Лечение хронического гастрита

Хронический гастрит - это хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка, характеризующийся нарушением ее физиологической регенерации, уменьшением количества железистых клеток, при прогрессировании- атрофией железистого эпителия, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функции желудка.

Согласно классификации хронических гастритов, принятой в 1990 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее (Австралия) различают следующие этиологические формы хронических гастритов:

1. Хронический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori (хронический хеликобактерный гастрит), - составляет около 70% всех хронических гастритов.

2. Хронический аутоиммунный гастрит - составляет около 15-18% всех хронических гастритов.

3. Идиопатический хронический гастрит (неизвестной этиологии).

4. Реактивный хронический гастрит, возникающий при наличии реф-люкса желчи (около 5%), после приема нестероидных противовоспалительных средств (около 10%), а у ряда больных и при отсутствии доказанной этиологии.

5. Особые формы хронического гастрита: гранулематозные (при болезни Крона, саркоидоза, туберкулеза), эозинофильные (при бронхиальной астме, пищевой аллергии), лимфоцитарные (с выраженной лимфоци-тарной инфильтрацией эпителия, при этом нередко имеются эрозии слизистой оболочки желудка).

Традиционно считавшиеся важными и даже основными экзогенные (курение, алкоголь, недоброкачественная, механически и химически грубая пища и т.д.) и эндогенные (ХПН, сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринные болезни и др.) факторы возникновения гастрита имеют меньшее значение, являются фоном, на котором легче развивается хронический гастрит.

Хронический аутоиммунный гастрит обусловлен появлением антител к обкладочным клеткам слизистой оболочки желудка, вырабатывающим соляную кислоту и очень часто - также к гастромукопротеину. Вследствие этого при хроническом аутоиммунном гастрите развиваются диффузная атрофия слизистой оболочки желудка и В₁₂-дефицитная анемия. Однако в ряде случаев антитела к гастромукопротеину не появляются и, таким образом, атрофический процесс слизистой оболочки желудка не сочетается с В₁₂-дефицитной анемией.

При хроническом аутоиммунном гастрите А атрофия слизистой оболочки желудка вначале носит очаговый характер и на этой стадии заболевания секреторная функция желудка не нарушена, клинических проявлений практически нет, больные не нуждаются в лечении. В дальнейшем по мере прогрессирования патологического процесса развивается диффузная атрофия слизистой оболочки желудка, секреторная функция желудка снижается вплоть до секреторной недостаточности. Именно такие формы хронического аутоиммунного гастрита требуют лечения.

Для хронического аутоиммунного гастрита А наряду с антителами к париетальным клеткам и гастромукопротеину характерен также высокий уровень гастоинемии. Как и большинство аутоиммунных заболеваний, хронический гастрит А нередко выявляется у ближайших родственников, иногда сочетается с хроническим тиреовдитом и тиреотоксикозом, а также первичным гипопаратиреозом. Хронический аутоиммунный гастрит чаще встречается в среднем и пожилом возрасте, но иногда он наблюдается и у детей вследствие раннего проявления аутоиммунных нарушений.

Лечебная программа при хроническом аутоиммунном гастрите

1. Устранение факторов, способствующих развитию хронического гастрита.

2. Лечебный режим.

3. Лечебное питание.

4. Купирование обострения воспалительного процесса.

5. Коррекцию нарушений желудочной секреции.

6. Коррекцию нарушений кишечного пищеварения.

7. Коррекцию нарушений обмена веществ при гастро-кишечно-панкреатическом синдроме.

8. Коррекцию моторных нарушений желудка.

9. Стимуляцию репаративных и регенераторных свойств слизистой оболочки желудка.

10. Фитотерапию.

11. Физиотерапию.

12. Лечение минеральными водами.

13. Санаторно-курортное лечение.

