Динамика нарушений сердечного ритма после хирургического лечения ИБС по данным суточного мониторирования

Нарушения сердечного ритма (НРС) и проводимости, являющиеся частым осложнением ИБС, значительно отягощают течение заболевания и его прогноз [1, 8]. Благодаря внедрению в клиническую практику новых антиаритмических препаратов (ААП) в лечении аритмий достигнуты определенные успехи. Однако их применение при аритмиях, обусловленных ишемией миокарда (ИшМ), наличием эктопических очагов в зоне постинфарктной аневризмы сердца, носит симптоматический характер и не всегда достаточно эффективно [9].

В последние десятилетия большое значение в лечении ИБС приобрели хирургические методы реваскуляризации миокарда, среди которых лидирующее место сохраняют операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). В литературе имеются противоречивые сведения о влиянии операций реваскуляризации миокарда и (или) резекции постинфарктной аневризмы сердца на нарушение функции возбудимости и проводимости миокарда [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8].

Цель исследования: оценить динамику нарушений сердечного ритма после хирургического лечения ИБС по результатам суточного мониторирования ЭКГ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 42 больных ИБС в возрасте от 36 до 70 лет, которым была выполнена операция АКШ. Средний возраст оперированных больных составил 49,4±1,9 лет. Среди них было 38 мужчин и 4 женщины. Преобладали пациенты с высоким функциональным классом (ФК) стенокардии: стенокардия II ФК выявлена у 7,1%, III ФК - у 45,2%, IV ФК - у 40,5% и нестабильная стенокардия - у 37,1% больных.

83,3% пациентов до операции перенесли инфаркт миокарда (ИМ). У большинства из них (69,4%) ИМ носил трансмуральный характер и в каждом пятом случае осложнился развитием постинфарктной аневризмы левого желудочка (ЛЖ). У 11,9% пациентов признаки недостаточности кровообращения (НК) (по классификации Стражеско-Василенко) отсутствовали; 42,9% больных были с НК I стадии и 45,2% - с НК II стадии.

Гипертоническая болезнь выявлена у 59,5% больных. У большинства пациентов отмечалось отсутствие или недостаточная эффективность традиционной комбинированной антиангинальной терапии. Жалобы на периодические ощущения перебоев в работе сердца предъявляли 16,6% пациентов. У 9,5% больных в анамнезе течение ИМ осложнилось пароксизмами желудочковой тахикардии (ЖТ), еще у 9,5% - фибрилляцией желудочков (ФЖ).

Больным проводилось клиническое, лабораторное и инструментальное обследование (ЭКГ покоя в 12 отведениях, ДЭКГ, рентгенологические исследования, двумерная эхокардиография, коронарография). По результатам селективной многопроекционной коронарографии по методу M. Judkins у большинства больных выявлены множественные стенозирующие атеросклеротические поражения коронарных артерий (КА): однососудистое у 14,3% больных, двухсосудистое - у 50%, трехсосудистое - у 28,6% больных. Стеноз ствола левой КА диагностирован у 7,1% пациентов.

По данным предоперационной вентрикулографии и ультразвуковой сонографии, фракция выброса ЛЖ менее 40% диагностирована у 11,9% больных, от 40 % до 60% - у 66,7%, более 60% - у 21,4% пациентов исследуемой группы. Постинфарктная аневризма ЛЖ выявлена у 21,4% больных.

Всем больным в условиях экстракорпорального кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии выполнена операция АКШ. При этом аутовенозное АКШ проведено 71,4% больным, аутовенозное АКШ в сочетании с резекцией постинфарктной аневризмы ЛЖ - 21,4% пациентам, маммарокоронарное шунтирование in situ в сочетании с аутовенозным АКШ - 7,2% больным.

