Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание гаст-родуоденальной области, при котором возникают рецидивы язв желудка или двенадцатиперстной кишки.
В лечении больных язвенной болезнью выделяют два основных периода (две задачи):
• лечение активной фазы заболевания (впервые диагностированной язвенной болезни или ее обострения);
• предупреждение рецидива (профилактическое лечение).
Лечение в активной фазе заболевания (т.е. в периоде обострения) включает следующие основные направления:
1. Этиологическое лечение.
2. Лечебный режим.
3. Лечебное питание.
4. Медикаментозное лечение.
5. "Фитотерапию.
6. Применение минеральных вод.
7. Физиотерапевтическое лечение.
8. Местное лечение долго не заживающих язв.
1. Этиологическое лечениеЭтиологическое лечение является важным разделом в комплексной терапии язвенной болезни и включает:
• подавлениехеликобактерной инфекции ( далее);
• устранение имеющегося в ряде случаев хронического нарушения дуо
денальной проходимости;
прекращение курения и злоупотребления алкоголем;
устранение факторов, повреждающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (лекарственные препараты- ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства, резерпин, глюкокортикоиды, профессиональные производственные вредности и др.).
2. Лечебный режимПервый этап активного противоязвенного лечения (особенно впервые выявленной язвы) наиболее целесообразно провести в стационаре. В периоде обострения болезни больному необходимо обеспечить психический и физический покой. Целесообразно рекомендовать нестрогий постельный режим на 7-10 дней с последующей заменой его на свободный. Постельный режим благоприятно влияет на внутрибрюшное давление и кровообращение в желудочно-кишечном тракте, способствует скорейшему заживлению язвы. Однако длительный покой отрицательно влияет на функциональное состояние организма. Поэтому после устранения острых проявлений болезни нужно постепенно приобщать больных к ЛФК. При нерезко выраженном обострении язвенной болезни, небольших размерах язвы возможно амбулаторное лечение больных.
Критерием к выписке больного из стационара являются исчезновение симптомов обострения, заживление язв и эрозии, уменьшение выраженности и распространенности воспалительного процесса в эзофагогасгро-дуоденальной слизистой. Удлинение сроков стационарного лечения до наступления полной эндоскопической ремиссии не оправдано, так как ограниченный гастродуоденит, а иногда дисталъный эзофагит с умеренной степенью воспаления могут сохраняться в течение трех и более месяцев. После выписки из стационара лечение продолжают в амбулаторных условиях без освобождения от работы.
2.1. Ориентировочные сроки стационарного лечения, амбулаторного лечения и временной нетрудоспособности при язвенной болезни
2.1.1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
впервые выявленная
Стационарное лечение - 29-25 дней.
Амбулаторное лечение после стационарного - 3-5 дней.
Общий срок временной нетрудоспособности - 23-30 дней.
2.1.2. Медиогастралыюяязва
Стационарное лечение - 45-50 дней.
Амбулаторное лечение после стационарного - 4-10 дней.
Общий срок временной нетрудоспособности - 50-60 дней.
2.1.3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
(хроническое течение)
Легкое обострение
Амбулаторное лечение - 20-25 дней
или стационарное лечение - 18-20 дней.
Общий срок временной нетрудоспособности - 18-25 дней.
Обострение средней тяжести
Стационарное лечение - 30-35 дней.
Общий срок временной нетрудоспособности - 30-35 дней.
Обострение тяжелой степени
Стационарное лечение 40-45 дней.
Общий срок временной нетрудоспособности - 40-45 дней.
2.2. Трудоспособность больных язвенной болезнью
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки (впервые выявленные): освобождение на 2 недели от тяжелого физического труда.
Медиогастральнаяязва:
освобождение от тяжелого физического труда на 3 месяца.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (хроническое течение).
Легкое обострение:
освобождение от тяжелого физического труда. Обострение средней степени тяжести и тяжелое течение:
освобождение от тяжелого физического труда. При очень частых обострениях:
освобождение от труда умеренной интенсивности.
3. Лечебное питаниеКлинические исследования последних лет свидетельствуют о том, что механически и химически щадящие противоязвенные диеты № 1а и № 16 ( в гл. "Лечение хронического гастрита") показаны только при выраженных симптомах обострения, они назначаются лишь на 2-3 дня, а затем больные переводятся на диету № 1. Эта диета стимулирует процессы репарации пораженной слизистой оболочки, препятствует развитию запоров, восстанавливает аппетит и оказывает положительное влияние на общее самочувствие больного. Пищу дают в вареном, но не протертом виде.
В рацион включаются белый черствый хлеб, супы из круп, овощей, хорошо разваренные каши, картофельное пюре, негрубые сорта мяса, птицы, рыбы (отварные, куском), спелые фрукты, ягоды в запеченном или отварном виде, ягодные и фруктовые соки, творог, молоко, омлеты, пудинги и сырники творожные.
Принимать пищу надо 5-6 раз в день. Диета № 1 содержит белков -110-120 г, жиров - 110-120 г, углеводов - 400-450 г. Не рекомендуется употреблять острые блюда, маринованные и копченые продукты.
В периоде ремиссии больших ограничений в диете нет, однако рекомендуется частый прием пищи, которая обладает буферным действием и препятствует дуоденогастральному рефлюксу. В фазе рубцевания язвы больных можно перевести на общую диету.
В последние годы подвергается сомнению необходимость назначения специального лечебного питания для больных язвенной болезнью, так как не доказано влияние диетотерапии на сроки заживления язвы. Кроме того, современные фармакотерапевтические средства позволяют в достаточной мере блокировать кислотообразование, стимулированное приемом пищи.
В питании больных язвенной болезнью необходимо предусмотреть оптимальное количество белка (120-125 г) в целях удовлетворения потреб-
носгей организма в пластическом материале и усиления процессов регенерации. Кроме того, полноценный белок, поступающий в достаточном количестве с пищей, снижает возбудимость железистых клеток, уменьшает продукцию соляной кислоты и пепсина, оказывает нейтрализующее действие на кислое содержимое (связывает соляную кислоту), что создает покой для желудка и приводит к исчезновению боли. X. X. Мансуров (1988) предложил добавлять в рацион больных соевую муку по 5 г 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 4-6 недель в качестве растительной клетчатки, что снижает продукцию соляной кислоты, пепсина, нормализует моторную функцию желудочно-кишечного тракта.
4. ФармакотерапияМедикаментозная терапия больных язвенной болезнью (ЯБ) - один из наиболее важных компонентов консервативного лечения.
Основные группы лекарственных средств для лечения ЯБ
I. Средства, подавляющие хеликобактерную инфекцию (де-нол, трихопол, фуразолидон, оксациллин, ампиокс и другие антибиотики).
II. Антисекреторные средства (подавляющие секрецию соляной кислоты, пепсина и повышающие интрагастральный рН или нейтрализующие и адсорбирующие соляную кислоту и пепсин).
1. М-холинолитики:
• неселективные (атропин, платифиллин, метацин);
• селективные(гастроцепин, пиренцепин).
2. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:
• циметвдин (гистодил, тагамет);
• ранитвдин (ранисан, ацелок Е,зантак, пенторан);
• фамотидин (ульфамид);
• низатидин (аксид);
• роксатидин.
3. Блокаторы Н+К+-АТФ-азы (протоновой помпы) - омепразол (омез, лосек, тимопразол).
4. Антагонисты гастриновых рецепторов (проглумид, милид).
5. Антацвды (натрия гидрокарбонат, магния оксид, кальция карбонат, альмагель, фосфалюгель, маалокс, гавискон, висмут).
III. Гастроцитопрогекторы (повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки).
1. Цитопротективные средства, стимулирующие слизеобразование:
• карбеноксолон;
• синтетические простагландины - энпростил, сайтотек.
2. Цитопротекторы, образующие защитную пленку:
• сукралфат;
• коллоидныйвисмуг - де-нол;
• смекта.
3. Обволакивающие и вяжущие средства:
• препараты висмута - Викалин, викаир.
IV. Средства, нормализующие моторную функцию желудка и двена дцатиперстной кишки (церукал, реглан, метоклопрамид, эглонил, сульпирид), спазмолитики (но-шпа, папаверин).
V. Репаранты (солкосерил, облеггиховое масло, анаболики, ацемин, гастрофарм).
VI. Средства центрального действия (даларгин, эглонил, седативные, транквилизаторы).
4.1. Средства, подавляющие хеликобактерную инфекцию
В настоящее время Helicobacter Pylori (HP) признается ведущим этиологическим фактором язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. HP обнаруживается в слизистой оболочке при ЯБ почти в 100% случаев, доказана ее роль в развитии воспаления, образовании эрозий и язв в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Обострение хеликобактерной инфекции является также наиболее частой причиной обострения ЯБ.
В связи с этим основной современный принцип лечения ЯБ и сопутствующего ей хронического активного гастродуоденита, ассоциированного с HP, - уничтожение бактерий, инфицирующих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстную кишку.
Для этого применяются препараты, подавляющие активность HP, что способствует быстрому наступлению ремиссии и предупреждению рецидивов.
Де-нол (коллоидный висмута субцитрат), выпускается в таблетках по 0.12 г. Препарат при приеме внутрь постепенно образует коллоидную массу, распределяющуюся по поверхности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Язва покрывается пенистым белым налетом, который сохраняется в течение нескольких часов и легко обнаруживается эндоскопически.
В растворе де-нола рН равен примерно 10.0. Понижение рН до 4.0 или ниже за счет воздействия соляной кислоты вызывает осаждение нерастворимого висмута оксихлорида и цитрата. При воздействии желудочного сока осадок выпадает при рН 3.5.
Максимальное осаждение обеспечивается при значениях рН в пределах от 2.5 до 3.5. Показатель рН желудочной кислотности обычно ниже указанного предела, который, тем не менее, достигается за счет соединения ионов водорода с аминокислотами на участке язвы.
Препарат вызывает образование хелатных соединений висмута и протеинов язвенного экссудата, которые защищают язвы и эрозии от дальнейшего разрушающего действия желудочного сока. Де-нол образует комплекс со слизью желудочного сока, который более эффективен против водородных ионов, чем нормальная желудочная слизь.
Кроме того, де-нол снижает активность пепсина и обладает гастроци-топротекторным действием (повышает количество и качество желудочной
слизи, увеличивает продукцию желудочного муцина). Де-нол уничтожает HP-инфекцию в желудке и двенадцатиперстной кишке.
Де-нол принимают по 1 таблетке за полчаса до завтрака, обеда и ужина и перед сном в течение 4-6 недель. Препарат не следует запивать молоком, за полчаса до приема и в течение получаса после него следует воздержаться от употребления напитков, твердой пищи и антацидов (чтобы не повышать рН желудочного сока и не снизить активность действия препарата).
Существует и другая методика лечения де-нолом: 2 таблетки за полчаса до завтрака и через 2 ч после ужина, запивая водой.
Препарат практически не имеет побочных действий и противопоказаний, изредка бывает тошнота. Де-нол вызывает потемнение кала.
При курсовом лечении де-нолом в виде монотерапии (4-8 недель) уничтожается в среднем до 50% HP. Де-нол обладает прямой цитотоксич-ностью и разрушает как делящиеся, так и покоящиеся бактерии, препятствуя образованию резистентных к терапии штаммов. Для повышения эффективности лечения де-нол необходимо комбинировать с другими антибактериальными средствами (метронидазолом, ампициллином, кларитримицином, амоксициллином, тетрациклинами) и омепразолом ( гл. "Лечение хронического гастрита").
Оптимальные комбинации для курсовой терапии язвенной болезни, ассоциированной с HP (П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко, 1997).
1. Де-нол по 0,12 г 4 раза в день 14 дней + метронидазол (трихопол) по 0,25 г 4 раза в день 14 дней + гастроцепин по 0,05 г 2 раза в день 8 недель при язвенной болезни 12-перстной кишки и 12 недель при язвенной болезни желудка.