1.1. Устранение факторов, способствующих развитию хронического
аутоиммунного гастрита А

Этиологическое лечение хронического гастрита А невозможно, так как причины его возникновения неизвестны. Однако следует попытаться устранить причины, способствующие его развитию и обострению (нормализация режима питания, исключение алкоголя, курения, лекарственных средств, повреждающих слизистую оболочку гастродуоденальной зоны, вредных производственных факторов и др.). Большое значение имеет также лечение других заболеваний органов пищеварения, эндокринной системы, почек, способствующих развитию и усугублению течения хронического аутоиммунного гастрита А.

1.2. Лечебный режим

Большая часть больных хроническим аутоиммунным гастритом лечится амбулаторно. Однако при выраженном обострении заболевания (боли, стойкая желудочная диспепсия, похудание) больные подлежат гос-

питализации, разумеется, в постоянном постельном режиме нет необходимости. Госпитализация необходима также при угрозе осложнений (кровотечений из множественных эрозии, перигастрит) и при затруднениях в дифференциальной диагностике хронического гастрита (П. Я. Григорьев, 1992).

1.3. Лечебное питание

В фазе обострения хронического аутоиммунного гастрита А рекомендуется диета № 1а, обеспечивающая функциональное, механическое, термическое и химическое щажение желудка. На период обострения из рациона исключаются блюда, оказывающие сильное раздражающее действие на слизистую оболочку (соленья, копчености, наватые супы, маринады, острые приправы, жареное мясо, рыба), плохо переносимые продукты (молоко, виноградный сок, сметана).

Необходимо ограничить употребление соли, крепкого чая, кофе, исключить алкогольные напитки, в том числе пиво.

Все блюда готовятся в жидком виде или в виде желе. Диета № 1а должна содержать 80 г белков, 80-100 г жиров, 200-300 г углеводов, б г соли, энергетическая ценность составляет 2100-2200 ккал. Пища принимается небольшими порциями через каждые 2-3 ч. Разрешаются: манная, овая каши, ягодные и фруктовые кисели, молочные или слизистые супы, яйца всмятку, омлеты, протертые овощи, сливочное масло, отвар шиповника, протертый творог. Через 2-3 дня по мере ликвидации острых симптомов больных переводят на диету № 1. Больным рекомендуются следующие продукты и блюда: супы из картофеля, моркови, молочные с вермишелью, лапшой, вегетарианские щи; свежий творог, простокваша, кефир, несоленое сливочное масло; яйца всмятку, омлеты; нежирное мясо (говядина, телятина, куры, кролик) в отварном виде или в виде паровых котлет, фрикаделей; постная ветчина; докторская колбаса; любые каши; пудинги; овощи хорошо разваренные, измельченные; фрукты сладкие протертые, отварные или печеные; кисели, некрепкий чай; хлеб белый, черствый, сухари, сухое печенье, сушки.

Ориентировочный состав диеты № 1: белок - 100 г, жиры - 100 г, углеводы - 400 г, энергетическая ценность составляет около 2600-2800 ккал.

По мере ликвидации воспаления больным хроническим аутоиммунным гастритом показана постепенно нарастающая функциональная стимуляция функциональных желез. Для этого назначают диету № 2. Цель этой диеты - механическое щажение желудка с сохранением химических раздражителей. Больному разрешается следующий набор продуктов и блюд: хлеб черствый белый, сухари, сухое печенье, бисквит; молоко разбавленное (при хорошей переносимости), кефир, простокваша; сливочное и растительное масло; яйца всмятку, омлеты; супы нежирные без острых приправ; протертые борщи; мясные и куриные бульоны; овощные навары; уха; мясо отварное, нежирное или в виде паровых котлет, кнелей, фрикаделей; нежирная колбаса вареная, сосиски, нежирная ветчина; черная икра; овощи отварные, протертые; фрукты мягкие, сладкие без кожуры; отвары шиповника, соки черной смородины, капусты, лимонный, березовый, клюквенный, разведенные кипяченой водой. Питание должно быть дробным, 5-6 раз в день небольшими порциями. Однако больные должны избегать употребления жирных сортов мяса и рыбы, тугоплавких животных жиров, жареных пирогов и картофеля, блинов, консервов, копченостей, перца, горчицы, уксуса и т.д. Больным с секреторной недостаточностью запрещается

также грубая, раздражающая пища, ограничиваются или исключаются черный и свежий хлеб, свежие изделия из теста, жареное мясо, сливки, капуста, виноград, продукты, вызывающие брожение в кишечнике. После окончания курса лечения, в фазе ремиссии, многим больным можно рекомендовать диету № 15 (при условии хорошей ее переносимости) с указанными выше ограничениями.