Анализируемым 42 больным ИБС было имплантировано в артериальную систему сердца 139 шунтов, из них 136 аутовенозных и 3 внутренних грудных артерий in situ. Индекс реваскуляризации составил 3,3±0,2 шунта на пациента. По степени реваскуляризации миокарда у 37 (88%) больных она была полной, у остальных 5 (12%) человек - частичной. У всех пациентов ранний послеоперационный период протекал без осложнений.

У большинства больных после операции отмечался дискомфорт в области послеоперационного рубца. Типичных приступов стенокардии у больных в раннем послеоперационном периоде при палатном и общегоспитальном режимах физической нагрузки не было.

Суточное мониторирование ЭКГ (ДЭКГ) проводилось с использованием диагностической системы CARDIOLINE (Индия). Исследование проводилось в среднем за 7 суток до операции и на 14-18 сутки послеоперационного периода на фоне общегоспитального режима физических нагрузок и на фоне приема нитропрепаратов. Антиаритмическая терапия больным не проводилась. Использовалось расположение электродов, обеспечивающее регистрацию ЭКГ в модифицированных грудных отведениях (MCL), близких к V1-2 и V5-6.

Больные в течение всего времени мониторирования ЭКГ вели дневники, установленной формы, в которых указывали физические нагрузки, самочувствие, время приема пищи, отдыха и сна. Все пациенты во время суточного мониторирования сохраняли привычный для себя режим двигательной активности.

Для оценки выявляемых желудочковых НРС при ДЭКГ использовалась система градаций (классности), предложенная B.Lown и M.Wolf (1971) и модифицированная M.Ryan и сотр. (1975): отсутствие ЭЖ за 24 часа мониторного наблюдения - 0; не более 30 ЭЖ за любой час мониторирования - I; более 30 эктопических желудочковых комплексов за любой час мониторирования - II; полиморфные ЭЖ - III; мономорфные парные ЭЖ - IV-А; полиморфные парные ЭЖ - IV-Б; желудочковая тахикардия (ЖТ)- три или более подряд ЭЖ с частотой более 100 в 1 мин) - V. Результаты оценки определялись по максимально значимой зарегистрированной градации.

Желудочковые аритмии высоких градаций (III-V) оценивались как прогностически неблагоприятные ( угрожающие ), а аритмии малых градаций (I-II) - как прогностически безразличные [81].Ишемические изменения ЭКГ оценивались по общепринятым критериям.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В предоперационном периоде на ЭКГ покоя нарушения проводимости регистрировались у 8 (19,0%) больных: у 4 из них - блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса, у 3-х - блокада правой ножки пучка Гиса, у 2-х - атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени, сочетающаяся у одного больного с блокадой правой ножки пучка Гиса.

По данным предоперационной ДЭКГ у всех исследуемых пациентов регистрировался синусовый ритм (СР), у трех из них - в сочетании с периодами миграции водителя ритма по предсердиям. Средняя ЧСС за сутки составила 71,2±2,1 уд/мин, максимальная ЧСС - 112,5±3,9 и минимальная - 55,5±2,4 уд/мин.
Наджелудочковые ЭС при ДЭКГ выявлены у большинства (92,9%) больных.

Их количество за сутки колебалось от 6 до 515. Свыше 100 экстрасистол за сутки выявлено у 19,0% больных, максимальное количество за час более 30 - у 14,3%, у одного больного общее количество наджелудочковых экстрасистол превышало 500 за сутки. Пароксизмы наджелудочковой тахикардии были зарегистрированы у 16,6% больных (см. табл. 1).

В раннем послеоперационном периоде большинство больных отмечали боли и дискомфорт в области послеоперационного рубца. Жалобы на периодические ощущения перебоев в работе сердца предъявляли 19,0% пациентов, находясь на палатном и общегоспитальном режимах физической нагрузки.