2. Гастростатпо 1 таблетке 5 раз в день 10 дней + омепразол (лосек) по 20 мг 2 раза в день 10 дней и по 20 мг 1 раз в день 4 недели при язвенной болезни 12-перстной кишки и 6 недель при язвенной болезни желудка.
Гастростат - комбинированный препарат, содержащий 108 мг коллоидного субцитрата висмута, 200 мг метронидазола, 250 мг тетрациклина.
3. Омепразол (лосек) по 20 мг 2 раза в день 7 дней и по 20 мг 1 раз в день 4 недели при язвенной болезни 12-перстной кишки и 6 недель при язвенной болезни желудка +метронидазол по 250 мг 4 раза в день 7 дней + амоксициллин по 500 мг 4 раза в день 7 дней или кларитримицин по 250 мг 2 раза в день 7 дней.
4. Ранитидин по 150 мг 2 раза в день 7 дней и по 300 мг 1 раз в день 8 недель при язвенной болезни 12-перстной кишки и 16 недель при язвенной болезни желудка + метронидазол по 250 мг 4 раза в день 7 дней + амоксициллин по 500 мг 4 раза в день или кларитримицин по 250 мг 2 раза в день 7 дней.
5. Фтотидт (квамател, ульфамид) по 20 мг 2 раза в день 7 дней и по 40 мг 1 раз в день 8 недель при язвенной болезни 12-перстной кишки и 16 недель при язвенной болезни желудка + метронидазол по 250 мг 4 раза в день 7 дней + амоксициллин по 0,5 г 4 раза в день или кларитримицин по 250 мг 2 раза в день 7 дней.
При первой комбинации средств инфицированность HP ликвидируется в 80% случаев, при 2, 3, 4, 5-й комбинациях - в 90% случаев и более.
Представляют интерес данные Khulusi и соавт. (1995) о том, что желчные кислоты ингибируют рост HP, повреждая стенки бактерий. Эти же авторы установили достоверный угнетающий эффект линолевой кисло-
ты на рост хеликобактерий, что связано с ее активной инкорпорацией и накоплением в них. Показано, что заболеваемость язвенной болезнью 12-перстной кишки обратно коррелирует с употреблением в пищу ненасыщенных жирных кислот.
Количество рецидивов у больных язвенной болезнью после комбинированной антихеликобакгерной терапии Меньше, чем при монотерапии де-нолом.
Для закрепления ремиссии целесообразно проводить повторные курсы антибактериальной терапии де-нолом, оксацимином, трихОпоЛом с возможной заменой последних двух препаратов фуразождоном, тетрациклином, амоксициминомили эритромицином.
Н. Е. Федоров (1991) показал высокую эффективность при HP тари-вида (офлоксацина) в дозе 0.2 г 2 раза в сутки после еды в течение 10-14 дней, а также цефалексина в капсулах по 0.25-0.5 г 4 раза в день в течение 7-14 дней независимо от приема пищи.
4.2. Антисекреторные средства
Антисекреторные средства имеют различный механизм действия: подавляют секрецию соляной кислоты и пепсина либо нейтрализуют или адсорбируют их.
Одним из важнейших факторов язвообразования является кислотно-пегггачесКИЙ. Выработка соляной кислоты контролируется тремя видами рецепторов, расположенных на базальной мембране париетальных клеток - Нггистаминовыми, гастриновыми и М-холинорецепторами.
Внутри клетки эффект стимуляции Н2-ГИстаминовых рецепторов реализуется через активацию аденилатциклазы и увеличение уровня цАМФ, а гастриновых и М-холинорецепторов - через повышение уровня свободного Са++.
Финальным этапом внутриклеточных реакций является активация Н+К+-АТФ-азы, приводящая к увеличению секреции водородных ионов в просвет желудка.
Таким образом, уменьшить выработку соляной кислоты можно с помощью блокаторов Нггистаминовых и М-холинорецепторов, а также ингибиторов Н+К+-АТФ-азы ( 6)
Соматосгатин и простагландин Е2 оказывают антисекреторное действие путем ингибирования аденшщиклазы.
4.2.1. М-холинолитики
М-холинолитики обладают способностью блокировать М-холинорецепторы, они становятся нечувствительными к ацетилхолину, образующемуся в области окончаний постганглионарных парасимпатических (холинергических) нервов. Выделяют два подтипа М-холинорецепторов (М, и М2), различающиеся по плотности в различных органах.
Неселективные М-холинолитики блокируют М, и Мгхолиноре-цепторы и уменьшают секрецию соляной кислоты, бронхиальных, потовых желез, поджелудочной железы, вызывают тахикардию, снижают тонус ГЛад-комышечных органов.
Селективные М,-ХолИналитии1 избирательно блокируют М,-ХОЛИНорецепторы желудка и снижают его секреторную и моторную активность, практически не влияя на М-холинорецепторы других органов (сердца, бронхов и др.).
НеселекгивныеМ^и М2-холинолитики
Атропин - применяется в ВВДе 0.1% раствора внутрь по 5-10 капель или подкожно по 0.5-1 мл за 30 мин до еды и на ночь.
Метацин - применяется внутрь в таблетках по 0.002 г 3 раза в день за 30 мин до еды и 0.004 г перед сном или по 1-2 мл 0.1% раствора подкожно 1-3 раза в день.
Платифиллин — применяется внутрь по 0.003-0.005 г 3 раза в день до еды и на ночь или по 1-2 мл 0.2% раствора подкожно 2-3 раза в день.
Платифиллин и метацин в отличие от атропина лучше переносятся больными, в меньшей степени вызывают сухость во рту.
Экстракт белладонны - принимается внутрь по 0.015 г 3 раза в день до еды и на ночь. Белладонна входит также в состав таблеток бекарбон, бы-ластезин, белмети др.
Неселективные М-холинолитики вызывают следующие побочные эффекты: сухость во рту, снижение остроты зрения, повышение внутриглазного давления, тахикардию, задержку мочеиспускания, атонический запор, нередко застой желчи, иногда возникают психическое возбуждение, галлюцинации, эйфория, головокружение.
Противопоказания: глаукома, аденома предстательной железы, атония мочевого пузыря, запор, гипокинетическая дискинезия желчных путей, рефлкжс-эзофагит, ахалазия пищевода.
Неселективные М-холинолитики дают непродолжительный антисекреторный эффект. Их целесообразно комбинировать с антацидами (это потенцирует их действие), такое сочетание быстрее устраняет гиперкинетические нарушения моторики и желудка и кишечника, быстрее купирует болевой синдром и диспептические расстройства.
Неселективные М-холинолитики обычно назначают за 30-40 мин до еды (или за 1.5 ч до появления болевого синдрома) и перед сном. При выраженных болях в первые 5-7 дней препараты целесообразно вводить парентерально. Курс лечения длится 2-3 недели, при необходимости его увеличивают до 4-6 недель, делая во избежание передозировки перерыв на 2-3 дня каждые 10 дней.
Неселективные М-холинолитики больше показаны при пило-родуоденальной язве. Не доказана возможность применения препаратов этой группы для монотерапии. Они применяются преимущественно при обострении.
Селективные М-холинолитики
Гастроцепин (пиреиаапт) - таблетки по 0.025 и 0.05 г, ампулы по 2 мл (10 мл сухого препарата) с приложением растворителя. Избирательно блокирует Мгхолинорецепторы желудка, существенно подавляет секрецию пепсина и соляной кислоты, быстро уменьшает боли, диспептические явления, сокращает сроки заживления язв.
Препарат хорошо переносится, практически не обладает побочными действиями (возможна лишь сухость во рту), может назначаться в случаях, когда противопоказаны неселективные М-холинолитики. Препарат плохо проникает через гематоэнцефалический барьер и не влияет на центральную нервную систему.
Гастроцепин применяется для лечения язвы двенадцатиперстной кишки и желудка (с сохраненной секрецией). Назначается внутрь по 25-50 мг утром перед завтраком и 50 мг вечером перед сном, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки суточная доза может составить 125 мг (50 мг перед завтраком и 100 мг перед сном). Можно применять внутримышечно по 10 мг 2-3 раза в день.
Заживление язвы двенадцатиперстной кишки наблюдается обычно на 3-4-й неделе, язвы желудка - на 4-6-й неделе. При длительном приеме на ночь в дозе 50 мг отмечено уменьшение частоты рецидивов, менее выраженное, чем при применении блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.
В дозе 100-150 мг/сутки Гастроцепин вызывал заживление язвы у 60-90% больных.
Телензепин - новый аналог гастроцепина, но в 10-25 раз активнее его, он более селективно связывается с М.-холинорецепторами.
Среди холинолитиков телензепин является наиболее мощным ингибитором секреции соляной кислоты. Препарат вводится внутривенно на протяжении 15-20 дней, можно принимать внутрь 3-5 мг перед завтраком и вечером перед сном.
Селективные МрХолиноблокаторы можно рекомендовать для монотерапии больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, но, по мнению Ю. Б. Белоусова, лишь при нетяжелом течении заболевания. При легком и среднетяжелом течении язвенной болезни и отсутствии выраженной гиперсекреции соляной кислоты селективные М,-ХОЛИНОЛИТИКИ можно рассматривать как альтернативу блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов, в частности, Гастроцепин можно применить при неэффективности последних.
4.2.2. Блокаторы Щ-гистаминовыхрецепторов
Стимулирующее действие гистамина на желудочную секрецию осуществляется через Нгрецепторы париетальных клеток желудка. Блокируя эти рецепторы, препараты-блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов оказывают выраженное антисекреторное действие. В применяемых терапевтических дозах они снижают базальную секрецию соляной кислоты на 80-90%, тормозят выработку пепсина, снижают ночное желудочное кислотовыделение (на 70-90%).
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов созданы в середине 70-х годов. Это крупное достижение медицины XX века было отмечено в 1988 г. Нобелевской премией.
Блокаторы Нггистаминовых рецепторов - наиболее эффективные и часто применяемые противоязвенные средства - "золотой стандарт" противоязвенной терапии.
Препараты этой группы влияют также на моторику желудочно-кишечного тракта, регулируют функцию желудочного и пищеводного сфинктеров. Различают 5 поколений блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.
Блокаторы Нггистаминовыхрецепторов I поколения
Циметидин (гистодил, беломет, тагамет, ацилок) выпускается в таблетках по 0.2 г, ампулах по 2 мл 10% раствора.
В период обострения язвенной болезни циметидин назначают по 200 мг 3 раза сразу после еды или во время еды и 400 мг на ночь или по 400 мг после завтрака и перед сном в течение 4-8 и более недель, а затем по 400 мг перед сном длительно (от 6 до 12 месяцев). Такое распределение препарата в течение суток связано с тем, что с 23 ч вечера до 7 ч утра выделяется 60% соляной кислоты, а с 8 ч утра до 22 ч - лишь 40% соляной кислоты.
Циметидин может также применяться внутримышечно или внутривенно по 200 мг через 4-6 ч.
В последние годы циметидин стали назначать однократно на ночь в дозе 800 мг (такая методика приема дает тот же антацидный эффект, что и двукратное применение препарата по 400 мг).
