проведении ТТЭхоКГ не превышает 27-32% [40-43].

Чувствительность ТТЭхоКГ при выявлении параклапанных абсцессов варьирует от 18-32% до 70-80%, при достаточно высокой специфичности – 88-90% [44-46]. Недостаточно эффективна ТТЭхоКГ в диагностике начальных форм ИЭ. Чаще всего с её помощью выявляются МВ размером около 10 мм, подвижные, прикрепленные к остаткам разрушенных створок клапанов на фоне развившейся клапанной недостаточности [3, 46].

Для диагностики ранних стадий ИЭ естественных и протезированных клапанов все большее значение приобретает чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ). По сравнению с ТТЭхоКГ она обладает целым рядом преимуществ [15, 24, 27, 47, 48]. Во-первых, ультразвуковой датчик прилежит к задней поверхности левого предсердия – их разделяет лишь достаточно тонкая стенка пищевода и перикард, не ослабляющие ультразвуковой сигнал. Отсутствие каких-либо акустических препятствий позволяет оптимально визуализировать все структуры сердца, в особенности предсердия, луковицу аорты, атриовентрикулярные и аортальный клапаны, межпредсердную и межжелудочковую перегородки. Во-вторых, при проведении ЧПЭхоКГ используются датчики с более высокой частотой (5,0-7,0 Мгц), что позволяет оценивать морфологические структуры размерами 1-2 мм [11, 49-51]. В-третьих, на смену низкоинформативным моноплановым трансэзофагеальным датчикам пришли мультиплановые, позволяющие изменять плоскость сканирования без изменения положения датчика, обеспечивать простое и быстрое получение изображения интересующих структур сердца и лучшую визуализацию околоклапанных абсцессов и МВ [18, 52-54].

Таким образом, ЧПЭхоКГ позволяет выявить признаки ИЭ естественного клапана на начальных стадиях его развития. Это позволяет своевременно предпринять эффективную консервативную терапию или ограничиться клапаносохраняющей операцией [8, 55, 56]. Только ЧПЭхоКГ позволяет осуществлять адекватный интраоперационный мониторинг и наблюдение в раннем послеоперационном периоде [10, 57, 58]. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет лучше оценивать функционирование искусственных клапанов сердца и диагностировать развитие раннего ИЭ протезированного клапана [9, 59, 60]. Проводимый с помощью ЧПЭхоКГ послеоперационный мониторинг играет решающую роль в диагностике раннего ИЭ протезированного клапана, являющегося наиболее грозной формой ИЭ [42, 50]. Появились публикации о применении трёхмерной реконструкции данных ЭхоКГ в диагностике ИЭ [61].

Высокая эффективность метода способствовала распространению использования ЧПЭхоКГ у больных с инфекционным эндокардитом. Если в 1989 году соотношение выполняемых трансэзофагеальных и трансторакальных ЭхоКГ при ИЭ соответствовало 1/13, то в 1990 году – уже 1/8, а в 1999 году – 1/3 [2, 11, 62]. Именно ЧПЭхоКГ в большинстве случаев позволяет диагностировать ИЭ тогда, когда другие инструментальные методы не могут выявить признаки его развития [5, 50, 63, 64]. Обнаруженные с её помощью морфологические и гемодинамические изменения помогают конкретизировать показания к оперативному лечению и сроки операции [50, 65].

В связи с разработкой принципиально новых диагностических ультразвуковых систем и режимов проведения ультразвукового исследования возможности ЭхоКГ значительно расширились. Качество визуализации внутрисердечных структур и объем получаемой информации возросли в несколько раз. По данным зарубежных авторов, сочетание трансторакальной и трансэзофагеальной ЭхоКГ с использованием мультипланового датчика позволяет выявить признаки ИЭ в 90-100% случаев [5, 11, 46].

Рентгеноскопия и рентгенография оказались ценными методами в выявлении признаков развития и прогрессирования порока сердца у больных ИЭ, определении степени декомпенсации кровообращения. Наибольшее значение данные методы имеют при обследовании больных с ИЭ правых камер сердца, которые часто осложняются тромбоэмболией ветвей легочной артерии и развитием инфаркт-пневмоний, абсцессов лёгких [34, 45]. D. Horstkotte с соавт. [66] описывает случаи выявления при рентгеноскопии дисфункции клапанного протеза у больных с ИЭ. Однако все эти признаки являются результатом далеко зашедшего процесса и проявляются на стадии развития осложнений ИЭ. Помимо этого, выявление рентгенологической картины пневмонии у больных ИЭ в некоторых случаях приводит к определению ошибочного диагноза у пациентов с “лихорадкой неясного генеза”. Только длительное волнообразно прогрессирующее течение пневмонии, плохо поддающейся лечению, с большим опозданием заставляет предположить развитие ИЭ [34, 55].

