Индивидуальное лечение неосложненной артериальной гипертонии при наличии сочетанной патологии

С другой стороны, примерно у половины больных АГ остается невыявленной и лишь 420% (в разных подгруппах) больных получают у нас эффективное лечение, поддерживая АД на нормальном или близком к норме уровне. В других странах доля эффективно леченных также, как правило, составляет меньшинство.

Столь значительное расхождение между возможностями медицины и их реализацией связано прежде всего с трудностью убедить больного на понятном для него уровне в жизненной необходимости систематического лечения, даже при удовлетворительном самочувствии и после достижения нормализации АД. Эта трудность ложится на лечащего врача. Она усугубляется тем, что многие гипертоники обладают неудобными психологическими особенностями, среди которых самоуверенность, властность, ригидность искаженной ｫвнутренней картины болезниｻ. Имеет значение снижение качества жизни изза общих, нелекарственных мер, плохая переносимость быстрого снижения АД (чего следует избегать), осложнения лекарственного лечения (о возможности которых больной должен знать). Многим трудно свыкнуться с необходимостью длительного (может быть, пожизненного) приема таблеток. Для некоторых непреодолима дороговизна лекарств. Все это делает значительную часть гипертоников плохими союзниками для врача. Массовость заболевания (каждый второйшестой взрослый, в зависимости от критериев), субъективно удовлетворительная переносимость этой болезни большинством порождают у населения и даже некоторых врачей неоправданно легкое отношение к АГ.

Одна из возможностей повысить процент эффективно леченных большая индивидуализация лечения с учетом сочетанной патологии, которая становится почти закономерной по мере увеличения продолжительности жизни населения. Снижение АД любым способом, любым лекарством уже положительный результат. Но эффективность и безопасность длительного лечения легче достигается при учете индивидуальных особенностей. Методы доказательной медицины исключительно широко использовались в последние десятилетия для совершенствования гипотензивной терапии, однако опыт такого лечения при наличии сопутствующей патологии более ограничен.

В настоящее время, пожалуй, не вызывают особых дискуссий общие принципы гипотензивной терапии, имеющей целью стойкую нормализацию или хотя бы снижение АД и уменьшение риска сердечнососудистых осложнений. Большое значение имеют хороший контакт, полное взаимное доверие между врачом и больным.

А. Ранняя диагностика и лечение. Исключение вторичной АГ, требующей специального лечения.

Б. Общие меры, нелекарственное лечение, которые сами по себе могут привести к нормализации АД у части больных, но должны использоваться в полной мере и при дополнительном назначении лекарств.

1. Диета: ограничение поваренной соли (исключение соленых продуктов, недосаливание обычной пищи), общей калорийности (индекс массы тела должен быть нормальным), исключение алкоголя. Должен быть исключен или, по возможности, ограничен прием препаратов, способствующих АГ нестероидных противовоспалительных средств, кортикостероидов, оральных контрацептивов, циклоспорина. Каждое из этих ограничений оказывает независимый гипотензивный эффект. Необходимо также ограничение животных жиров и продуктов, содержащих холестерин.

2. Достаточный отдых и сон, желателен дополнительный сон среди дня. Регулярные динамические нагрузки в индивидуальных, хорошо переносимых пределах. Для лиц, сохраняющих профессиональную активность, полезна способность к психологической релаксации, умение переключаться.

3. Отказ от курения.

1. Длительное непрерывное лечение доступными (не дефицитными) таблетками пролонгированного действия. Время приема лекарства должно, по возможности, соответствовать особенностям суточных колебаний АД у больного.

2. Выбор лекарства с учетом индивидуальных патофизиологических особенностей АГ и сопутствующей патологии.

3. Назначение лекарства в малой дозе с последующим титрованием дозы до минимальной эффективной на протяжении недель. У пожилых и склонных к ортостатической гипотонии начальная доза должна составлять половину от обычно рекомендуемой. При неполном эффекте переходят к комбинированной терапии. Переносимость лечения обычно легче обеспечить сочетанием лекарств в малых или умеренных дозах, чем монотерапией в больших дозах.

Многочисленные и надежно обоснованные международные и национальные рекомендации по гипотензивному лечению являются важным ориентиром, но не освобождают врача от необходимости индивидуализировать лечение с учетом особенностей больного, иногда трудно классифицируемых (выбор конкретного лекарства, желаемая быстрота снижения АД, целевое АД и др.). Врач же решает, начинать ли лечение в стационаре или (как правило) амбулаторно.

Далее речь идет о выборе гипотензивного лечения при типичной сочетанной патологии. При этом исходим из того, что оба диагноза верифицированы.

Такое сочетание свидетельствует о высоком риске сердечнососудистых осложнений. Высота АД является одним из факторов, определяющих порог переносимой нагрузки, функциональный класс. Постепенное снижение (в дальнейшем нормализация) АД у этих больных является необходимой первой мерой воздействия на коронарную недостаточность. Игнорирование этого факта иногда является причиной рефрактерности стенокардии. Систематическое гипотензивное лечение способствует уменьшению гипертрофии миокарда и тем самым также в какойто мере улучшает условия его кровоснабжения.