1.4. Купирование обострения воспалительного процесса в слизистой
оболочке желудка

Для хронического аутоиммунного гастрита А характерно раннее начало атрофического процесса, который неуклонно прогрессирует, а воспалительные явления отступают на второй план. И тем не менее в периоде обострения этого варианта хронического гастрита может встать вопрос о противовоспалительной терапии. В качестве противовоспалительных средств можно рекомендовать настои лекарственных растений: травы тысячелистника, цветков ромашки, мяты, корня валерианы, травы зверобоя (эти растения содержат противовоспалительные и антиспазматические вещества). Для получения настоя 10-15 г сырья заливают 200 мл кипятка, настаивают 40 минут, процеживают. Принимают внутрь по Уэ-'Л стакана 4-6 раз в день до еды в течение 3-4 недель. Для защиты слизистой оболочки желудка и в определенной мере с противовоспалительной целью можно рекомендовать вентер (сукралфат) по 1 г 3 раза в день до еды (препарат образует защитный слой на слизистой оболочке желудка, не влияя на физиологические процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке).

В качестве противовоспалительного средства можно также рекомендовать листья подорожника в виде настоя (15 г на 200 мл воды) по 1 столовой ложке 3-4 раза в день перед едой или плантаглюцида (препарат получен из листьев подорожника) по 1 чайной ложке гранул на 7₂ стакана воды 3 раза в день перед едой.

Противовоспалительная терапия при хроническом аутоиммунном гастрите может проводиться в течение 2-3 недель.

В случае болей и выраженных диспептических расстройств при аутоиммунном хроническом гастрите с секреторной недостаточностью не следует применять холинолитаческие средства. Более целесообразно использование метоклопрамида (церукала, реглана) в инъекциях по 2 мл 2 раза в день, сульпирида(этошша, доплатила) по 2 мл 5% раствора 1-2 раза в день или внутрь по 50-100 мг 2-3 раза в день, но-шпы в инъекциях по 2 мл 2% раствора 2 раза в день или внутрь - 0.08 г или галидора в инъекциях по 2 мл 1% раствора или внутрь - 0.1-0.2 г.

1.5. Коррекция нарушенной желудочной секреции

Этот раздел в лечебной программе является одним из наиболее существенных. Коррекция нарушенной желудочной секреции проводится дифференцированно: при сниженной, но сохраненной секреторной функции желудка назначается стимулирующая, а при секреторной недостаточности - заместительная терапия.

1.5.1. Терапия, стимулирующая секреторную функцию желудка

Лимонтар - таблетки содержат 0.2 г янтарной кислоты и 0.05 г лимонной кислоты, а также 0.0025 г кальция стеарата. Препарат принимают натощак, предварительно растворив 1 таблетку в 10-15 мл кипяченой воды.

Лимонтар активизирует биоэнергетические окислительно-

восстановительные процессы в слизистой оболочке желудка. Окисление янтарной и лимонной кислот как ведущих метаболитов способствует быстрому накоплению в париетальных клетках макроэргаческих соединений, участвующих в образовании соляной кислоты. Прием лимонтара значительно улучшает функцию главных и обкладочных клеток желудочных желез, если низкий уровень их активности обусловлен нарушениями биоэнергетических процессов. Лимонтар можно принимать до еды от 1 до 3 раз в день.

Гистаглобулин препарат содержит в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида 0.1 мкг (0.0001 мг) гистамина гидрохлорида и 0.006 г (6 мг) гамма-глобулина. По данным В. В. Чернина (1988), препарат уменьшает воспаление слизистой оболочки желудка, стимулирует функцию желез, продукцию пепсина и соляной кислоты. Гистаглобулин вводится подкожно по 2 мл 1 раз в 3 дня. Курс лечения - 5-8 инъекций.