Первое сообщение об использовании компьютерной томографии (КТ) в диагностике абсцесса сердца появилось в 1984 году [67], однако при дальнейшем изучении метод был признан низкочувствительным и малоинформативным в определении признаков ИЭ [44]. Единичные сообщения о диагностике с его помощью ИЭ относятся к случаям выявления крупных парааортальных абсцессов [44, 68]. Описаний случаев диагностики ИЭ протезированного клапана с помощью компьютерной томографии в литературе не встречалось.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет более детально визуализировать анатомические структуры сердца. Однако для выявления подвижных вегетаций метод малопригоден. Использование МРТ при ИЭ протезированного клапана малоинформативно вследствие искажения сигнала, вызванного металлическими элементами протеза клапана сердца [44, 68, 69]. Томографические методы исследования чаще используют для диагностики осложнений ИЭ: тромбоэмболии центрального и периферического характера с формированием инфарктов, абсцессов, септических аневризм и др. Компьютерная томография и МРТ головного мозга и органов брюшной полости позволяют выявить данную патологию в 72-92 % случаев [68, 70]. Такие методы дорогостоящи, сложны и неинформативны для обнаружения признаков ИЭ, особенно начальных его проявлений. В силу этого они редко используются в диагностике ИЭ и не играют при этом существенной роли.

Встречаются сообщения об использовании рентгенконтрастной ангио- и вентрикулографии при ИЭ. Метод используют для определения сопутствующего поражения коронарных артерий, наличия внутрисердечных фистул, дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок [52, 68, 69]. Однако большинство исследователей считают наличие ИЭ абсолютным противопоказанием к проведению коронарографии или зондирования сердца, вследствие высокого риска развития тромбоэмболических осложнений [8, 71-74].

В последнее время одним из современных методов инструментальной диагностики ИЭ становится радионуклидное исследование (РНИ). В литературе встречаются сообщения о различных вариантах радиоизотопной диагностики ИЭ, начиная с простого внутривенного введения больному радиоактивных 111In, 67Ga, 99m Tc с последующим сканированием, до применения меченных изотопами аутолейкоцитов или меченных моноклональных антилейкоцитарных антител [75-80].

В ранних работах J. Wiseman с соавт. [75], E. Melvin с соавт. [17], R.H. Bahar с соавт. [81], использовался 67Ga-цитрат, накапливающийся в области воспаления и деструкции в виде Ga-трансферриновых комплексов, соединяющихся с микроорганизмами. Однако чувствительность данного метода была крайне низкой. По данным E. Melvin с соавт. [17], из 28 обследованных больных с ИЭ, использование 67Ga-цитрата дало положительный результат у 3 пациентов (11%). В то время как чувствительность ТТЭхоКГ в этой группе составила 82%.

С конца 90-х годов методы радионуклидной диагностики ИЭ получили новое развитие [44, 68, 77]. Появились сообщения о новых вариантах радиоизотопной диагностики ИЭ [51, 78, 80, 82]. Особенностью данной методики является её высокая специфичность для выявления воспаления в протезированном и естественном клапанах сердца [76, 78, 83]. Наиболее перспективно введение меченных 99Tc антилейкоцитарных антител с последующим проведением однофотонной эмиссионной компьютерной томографии через 6 и 24 часа [51, 80, 82].

Для “транспортировки” радионуклидов в очаг инфекции применяются меченые in vitro или in vivo лейкоциты и тромбоциты [51, 76, 82]. Местами их скопления являются микробные вегетации, тромбы, воспалительные инфильтраты клапанного и параклапанного эндокарда и подлежащего миокарда, миокардиальные и параклапанные абсцессы. Использование этого метода в динамике позволяет оценить эффективность антибактериальной терапии [5]. Чувствительность этой методики достигает 78%, а специфичность - 85% [51].

Важной особенностью РНИ является возможность ранней диагностики ИЭ протезированного клапана, а также его высокая специфичность в случае формирования параклапанного инфильтрата при остром течении ИЭ. Метод дорогостоящий и рекомендуется для обследования пациентов с подозрением на ИЭ при отрицательном результате ЭхоКГ. При совместном использовании ЭхоКГ и радионуклидного исследования в выявлении ИЭ протезированного клапана чувствительность повышается до 100%, а специфичность составляет 80-90% [5].