Циметидин обладает заживляющим действием при язве двенадцатиперстной кишки и язве желудка с высокой кислотностью. В то же время препарат мало эффективен при язвах желудка с низкой секрецией соляной кислоты и не предупреждает ее рецидивов. Но, по некоторым данным, циметидин эффективен при медиогастральной локализации язвы в связи со способностью уменьшать дизритмию в деятельности нервно-мышечного аппарата антрального отдела желудка и нормализовать репаративные процессы слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
Циметидин вызывает следующие побочные действия:
• гиперпролакганемию, что обусловливает синдром персистирующей галактореи у женщин и гинекомастию у мужчин;
• антиандрогенный эффект (потерю либидо, импотенцию), в определенной мере связанный с гиперпролаиинемией;
• нарушение функции печени и почек, а при выраженной почечной и печеночной недостаточности и больших дозах препарата - побочные эффекты со стороны центральной нервной системы: сонливость, депрессию, головную боль, возбуждение, периоды апноэ;
"синдром рикошета" - возможность быстрого рецидива язвенной болезни, нередко с осложнениями в виде гастродуоденального кровотечения при резкой отмене препарата, что связано с гиперплазией га-стринпродуцирующих клеток и сохранением их активности на фоне приема циметидина. Во избежание этого синдрома необходимо снижать дозы препарата очень постепенно и комбинировать в течение
1.5-2 месяцев терапию циметидином с холинолитиками или антаци-дами. Рекомендуется длительно принимать р-блокаторы, которые предупреждают Дегрануляцию лаброцитов, тормозят активность эндокринных клеток и выделение гастрина;
• аритмии сердца, снижение АД (при внутривенном введении); невтропению, тромбоцитопению;
• образование антител кциметидину при длительном лечении;
• кожные сыпи, зуд.
Циметидин является мощным ингибитором микросомального окисления в связи с угнетением активности ферментов цитохрома Р45о и повышает концентрацию многих лекарственных веществ в крови - теофиллина, пероральных антикоагулянтов, диазепама, лидокаина, пропранолола и ме-топролола.
Циметидин также повышает всасывание этанола и ингибирует его распад, что обусловлено торможением микросомального окисления этанола.
По данным Ю. Б. Белоусова (1993), на фоне лечения циметидином по сравнению с плацебо дуоденальная язва рубцуется у большинства больных: у 82.6% при лечении циметидином по сравнению с 48% на фоне плацебо.
Примерно у половины больных дуоденальная язва заживает в первые 2 недели, у 67% - через 3 недели, у 89% - через 4 недели. Язва желудка заживает у 57-64% больных через 4 недели, у 91% - через 8 недель.
Следует учесть, что 10-25% язв резистентны к лечению циметидином, даже если его применять в суточной дозе 1-1.2 г.
Если через 4-6 недель лечения циметидином в адекватной дозе язва не зарубцевалась, можно поступить следующим образом (П. Я. Григорьев):
1. добавить к проводимой терапии циметидином гастроЦепин в дозе 50-75 МГ на ночь;
2. заменить циметидин более мощным ранитидином или фамотидином;
3. перейти на лечение другими средствами (омепразол, Де-нол, сукрал-фат).
Резистентность язв к лечению циметидином может быть обусловлена образованием антител к нему при длительном применении и, в определенной степени, продолжающимся на фоне лечения циметидином курением.
Циметидин продленного действия неитронорм-ретард выпускается в таблетках по 0.35 г, принимается по 1 таблетке во время каждого приема пищи, для поддерживающей терапии - по 1 таблетке на ночь.
Блокаторы Нггистаминовых рецепторов II поколения
Ранитидин выпускается в таблетках по 0.15 г. Синонимы: ранисан, ацилок Е, зантак, ранигаст.
По сравнению с циметидином ранитидин обладает в 4-5 (по некоторым данным в 19) раз более выраженным антисекреторным эффектом и действует более длительно (10-12 ч), в то же время препарат почти не вызывает побочных явлений (редко бывают головная боль, запоры, тошнота).
В механизме действия ранитиДИНа, кроме блокады Н2-гистаминовых рецепторов, имеет значение также его способность усиливать инактивацию гисгамина, что связано с повышением активности таегаминметилтрансфе-разы.
Ранитидин рекомендуется принимать по 150 мг утром после еды и по 150-300 мг вечером перед сном.
Фармакокинетаческие исследования показали, что ранитидин достаточно назначать в дозе 150 мг 2 раза в день или 300 мг однократно на
ночь, т.е. его эффективная доза в 3-4 раза меньше, чем у циметидина. Эффективность двукратного применения ранитидина и однократного приема на ночь практически одинакова, но однократный прием препарата на ночь более удобен в амбулаторной практике.
По данным П. Я. Григорьева, за 4 недели лечения ранитвдином язвы желудка рубцуются у 80-85% больных, язвы двенадцатиперстной кишки -у 90%, при 6-недельном лечении рубцевание язв желудка наблюдается у 95% больных, язв двенадцатиперстной кишки - почти у 100% больных.
Ранитидин не обладает побочными действиями циметидина, не влияет на метаболизм других лекарств, так как не угнетает активность Моноок-сигеназных ферментов печени. Лечение ранитидином можно продолжать в течение нескольких месяцев и даже лет. Длительная (в течение 3-4 лет при дуоденальной язве и 2-3 лет при медиогастральной) поддерживающая, постоянная или прерывистая терапия ранитидином в дозе 150 мг на ночь уменьшает частоту рецидивов язвенной болезни.
Ранитидин-цитрат висмута (пилорид) - комплексный препарат, объединяющий в своей структуре блокатор Н2-гистаминовых рецепторов ранитидин и висмута цитрат. Препарат ингибирует желудочную секрецию, оказывает антихеликобакгерное и гастроцитопротекгорное действие. Выпускается в таблетках по 400 мг.
Схема лечения дуоденальной язвы при инфицировании HP: первые 2 недели ранитидин-цитрат висмута принимают по 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицтом в дозе 250 мг 4 раза в день или 500 мг 3 раза в день или амоксициМином в дозе 500 мг 4 раза в день. Через 2 недели прием антибиотиков прекращают, а лечение ранитидин-цитрат висмутом продолжают еще 2 недели. При дуоденальной язве без инфицирования HP принимают ранитидин-цитрат висмута по 400 мг 2 раза в день 4 недели. При язве желудка препарат применяют' в той же дозе, но в течение 8 недель.
Блокаторы Н ггистаминовых рецепторов IIIпоколения
Фамотидин (ульфамид, пепсид) выпускается в таблетках по 0.02 и 0.04 г и ампулах (1 ампула содержит 20 мг препарата) и вафлях, содержащих 20 или 40 мг препарата. По антисекреторному эффекту в 9 раз превосходит ранитидин и в 32 раза циметидин.
При обострении язвенной болезни фамотидин назначают по 20 мг утром и по 20-40 МГ вечером перед сном или по 40 мг перед сном в течение 4-6 недель, для профилактики рецидива препарат назначают по 20 мг однократно на ночь на протяжении 6 месяцев и более.
Препарат хорошо переносится и почти не вызывает побочных действий.
Блокаторы Нггистаминовых рецепторов IV поколения
Низатидин (аксид) выпускается в таблетках по 0.15 г. Назначаются по 0.15 г 2 раза в день или 0.3 г на ночь длительно для лечения язвы и 0.15 г на ночь для профилактики обострения ЯБ. За 4-6 недель гастродуоденаль-ная язва заживает более чем у 90% больных.
Блокаторыff2-гистаминовых рецепторов V поколения
Роксацидин - выпускается в таблетках по 0.075 г, назначается по 150 мг в сутки в 2 или 1 прием (вечером перед сном). Считается, что препараты IV и V поколений практически лишены побочных действий.
Блокаторы Н2-гисгаминовых рецепторов являются наиболее активными антисекреторными средствами; кроме того они стимулируют также продукцию защитной слизи (т.е. обладают и гастропротекторным действи-
ем), нормализуют моторную функцию гастродуоденальной зоны, эффективны при язве двенадцатиперстной кишки и желудка с повышенной кислотностью как для купирования обострения, так и для профилактики рецидивов язвенной болезни. В то же время существует мнение, что блоюгго-ры Н2-гистаминовых рецепторов при симптоматических язвах неэффективны, в этой ситуации целесообразнее использовать антациды, как профилактическое средство, или де-нол, а также синтетические аналоги про-стагландинов (цитотек и др.).
4.2.3. Блокаторы Н+К+-АТФ-азы (протоновой помпы)
Ферменты Н+К+-АТФ-азы участвуют в функционировании "протонового насоса" секреторных канальцев обкладочных клеток желудка, который обеспечивает синтез соляной кислоты.
Омепразол (лосек, тимопразол, омез) - выпускается в таблетках по 0.02 г, является производным бензимидазола и блокирует фермент Н+К+-АТФ-азу, участвующий в конечной стадии синтеза и экскреции соляной кислоты.
Омепразол подавляет как базальную, так и стимулированную секрецию соляной кислоты, поскольку действует на внутриклеточный фермент, а не на рецепторный аппарат и, кроме того, не вызывает побочных явлений, так как в активной форме существует только в париетальной клетке.
После 7 дней лечения омепразолом в дозе 30 мг в сутки базальная и стимулированная секреция блокируется на 100% (Londong, 1983).
Однократный прием 80 мг омепразола приводит к полному угнетению секреции на 24 ч. Изменяя дозу и время назначения этого препарата, можно устанавливать в просвете желудка желаемое значение рН.
Омепразол является самым мощным антисекреторным препаратом, при месячном курсе способствует рубцеванию дуоденальных язв почти в 100% случаев. Он вызывал рубцевание язв желудка и двенадцатиперстной кишки при ранитидинрезистентных язвах у 94.4% больных.
После отмены омепразола "рикошетного" повышения желудочной секреции не происходит. Омепразол - единственный препарат, который превосходит по эффективности блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов у больных язвенной болезнью.
При лечении омепразолом сохраняющаяся ахлоргидрия ведет к повышению продукции гастрина и гиперплазии энтерохромафинных клеток (ECL) желудка (у 10-20% больных), но не к дисплазии или неоплазии. В связи с этим эффектом лечение омепразолом рекомендуют назначать лишь при обострении язвенной болезни на 4-8 недель, преимущественно при тяжело протекающих лептичесюи язвах, не поддающихся лечению другими противоязвенными средствами (Н2-гастаминоблокаторами).
Препарат назначают внутрь. Обычные дозы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка составляют 20-40 мг 1 раз в день перед завтраком (можно 20 мг 2 раза в день), при синдроме Золлингера-Эллисона суточная доза может повышаться до 60-80 мг в день (в 2 приема). Существует также методика применения омепразола внутрь 30 мг вечером (после ужина), дозу можно повысить до 60 мг после ужина.
4.2.4. Антагонисты гастриновыхрецепторов
Эта группа противоязвенных средств блокирует гастриновые рецепторы, уменьшает секрецию соляной кислоты и повышает резистентность слизистой оболочки желудка.
Проглумид(мтш) - таблетки по 0.2 и 0.4 г, дериват глютаминовой кислоты. Применяется внутрь в суточной дозе 1.2 г в 4-5 приемов. Продолжительность курса лечения - 4 недели.
По эффективности препарат не отличается от блокаторов Нг гистаминовых рецепторов, существенно снижает кислотообразование, обладает местным защитным действием, укрепляя слизистый барьер желудка и двенадцатиперстной кишки. После 4-недельного лечения рубцевание язвы происходит в 83% случаев, через 6 месяцев после лечения рецидивы отмечены в 8%, через 2 года - в 35% (Bergman, 1980).
4.2.5. Антациды и адсорбенты
Антациды и адсорбенты нейтрализуют соляную кислоту в желудке, не влияя на ее продукцию. Снижая кислотность желудочного сока, эти препараты благоприятно воздействуют на тонус (устраняют мышечный спазм) и мсхгорно-эвакуаторную функцию гастродуоденальной зоны.
Антациды делятся на три группы:
всасывающиеся (легко растворимые, короткого, но быстрого действия);
невсасывающиеся (нерастворимые, длительно действующие);
адсорбирующие.
Всасывающиеся антациды
Всасывающиеся антациды растворяются в желудочном соке (а натрия гидрокарбонат - и в воде), обладают большой кислото-связывающей способностью, действуют быстро, но кратковременно (от 5-10 до 30 мин). В связи с этим растворимые антациды применяются для купирования боли и изжоги, быстрее всего боль и изжога купируются приемом натрия гидрокарбоната.