Если нормализация АД не устраняет стенокардию полностью, разумно обсудить вопрос о коронарографии для более активного лечения ИБС.

Сахарный диабет обоих типов часто сочетается с АГ, при этом риск сердечнососудистых осложнений особенно велик. АГ ускоряет развитие диабетической микроангиопатии, с которой связаны дальнейшие органные поражения при диабете. Эффективное гипотензивное лечение, наряду с тщательным лечением самого диабета, улучшает прогноз. При тяжелой полинейропатии гипотензивное лечение может осложниться ортостатической гипотонией, к которой эти больные и без того склонны. При сахарном диабете 2 типа особенно большое значение имеет нормализация массы тела, поскольку АД и резистентность к инсулину коррелируют с массой.

Гипотиазид в больших дозах подавляет секрецию инсулина, снижает толерантность глюкозы. Его не следует применять в качестве монотерапии, но в комбинированном лечении, в малых дозах (12,525 мг/сут), на фоне компенсированного сахарного диабета, при условии более частого лабораторного контроля он может быть полезен и безопасен. Петлевые диуретики и индапамид переносятся лучше. Больным, перенесшим гиперосмолярную кому, диуретики противопоказаны.

АГ является самой важной причиной мозгового инсульта. Лечение проводится в стационаре, совместно с невропатологом, в условиях интенсивного наблюдения, поскольку любое изменение АД может ухудшить мозговое кровообращение. Инсульт в острейшем периоде может сопровождаться повышением АД, иногда значительным, которое далее в течение нескольких часов спонтанно снижается. Если АД в остром периоде меньше 180/105 мм рт.ст., то гипотензивное лечение не проводят, а назначенные ранее гипотензивные лекарства отменяют. Если АД выше этого уровня, особенно если оно превышает 200/110 мм, то используют гипотензивные средства с целью строго постепенного снижения АД не более чем на 25% от исходного среднего АД в течение первых 24 часов, но не ниже чем до 160/100 мм рт. ст. Такого темпа снижения можно достичь капельным введением лабеталола. Ингибитор АПФ внутрь можно использовать вместо лабеталола, начав с половины от обычно рекомендуемой дозы, но должный темп снижения АД при этом труднее контролировать. Если диастолическое АД превышает 130 мм рт. ст., вводят нитропруссид натрия (внутривенно капельно, непрерывно контролируя скорость введения и динамику АД). Поскольку нитропруссид натрия, как и другие нитраты, может повысить внутричерепное давление у отдельных больных, специалисты отдают предпочтение лабеталолу.

Если после острого периода АД остается повышенным, гипотензивную терапию продолжают, переходя на ингибитор АПФ или медленно действующий антагонист кальция, добиваясь медленного снижения АД. Особая осторожность требуется у пожилых больных, которые плохо переносят колебания АД, склонны к ортостатической гипотонии с опасностью повторного инсульта. Поэтому разумнее какоето время поддерживать у них АД на уровне около 160/90 мм рт. ст. Быстрое снижение АД связано здесь с большим риском, чем умеренная АГ.

Гипотензивное лечение таких больных особенно сложно, потому что в отдельных случаях любое снижение АД, особенно быстрое, может увеличить локальную ишемию.

При критически низком уровне кровоснабжения конечности умеренная АГ улучшает перфузию ишемизированной конечности и не следует стремиться к полной нормализации АД.

При жизненно опасных аритмиях (частые, ранние, политопные желудочковые экстрасистолы, эпизоды желудочковой тахикардии) показано лечение в стационаре, в условиях кардиомониторного наблюдения. Приходится прибегать, по возможности кратковременно, к собственно противоаритмическим средствам, например, амиодарону внутривенно 23 дня, затем внутрь. Надо учитывать, что почти все противоаритмические препараты могут оказывать проаритмический эффект и в большей или меньшей степени снижают АД (может потребоваться временная коррекция доз ранее назначенных гипотензивных препаратов).

Дислипидемия наряду с АГ является фактором риска атеросклероза и может усугубляться под воздействием лекарств. В идеале перед началом лекарственной гипотензивной терапии у каждого больного надо определять липидный профиль. При обнаружении дислипидемии диетические ограничения первая мера.

АГ выявляется примерно у половины лиц с ожирением, сочетаясь обычно с увеличением внутрисосудистого объема, резистентностью к инсулину, аномалиями липидного спектра, увеличением симпатической активности. Нормализация веса устраняет не только АГ у большинства больных, но и устраняет метаболические нарушения. Поэтому исключительные усилия должны быть направлены на то, чтобы больной понял это в полной мере, сознательно стремился к рациональному изменению привычек в питании, расширял физическую активность, неуклонно добивался постепенного снижения массы тела. Лекарственное гипотензивное лечение имеет лишь вспомогательное значение. Ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, будучи метаболически нейтральными, являются здесь средствами первого ряда. Возможно осторожное сочетание с индапамидом, при условии лабораторного контроля, демонстрирующего отсутствие ухудшения метаболических сдвигов.