Пентагастрин - синтетический аналог гастрина, оказывает трофическое воздействие на слизистую оболочку желудка, стимулирует секрецию соляной кислоты и пепсина. Препарат выпускается в ампулах по 2 мл 0.025% раствора и вводится подкожно по 1-2 мл 1-2 раза в день перед едой.

Прозерин - стимулирует продукцию соляной кислоты и пепсина, применяется подкожно по 0.5-1 мл 0.05% раствора 1-2 раза в день или внутрь по 0.01-0.015 г 2-3 раза в день в течение 2-3 недель. В случае появления диареи следует уменьшить дозировки препарата или даже отменить его.

Этимизол - стимулирует глюкокортикоидную функцию надпочечников, повышает содержание АТФ в слизистой оболочке желудка, предупреждает снижение цАМФ, ионов кальция и креатинфосфата в париетальных клетках желудочных желез, в итоге повышается секреторная функция желудка. Препарат назначается внутрь по 0.1 г 3 раза в день за 1 ч до еды в течение 2-3 недель. Лечение проводится под контролем артериального давления, которое может значительно повыситься. При появлении артериальной гипертензии препарат отменяется.

Стимуляторы реакций аэробного гликолиза - увеличивают энергетический потенциал секреторных клеток желудка, необходимый для кислотооб-разования. С этой целью применяются кокарбоксилаза внутримышечно по 50-200 мг 1 раз в день в течение 3-4 недель, липоевая кислота (липамид)по 25-50 мг 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель.

Цитохром С - ферментный препарат, получаемый путем экстракции из ткани сердца крупного рогатого скота и свиней. Цитохром С является ферментом, принимающим участие в процессах тканевого дыхания. Железо, содержащееся в простатической группе цитохрома С, обратимо переходит из окисленной формы в восстановленную, что значительно ускоряет ход окислительных процессов. Препарат значительно улучшает обменные процессы в слизистой оболочке желудка и повышает функциональную активность ее желез. Цитохром С принимают внутрь по 20 мг 4 раза в день за 30 мин до еды в течение 10 дней или внутримышечно по 4-8 мл 0.25% раствора 1-2 раза в день в течение 10-14 дней.

Сбалансированные поливитаминные комплексы - ундевит, декамевит, пангексавит, олиговит, дуовит, ревит и другие значительно улучшают течение обменных процессов в слизистой оболочке желудка и способствуют повышению функциональной активности ее желез. В связи с этим поливитаминные комплексы целесообразно включать в комплексную терапию хронического гастрита с пониженной секрецией. Поливитаминотерапию следует проводить курсами в течение 1-2 месяцев. Поливитаминные препа-

раты важны также потому, что витамины входят в состав цитохромов и способствуют биосинтезу водородных ионов в митохондриях обкладочных клеток.

Ионы кальция - активируют высвобождение ацетилхолина и гастрина, повышают уровень цАМФ в обкладочных клетках, усиливают секрецию соляной кислоты. В связи с этим больным хроническим гастритом со сниженной секреторной функцией рекомендуется назначать кальция глюконат внутримышечно по 10 мл 10% раствора в течение 10-12 дней.

1.5.2. Заместительная терапия

Заместительная терапия применяется больным хроническим аутоиммунным гастритом с секреторной недостаточностью, когда стимулирующая терапия неэффективна. Заместительная терапия в этом случае является основным методом лечения.

Сок желудочный - содержит все ферменты желудочного сока и соляную кислоту. Назначается по 1-2 столовые ложки 3-4 раза в день во время еды.

Пепсидил - раствор в соляной кислоте продуктов ферментативного гидролиза слизистой оболочки желудка свиней, содержащий составные части (включая ферменты) желудочного сока. Назначается по 1-2 столовые ложки на 1/2 стакана кипяченой воды 3-4 раза в день во время еды.