Натрия гидрокарбонат (сода) - применяется в дозе 0.5-1 г через 1 и 3 ч после еды и на ночь. В случае длительного применения может вызвать алкалоз. При приеме внутрь в полости желудка при нейтрализации соляной кислоты образуются молекулы углекислого газа и это приводит к вторичной гиперсекреции желудочного сока (однако этот эффект невысок). 1 г натрия гидрокарбоната нейтрализует 11.9 ммоль соляной кислоты.
Магния оксид (жженая магнезия) - назначается в дозе 0.5-1 г через 1 и 3 ч после еды и на ночь. Нейтрализует соляную кислоту желудочного сока, при этом не происходит выделения углекислого газа и поэтому анта-цидное действие не сопровождается вторичной гиперсекрецией желудочного сока. Переходя в кишечник, препарат вызывает послабляющий эффект. 1 г магния оксида нейтрализует 49.6 ммоль соляной кислоты.
Магния карбонат основной (magnesii subcarbonas) назначается по 0.5-1.0 г через 1 и 3 ч после еды и на ночь. Обладает легким послабляющим эффектом. Входит также в состав таблеток "Викалин" и "Викаир".
Кальция карбонат (мел осажденный) - обладает выраженной анта-цидной активностью, действует быстро, но после прекращения буферного влияния усиливает секрецию желудочного сока. Обладает выраженным противопоносным действием. Назначается внутрь по 0.5-1 г через 1 и 3 ч после еды и на ночь. 1 г кальция карбоната нейтрализует 20 ммоль соляной кислоты.
Смесь Гафтера: кальция карбонат, висмута субнитрат, магния гидро-КСИД в соотношении 4:1:1. Назначается по 1 чайной ложке на '/з стакана воды через 1.5-2 ч после еды.
Рент - антацидный препарат, содержащий 680 мг кальция карбоната и 80 мг магния карбоната. Принимают по 1-2 таблетки 4 раза в день (через 1 ч после приема пищи и на ночь), при необходимости можно повысить суточную дозу до 16 таблеток. Препарат оказывает выраженное нейтрализующее действие на соляную кислоту желудочного сока (РН желудочного сока повышается до 4.3-5.7), быстро купирует изжогу. Переносимость ренни хорошая. Противопоказано применение препарата при почечной недостаточности и гиперкалыдиемии. Начало действия реННи - через 5 мин после приема, длительность действия - 60-90 мин.
Невсасывающиеся антациды
Невсасывающиеся антациды обладают медленными нейтрализующими свойствами, адсорбируют соляную кислоту и образуют с ней буферные соединения. Препараты этой группы не всасываются и не изменяют кислотно-щелочного равновесия.
Алюминия гидрооксид (глинозем) - обладает антацидными, адсорбирующими и обволакивающими свойствами. Препарат нейтрализует соляную кислоту (1 г препарата нейтрализует около 250 мл 0.1 н. раствора соляной кислоты) с образованием алюминия хлорида и воды; рН желудочного сока постепенно повышается до 3.5-4.5 и остается на этом уровне в течение нескольких часов. При этом значении рН угнетается и пептиче-ская активность желудочного сока. В щелочном содержимом кишечника алюминия хлорид образует нерастворимые и невсасывающиеся соединения алюминия. Выпускается в виде порошка, применяется внутрь в виде 4% суспензии в воде, по 1-2 чайных ложки 4-6 раз в день за 30 мин до еды или через 1 ч после еды и на ночь.
Алюминия гидрооксид целесообразно сочетать с магния оксидом (магнезией жженой). Магния оксид взаимодействует с соляной кислотой с образованием магния хлорида, обладающего послабляющими свойствами. В целях удлинения ангацидного действия магния оксида его применяют в дозе 0.5-1 г через 1-3 ч после еды. Магния оксид входит в состав многих других антацидных препаратов.
Протаб содержит гидроокись аллюминия, гидроокись магния, ме-тилполиксилосан (абсорбирующий пузырьки газа и устраняющий симптомы метеоризма).
Алъфогыь - гель алюминия фосфата, обволакивает слизистую оболочку. Назначается по 1-2 пакета по 16 г 3 раза в день в 1/2 стакана воды до еды или через 2 ч после еды.
Альмагель - флаконы по 170 мл. Комбинированный препарат, каждые 5 мл которого (1 дозировочная ложка) содержат 4.75 мл геля алюминия гидрооксида и 0.1 г магния оксида с добавлением D-сорбита. Обладает антацидным, обволакивающим, адсорбирующим свойствами. D-сорбит оказывает послабляющее и желчегонное действие. Лекарственная форма (гель) создает условия для равномерного распределения препарата по слизистой оболочке желудка и более продолжительного эффекта.
Альмагель А - флаконы по 170 мл. Это альмагель, содержащий дополнительно на каждые 5 мл геля 0.1 г анестезина. Альмагель А применяется в том случае, если гиперацидное состояние сопровождается болями, тошнотой, рвотой.
Альмагель и альмагель А назначаются внутрь по 1-2 чайные (дозировочные) ложки 4 раза в день (утром, днем, вечером за 30 мин до
еды или через 1-1.5 ч после еды) и перед сном. Во избежание разбавления препарата не следует принимать жидкость в первые полчаса после его приема. После приема препарата рекомендуется лечь и через каждые 2 мин несколько раз поворачиваться с боку на бок (для улучшения распределения препарата на слизистой оболочке желудка). Продолжительность курса лечения - 3-4 недели. При длительном лечении возможно развитие гипо-фосфатемии, запоров.
Фосфалюгель - выпускается в пакетиках по 16 г. Препарат содержит алюминия фосфат (23%) в виде коллоидного геля, а также пектин и агар-агар. Препарат обладает антацидным и обволакивающим действием, защищает слизистую оболочку желудка от воздействия агрессивных факторов.
Принимают внутрь в неразбавленном виде (1-2 пакетика), запивая небольшим количеством воды или разбавляя Чг стакана воды (можно с добавлением сахара) за 30 мин до еды или через 1.5-2 ч после еды и на ночь.
Лини - таблетки, содержащие 0.45 г алюминия гидрооксида в сочетании с магния карбонатом и магния оксидом (0.3 г). Препарат обладает высоким антацидным эффектом. Принимается по 1-2 таблетки через 1 ч после еды 4-6 раз в день.
Компенсан - 1 таблетка содержит 0.5 г алюминия силиката и 0.3 г натрия гидрокарбоната. Принимается по 1 таблетке через 1-1.5 ч после еды 3 раза в день и на ночь.
Алюгастрж - натриевая соль дищдроксиалюминия карбоната, обладает антацидным, вяжущим, обволакивающим действием. Выпускается во флаконах по 250 мл и в пакетиках по 5 и 10 мл. Принимается внутрь за 0.5-1 ч до или через 1 ч после еды и на ночь по 1-2 чайные ложки суспензии или содержимое 1-2 пакетиков (5 или 10 мл) с небольшим количеством теплой кипяченой воды или без нее.
Маадокс (маалокат) - выпускается в виде суспензии в пакетиках по 10 и 15 мл, в таблетках, флаконах по 100 мл. Представляет собой хорошо сбалансированную комбинацию алюминия гидрооксида и магния гидрооксида, что обеспечивает высокую нейтрализующую способность и гастроци-топротекюрный эффект.
10 мл суспензии содержат 230 мг алюминия гидрооксида, 400 мг магния гидрооксида, а также сорбит и маннит. 15 мл суспензии нейтрализует 40.5 мэкв НС1, одна таблетка - 18.5 мэкв. Гастропротективное действие препарата обусловлено стимуляцией слизеобразования и синтеза PgE2.
Препарат назначается через 1 ч после еды и непосредственно перед сном 1-2 пакетика или 1-2 таблетки.
Шалокс-70 таблетки, пакетики по 15 мл, флаконы по 100 мл суспензии. Отличается повышенным содержанием активных ингредиентов, что обеспечивает кислотонейтрализующую активность до 70 мэкв. Одна таблетка содержит 400 мг алюминия гидрооксида и 400 мг магния гидрооксида. 15 мл суспензии в пакетике содержат 523.5 мг алюминия гидрооксида и 598.5 мг магния гидрооксида. Препарат применяется через 1 ч после еды и непосредственно перед сном 1-2 пакетика или 1-2 таблетки.
Магния тишкат - антацидное, адсорбирующее и обволакивающее средство, 1 г магния тиликата связывает 155 мл 0.1 н. раствора соляной кислоты. Препарат является медленно действующим антацидным средством. Коллоид, образующийся в результате взаимодействия магния ти-ликата и соляной кислоты, обладает большой адсорбционной способностью и предохраняет слизистую оболочку желудка от агрессивного действия соляной кислоты и пепсина. Магния тиликат принимается внутрь по 0.5-1.0 г 3-4 раза в сутки через 1-3 ч после еды.
Гавискон - комбинированный антацидный и обволакивающий препарат. Выпускается в пакетах, содержащих 0.3 г натрия гидрокарбоната, 0.2 г алюминия гидрооксида, 0.05 г магния тиликата и 1 г магния карбоната основного. Содержимое пакета растворяют в 80-100 мл воды и принимают 4-6 раз в день в межпищеварительном периоде (через 1 и 3 ч после еды и на ночь).
Телюсил-лак - комбинированный препарат, выпускается в таблетках. Одна таблетка содержит 0.5 г алюминия силиката, 0.5 г магния силиката и 0.3 г сухого обезжиренного молока. Является невсасывающимся антацидом длительного действия. Назначается по 1 таблетке черев 1.5-2 ч после еды и на ночь.
Пее-хоо (Финляндия) - комбинированный препарат, состоит из алюминия гидрооксида, магния карбоната, кальция карбоната, жженой магнезии. Выпускается в таблетках по 0.8 г и флаконах по 500 мл. Назначается по 2 таблетки или по 10 мл 4 раза в день (через 1.5 ч после еды и на ночь). Курс лечения - 20-30 дней. Препарат имеет приятный вкус.
Глина белая (Bolus alba) - силикат алюминия с небольшой примесью силикатов кальция и магния. Выпускается в виде порошка. Обладает анта-ЦИДНЫМ, обволакивающим и адсорбирующим действием. Применяется внутрь по 30 Г в 1/2 стакана теплой воды через 1.5 ч после еды. В настоящее время для лечения язвенной болезни применяется редко.
Побочные действия при длительном применении антацидов, содержащих алюминий
Алюминийсодержащие антациды образуют в тонкой кишке нерастворимые соли фосфата алюминия, нарушая абсорбцию фосфатов. Гипофос-фатемия проявляется недомоганием, мышечной слабостью, а при значительном дефиците фосфатов могут возникать остеопороз и остеомаляция, поражение головного мозга, нефропатия.
При длительном применении алюминийсодержащих антацидов развивается «ньюкастловская костная болезнь" - алюминий непосредственно поражает костную ткань, нарушает минерализацию, токсически действует на остеобласты, нарушает функцию паращитовидных желез, угнетает синтез активного метаболита витамина D3 - 1,25-дигидрооксихолекальци-ферола.
к возникновения интоксикации алюминием появляется при концентрации его в крови более 100 мкг/мл, а явные признаки интоксикации алюминием развиваются при концентрации его в крови более 200 мкг/мл. Предельно допустимая суточная доза алюминия составляет 800-1000 мг.
Тяжелые побочные явления от применения алюминийсодержащих антацидов часто необратимы, особенно у детей и лиц пожилого возраста. Поэтому следует пользоваться рекомендуемыми дозами этих препаратов и не применять их очень долго. В США алюминийсодержащие антациды не рекомендуется применять более 2 недель.
Адсорбирующие антациды
К адсорбирующим ангацидам относятся висмута нитрат основной (Bismuth! subnitras) и комбинированные препараты, его содержащие. Название этой подгруппы (адсорбирующие антациды) в определенной мере условное, так как действие висмута выходит за пределы только адсорбирующего эффекта, кроме того, невсасывающиеся антациды также обладают в определенной степени адсорбирующими свойствами.