Не теряет своей актуальности электрокардиографический метод исследования (ЭКГ). По данным Яковлева Г.М. с соавт. [84], Матвеева С.А. [85] изменения на ЭКГ при ИЭ определяются видом сформировавшегося порока, длительностью его существования, характером и тяжестью поражения миокарда инфекционным процессом. Отмечаются различные нарушения ритма и проводимости: синоаурикулярная, предсердно-желудочковая блокада высокой степени, вплоть до полной атриовентрикулярной блокады; экстрасистолии (предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая, групповая, аллоаритмии); пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия [17, 44, 63, 86-88]. Кроме того, выявляются признаки перегрузки камер сердца, ишемические изменения (в результате развития коронариита), признаки сопутствующего миокардита – снижение вольтажа, нарушение формы зубцов P, Q, T; смещение сегмента ST [63]. Для ЭКГ-изменений характерна динамика, связанная с течением инфекционного процесса. Так, по данным S. De Castro с соавт. [64], H. Omran с соавт. [89], на 3-5 день после параклапанного распространения инфекции и начала формирования абсцесса, развивается A-V блокада, особенно характерная для ИЭ аортального клапана с формированием абсцесса межжелудочковой перегородки, в меньшей степени - для ИЭ митрального клапана с распространением инфекции на основание передней створки МК.

Среди лабораторных методов диагностики ИЭ ведущее значение имеет бактериологическое исследование венозной и артериальной крови, проводимое не менее 3 раз [51, 74]. Определение микробиологической природы ИЭ в каждом конкретном случае важно также в плане выбора соответствующей антибактериальной терапии. Особенно это важно при развитии грибковой и микст-инфекции [90-92].

В зависимости от используемой методики частота высеваемости возбудителя при ИЭ колеблется по данным разных авторов от 30-40% [93-95] до 65-70% [12, 74] при исследовании крови, и от 52-56% [94, 95] до 85-90% [8, 74, 96] при исследовании крови и операционного материала. Однако, необходимо отметить, в последние годы в связи с неконтролируемым использованием антибиотиков, частота определения положительных гемокультур снижается [97-99].

Из других лабораторных показателей характерен лейкоцитоз более 10?109/л с лейкоцитарным сдвигом влево, лимфопения и повышение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) более 1,5 [1, 17, 88]. Показатель ЛИИ позволяет оценить степень тяжести гнойно-септических процессов при ИЭ. В числителе формулы для расчета этого показателя расположены “отрицательные” факторы, отражающие негативные стороны патологического процесса (незрелые клетки крови), а в знаменателе – “положительные” факторы (лимфоцитарно-макрофагальные клетки, эозинофилы). В норме “положительные” и “отрицательные” факторы уравновешивается и ЛИИ равен 1. Увеличение его возможно за счёт лейкоцитарного сдвига влево и угнетения общей резистентности организма, которое проявляется лимфопенией и моноцитопенией. Степень повышения ЛИИ хорошо коррелирует с тяжестью септической интоксикации и течения при ИЭ [72, 100, 101]. Развитие анемии, повышение СОЭ более 30 мм/час, повышение ЦИК, гипериммуноглобулинемия, диспротеинемия, повышение остаточного азота – характерные лабораторные признаки ИЭ [102, 103]. Иммуновоспалительная фаза ИЭ проявляется высокой концентрацией ЦИК и иммуноглобулинов, вызывающих поражения различных органов [1, 2, 65]. Динамика концентрации ЦИК и молекул средней массы характеризует направление течения патологического процесса и имеет важное диагностическое значение для установления тяжести течения ИЭ [104].

Таким образом, на лабораторных методах исследования основано определение фазы течения ИЭ (инфекционно-токсическая, иммуновоспалительная, дистрофическая), оценка степени нарушения функций органов и систем, возможностей иммунной системы больного [14, 102]. Из всего многообразия лабораторных признаков бактериемия, подтвержденная не менее 2 раз, является наиболее специфичным для ИЭ [8, 65, 74]. Все остальные лабораторные критерии являются малоспецифичными, но они важны для оценки характера и тяжести течения болезни, развития осложнений [103].

Последние десятилетия характеризуются интенсивным внедрением в клиническую практику новых методов диагностики инфекционного эндокардита. Вследствие относительно низкой стоимости, неинвазивного или полуинвазивного характера исследования (при проведении ЧПЭхоКГ), появления новых технических возможностей, эхокардиография заняла лидирующее место в процессе диагностики болезни и её осложнений. Следует особо подчеркнуть значение радионуклидных методов исследования для раннего выявления инфекционного эндокардита протеза клапана. Дальнейшее развитие ультразвукового и радионуклидного методов исследования для диагностики инфекционного эндокардита представляет актуальную задачу, решение которой имеет большое научно-практическое значение.