Пепсин - основной протеолитическиЙ фермент желудочного сока, получают из слизистой оболочки желудка свиней. Применяют внутрь в порошках по 0.2-0.5 г 3 раза в день во время еды или в 1-3% растворе соляной кислоты: 200 г 3% раствора соляной кислоты разведенной + 6 г пепсина - по 1 столовой ложке на >/₂ стакана воды 3 раза в день во время еды.

Аиидин-пепсин - 1 таблетка содержит 1 часть пепсина и 4 части аци-дина (бетаина гидрохлорида). В желудке бетаина гидрохлорид легко ГИДро-лизуется и отделяет свободную соляную кислоту. Принимают по 1 таблетке (0.5 г) 3-4 раза в день во время еды, предварительно растворив ее в "Д-'Л стакана воды. Аналогичны таблетки бетацид, аципепсол, пепсамин.

Абомин - препарат из слизистой оболочки желудка телят и ягнят, содержит сумму протеолитических ферментов, выпускается в таблетках по 0.2 г. Применяется внутрь по 1 таблетке 3 раза в день во время еды 1-2 месяца.

Панзинорм комплексный препарат, содержащий экстракт слизистой оболочки желудка крупного рогатого скота, экстракт желчи, панкреатин, аминокислоты. Выпускается в виде двухслойных таблеток (драже). Наружный слой, растворяющийся в желудке, содержит экстракт слизистой оболочки желудка (с содержанием пепсина, катепсина), гидрохлориды аминокислот. Кислотоустойчивое ядро, рассасывающееся в кишечнике, включает панкреатин и экстракт желчи, содержащий Холиевую кислоту.

Препарат обеспечивает хорошую перевариваемость жиров, белков и углеводов. Экстракт желчи действует желчеГОнно, ускоряет переваривание жиров, возбуждает выделение панкреатической липазы. Аминокислоты стимулируют выделение желудочного сока, ферментов кишечника и поджелудочной железы. Принимают по 1-2 драже 3 раза в день во время еды.

Соляная кислота разведенная 3% - принимается по 1 столовой ложке на У₂ стакана воды во время еды 3 раза в день. Соляная кислота способствует пищеварению, вызывает замыкание привратника (он зияет при гастрите с секреторной недостаточностью), уменьшает дуоденогастральный рефлюкс, стимулирует секрецию секретина, панкреозимина-холецистокинина и панкреатического сока.

1.6. Коррекция нарушений кишечного пищеварения

При хроническом аутоиммунном гастрите А с выраженной секреторной недостаточностью часто нарушается ВНеШНесекреторная функция поджелудочной железы и кишечное пищеварение. Для коррекции этих нарушений рекомендуются следующие препараты.

Панкреатин - ферментный препарат из поджелудочных желез убойного скота, содержит преимущественно трипсин и амилазу, трипсин в тонкой кишке расщепляет белки, а амилаза гидролизует крахмал. Назначается внутрь в таблетках по 0.5-1 г перед едой 3-4 раза в день.

Ораза препарат, содержащий комплекс амилолитических и протео-литических ферментов, полученных из культуры гриба Aspergillus oryzae. Ораза содержит амилазу, малыазу, протеазу и липазу, которые способствуют перевариванию основных пищевых веществ. Не разрушается в желудочном соке, сохраняет активность в кишечнике. Применяется в виде гранул по 1/2-1 чайной ложке 3 раза в день во время или после еды. Длительность лечения составляет около 2-4 недель.

Солизим - ферментный липолитический препарат, полученный из культуры Penicillium solitum. Препарат гидролизует растительные и животные жиры. Принимается внутрь во время еды или непосредственно после еды по 1-2 таблетки (20,000-40,000 ЛЕ) 3 раза в день.

Сомилаза - комбинированный ферментный препарат, содержащий солизим и α-амилазу. Входящие в препарат ферменты Гидролизуют растительные и животные жиры и расщепляют полисахариды. Принимается внутрь во время или непосредственно после еды по 1-2 таблетки 3-4 раза в день.