Висмута нитрат основной (Bismuthi subnkras) - препарат обладает вяжущим, частично антисептическим действием, кроме того, является адсорбентом, усиливает отделение слизи, образует защитный слой над слизистой оболочкой желудка; нейтрализующая (антацидная) способность висмута невелика. Выпускается в порошках и таблетках по 0.25 и 0.5 т. Можно применять при язве желудка и двенадцатиперстной кишки независимо от состояния кислотности желудочного сока по 0.25-0.5 г 2 раза в день после еды.
Висмут входит в состав вихалина и викаира.
Викалин - выпускается в таблетках. Одна таблетка содержит висмута субнитрата 0.3 г, магния карбоната основного 0.4 г, натрия гидрокарбоната 0.2 г, порошка корневища аира и коры крушины по 0.025 г, рутина и кел-лина по 0.005 г.
Висмута субнитрат, натрия гидрокарбонат и магния карбонат обеспечивают антацидное и вяжущее действие, кора крушины - послабляющий эффект, рутин - некоторое противовоспалительное, келлин - спазмолитическое действие. Принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды в У2 стакана воды (таблетки целесообразно размельчать). Кал во время приема таблеток приобретает темно-зеленый или черный цвет.
Викаир - таблетки, обладающие таким же действием, как викалин, но в отличие от него не содержащие келлина и рутина, остальные компоненты те же, что в викалине. Принимают по 1-2 таблетки 3 раза в день через 1-1.5 ч после еды, запивая небольшим количеством воды.
Де-нол (Tribimol, Ulceron) - коллоидный висмута субцитрат, оказывает антацидное и обволакивающее действие. Выпускается в таблетках по 0.12 г. При приеме таблеток внутрь образуется коллоидная масса, которая распределяется по поверхности слизистой оболочки желудка и обволакивает париетальные клетки, таким образом, препарат оказывает и цитопротек-ТОрное действие. Кроме того, де-нол обладает антихеликобактерным действием. Принимается препарат по 1-2 таблетки за 1 ч до еды 3 раза в день и перед сном. Курс лечения 4-8 недель. При лечении де-нолом кал окрашивается в черный цвет.
Вентол - выпускается в таблетках по 0,12 г, содержит висмута окись, механизм действия такой же, как у до-нола. Обладает также антихе-ликобакгерной активностью, применяется также как де-нол.
В лечебной практике широко применяются комбинации различных антацидов:
• смесь Бурже: натрия гидрокарбоната - 4 г, натрия фосфата - 2 г, натрия сульфата - 1 г; принимают по '/г чайной ложки на У2 стакана воды через 1 и 3 ч после еды;
• магния оксида (жженной магнезии) и натрия гидрокарбоната - по 15 г, висмута субнитрата - 6 г; принимают по У2 чайной ложки через 1 и 3 ч после еды;
• натрия гидрокарбоната - 0.2 г, магния карбоната - 0.06 г, кальция карбоната - 0.1 г, магния тиликата - 0.15 г; принимают по 1 порошку через 1 и 3 ч после еды;
• кальция карбоната и висмута субнитрата - по 0.5 г; принимаютпо 1 порошку 3 раза в день через 1 ч после еды;
• ' кальция карбоната, висмута субнитрата, магния оксида по 0.5 г; при-
нимают по 1 порошку 3 раза в день через 1 ч после еды.
Таким образом, антациды снижают активность соляной кислоты и пепсина, нормализуют моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки за счет более быстрого открытия привратника и изгнания в полость двенадцатиперстной кишки желудочного содержимого, что уменьшает внугрижелудочное и внутридуоденальное давление, устраняют патологические рефлкжсы. Этим же механизмом объясняется и обезболивающий эффект. Наряду с этим антациды обладают также гасгроцитопротекторными свойствами за счет стимуляции продукции защитных простагландинов, вяжущего и обволакивающего действия (магния тиликат, препараты висмута), связывания желчных кислот (соединения алюминия).
Противорецидивная активность антацидов у больных язвенной болезнью при их длительном приеме в рандомизированных контролируемых исследованиях не доказана. Кроме того, имеются сообщения о том, что длительное назначение антацидов может приводить к возрастанию желудочного кислотообразования (кислотному рикошету), что в свою очередь вызывается возникающей гиперсекрецией гастрина. Поэтому антациды применяются, как правило, в периоде обострения язвы, в течение 4-6 недель.
По убыванию антисекреторного действия препараты можно расположить следующим образом: омепразол, ранитидин, циметидин, фосфалю-гель и альмагель, гастроцепин, периферические М-холинолитики. Такие препараты, как циметидин, ранитидин, фамотидин, гастроцепин, омепразол, могут применяться для монотерапии язвенной болезни, они не только ускоряют заживление язвы, но используются также для профилактики рецидивов и осложнений. Антациды и холинолитики применяют преимущественно в комплексной терапии в период обострения.
4.3. Гастроцитопротекторы
Гастроцитопротекгоры обладают способностью повышать резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к агрессивным факторам желудочного сока.
Мизопростол {цитотек, сайтотек) - синтетический аналог PgE,. Выпускается в таблетках по 0.2 и 0.4 мг. Препарат вызывает гастроцитопро-тееторный (повышение выработки слизистой оболочкой желудка бикарбонатов, слизи; образование эпителиальными клетками желудка сурфакган-топодобных соединений - фосфолипвдов; нормализация кровотока в микрососудах слизистой оболочки желудка; трофическое воздействие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки) и антисекреторный эффекты (подавляет выделение соляной кислоты и пепсина, снижает обратную диффузию ионов водорода через слизистую оболочку желудка).
Цитопротекгорное действие проявляется в дозах меньших, чем те, которые необходимы для подавления секреции соляной кислоты и пепсина.
Мизопростол и другие производные простагландинов успешно применяются для лечения гастродуоденальных эрозий и язв, особенно у курящих и злоупотребляющих алкоголем больных, а также при невосприимчивости к лечению антагонистами Н2-гистаминовых рецепторов. Кроме того, Мизопростол применяется в целях предупреждения язв и эрозий у лиц, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты.
Мизопростол назначается по 0.2 мг 4 раза в день сразу после еды от 4 до 8 недель. О. С. Радбиль (1991) рекомендует при язве двенадцатиперстной кишки принимать по 1 таблетке 2 раза в день, при язве желудка - по 1 таблетке 4 раза в день.
Побочные действия препарата: преходящая диарея, легкая тошнота, головная боль, боль в животе. Препарат противопоказан при беременности.
Энпростил - синтетический аналог PgEj. Аналоги: арбапросгил, рио-просгил, тамопростил. Выпускается в таблетках, капсулах по 35 мг. Применяется в виде капсул по 35 мг 3 раза в день после еды в течение 4-8 недель.
Механизм действия аналогичен таковому у мизопростола. Побочные действия слабо выражены, обычно это преходящая диарея.
Натрия карбеноксолон фиотасгро») - получен из экстракта лакричР-ного (солодкового) корня, из глицирризиновой кислоты, входящей в его состав. Препарат стимулирует секрецию слизи, увеличивает содержание в ней сиаловых кислот, повышает длительность жизни покровного эпителия слизистой оболочки и ее регенераторные способности, препятствует обратной диффузии ионов водорода. Положительное влияние карбеноксолона на заживление язвы проявляется прежде всего при локализации ее в желудке, при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке - эффект ме нее выражен. Выпускается в таблетках по 0.05 и 0.1 г, в капсулах по 0.15 г.
Препарат применяется в суточной дозе 300 мг в первую неделю лечения (т.е. по 0.1 г 3 раза в день до еды), далее по 150 мг в день (по 0.05 г 3 раза в день) в течение 5 недель. Поскольку карбеноксолон быстро всасывается в желудке, целесообразно при лечении язв двенадцатиперстной кишки использовать карбеноксолон в капсулах - дуогастрон.
Побочные действия препарата: гипокалиемия, задержка натрия и жидкости, отеки, повышение артериального давления. Эти побочные явления обусловлены структурной общностью между натрия карбеноксолоном и альдостероном и проявлением, таким образом, минералокортакоидного эффекта препарата. При лечении карбеноксолоном одновременный прием антацидов и холинолктиков нецелесообразен. Противопоказания к лечению натрия карбеноксолоном: артериальная гипертензия, сердечная и почечная недостаточность, беременность, детский возраст.
Сукралфат (вентер) - алюминиевая соль сахарозо-октаги-дрогенсульфата. Механизм действия препарата основан на связывании препарата с белками поврежденной слизистой оболочки в сложные комплексы, которые образуют прочный барьер, в виде защитной пленки, обладающий защитными свойствами в месте локализации язвенного поражения. Кроме того, сукралфат локально нейтрализует желудочный сок, не влияя на рН всего желудка, замедляет действие пепсина, абсорбирует желчные кислоты (они забрасываются в желудок при дуоденогастральном рефлюксе), увеличивает сопротивляемость слизистой оболочки желудка, ингибирует обратную диффузию водородных ионов. При низком рН сукралфат диссоциирует на алюминий и сульфат сахарозы, которые фиксируются па поверхности язвенного дефекта на 6 ч. Препарат не влияет на физиологические процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке, всасывается очень слабо (3-5% введенной дозы), не оказывает системного действия, 90% сукралфата выделяется с калом в неизмененном виде. Увеличивает секрецию слизи.
Сукралфат выпускается в таблетках по 1 г или в пакетиках с 1 г препарата. Применяется по 1 г за 40 мин до еды 3 раза в день и перед сном в течение 4-8 недель.
Препарат можно использовать в монотерапии, а также в сочетании с М-холинолитиками и блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов. Не рекомендуется назначать его вместе с антацидами. При необходимости приме-
нения антацидов их назначают не ранее чем за полчаса до приема сукрал-фата.
При лечении сукралфатом возможны побочные действия: запор, тошнота, желудочный дискомфорт.
Лечение сукралфатом в течение 4-6 недель приводит к заживлению язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в 76-80% случаев. После курсового лечения можно проводить поддерживающую терапию внутрь по 0.5-1 г за 30 мин до завтрака и вечером перед сном (П. Я. Григорьев).
Кгастроцитопротекторам следует также отнести коллоидный висмута субцитрат — де-нол (образует защитную пленку на поверхности слизистой оболочки желудка), а также препараты, содержащие субнитрат висмута -викалин, викаир (обволакивающее действие).
Смекта (диоктаэдрический сменит) - лекарственное средство природного происхождения, характеризуется высоким уровнем текучести своих компонентов и благодаря этому отличной обволакивающей способностью. Является стабилизатором слизистой, образует физический барьер, защищающий слизистую оболочку от отрицательного действия ионов, токсинов, микроорганизмов и других раздражителей. Применяется по 1 пакетику 3 раза в день в течение 3-4 недель.
4.4. Средства, нормализующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки
Яерукал (метоклопрамид, реглан) - дериват ортопрокаинамида. Механизм действия препарата связан с блокадой дофаминовых рецепторов и подавлением высвобождения ацетилхолина. Церукал подавляет рвотный рефлекс, тошноту, икоту, повышает тонус гладкой мускулатуры в нижних участках пищевода, в области входа в желудок, стимулирует опорожнение желудка и петальтику в верхних отделах тонкой кишки. Существенно не влияет на секреторные функции органов пищеварения.
Препарат применяется в комплексной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, уменьшает дуоденогастральный и га-строэзофагеальный рефлюксы, назначается внутрь по 5-10 мг 4 раза в день до еды или внутримышечно по 10 мг 2 раза в день. Выпускается в таблетках по 1 мг и ампулах по 2 мл (в одной ампуле содержится 5 мг препарата).
При лечении церукалом возможны побочные действия: галакторея в связи с гиперпролактинемией, головная боль, кожные высыпания, повышение альдостерона в плазме крови, ощущение слабости. При совместном применении церукала и циметидина может на 20% уменьшиться всасывание последнего.