1. Дёмин А.А., Демин Ал.А. Бактериальные эндокардиты - М.: Медицина, 1978. - 166с.
2. Голочевская В.С. Трудности диагностики подострого инфекционного эндокардита // Клин. медицина. - 1991. - № 6. - С. 108-113.
3. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита - СПб.: Наука, 1995. - 230 с.
4. Шумаков В.И., Семеновский М.Л., Мякишев В.Б. и др. Реоперации после имплантации искусственных клапанов сердца // Второй Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. докл. и сообщ.- СПб., 1993. - Ч.1 - С. 44.
5. Morguet A.J., Bokemier M., Kreuzer H. Infectiose Endokarditis nativer und prothetischen Klappen // Dtsch. Med. Wochenschr.- 1995.- Bd.120. - № 36. - Р. 1191-1196.
6. Дземешкевич С.Л., Иванов В.А., Шевелев И.И. Новые методические подходы к хирургии инфекционного протезного эндокардита // Второй Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. докл. и сообщ. - СПб.,1993. - Ч. 1. - С. 45-46.
7. Aranki S.F., Santini F., Adams D.H. et al. Aortic valve endocarditis: determinants of early survival and late morbidity // Circulation - 1994. - Vol. 90. - № 5. - P. 175-182.
8. Gahl K. Infektive endokarditis. - Darmstadt: Steinkopff-Verlag, 1994.- 396 р.
9. Lowry R.W., Zoghbi W.A., Baker W.B. Clinical impact of transesophageal echocardiography in the diagnosis and management of infective endocarditis // Am. J. Cardiol. - 1994. - Vol. 73. - № 15. - P.1089-1091.
10. Scharipo S.M., Young E., De Gusman S. Transesophageal echocardiography in the diagnosis of infective endocarditis // Chest - 1994. - Vol. 105. - № 2. - P. 377-382.
11. Essop R. Transesophageal echocardiography in infective endocarditis the standart for the 1990s: [Review] // Am. Heart J. - 1995. - Vol. 130. - № 2. - P. 402-404.
12. Fowler V.G. Jr., Li J., Corey G.R. Role of echocardiography in evaluation of patients with staphylococcus aureus bacteremia: experience in 103 patients // J. Am. Coll. Cardiol. - 1997. -Vol. 30. - № 4. - P. 1072-1078.
13. Spangler R.D., Johnson M.L., Holmes J.H., Blount S.J. Echocardiographic demonstration of bacterial vegetations in active infective endocarditis // J. Clin. Ultrasound - 1973. - Vol.1. - P. 126-128.
14. Fowler N.O. Diagnosis of heart disease. - New York: Springer-Verlag, 1991.- 429 р.
15. Шиллер Н.Б, Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. - М.: Мир, 1993. - 347 с.
16. Соловьев Г.М., Попов Л.В., Игнатов Ю.В. Кардиохирургия в эхокардиографическом исследовании - М.: Медицина, 1990. - 240 с.
17. Melvin E.T., Berger M., Lutzker L.G. Noninvasive methods for detection of valve vegetations in infective endocarditis // Am. J. Cardiol. - 1981. - Vol. 47. - №2. - P. 271-278.
18. Daniel W.G., Schroeder E., Mugge A., Lichtlen P.R. Transesophageal echocardiography in infective endocarditis // Am. J. Cardiac Imaging. - 1988. - Vol. 2. - №2. - P. 78-85.
19. Erbel R., Rohmann S., Drexler M. et al. Improved diagnostic value of echocardiography in patients with infective endocarditis by transesophageal approach // Eur. Heart J. - 1988. - Vol. 9. - № 1. - P. 43-53.
20. Hanrath P., Kremer P., Langenstein B.A. Transesophageal Echocardiography // Dtsch. Med. Wochenschr. - 1981. - Vol. 106. - № 17. - Р. 523-525.
21. Seward J.B., Khandheria B.K., Oh J.K. Transesophageal echocardiography: technique, anatomic correlations, implementation and clinical applications // Mayo. Clin. Proc. - 1988. - Vol. 63. - №7. - P. 649-680.
22. Seward J.B., Khanderia B.K., Edwards W.D. Biplanar transesophageal echocardiography: anatomic correlations, image orientation, and clinical applications. // Mayo Clin. Proc. - 1990. - Vol. 65. - № 9. - P. 1193-1198.
23. Seward J.B., Khanderia B.K., Oh J.K. Critical appraisal of transesophageal echocardiography: limitations, pitfalls and complications // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 1992. - Vol. 5. - № 2. - P. 288-305.