Нигедаза - препарат получен из семян чернушки дамасской и содержит липолитический фермент, расщепляющий растительные и животные жиры. Назначается внутрь по 1-2 таблетки за 10-30 мин до еды в течение 3-4 недель.

Ланкурмен- драже, содержащие панкреатин и экстракт куркумы, назначается по 1-2 драже до еды 3 раза в день.

Фестал - комплексный препарат, содержащий основные ферменты поджелудочной железы, желчь, а также Гемицеллюлазу. Фестал способствует расщеплению белков, жиров, углеводов, гемицеллюлаза расщепляет ге-мицеллюлозу - основную составную часть растительных оболочек, что также улучшает пищеварительные процессы, уменьшает образование газов и брожение в кишечнике. Принимают препарат по 1-3 драже во время или сразу после еды.

Энзистал и дигеснии - препараты, близкие к фесталу.

Мезим-форте- препарат, содержащий ферменты поджелудочной железы амилазу, липазу, протеазу. Назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день перед едой или во время приема пищи.

Холензим - таблетки, содержащие сухую желчь, высушенные поджелудочную железу и слизистую оболочку тонкой кишки крупного рогатого скота. Назначается по 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Все вышеназванные препараты улучшают кишечное пищеварение, однако при наличии диареи следует применять препараты, не содержащие желчь (желчь усиливает моторику кишечника и способствует появлению диареи).

При выраженном гастро-кишечно-панкреатичес «ом синдром- у больных хроническим аутоиммунным гастритом может ИЗВИТЬСЯ дисбахгериоз кишечника. В этом случае вначале в течение 7-10 дн< " проводится лечение кишечными эубиотиками для подавления патогенн. .. кишечной ''лоры. С

этой целью назначаются производные 8-оксихинолина: хлорхинальдоя по 0.2 г 3 раза в день после еды, интестопан по 0.24-0.48 г 3 раза в день после еды.

Широко применявшиеся прежде производные 8-оксихинолина энте-росептол, мексаза, мексаформ в настоящее время применяются редко, так как было установлено, что эти препараты могут вызывать побочные явления: периферические невриты, миелопатии, поражение зрительного нерва, нарушение функции печени, почек, аллергические реакции.

После подавления патогенной флоры кишечника птупают ко второму этапу лечения дисбактериоза - реимплантации (приживлению) нормальной кишечной флоры. Для этого на длительный срок (1-2 месяца) назначается лечение препаратами бифидумбакгерином, бификолом, бакга-субтилом, колибактерином, лакгобактерином.

1.7. Коррекция нарушений обмена веществ при выраженном гастро-кишечно-панкреатическом синдроме

Назначаются анаболики (ретаболил, силаболин, неробол, метандро-стенолон), внутривенное капельное вливание препаратов аминокислот (альвезина, неоальвезина, полиамина, нефрамина) при выраженных нарушениях белкового обмена.

При нарушении всасывания в кишечнике электролитов вводятся внутривенно капельно солевые растворы, содержащие натрия хлорид, калия хлорид, кальция глюконат или хлорид, пананГИн.

Однако значительные изменения белкового, жирового, электролитного обмена развиваются лишь при выраженном нарушении функции кишечника и поджелудочной железы. Об этом подробнее в гл. "Лечение хронического энтерита".

Тяжелый аутоиммунный атрофический гастрит может сопровождаться мегалобластной анемией и изменениями нервной системы (фуникулярный миелоз) вследствие дефицита витамина В₁₂ в связи с нарушением его всасывания из-за недостаточной продукции гастромукопрагеина при диффузной атрофии слизистой оболочки желудка.

В лечении этих больных используется витамин В₁₂. Для восстановления запасов витамина В₁₂ сначала ежедневно вводится витамин В₁₂ в суточной дозе 200-300 МКГ, при выраженной анемии и фуникулярном миело-зе - 500-1000 мкг.

После восстановления гемоглобина до нормального уровня проводится пожизненная поддерживающая терапия витамином В₁₂ по 100 мкг 2 раза в неделю.