Домтридон (мотилиум) - антагонист дофамина, стимулирует и восстанавливает нормальную двигательную активность верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, ускоряет опорожнение желудка, устраняет гаст-роэзофагальный и дуоденогастральный рефлюкс, тошноту. Применяется по 0.01 г 3 раза в день в течение 3-4 недель. Выпускается в таблетках по 10 мг.
Суль/ш/>цд(эглонил, дошатал) - является центральным холинолити-ческим и нейролептическим препаратом, а также селективным антагонистом дофаминовых рецепторов. Обладает противорвотным действием, оказывает тормозящее действие на гипоталамус, что способствует нормализации повышенной активности блуждающего нерва, тормозит секрецию соляной кислоты и гастрина. Кроме того, сулышрид обладает антидепрес-сантным эффектом и нормализует моторную функцию желудочно-кишечного тракта. Препарат применяется в комплексной терапии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (устраняет спазмы привратника, уско-
ряет эвакуацию, снижает секрецию и кислотность), сочетается с антацида-ми и сепарантами.
При язвенной болезни сульпириц применяется сначала по 0.1 г внутримышечно 2-3 раза в сутки, через 7-15 дней - в капсулах ежедневно внутрь по 1-2 штуки 3 раза в день в течение 2-7 недель. Выпускается в капсулах по 50 и 100 МГ, в таблетках по 0.2 г и ампулах по 2 мл 5% раствора.
Возможны побочные эффекты: повышение артериального давления, галакторея, гинекомастия, аменорея, нарушение сна, аллергические реакции, головокружение, сухость во рту.
Спазмолитики - (но-шпа или папаверин по 2 мл 2% раствора 1-2 раза в день внутримышечно) применяются при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при наличии спастических явлений со стороны желудка (пилороспазм).
4.5. Репаранты
Репаранты - группа лекарственных препаратов, способных улучшить регенераторные процессы в слизистой оболочке гастродуоденальноЙ зоны и ускорить, таким образом, заживление язвы.
Солкосерил - экстракт крови крупного рогатого скота (телят), освобожденный от белка, лишенный антигенных свойств. 1 мл солкосерила содержит около 45 мг сухого вещества, 70% которого составляют неорганические и органические соединения, в том числе аминокислоты, ОКСИКето-кислоты, дезоксирибонуклеотиды, пурины, полипептиды. Действующее начало солкосерила до сих пор не выявлено и не выделено. Препарат улучшает капиллярное кровообращение, окислительные обменные процессы в патологически измененных тканях и действие тканевых ферментов (цитохромоксидаза, сукциндегидрогеназа и др.), ускоряет грануляцию и эпителиазацию, увеличивает поглощение кислорода в тканях. Между здоровой тканью и некротической зоной существует перинекротическая зона, обменные процессы в которой обратимо нарушены. Солкосерил оказывает положительное воздействие на уровне этой зоны.
Препарат вводится внутримышечно по 2 мл 2-3 раза в день до заживления язвы, а затем по 2-4 мл 1 раз в день в течение 2-3 недель. Выпускается в ампулах по 2 мл.
Масло облепихи - обладает противовоспалительным и стимулирующим заживление дефектов тканей действием, в том числе заживление язвы. Препарат содержит антиоксидант токоферол, который подавляет процессы перекисного окисления липидов, что способствует быстрейшему заживлению язвы. Назначается внутрь до еды по '/г столовой ложки 3 раза в день 3-4 недели. Выпускается по 100 мл во флаконах.
Этаден - участвует в метаболизме нуклеиновых кислот, стимулирует репаративные процессы в эпителиальной ткани, что ускоряет заживление язвенного дефекта. Препарат вводится внутримышечно по 0.1 г (т.е. 10 мл) 1 раз в день в течение 4-10 дней. Выпускается в ампулах по 5 мл 1% раствора.
Калефлон - очищенный экстракт из цветков ноготков, оказывает противовоспалительное действие и стимулирует репаративные процессы в гастродуоденальной зоне. В последние годы установлен также антацидный эффект калефлона. Принимается по 0.1-0.2 г 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель. Выпускается в таблетках по 0.1 г.
Натрия оксиферкорбон комплексная железистая соль гулоновой и аллоксоновой кислот. Стимулирует процессы репарации и заживления
язвы, преимущественно желудка, обладает противовоспалительным действием. Вводится внутримышечно ежедневно по 30-60 мл в течение 1 месяца, через месяц курс лечения можно повторить (при язве желудка). При язве двенадцатиперстной кишки лечение продолжается 6-8 недель, повторные курсы лечения по 10-15 инъекций назначаются в течение 2 лет. Выпускается в ампулах по 30 мг сухого вещества с приложением растворителя (3 мл изотонического раствора натрия хлорида).
Побочные действия: кожный зуд, возможно повышение гликемии.
Гастрофарм - содержит высушенные бактериальные тела молочнокислой болгарской палочки - основной компонент препарата. Стимулирует процессы репарации в гастродуоденальной зоне. Назначается внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 30 дней. Выпускается в таблетках по 2.5 г.
Анаболические стероиды (ретаболил - по 1 мл 5% раствора внутримышечно 1 раз в неделю 2-3 инъекции или метандростенолон - по 5 мг 2-3 раза в день в течение 3-4 недель) можно рекомендовать больным со значительным снижением массы тела. Анаболические стероиды улучшают состояние белкового обмена, увеличивают синтез белка, однако достоверным заживляющим влиянием на язву не обладают. Следует также учесть, что под их влиянием возможно повышение уровня солгсоЙ кислоты в желудочном содержимом.
Эффективность широко применявшихся прежде витаминов группы В, метилурацила, биогенных стимуляторов (алоэ, биоседа и др.) в настоящее время считается сомнительной.
В целом, следует считать, что репаранты можно применять в комплексной терапии язвенной болезни, однако эффективность их очень мала, в заживлении язвы они существенной роли не играют.
4.6. Средства центрального действия
Седативные средства и транквилизаторы (диазепам, элениум, седуксен, реланиум в малых дозах, настой валерианы, пустырника) могут включаться в комплексную терапию язвенной болезни с учетом роли Кортико-висцеральных нарушений в генезе этого заболевания, а также с учетом того обстоятельства, что у многих больных обострение болезни наступает после воздействия психоэмоционального стресса. Однако существенной роли в заживлении язвы эти препараты не играют.
Даларгин - опиоидный пжсапелтид, синтетический аналог энкефа-лина. Препарат обладает обезболивающим эффектом, ингибирует соляную кислоту (продукцию соляной кислоты), оказывает защитное действие на слизистую оболочку желудка, способствует заживлению язвы, улучшает психоэмоциональный статус.
Препарат вводится внутривенно или внутримышечно по 1 мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида 2 раза в день. Общая доза препарата на курс лечения составляет 30-60 мг. Заживление язвы наступает к 28-му дню у 87.5% больных. В последние ГОДЫ доказано, что препарат увеличивает количество клеток, продуцирующих соматостатин, который ингибирует продукцию соляной кислоты. При внутривенном введении возможно ощущение жара. Выпускается в ампулах по 1 мг порошка.
4.7. Дифференцированное назначение лекарственных средств при язвенной болезни
1. При антропилородуоденальных язвах, протекающих с желудочной гиперсекрецией, гастродуоденальной дискинезией по гипермоторному типу, рекомендуются следующие варианты применения лекарственных средств:
а) антисекреторные средства (гасгроцепин, метацин, или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов - циметидин, фамотидин) + антацид (альмагель, фосфалюгель, маалокс, гастал, викалин);
б) антисекреторное средство (гастроцепин, метацин, циметидин, ранитидин или фамотидин) + цитопротектор (сукралфат, сайшгек или мизопростол);
в) омепразол;
г) сукралфат;
д) де-нол.
В табл. 32 (П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко, 1997) дана сравнительная оценка сочетаний противоязвенных препаратов, применяемых для лечения обострения ЯБ.
2. При медиогастральных язвах (в том числе и язвах малой кривизны .
желудка) независимо от состояния желудочной секреции целесообразно
использовать следующие варианты:
а) антисекреторное средство (ранитвдин или фамотидин) + эглонил (сульпирид) + гастроцитопротектор (вентер) + репаранты (солкосерил, облепиховое масло);
б) эглонил (или сульпирид, или церукал) + цитопротектор (вентер, сукралфат);
в) эглонил (сульпирид или церукал) + де-нол;
г) сукралфат (вентер);
д) де-нол;
е) эглонил + антацид (викалин или альмагель).
Таким образом, в традиционной терапии рецидива чаще используются антисекреторные средства, нередко в сочетании с антацидами и адсорбентами, а также с цитопротекгорами и репаратами.
В настоящее время сформировалась точка зрения, что в связи с наличием современных эффективных противоязвенных средств (де-нол, омеп-разол, фамотидин, ранигидин, сайтотек, вентер и др.) целесообразна монотерапия больных язвенной болезнью. Однако при лечении рецидива ЯБ у одного и того же больного необходимо менять препараты, так как к некоторым средствам образуются антитела (к гастроцеПину, циметидину и др.) и эффективность их значительно снижается.
Комбинированная терапия показана при очень упорном течении рецидива ЯБ.
Основным видом противорецидивной медикаментозной терапии при ЯБ является прерывистое (курсовое) медикаментозное лечение, обычно включающее применение в полной дозе одного антисекреторного препарата (ранитидин, фамотидин, гастроцепин и др.), нередко в сочетании с ан-тацвдом (гасгал, альмагель и др.), а при обнаружении в воспаленной в ан-тропилородуоденальной слизистой оболочке HP в терапию включают минимум 3 антибактериальных препарата (де-нол, трихопол, оксаЦШШИН или тетрациклин, фуразолвдон).
Тактику лечения корригируют в зависимости от локализации язвы, состояния секреторной функции желудка, эффективности ранее проводимой терапии.
Обычно в течение 3-4 недель удается добиться юшнико-эндо-скопической ремиссии заболевания ("заживления", "рубцевания" язвы). Если в течение этого срока язва не заживает, лечащий врач должен исключить малигнизацию язвы, пенетрацию ее, периульцерозные склерозирую-щие изменения (каллезную язву), проанализировать рациональность, обоснованность терапии, дисциплинированность больного, пересмотреть схему лечения с возможной заменой препарата, физиотерапевтических процедур (при отсутствии противопоказаний).
При длительно не рубцующейся язве желудка, несмотря на интенсивное лечение, целесообразно повторить прицельную множественную биопсию и при отсутствии признаков малигнизации продолжить лечение, заменив препараты. Лучше перейти на лечение омепразолом, сукралфатом или де-нолом в сочетании с антихеликобактерными средствами, если последние не использовались ранее и не исключается связь ЯБ с HP.
Кроме того, при длительно незаживающей язве к медикаментозному лечению добавляется местное лечение через эндоскоп (интрагастральная лазерная терапия, заклеивание язвы специальными клеями, обкалывание язвы репарантами и т.д.).
При наступлении клинико-эндоскопической ремиссии ЯБ и отрицательном тесте на HP целесообразно прекратить курсовую медикаментозную терапию и определить ее вид для профилактики возможного обострения заболевания и рецидива язвы (курсовое лечение "по требованию" или постоянная поддерживающая терапия).
Показания к назначению непрерывной поддерживающей медикаментозной терапии при ЯБ
1. Безуспешное использование прерывистого курсового лечения, когда после его окончания возникали частые рецидивы (три и более раз в году).
2. Осложненное течение язвенной болезни (в анамнезе кровотечение или перфорация).
3. Сопутствующие эрозивные рефлкжс-гастрит, рефлкжс-эзофагит.
4. Возраст больного старше 50 лет.
5. Наличие сопутствующих заболеваний, требующих постоянного применения нестероидных противовоспалительных и других лекарственных препаратов, повреждающих гасгродуоденальную слизистую оболочку.
6. Наличие грубых рубцовых изменений в стенках пораженного органа с явлениями перивисцерита.