24. Riekenbacher P., Zuber M., Buser P.T. et al. Transesophageal echocardiography: indications and findings. Experiences from 3 centers // Ultraschall Med. - 1994. - Bd. 15. - № 5. - S. 234-242.
25. Rohmann S., Erbel R. Use of transesophageal echocardiograpy in the diagnosis of abscess in infective endocarditis // Eur. Heart J.- 1995.- Vol. 26. - Suppl.Е. - P. 142-162.
26. Omoto R. Color atlas of real-time twodimensional doppler echocardiography. - Tokyo: Schinan-To Chiryo Co. Ltd., 1987. - 264 p.
27. Nellessen U., Schnittger I., Appleton C.P. Transesophageal two-dimensional echocardiography and color Doppler flow velocity mapping in the evaluation of cardiac valve prostheses // Circulation. - 1988. - Vol. 78. - №4. - P. 848-855.
28. Becher H., Mintert C., Grude E., Lderitz B. Beuerteilung des Schweregrades einer Mitralinsuffizienz mittels Farbdoppler-Echokardiographie // Z. Kardiol. - 1989. - Bd.78. - №12. - S. 764-770.
29. Vered Z., Mossinson D., Peleg E. et al. Echocardiographic assesment of prosthetic valve endocarditis // Eur. Heart J. - 1995. - Vol. 16. - Suppl. B. - P. 63-67.
30. Flachskampf F.A., O’Shea J.P., Griffin B.P.. Patterns of normal transvalvular regurgitation in mechanical valve protheses // J. Am. Coll. Cardiol. - 1991. - Vol. 18. - №6. - P. 1493-1498.
31. Kotler M.N., Jacobs L.E., Podolsky L.A., Meyerowitz C.B. Echo-Doppler in valvular heart disease // Cardiovasc. Clin. - 1993. - Vol. 23. - P. 77-103.
32. Tribouilloy C., Shen W. F., Leborgne L. Comparative value of Doppler echocardiography and cardiac catheterization for management decision-making in patients with left-sided valvular regurgitation // Eur. Heart J. - 1996. - Vol. 17. - № 2. - P. 272-280.
33. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И. Чреспищеводная эхокардиография в коронарной хирургии -М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999. - 115 с.
34. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Черепанин И.М., Прокофьев А.В., Пырьев В.Б., Маслянюк О.В. Современные возможости и роль эхокардиографии в диагностике инфекционного эндокардита // Вестник хирургии. – 1998. – № 4. – С. 17-23.
35. Zamorano J., Wallbridge D.R., Ge J. Non-invasive assessment of cardiac physiology by tissue doppler echocardiography. A comparison with invasive haemodinamics // Eur. Heart J. - 1997. - Vol. 18. - № 2. - P. 330-339.
36. Маслянюк О.В. Роль эхокардиографии в комплексной диагностике и определении тактики хирургического лечения инфекционного эндокардита: Автореф. дис. ... кандидата мед. наук. - СПб., 1999. – 22 с.
37. Черепанин И.М., Шихвердиев Н.Н. Маслянюк О.В. Эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита естественных и искусственных клапанов // “Сепсис: актуальные вопросы в клинике и эксперименте”: Тез. докл. – Махачкала, 1997. – С.148-153.
38. Шевченко Ю.Л., Черепанин И.М., Прокофьев А.В., Маслянюк О.В. Роль эхокардиографии в комплексной диагностике инфекционного эндокардита // Вестник хирургии. – 1997. – № 3. – С. 97-100.
39. Schulz L., Werner G.S., Fuchs J.B. Clinical outcome and echocardiographic findings of native and prosthetic valve endocarditis in the 1990 // Eur. Heart J. - 1996. - Vol.17. - №2. - P. 281-288.
40. Nanda N.C., Cooper J.W., Mahan E.F. et al. Echocardiographic assesment of prosthetic valves // Circulation. - 1991.- Vol. 84. - Suppl. II. - P. 228.
41. Alton M.E., Pasierski T.J., Orsinelli D.A. et al. Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiography in evaluation of 47 Starr-Edwards prosthetic valves // J. Am. Coll. Cardiol. - 1992. - Vol. 20 .- № 7. - P. 1503-1511.