Можно проводить также лечение кобамшидом, который является природной коферментной формой витамина В₁₂, участвующей в ряде ферментных реакций, в синтезе нуклеиновых кислот, белка, обмене аминокислот, углеводов, липидов. При В₁₂-дефицитной анемии он назначается в инъекциях по 100-200 мкг или внутрь по 500 мкг 3 раза вдень. Поддерживающая терапия направлена на обеспечение потребности в витамине В₁₂, равной 4-5 мкг, что достигается внутримышечным введением кобамамвда по 100 мкг 2 раза в месяц или ежедневным приемом этого препарата внутрь по 100 мкг.

У некоторых больных развивается железодефицитная анемия. В таких случаях применяются железосодержащие препараты (конферон, ферро-плекс, тардиферон, ферроградумет и др.). Методика лечения этими препаратами изложена в гл. "Лечение железодефицитной анемии".

1.8. Коррекция моторных нарушений желудка и двенадцатиперстной
кишки

Нарушения моторной функции гастродуоденальной зоны корригируются церукалом (регланом, мегоклопрамидом) - подкожно, внутримышечно по 2 мл 2 раза в день или внутрь по 0.01 г 3 раза в день перед едой, а также эглонилом внутримышечно по 2 мл 5% раствора 2-3 раза в день. Эти препараты нормализуют моторную функцию гастродуоденальной зоны. В случае появления болей спастического характера в периоде обострения применяются спазмолитики (но-шпа, папаверин - внутримышечно по 2 мл 2 раза в день или внутрь по 0.04 г 2-3 раза в день).

Чрезвычайно важно выявить наличие дуоденогастрального рефлюкса и хронического нарушения дуоденальной проходимости. Для коррекции, устранения дуоденогастрального рефлюкса проводится лечение церукалом, а также билигнином, хенофальком.

Билигаин назначается по 1 чайной ложке 3 раза в день перед едой (препарат связывает желчные кислоты в двенадцатиперстной кишке, тем самым уменьшается заброс желчи в желудок и ее повреждающее влияние на слизистую оболочку желудка). Хенофальк принимают по 1-2 таблетки перед сном (подробно в гл. "Лечение желчнокаменной болезни").

1.9. Стимуляция репараТИВНЫХ и регенераторных процессов
слизистой оболочки желудка

С целью стимуляции репаративных и регенераторных процессов слизистой оболочки желудка применяются препараты, улучшающие обменные процессы, в первую очередь стимулирующие синтез белков.

Анаболикретвбояи - назначается по 1 мл внутримышечно 1 раз в 2 недели (2-4 инъекции).

Рибоксин - стимулирует синтез белка, нуклеиновых кислот, выпускается в таблетках по 0.02 г, применяется по 1-2 таблетки 3-4 раза в день в течение 3-4 недель.

Сок подорожника - стимулирует регенерацию слизистой оболочки желудка и ее секреторную функцию, применяется по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды в течение 30 дней.

Плантаглюцид гранулы из листьев подорожника, принимают по 1 чайной ложке гранул в »/₂ стакана теплой воды 3 раза в день до еды в течение месяца.

Бефунгин (экстракт березового гриба чаги) - обладает общетонизирующим действием, улучшает функциональное состояние слизистой оболочки желудка. 3 чайные ложки бефунгина разводят в 150 мл теплой кипяченой воды, принимают по 1-2 столовые ложки 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 1-3 месяцев.

Карштин - биогенное анаболическое вещество, выделенное из тканей мышц, принимается в виде 20% раствора по У₂-чайные ложки 2 раза в день с фруктовым соком. Курс лечения - 1-3 месяца.

Масло облепихи - стимулирует репарацию слизистой желудка и является антиоксидантом. Принимается по 1 чайной ложке 3 раза в день до еды в течение 3-4 недель. Переносится не всеми хорошо, возможно появление тошноты, чувства тяжести в эпигастрии.