7. Язвы, резистентные к лечению блокаторами Н2-рецепторов гистамина, когда в целях достижения эффекта приходится удлинять сроки лечения и прибегать к комбинированному лечению.
8. "Злостные курильщики".
9. Лица с заболеваниями, способствующими развитию пептической язвы (хронические обструкгивные заболевания легких, цирроз печени, ревматоидный артрит), ХПН.
10. Наличие активного гастродуоденита и хеликобактерий слизистой оболочки.
Перечисленным категориям больных Zell рекомендует 3-годичный при дуоденальной и 2-годичный при медиогастральной язве курс лечения с приемом на ночь 400 мг циметидина или 150 мг ранитидина.
П. Я. Григорьев рекомендует вышеназванным группам больных длительное лечение следующими препаратами:
1. циметидин - 400 мг или ранитидин - 150 мг или фамотидин 20 мг однократно перед сном;
2. гастроцепин - 50 мг (2 таблетки) после ужина;
3. мизопростол (сайтотек, цитотек) - по 200 мкг после завтрака и ужина;
4. омепразол -20 мг после ужина;
5. сукралфат (венгер) - по 1 г за 30 мин до завтрака и перед сном;
6. перитол -по 2-4 мг после ужина в сочетании с сукралфатом (в указанных дозах одновременно оба препарата);
7. метацин - по 0.004 г после ужина в сочетании с сукралфатом (в указанных дозах одновременно два препарата);
8. эглонил или реглан (церукал, перинорм, бимарал и др.) - 1-2 раза в день одновременно с сукралфатом или антацидными средствами (викалин, викаир, альмагель, фосфалюгель, гастал, гелюсик-лак, ацидринмалокси др.).
Продолжительность пролонгированного курса варьирует от 2-3 недель до нескольких месяцев и даже лет.
А. А. Крылов, Л. Ф. Гуло, В. А. Марченко, Л. М. Язовицкая, С. Г. Боровой (1987) рекомендуют схемы круглогодичного профилактического лечения при язвенной болезни (табл. 33, 34).
В приведенных схемах профилактического лечения используются следующие сборы лекарственных растений.
Примечание. Смесь Бурже: натрия сульфат - 0.1 г, натрия фосфат - 0.1 г, натрия гидрокарбонат - 4 г растворить в 250 мл воды. Белпап (состав 1 пороша): папаверина гид-рохлорид - 0.1 г, экстракт белладонны - 0.015 г, фенобарбитал - 0.015 г, натрия гидрокарбонат - 0.25 г, магнезия жженая - 0.25 г, висмута нитрат основной - 0.25 г. Биш-пан: но-шпа - 0.06 г + холинолитик изопропамид- 0.005 г (комбинированные таблетки).
При склонности к запорам в сбор № 1 можно добавить корень ревеня или кору крушины, семена укропа, плоды жостера по 1 весовой Ч., а также в 2 раза уменьшить дозу зверобоя, который из-за наличия танинов может вызывать закрепляющий эффект.
Показания к проведению прерывистого "по требованию "лечения:
• впервые выявленная язвенная болезнь 12-персгаоЙ кишки;
• неосложненное течение язвенной болезни 12-перстной кишки с коротким анамнезом (не более 4 лет);
• частота рецидивов дуоденальных язв не более 2-х в год;
• наличие при последнем обострении типичных болей и язвенного дефекта без грубой деформации стенки пораженного органа;
• отсутствие активного гастродуоденита и хеликобакгерий в слизистой
оболочке.
Показания к курсовому лечению "по требованию" - язвенная бо лезнь с неосложненным течением, коротким анамнезом (не более 4 лет), с числом рецидивов в анамнезе не более 2 в году, с наличием при последнем обострении типичных болей и язвенного дефекта без грубых деформаций стенки пораженного органа, а также быстрое наступление ремиссии под влиянием курсового лечения и согласие больного активно выполнять предписания врача.
Суть курсового лечения "по требованию" состоит в том, что при появлении первых субъективных проявлений обострения заболевания больной сразу же самостоятельно возобновляет прием одного из противоязвенных препаратов в полной суточной дозе (циметвдин, ранитвдин, фамоти-дин, омепразол, гастроцепин, мизопростол, сукралфат). Если субъективная симптоматика купируется полностью в течение 4-6 дней, больной самостоятельно переходит на поддерживающую терапию и через 2-3 недели прекращает лечение, а при отсутствии эффекта в первые дни больному следует обратиться к врачу.
Больным, находящимся на курсовом лечении "по требованию", необходимо рекомендовать исключить факторы ка (курение, прием нестероидных противовоспалительных средств и других ульцерогенных препаратов) и аккуратно выполнять предписания врача.
Лечение "по требованию" может предписываться до 2-3 лет.
Эндоскопический контроль рекомендуется проводить только при затяжном обострении, особенно если оно возникло в первые 3 месяца после окончания курсового противоязвенного лечения.
П. Я. Григорьев называет следующие преимущества "лечения по требованию":
• за эффективность лечения больной отвечает сам и потому относится к нему серьезно;
• такое лечение оказывает положительное психологическое влияние на больного, он не считает себя обреченным, безнадежным;
эффективность терапии "по требованию" не уступает эффективности непрерывной поддерживающей терапии Н2-гистаминовыми блокато-рами, стоимость лечения ниже, а качество жизни больных выше.
Независимо от вида профилактического лечения, если рецидив возникает на фоне хронического активного гастродуоденита, ассоциированного с HP, оправдано проведение 2-недельного курса антихеликобактерной терапии ( выше).
Антихеликобактерная терапия показана также больным антропилоро-дуоденальной язвой, если у них через 2-4 месяца после окончания курса лечения предшествующего рецидива снова появились типичные симптомы обострения. При этом в гастродуоденальной слизистой всегда удается обнаружить хеликобактерии.
5. ФитотерапияПрименение лекарственных растений при язвенной болезни основано на использовании противовоспалительного, обволакивающего, слабительного, вяжущего, обезболивающего, ветрогонного, спазмолитического и кровоостанавливающего действия. Фитотерапия улучшает трофику слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, способствует процессам регенерации.
При фитотерапии язвенной болезни используются растения с противовоспалительными свойствами (дуб, зверобой, подорожник, календула, девясил, тысячелистник), спазмолитическими (ромашка, солодка, мята, душица, укроп, фенхель), антиспастическими (календула, зверобой, ромашка, подорожник, девясил), антиаллергическими (солодка), слабительными (ревень, крушина, вахта трехлистная, жостер).
В летний период больным рекомендуется употребление свежих ягод земляники и черники. Они обладают противовоспалительным, обезболивающим, ранозаживляющим действием, являются источником витаминов.
Кроме того, при язвенной болезни с сохраненной и повышенной секрецией желудочного сока рекомендуются следующие сборы:
К вышеприведенным сборам можно добавлять или отдельно от них принимать следующие лекарственные растения:
Порошок корня аира (на кончике ножа) - принимают 3-4 раза в день за 20-30 мин до еды при изжоге в течение 2-3 недель.
Свежий сок капусты - значительно ускоряет рубцевание желудочной язвы и язвы двенадцатиперстной кишки. Свежеприготовленный сок капусты принимают по '/г стакана или 1 стакану 3-4 раза в день за 20-40 мин до еды. Курс лечения - 1.5-2 месяца. Не все больные хорошо переносят капустный сок.
Некоторые больные с успехом принимают картофельный сок (особенно при язве двенадцатиперстной кишки), он хорошо нейтрализует
кислый желудочный сок Назначают по у2 стакана 3-4 раза в день до еды в течение 1.5-2 месяцев.
Хорошим болеутоляющим и обволакивающим средством является семя льна (заваривают из расчета 2 столовые ложки на 0.5 л кипятка, можно покипятить 3-4 мин на слабом огне, затем перелить в термос, настаивать в течение ночи). Принимать по 7г стакана 3-4 раза в день до еды.
При лечении больных с каллезными, долго не рубцующимися язвами в сборы добавляют компоненты (или увеличивают количество) тех трав, которые способствуют рубцеванию язвы (чистотел, подорожник, пастушья сумка, корень лопуха, цикорий, календула, кипрей и др.).
Лечение лекарственными сборами продолжается в течение 5-6 недель. По мере затихания обострения можно использовать фитоаппликаций на переднюю брюшную стенку и поясничную область на 20 мин (10-15 сеансов, через день). Для фитоаппликаций можно использовать следующий сбор:
Сушеница болотная (трава) 5 ч.
Цветки календулы 5 ч.
Трава девясила 2 ч.
Трава чистотела 1 ч.
Корень солодки 2 ч.
Листья мать-и-мачехи 4 ч.
Трава медуницы 3 ч.
Цветы ромашки 5 ч.
Фитоаппликации накладываются преимущественно на подложечную область. Для фитоаппликации при толщине слоя 4-6 см на каждый квадратный сантиметр тела требуется до 50 г сбора лекарственных растений.
Для приготовления фитосбора рассчитанное количество лекарственного сырья тщательно измельчается, перемешивается, заливается 0.5 л кипятка в эмалированной посуде и распаривается в течение 15-20 мин (под крышкой). Далее настой процеживается в отдельную посуду (его можно использовать для ванн), а лекарственные растения отжимаются так, чтобы они остались слегка влажными. Затем их завертывают в марлю, сложенную в четыре слоя, или в льняную ткань и кладут на подложечную область. Сверху накладывают целлофан или клеенку и обертывают шерстяным одеялом. Оптимальная температура фитоаппликации составляет 40-42 'С , продолжительность процедуры -20 мин.
Наряду с использованием лекарственных растений внутрь и в виде фитоаппликации можно использовать также лечебные ванны. Для приготовления лечебных ванн используется 1-2 л настоя, для чего требуется в среднем 100-200 г сухого растительного сырья. Настаивание проводят в течение 1-2 ч в глиняной, эмалированной или стеклянной посуде. Сосуд должен быть плотно закрыт и дополнительно утеплен тканью (завернут в шерстяную ткань).Температура воды в ванне должна быть в пределах 34-35 °С Длительность процедуры - 10-20 мин, 2-3 раза в неделю. Лечебные ванны можно чередовать с фитоаппликациями (назначая эти процедуры через день).
Противопоказаниями для фитоаппликации является период обострения лихорадочного состояния, недостаточность кровообращения, туберкулез, болезни крови, выраженные неврозы, кровотечения, беременность (все сроки).
6. Применение минеральных водМинеральные воды применяются преимущественно для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с сохраненной и повышенной секрецией функции желудка. Обычно рекомендуются минеральные воды маломинерализованные, без углекислого газа или с минимальным его содержанием, с преобладанием гидрокарбонатного и сульфатного ионов, имеющие слабокислую или нейтральную, щелочную реакцию. Такими водами являются "Боржоми", "Ессентуки" № 4, "Смирновская" № 1, "Славяновская", "Лужанская", "Березовская", "Джермук". Обычно используются слегка подогретые минеральные воды (38-40 °С) без газа,, что усиливает их антиспастическое действие и уменьшает содержание углекислого газа. С. Н. Голиков (1993) рекомендует принимать минеральные воды при дуоденальных язвах через 1.5-2 ч после еды, а при медиогастраль-ных - через Уг1 ч после еды, т.е. время приема минеральной воды почти соответствует времени приема антацвдов при язвенной болезни. Такая методика приема минеральных вод усиливает антацидное действие пищи, удлиняет время внутрижелудочного ощелачивания. При язве желудка с низкой кислотностью целесообразно принимать воду за 20-30 мин до еды.
Вначале принимают небольшие количества минеральной воды 0/у1/2 стакана, затем постепенно, при хорошей переносимости, можно повысить количество воды до 1 стакана на прием).
Больные далеко не одинаково переносят разные минеральные воды. Особенно часто Наблюдается плохая переносимость воды "Ессентуки" № 17 (изжога, тошнота, диарея), что заставляет осторожно подходить к ее назначению больным язвенной болезнью.