42. Chastre J., Trouillet J.L. Early infective endocarditis on prosthetic valves // Eur. Heart J. - 1995. - Vol. 16.- Suppl. B. - P. 32-38.
43. Khanderia B.K. Transesophageal echocardiography in the evaluation of prosthetic valves // Am. J. Cardiac. Imaging. - 1995. - Vol. 9. - № 2 - P. 106-114.
44. Carpenter J.L. Perivalvular extension of infection in patients with infections endocarditis // Rev. Infect. Dis. - 1991. - Vol. 13. - № 1.- P. 127-138.
45. Hust M.H., Haag-Wild S., Metzler B. Echokardiographie und Pathophysiologie bei Klappenabscess und Perforation // Ultraschall Med.- 1995.- Bd. 16.- Р. 55-58.
46. Daniel W.G., Mugge A., Grote J., Nonnast-Daniel B. Evaluation of endocarditis and its complicatiens by biplane and multiplane transesophageal echocardiography // Am. J. Cardiac Imaging. - 1995. - Vol. 9. - № 2. - P. 100-105.
47. Mohr-Kahaly S., Kupferwasser I., Erbel R. et al. Value and limitations of transesophageal echocardiography in the evaluation of aortic prostheses // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 1993. - Vol. 6 .- №1. - P. 12-20.
48. Фарулова И.Ю., Фаминский Д.О., Соболева Н.Н., Иваницкий А.В. Возможности чреспищеводной эхокардиографии в оценке функции механических протезов в митральной позиции // Грудная хирургия. - 1995. - № 4. - С. 43-47.
49. Read R.C., Finch R.G., Donald F.E. et al. Infective endocarditis after transesophageal echocardiography // Circulation. - 1994. - Vol. 87. - №4. - P. 1426-1427.
50. Stewart W.J., Shan K. The diagnosis of prosthetic valve endocarditis by echocardiography: [Rewiew] // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1995.- Vol. 7. - № 1. - P. 7-12.
51. Morguet A.J., Bokemier M., Infectiose Endokarditis nativer und prothetischen Klappen // Dtsch. Med. Wochenschr.- 1999.- Bd.120. - № 31. - Р. 1091-1100.
52. Kelion A.D., Chambers J.B., Deverall P.B. Aorto-left atrial fistula in prosthetic aortic endocarditis // J. Heart Valve Dis. - 1993. - Vol. 2 . - № 4. - P. 481-484.
53. Sochowski R.A., Chan K.L. Implementation of negative results on a monoplane transesophageal echocardiographic study in patients with suspected infective endocarditis // J. Am. Coll. Cardiol. - 1993. - Vol.21. - №1. - P. 216-221.
54. Job F.P., France S., Lether H. et al. Incremental value of biplane and multiplane transesophageal echocardiography for the assesment of active infective endocarditis // Am. J. Cardiol. - 1995. - Vol. 75, № 15. - P. 1033-1037.
55. Abe T., Tsukamoto M., Komatsu S. Surgical treatment of active infective endocarditis - early and late results of active native and prosthetic valve endocarditis // Jpn. Circ. J. - 1996. - Vol. 57. - №11. - P. 1080-1088.
56. Arena V., Gerometta P.S., Pompilio G. et al. Preoperative management and surgical therapy in complicated acute infective endocarditis: A 5-year experience // Cardiovasc. Surg. - 1998. - Vol. 1. - № 4. - P. 419-425.
57. Dzavik V., Cohen G., Chan K.L. Role of transesophageal echocardiography in the diagnosis and management of prosthetic valve thrombosis // J. Am. Coll. Cardiol. - 1996. - Vol. 18.- №7. - P. 1829-1833.
58. Puleo J.A., Fontanet H.L., Schocken D.D. The role of prolonged thrombolytic infusions and transesophageal echocardiography in thrombosed prosthetic heart valves: case report and review of the literature // Clin. Cardiol. - 1999. - Vol. 18. - №1 1. - P. 679-684.
59. Gnecco G., Bezante G.P., Pestell S. The usefulness of echocardiography in the diagnosis of prosthetic valve endocarditis: a comparison between the transthorvacic and transesophageal approaches // Cardiologia. - 1997. - Vol.36. - № 5. - P. 373-378.
60. Gueret P., Vignon P., Fournier P. Transesophageal echocardiography for the diagnosis and management of nonobstructive thrombosis of mechanical mitral valve prosthesis // Circulation. - 1995. - Vol. 91 . - №1. - P. 103-110.