В послеоперационном периоде на ЭКГ покоя нарушения проводимости сохранились у 14,3% больных. Из них у 3 пациентов - блокада передней левой ветви пучка Гиса, у 2-х - блокада правой ножки пучка Гиса, и у одного - атриовентрикулярная блокада I степени. У двух больных (без признаков нарушений проводимости на ЭКГ покоя до операции) в раннем послеоперационном периоде после коронарного шунтирования зарегистрирована блокада передней левой ветви пучка Гиса, и у одного пациента - атриовентрикулярная блокада I степени.

По результатам динамического СМ ЭКГ у всех пациентов в раннем послеоперационном периоде регистрировался синусовый ритм. Сочетание синусового ритма с периодами миграции водителя ритма по предсердиям выявлено у двух больных. Минимальная ЧСС за время СМ ЭКГ в раннем послеоперационном периоде составила 63,6±2,8, средняя ЧСС - 79,4±2,7, при этом данные показатели значимо превышали аналогичные предоперационные значения (p<0,001). В то же время значение максимальной ЧСС после хирургического вмешательства на коронарных артериях практически не изменилось и составило 111,9±2,7 (p>0,05).

Динамика наджелудочковых нарушений ритма по данным СМ ЭКГ в раннем послеоперационном периоде после АКШ представлена в табл.1.

Наджелудочковые экстрасистолы при динамическом СМ ЭКГ в послеоперационном периоде регистрировались у большинства (80,9%) больных. Количество больных с суправентрикулярной экстрасистолией после операции было ниже по сравнению с предоперационным периодом, однако различие было недостоверным (p>0,05). Общее количество наджелудочковых экстрасистол за сутки в послеоперационном периоде колебалось от 2 до 376.

Свыше 100 экстрасистол за сутки выявлено у 11,9% больных (недостоверное снижение по сравнению с предоперационными данными, p>0,05), максимальное количество наджелудочковых экстрасистол за час более 30 - регистрировалось у 4,8% пациентов, что было значимо ниже, чем в предоперационном периоде. Наджелудочковая тахикардия зарегистрирована у 21,4% больных, что было несколько выше, чем до операции (p>0,05). При этом преимущественно имели место неустойчивые (до 2-5 с) пароксизмы мерцательной аритмии.

Желудочковые нарушения ритма при СМ ЭКГ до операции были документированы у всех исследуемых пациентов. Количество желудочковых экстрасистол за сутки колебалось от 2 до 1467. У 73,8% регистрировалась преимущественно монотопная мономорфная желудочковая экстрасистолия. У каждого третьего пациента были выявлены аллоритмии по типу желудочковой бигеминии (у 28,6%) или тригеминии (у 11,9% больных).

Для изучения зависимости частоты и характера нарушений ритма сердца от наличия инфаркта миокарда в анамнезе и аневризмы левого желудочка больные были разделены на 3 группы: 1) без крупноочагового ИМ в анамнезе, n=13 (31%); 2) с крупноочаговым ИМ в анамнезе, n=20 (47,6%); 3) с крупноочаговым ИМ в области передней стенки ЛЖ в анамнезе с исходом в постинфарктную аневризму сердца в этой области, n=9 (21,4%).

Среди больных первой группы у 7 человек в анамнезе не было указаний на перенесенный ИМ, и 6 больных перенесли в анамнезе мелкоочаговый ИМ. Эти пациенты были объединены в общую группу исходя из того, что у больных ИБС с нестабильной стенокардией и с высоким функциональным классом стенокардии напряжения нельзя было однозначно исключить возможность наличия в миокарде мелкоочаговых изменений.

Как следует из данных, представленных в табл. 2, до операции среднее суточное количество ЖЭ в группах больных с крупноочаговым ИМ в анамнезе (как с аневризмой ЛЖ, так и без нее) достоверно превышало аналогичный показатель в группе больных без крупноочагового ИМ в анамнезе (р<0,05). Достоверного различия по среднесуточному количеству ЖЭ между группами больных с постинфарктными крупноочаговыми изменениями миокарда при наличии и отсутствии хронической постинфарктной аневризмы сердца до операции выявлено не было (р>0,05).