В профилакториях и домашних условиях можно назначить минеральные воды бутылочного разлива. Средняя длительность курсового лечения минеральными водами составляет около 20-24 дней.
7. ФизиотерапияЭффективность комплексного лечения язвенной болезни возрастает при использовании физиотерапевтических методов. Выбор физических лечебных факторов в значительной мере определяется фазой заболевания. Физиотерапия проводится только при отсутствии осложнений язвенной болезни - стеноза привратника, перфорации и пенетрации язвы, кровотечения, малигнизации язвы.
В фазе обострения могут назначаться синусоидальные модулированные токи (СМТ), которые оказывают анальгезирующее и противовоспалительное действие, улучшают крово- и лимфообращение в гасггродуоденальной зоне. СМТ назначают на подложечную область, длительность процедуры -6-8 мин, курс лечения - 8-12 процедур, переносимость хорошая. При использовании СМТ быстрее купируется болевой синдром и язвы заживают в более короткие сроки. Такое же положительное влияние оказывают и диа-динамические токи Бернара (10-12 процедур).
В фазе обострения язвенной болезни широко используется также микроволновая терапия, в том числе дециметровые волны, они отпускаются аппаратами "Волна-2" или "Ромашка" с локализацией воздействия на область эпигасгрия в течение 6-12 мин, курс лечения - 10-12 процедур. Этот метод особенно эффективен при локализации язвы в пилородуоденальной зоне.
Может быть также использовано воздействие ультразвуком на эпига-сггрий после предварительного приема 1-2 стаканов воды для того, чтобы газовый пузырь переместился в верхние отделы и не мешал проникновению ультразвуковых волн до задней стенки желудка. В течение одной процедуры воздействуют последовательно на 3 поля: эпигастрий (0.4-0.6 Вт/см2) и две паравертебральные области на уровне Th VII-XII (0.2 Вт/см2) в течение 2-4 мин на каждую область. Курс лечения - 12-15 процедур, через день.
Широко используется также электрофорез на подложечную область новокаина, папаверина (особенно при выраженном болевом синдроме).
Эффективной процедурой, быстро купирующей болевой синдром и способствующей быстрейшему заживлению язвенного дефекта, является электрофорез даларгинана эпигасгральную область. Методика поперечная, анод располагается в проекции пилородуоденальной зоны, прокладка смачивается раствором даларгина, содержащим 1 мг препарата. Плотность тока в первой процедуре 0.06 мА/см2, длительность - 20 мин. В последующем через каждые 5 процедур плотность тока увеличивается на 0.02 мА, длительность воздействия - на 5 мин. Курс лечения - 12-15 процедур.
Положительный эффект оказывает также интранюалъный электрофорез с даларгином.
В последние годы для лечения язвенной болезни широко стала применяться гипербарическая оксигенация, которая уменьшает регионарную гипоксию гастродуоденальной зоны, стимулирует в ней метаболические и репаративные процессы, способствуя быстрейшему улучшению состояния больного и скорейшему заживлению язвы. Лечение проводится в большой терапевтической барокамере или в кислородных камерах типа "Ока", "Иртыш-МТ" и др. Сеансы назначаются в режиме 1.5-1.7 атм., больные находятся в барокамере 60 мин, курс лечения 10-18 процедур.
При наличии противопоказаний к вышеназванным процедурам, а также лицам пожилого возраста можно рекомендовать магншпотерапию, когда используется переменное магнитное поле ("Полюс-1"). Эта процедура уменьшает боли, хорошо переносится всеми больными. Используется непрерывный синусоидальный режим с частотой 50 Гц, максимальная магнитная индукция 20 мТл, продолжительность процедуры - 8-12 мин, курс лечения - 8-12 процедур, через день.
В фазе обострения можно использовать также гальванизацию - положительный электрод накладывается на область эпигастрия, отрицательный - на нижнегрудной отдел позвоночника, плотность тока 0.1 мА/см*, продолжительность процедуры 10-20-минут, курс лечения - 8-10 процедур.
В домашних условиях в фазе обострения можно применять легкое тепло в виде согревающего полуспиртового компресса на подложечную область.
В фазе затухающего обострения назначаются тепловые процедуры (грязевые, торфяные, озокеритовые, парафиновые аппликации, гальваногрязь на подложечную область) ежедневно или через день (10-12 процедур); УВЧ в импульсном режиме на подложечную область; электрофорез лекарственных веществ (папаверин, новокаин, даларган) на подложечную область (12-15 процедур); гидротерапия в виде общих ванн. Седатавный эффект дают ванны с минеральной водой невысокой концентрации, при температуре 36-37 °С, длительность приема ванны 10 минут, курс лечения -8-10 процедур, через день. Ванны с минеральной водой не показаны в периоде выраженного обострения заболевания, а также при наличии осложнений. Целесообразны также валериановые ванны.
В фазе ремиссии физиотерапевтические процедуры назначаются в целях профилактики обострений. Можно рекомендовать ультразвуковую и микроволновую терапию; диадинамические, синусоидальные модулированные токи; электрофорез лекарственных средств; ванны хвойные, жемчужные, кислородные, радоновые; местные тепловые процедуры на подложечную область (аппликации парафина или озокерита, нагретые до 46 °С, ежедневно по 30-40 мин, 12-15 процедур); грязевые аппликации (иловая, сапропелевая, торфяная грязь температуры 42-44 °С в течение 10-15 мин через день, 8-10 процедур на курс).
Тепловое лечение положительно влияет на кровообращение в Гастро-дуоденальной зоне, нормализует моторно-эвакуационную функцию желудка, способствует снижению внутрижелудочного давления.
Профилактические курсы физиотерапии наиболее удобно проводить в профилакториях и санаториях, где их сочетают с диетотерапией и приемом минеральных вод. Получены положительные результаты при включении в комплексное лечение больных иглорефлексотерапии (10-12 сеансов).
8. Местное лечение долго не заживающих язвПри хронических долго не заживающих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки прибегают к местному штрагастральному лечению. Для этого используют прицельное обкалывание периульцерозной зоны раствором новокаина (1 мл 2% раствора), целновокаином, солкосерилом, орошение маслом облепихи, раствором серебра нитрата. Положительные результаты получены при обработке язвы и окружающей слизистой 2 раза в неделю хлотым этилом. В последнее время получило распространение нанесение на язвенную поверхность и окружающую слизистую (на 1-2 см) пленкообразующих средств (гастрозоль, лифузоль). Аэрозольный пленкообразующий клей вводят во время эндоскопического исследования. Лечебную гастродуоденоскопию повторяют через 2-3 дня, курс лечения - 8-10 процедур.
Новым методом местного воздействия на язву является низкоэнергетическое лазерное излучение. Облучение язвы и ее краев проводят по световоду через биопсийный канал эндоскопа 2 раза в неделю.
Наибольшей эффективностью отличаются гелий-кадмиевый, аргоновый и особенно криптоновый лазеры. В среднем язва двенадцатиперстной кишки и желудка заживает через 16-17 дней.
При лечении каллезных язв вначале для разрушения блокирующих репаративные процессы склерозирующих образований края язвы обрабатывают мощным излучением аргонового лазера, затем используют мягкий гелий-неоновый лазер.
Новым вариантом интрагастральной лазерной терапии является местная терапия импульсно-периодическим желто-зеленым излучением лазера на парах меди. При этом наблюдается 100% заживление язвы (язва желудка заживает через 1-8 сеансов, язва двенадцатиперстной кишки - через 1-4 сеанса).
9. Лечение резистентных язв желудка и 12-перстноикишкиЕсли в процессе 4-недельного лечения дуоденальных язв и 8-недельного лечения желудочных язв нет "эффекта заживления" (рубцевания), можно считать язву резистентной к лечению. В этом случае лечащий врач должен:
• определить дисциплинированность больного (соблюдение режима и ритма питания, приема лекарств, прекращения курения, злоупотребления алкоголем и т.д.);
• проанализировать рациональность и обоснованность медикаментозной терапии и физиотерапевтических процедур;
• исключить малигнизацию или пенетрацию язвы, периульцерозные склерозирующие изменения ("кал-зную" язву), синдром Золлинге-ра-Эллисона, гаперпаратиреоз, системный мастоцитоз;
• выявить возможные факторы, сдерживающие рубцеваниеязвы (прием лекарств по поводу других заболеваний, недиагностированный холецистолитиаз, ХАГ, дисбактериоз кишечника и др.);
При констатации резистентности язвы к лечению рекомендуется следующая лечебная тактика:
• увеличить дозу применявшегося ранее антисекреторного препарата или заменить его;
• добавить к антисекреторному препарату гастроцитопротекторы (сукральфатпо 0,5-1,0 г 3 раза за 30 минут до еды и перед сном или сайтотек по 250 мкг 4 раза в день после еды);
• при отсутствии эффекта назначить "тройную" антибактериальную терапию (де-нол + метронидазол + антибиотик), так как хеликобак-терная инфекция часто лежит в основе резистентной язвы. Целесообразно применить комбинированный препарат "гастростат", содержащий субцитрат висмута (108 мг), метронидазол (200 мг), тетрациклин (250 мг). Он назначается по одной таблетке 5 раз в день через равные промежутки времени в течение 10 дней;
• при отсутствии эффекта отгастростата назначить комбинацию омеп-разола, метронидазолаи кларитромицина;
• активно использовать местные методы лечения долго не заживающих язв ( выше).
10. Санаторно-курортное лечениеСанаторно-курортное лечение больных язвенной болезнью является важным реабилитационным мероприятием. Оно включает широкий комплекс терапевтических мероприятий, направленных на нормализацию функций не только гастродуоденальной зоны, но и организма в целом.
Больным язвенной болезнью показаны следующие курорты: Березовские минеральные воды, Бирштонос, Боржоми, Горячий Ключ, Дарасун, Джермук, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, КраЙнка, Пярну, Моршин, Пятигорск, Саирме, Трускавец и др.
Противопоказаниями для курортного лечения являются: язвенная болезнь в период выраженного обострения, недавно перенесенное кровотечение (в течение последних 6 месяцев) и склонность к кровотечениям, стеноз привратника, подозрение на злокачественное перерождение, первые 2 месяца после резекции желудка, резкое истощение.
Кроме бальнеологических курортов, лечение можно проводить также в местных санаториях. В Беларуси такими являются санатории "Криница", "Наречь", "Поречье".
11. ДиспансеризацияЗадачи диспансеризации:
1. Своевременное (раннее) выявление больных язвенной болезнью пу
тем активного проведения целевых профилактических осмотров.
2. Регулярное (не реже двух раз в год, особенно весной и осенью) обследование больных язвенной болезнью для оценки динамики язвенного процесса, выявление осложнений и сопутствующих заболеваний (общий анализ крови, мочи, исследование желудочной секреции, ФГДС).
3. Противорецидивное лечение.
4. Направление больных в санатории-профилактории, на курорты, стационарное лечение, ВТЭК
5. Санитарно-просветительная работа: пропаганда здорового образа жизни, рационального питания, разъяснение вреда курения, употребления алкогольных напитков.
6. Трудоустройство больных, решается совместно с представителями администрации и профсоюзной организации.
Профилактическое (Противорецидивное) лечение проводят обычно в условиях поликлиники или в санатории-профилактории, а также при возможности на бальнеологическом или бальнеогрязевом курорте. Важнейшими компонентами профилактического лечения являются:
1. соблюдение лечебной диеты и режима питания (в домашних условиях, в диетической столовой или в санатории-профилактории);
2. полный отказ от курения и употребления алкогольных напитков;
3. удлинение времени сна до 9-10 ч;
4. освобождение от посменной работы, особенно в ночное время, длительных и частых командировок;
5. медикаментозное лечение;
6. физиотерапия;
7. санация полости рта (лечение кариеса, протезирование);
8. лечение сопутствующих заболеваний;
9. психотерапевтические воздействия.
Главная страница --> 