61. Binder T., Globits S., Zangeneh M. Three-dimensional echocardiography using a transoesophageal imaging probe // Eur. Heart J.- 1996.- Vol. 17 . - № 4. - P. 619-628.
62. Rohmann S., Erbel R., Mohr-Kahaly S. Use of transesophageal echocardiograpy in the diagnosis of abscess in infective endocarditis // Eur. Heart J.- 1992.- Vol. 16. - Suppl. B. - P. 54-62.
63. Blumberg E.A., Karalis D.A., Wahl J.M. Endocarditis - associated paravalvular abscesses. Do clinical parametrs predict the presence of abscess? // Chest. - 1995.- Vol. 107. - № 4 - P. 898 - 903.
64. De Castro S., d’Amati G., Cartoni D. Valvular perforation in left-sided infective endocarditis: a prospective echocardiographic evaluation and clinical outcome // Am. Heart J. - 1997. - Vol. 134. - № 4. - P. 656-664.
65. Colombo T., Lanfranchi M., Passini L. Active infective endocarditis: surgical approach // Eur. J. Cardio-thorac. Surg.- 1998. - Vol. 8. - № 1. - P. 15-24.
66. Horstkotte D., Bodhar E. Infective endocarditis. - London: ICR.-1990.-365 p.
67. Cowan J.C., Patrick D., Reid P.S. Aortic root abscess complicating bacterial endocarditis: demonstration by computed tomography // Br. Heart J.-1984.-Vol.52.- № 5. - P. 591-593.
68. Miller S.W., Palmer E.L., Dinsmore R.E., Brady T.J. Gallium-67 and magnetic resonance imaging in aortic root abscess // J. Nucl. Med. - 1987. - Vol. 28. - №10. - P. 1616-1619.
69. Akins E.W., Limacher M., Slone R.M., Hill J.A. Evaluation of an aortic annular pseudoaneurysm by MRI: comparison with echocardiography, angiography and surgery // Cardiovasc. Intervent . Radiol. - 1987. - Vol. 10. - №4. - P. 188-193.
70. Millaire A., Leroy O., Gaday V. Incidence and prognosis of embolic events and metastatic infections in infective endocarditis // Eur. Heart J.- 1997.- Vol. 18. - № 4.- P. 677-684.
71. Барт Б.Я., Пашкова Т.Л. Клиника, диагностика и лечение первичного подострого инфекционного эндокардита в современных условиях // Кардиология. - 1986. - Т. 26. - № 10. - С. 115-119.
72. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А. Абсцессы сердца.-СПб.: Наука, 1996. - 159 с.
73. Kaye D. Changing pattern of infective endocarditis // Am. J. Med. - 1985. - Vol. 78. - №6. - P. 157-162.
74. Cecchi E., Parrini I., Chinaglia A. New diagnostic criteria for infective endocarditis // Eur. Heart J.- 1997.- Vol. 18.- №7.- P. 1149-1156.
75. Wiseman J., Roulbeau J., Rigo P. Gallium-67 myocardial imaging for the detection of bacterial endocarditis // Radiology. - 1976. - Vol. 120. - №1. - P. 135-138.
76. Becker W., Borst U., Maisch B. et al. 111In-labelled granulocytes in inflammatory heart diseases // Eur. Heart J. - 1997. - Vol. 8. - Suppl. J. - P. 307-310.
77. Oates E., Sarno R.C. Detection of a prosthetic aortic valvular abscess with 111In-labeled leukocytes // Chest. - 1988. - Vol. 94. - № 4. - P. 872-874.
78. O’Brein K., Barnes D., Martin R.H., Rae J.R. Gallium - SPECT in the detection of prosthetic valve endocarditis and aortic ring abscess // J. Nucl. Med. - 1998. - Vol.23. - №12. - P. 1211-1300.
79. Bair H.J., Becker W., Volkholz H.J., Wolf F. 99mTc-Labelled Anti NCA-95 Antibodies in Prosthetic Heart Valve Endocarditis // Nuclearmedizin - 1991. - Bd. 30 . - № 4. - Р. 149-150.
80. Munz D.L., Morguet A.J., Sandrock D. Radioimmunoimaging of subacute infective endocarditis using a technecium-99m monoclonal granulocyte-specific antibody // Eur. J. Nucl. Med. - 1999. - Vol. 18. - №12. - P. 977-980.
81. Bahar R.H., Mohammed M.M., Dayem H.A. Detection of infection of cardiac xenograft by gallium-67 scan // Int. J. Cardiol. - 1986. - Vol. 13. - №1. - P. 88-92.