У большинства больных (73,8%) в предоперационном периоде по результатам СМ ЭКГ регистрировалась ЖЭ низких градаций. У каждого четвертого пациента (26,2%) были выявлены прогностически неблагоприятные ЖЭ. В группе больных без крупноочагового ИМ в анамнезе ЖЭ высоких градаций была выявлена у 27,1%, с крупноочаговыми постинфарктными рубцовыми изменениями миокарда - у 25%, и среди больных с крупноочаговыми рубцами в области передней стенки с исходом в аневризму ЛЖ - у 33,3%.

Различие по частоте встречаемости угрожающи ЖЭ у пациентов разных групп было статистически недостоверным. Возможно, это связано со значительной спонтанной вариабельностью желудочковой экстрасистолии, которая отмечена у больных с различными формами ИБС многими авторами. Кроме того, в течение времени исследования пациенты продолжали получать антиангинальную терапию.

Также изучалась взаимосвязь частоты ЖЭ высоких градаций по данным СМ ЭКГ в предоперационном периоде с возрастом больных, количеством пораженных коронарных артерий, функциональным классом стенокардии, фракцией выброса ЛЖ. При этом достоверной корреляционной связи между этими факторами и частотой угрожающей ЖЭ нами установлено не было. Вместе с тем, многими исследователями показано, что высокая степень желудочковой эктопической активности наблюдается гораздо чаще у больных со стенозирующим поражением нескольких КА по сравнению с больными, имеющими поражение одной КА, при этом последняя группа по частоте и сложности ЖЭ не отличается от лиц без поражения КА.

Распределение больных в зависимости от среднесуточного количества ЖЭ в раннем периоде после операции представлено в табл. 2.

В раннем послеоперационном периоде среди пациентов без крупноочагового ИМ в анамнезе среднее количество ЖЭ составило 88,5±25,0 за сутки и значимо не отличалось от предоперационных показателей (р>0,05). Среди пациентов с крупноочаговыми рубцовыми изменениями миокарда среднее количество ЖЭ за сутки в раннем периоде после операции возросло до 341,4±75,0 по сравнению с 390,2±106,4 в предоперационном периоде, однако различие не было достоверным (р>0,05). В группе больных, у которых произведена резекция постинфарктной аневризмы ЛЖ, в раннем послеоперационном периоде среднесуточное количество ЖЭ достоверно уменьшилось и составило 167,9±42,8 против 390,2±106,4 (р<0,05). Среднее суточное количество эктопических желудочковых комплексов у всех больных до операции составило 246±63,7, а после операции снизилось до 199,1±58,2 (р>0,05).

Из 11 (26,2%) пациентов, у которых перед операцией были зарегистрированы прогностически неблагоприятные ЖЭ высоких градаций, у 8 (19,0%) больных после операции выявлено снижение градации экстрасистолии до 0-II класса, но у 3 (7,1%) пациентов градация ЖЭ не изменилась.
В то же время у 31 (73,8%) больного, среди которых до операции при СМ ЭКГ регистрировалась эктопия желудочков низких градаций, после операции коронарного шунтирования у 6 (14,3%) выявлено повышение градации ЖЭ до III-V класса. Таким образом, в раннем послеоперационном периоде число больных с прогностически неблагоприятной ЖЭ (III-V класса) составило 21,4 %, и у 78,6% больных регистрировалась ЖЭ низких градаций. Следовательно, в раннем послеоперационном периоде соотношение больных с ЖЭ высоких и низких градаций не изменилось.

Таким образом, среди кардиохирургических больных ИБС в предоперационном периоде преобладают пациенты с желудочковыми нарушениями ритма. Превалирование числа пациентов с желудочковой эктопией над числом больных с наджелудочковыми нарушениями ритма сохраняется и после операции коронарного шунтирования. Операция прямой реваскуляризации у больных ИБС без крупноочаговых изменений в миокарде и с перенесенным крупноочаговым ИМ не оказывает значимого эффекта на желудочковую эктопию. В то же время по результатам СМ ЭКГ операция коронарного шунтирования в сочетании с резекцией постинфарктной аневризмы ЛЖ в раннем послеоперационном периоде реально снижает число ЖЭ, вызванных наличием эктопического очага в зоне аневризмы.