Тиазиды, петлевые диуретики (в меньшей степени индапамид) несколько увеличивают содержание мочевой кислоты в крови у больных, склонных к гиперурикемии. В большинстве случаев это не мешает длительно применять эти средства в небольших дозах, контролируя периодически уровень урикемии, особенно в случае снижения функции почек. При наличии нелеченной подагры артрит, тофусы, нефропатия эти лекарства противопоказаны.

У больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) нормализация АД замедляет прогрессирование почечного поражения. Таким образом, гипотензивная терапия обычно необходима, но снижение АД должно быть медленным. Лечение должно проводиться под контролем, среди прочего, креатинина и калия крови. Хотя все классы гипотензивных лекарств в принципе применяют при АГ на фоне ХПН, но при организации индивидуальной терапии надо учитывать некоторые ограничения.

Тиазидные диуретики полностью теряют свою эффективность при клубочковой фильтрации (КФ) менее 30 мл/мин (креатинин крови более 2 мг%). В этих условиях при необходимости используют петлевые диуретики (фуросемид), которые сохраняют эффективность, пока КФ превышает 5 мл/мин. Калийсберегающие диуретики противопоказаны при КФ менее 30 мл/мин, поскольку по мере нарастания ХПН возрастает опасность гиперкалиемии. При терминальной ХПН гемодиализ сам по себе оказывает у большинства гипотензивный эффект за счет удаления натрия и воды; удаляется при этом и калий.

Антагонисты кальция могут применяться в обычных дозах. Еще в 60е годы, когда появился верапамил, обращали внимание на то, что при тяжелой АГ этот препарат, вводимый внутривенно капельно, более активен при почечной гипертонии, чем при гипертонической болезни.

Ингибитор АПФ, расширяющий преимущественно эфферентную артериолу, уменьшает или устраняет гиперфильтрацию и тем самым способствует сохранению нефрона. Замедление ХПН под влиянием ингибиторов АПФ характерно для диабетического гломерулосклероза (где гиперфильтрация является основным повреждающим фактором), замечено и при других почечных заболеваниях (при которых гиперфильтрация один из повреждающих факторов). Ингибиторы АПФ противопоказаны при двустороннем стенозе почечной артерии или при стенозе почечной артерии единственной функционирующей почки, поскольку могут провоцировать острую почечную недостаточность. Стеноз почечной артерии пересаженной почки реальное осложнение, и эта опасность должна учитываться при ведении таких больных.

Некоторые ингибиторы АПФ выделяются почками (каптоприл, эналаприл, рамиприл). При КФ менее 40 мл/мин доза такого препарата должна быть уменьшена вдвое, при КФ менее 10 мл/мин в 34 раза. Другие препараты этого класса выделяются почками и печенью (например, лизиноприл), доза их должна быть уменьшена лишь при КФ менее 10 мл/мин. Ингибиторы АПФ обладают слабым альдактоноподобным эффектом. И в условиях ХПН возрастание калия крови под их влиянием возможно. Таким образом, ингибиторы АПФ в принципе полезны при АГ на фоне ХПН при условии адекватного дозирования и должного контроля за креатинином и калием крови. Небольшое повышение креатинина крови после начала лечения обычно спонтанно обратимо.

Добавим, что резерпин и симпатолитики центрального действия могут использоваться в условиях ХПН, если они эффективны в малых дозах, хорошо переносятся и не ухудшают психический статус.

До наступления менопаузы обычной причиной АГ у женщин являются прием оральных контрацептивов и вторичная АГ. Эти причины должны быть исключены прежде всего.

После 60 лет выравнивается частота АГ у женщин и мужчин, сближается и риск сердечнососудистых осложнений. Особенность этой подгруппы больных склонность к остеопорозу, связанная с отсутствием эстрогенов. Показано, что многолетнее использование гидрохлоротиазида (даже и в сочетании с экзогенным эстрогеном, если такая заместительная терапия назначена гинекологом) способствует уменьшению выраженности остеопороза. Поэтому гидрохлоротиазид (наряду с общими мерами, которые у этих больных имеют сравнительно большее значение) является гипотензивным препаратом первого ряда. Если монотерапия гидрохлоротиазидом недостаточна, дополнительно используют препараты других классов, в соответствии с общими принципами гипотензивного лечения.

АГ увеличивает риск хирургического вмешательства, если она сочетается с изменением сердца (значительная гипертрофия, ИБС). Тактика ведения больных различается в зависимости от характера и объема вмешательства, вида наркоза и др. факторов. Вопрос о гипотензивном лечении решается совместно с хирургом и анестезиологом с учетом этих факторов. В целом АД, как и общая гемодинамика, характеризуется большой лабильностью во время операции. Само вмешательство, интубация, эндотрахеальная аспирация связаны с симпатической стимуляцией. Многие виды наркоза способствуют гипотонии. Понятно, что в условиях интенсивного наблюдения коррекция меняющейся гемодинамики (включая АД) должна быть индивидуальной. Здесь названы лишь общие принципы гипотензивной терапии этих больных.