82. Morguet A.J., Munz D.L., Ivancevic V. Klinische bedeutung der scintigrafic mit dem murinen monoclonalen antigranulozyten - anticorper BW 250/183 fur die diagnose der prothesenendocarditis // Dtsch. Med. Wochenschr. - 1995. - Bd. 120. - № 24. - S.861-866.
83. Rienke F.E. Yuille D.L, Jackson L.J. Cardiac aneurysm complicated by E. coli abscess // J. Nucl. Med. - 1996. - Vol. 24. - № 11. - P. 1154-1157.
84. Яковлев Г.М., Куренкова И.Г., Силин В.А., Сухов Ю.Н., Шишмарёв Ю.Н. Пороки сердца (клинико-инструментальная диагностика). - Л.: Печатный двор. - 1990. – 420с.
85. Матвеев С.А. Хирургическое лечение абсцессов сердца: Автореф. дис. ... доктора мед наук. - СПб. - 1994. – 33 с.
86. McGiffin D.C., Galbraith A.J., McLachlan G.J. Aortic valve infection // J. Throrac. Cardiovasc. Surg. - 1992. - Vol. 104. - № 2. - P. 511-520.
87. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Халак Н.И. Абсцессы сердца: причины и диагностика // Кардиология. - 1993. - № 2. - С. 91-95.
88. Hosenpud J.D., Greenberg B.H. The preoperative evaluation in pacients with endocarditis // Chest. - 1993. - Vol. 84. - № 6. - P. 690-694.
89. Omran H., Reidel H., Wirtz P. Septisches Aneurysma des Myokards bei Mitralklappenendokarditis // Dtsch. Med. Wochenschr.- 1997.- Bd.122, №6 - S. 156-160.
90. Chow W.H., Leung W.H., Tai Y.T. Echocardiographic diagnosis of an aortic root abscess after Mycobacterium fortuitum prosthetic valve endocarditis // Clin. Cardiol. - 1991. - Vol. 14. - № 3. - P. 273-275.
91. Antunes M.J., Sanches M.F., Fernandes L.E. Antibiotic prophylaxis and prosthetic valve endocarditis // J. Heart Valve Dis. - 1992. - Vol. 1. - № 2. - P. 201-205.
92. Muehrcke D.D. Fungal Prosthetic valve endocarditis // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1995. - Vol. 7. - №1. - P. 20.
93. Савельев В.С. Проблема ангиогенного сепсиса в сердечно-сосудистой хирургии // Гр. хирургия. - 1988. - № 1. - С. 8-12.
94. Choo P.W., Gantz N.M., Anderson C., Maguire J.H. Salmonella prosthetic valve endocarditis // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. - 1992. - Vol. 15. - №3. - P. 273-276.
95. Baddour L.M. Long-term suppressive therapy for Candida parapsilosis-induced prosthetic valve endocarditis // Mayo Clin. Proc. - 1995. - Vol. 70. - №8. - P. 773-775.
96. Mullany C.J., Chua G.L., Schaff H.V. Early and late survival after surgical treatment of culture-positive active endocarditis // Mayo Clin. Proc. - 1995. - Vol.70.- №6.- P.517-525.
97. Van der Meer J.T., Thompson J.,Valkenburg H.A., Michel M.F. Epidemiology of bacterial endocarditis in the Netherlands // Arch. Intern. Med. - 1992. - Vol. 152. - № 9. - P. 1863-1868.
98. Schon H.R., Fuchs C.J., Schomig A., Blomer H. Die infektiose Endokarditis im Wandel-Analyse eines Krankheitsbilds im letzten Jahrzehnt. // Z. Kardiol. - 1994. - Bd. 83. - № 2.- S. 31-37.
99. Wolff M., Witchitz S., Chastang C. Prosthetic valve endocarditis in the ICU. Prognostic factors of overall survival in a series of 122 cases and consequences for treatment decision // Chest. - 1995. - Vol. 108. - №3. - P. 688-694.
100. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г. Инфекционный эндокардит правых камер сердца - СПб.: Наука. - 1996. - 170 с.
101. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н. Ангиогенный сепсис - СПб.: Наука. - 1993. - 125 с.
102. Garnier J.L., Touraine J.L., Colon S. Immunology of infective endocarditis // Eur. Heart J. - 1994. - Vol. 5. - Suppl. C. - P. 3-9.
103. Савченко Р.П. Системный подход к клинико-лабораторной диагностике инфекционного эндокардита // Лабораторная диагностика. – 2001. – № 6. – С. 44- 47.
104. Комаров В.П. Диагностическое значение определения молекул средней массы при инфекционном эндокардите // Лабораторная диагностика. –2001.–№ 8.–С.19-21.