В раннем послеоперационном периоде после операции коронарного шунтирования число больных с ЖЭ высоких градаций (по классификации B.Lown et M.Wolf в модификации M.Ryan) практически не изменяется по общему количеству, однако возможны уменьшение градации ЖЭ после операции у пациентов с исходной жизнеопасной ЖЭ, и повышение градации ЖЭ у больных, имевших до операции ЖЭ I-II класса.

ВЫВОДЫ

1. По данным суточного мониторирования ЭКГ у всех направленных для хирургического лечения ИБС больных регистрируется эктопическая желудочковая активность. У 26,1% больных выявляется желудочковая экстрасистолия высоких градаций по классификации B.Lown и M.Wolf в модификации M.Ryan.

2. В раннем периоде после хирургической реваскуляризации миокарда у больных с коронарной недостаточностью и крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом эктопическая активность предсердий и желудочков не отличается от дооперационной, не изменяется также доля больных с желудочковой экстрасистолией высоких градаций. Резекция постинфарктной аневризмы сердца является эффективным методом лечения желудочковых нарушений ритма, вызванных наличием эктопического очага в зоне аневризмы.

3. Всем больным, направляемым для хирургического лечения ИБС, в предоперационном периоде показано проведение суточного мониторирования ЭКГ для выявления жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца, которые у большинства пациентов носят бессимптомный характер. Для оценки эффективности оперативного лечения показано проведение динамических СМ ЭКГ в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ламбич И.С., Стожинич С.П. Стенокардия: Пер. с сербско-хорват. - М.: Медицина, 1990. - 432 с.

2. Князев М.Д., Кириченко А.А., Аслибекян И.С. Динамика нарушений ритма и проводимости при хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Кардиология. - 1981. - Т. 21. - N 3. - С. 15-18.

3. Навицкас Р.С., Шлапикене Б.Г., Киндурис Ш.Ю., Бабарскене Р.С., Думчюс А.С. Влияние операции аортокоронарного шунтирования на ишемию миокарда и желудочковые аритмии: данные суточного мониторирования ЭКГ // Кардиология. - 1994. - Т. 34, N 8. - С. 36-38.

4. Николаева Т.Ф. Электрофизиологическая оценка реваскуляризации миокарда и прогностическая значимость клинических критериев риска развития операционного инфаркта миокарда: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1993. - 26 с.

5. BARI investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. The Bypass Angiplasty Revascularization Investigation (BARI) // New Engl. J. Med., - 1996. - Vol.4, N 3- P. 217-225.

6. De Soyza N. Ventricular arrhythmias before and after aorto-coronary by-pass surgery // Int. J. Cardiol. - 1981. - N 1. - P. 123.

7. Harris W.O., Mock M.B., Orszulak T.A., et al. Use of coronary artery bypass surgical procedure and coronary angioplasty in treatment of coronary artery disease: Changes during a 10-year period at Mayo Clinic Rochester // Mayo Clinic Proc. - 1996. - N 4. - P.927-935.

8. Huikuri H.V., Korhonen U.R., Takkunen J.T. Ventricular arrhythmias induced by dynamic and static exercise in relation to coronary artery bypass grafting // Am. J. Cardiol. - 1985. - Vol. 55, N 8. - P. 948-951.

9. Smith B.C., Leung J.M., Keith F.M. et al. Ventricular dysrhythmias in patients under going coronary artery bypass grafting surgery: incidence, characteristics and prognostic importance // Am. Heart J. - 1992. - Vol. 123. - P. 73-81.

Статья опубликована на сайте http://www.rusmg.ru