1.10. Фитотерапия

Для лечения больных хроническим аутоиммунным гастритом с пониженной секреторной функцией наиболее часто рекомендуются следующие лекарственные растения: листья подорожника, полынь, чабрец, фенхель, тмин, душица, пастернак, петрушка, мята, трава зверобоя, трифолиа, тысячелистник, золототысячник, цветки календулы.

Эти растения подавляют воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка и обладают способностью стимулировать секреторную функцию желудка. Можно рекомендовать следующие сборы:

Плоды шиповника измельченные 8 ч.

Сбор №4________________________________________________

Семя льна 2 ч. Смешивают 2-3 столовые ложки сбора,

Корень алтея 3 ч. каждый вечер высыпают в термос,

Лист вахты трилистной 5 ч. заливают 0.5 л крутого кипятка.

Трава дымянки 2 ч. На следующий день принимают

Трава золототысячника 2 ч. настой в 3 приема за 30 мин до еды

Корень одуванчика 3 ч.

Цветы пижмы 1 ч.

Трава спорыша 2 ч.

Трава тысячелистника 2 ч.

Трава чабреца 4 ч.
Плоды шиповника измельченные 3 ч.

Сбор № 5________________________________________________________

Лист березы 3 ч. Сбор № 5 готовить и принимать

Лист трифолии 5 ч. как сбор № 4

Корень девясила 2 ч.

Трава зверобоя 4 ч.

Цветки календулы 3 ч.

Семя льна 2 ч.

Лист ореха грецкого 2 ч.

Корень ревеня 3 ч.

Трава сушеницы Зч.

Плоды укропа 1 ч.

Лист черники 2 ч.

Сбор №6_________________________________________________________

Лист брусники 2 ч. Сбор № 6 готовить и принимать

Лист трифолии 7 ч. как сбор № 4

Трава душицы Зч.

Лист земляники 2 ч.

Семя льна 2 ч.

Лист мяты 2 ч.

Лист подорожника 3 ч.

Цветы ромашки 2 ч.

Плоды тмина 1 ч.

Соплодия хмеля 1 ч.

Трава чистотела Зч.

Трава шалфея 4 ч.

М. А. Носаль и И. М. Носаль (1969) рекомендуют лечить хронический гастрит с пониженной секреторной функцией следующим образом:

В течение 6 недель ежедневно натощак съедать >/₂ стакана квашеной капусты и выпивать >/₂ стакана сока из нее. Через '/₂ чпосле этого принимается стакан отвара из смеси следующих трав: трава зверобоя - 40 г, трава полыни - 40 г, цикорий - 30 г, дымянка - 30 г. Все необходимо смешать, 4 столовые ложки смеси залить с вечера 1 л сырой воды, поставить в духовку на ночь, утром кипятить в течение 7 мин, настаивать 30 мин, процедить, выпить 1 стакан отвара, затем позавтракать, после чего принять снова 1 стакан отвара.

В остальное время дня пить отвар по 1 стакану после еды 4 раза. На ужин рекомендуются 2 стакана простокваши и черствая булка.

Для стимуляции секреторной функции желудка рекомендуется также прием лимонного, томатного, клюквенного сока, разведенного кипяченой водой, слабые растворы лимонной кислоты, свежего сока из листьев подорожника по 100 мл в день.

В целях возбуждения аппетита можно применять настойку полыни или горькую настойку по 20-30 капель за 20-30 мин до еды.

Для улучшения кровообращения, снятия спазмов желудка больным хроническим гастритом с секреторной недостаточностью рекомендуются фитоаппликации на подложечную область, (Е. П. Шмерко, И. Ф. Мазан, 1992). Для этого используется:

1.11. Физиотерапия

Физиотерапия уменьшает клинические проявления хронического гастрита, нормализует моторную функцию желудка, улучшает его кровоснабжение, стимулирует секрецию. Физиолечение показано при хроническом аутоиммунном гастрите с пониженной, но сохраненной секреторной функцией желудка. Повысить (стимулировать) секреторную функцию желудка можно только при умеренной секреторной недостаточности.

Физиотерапия проводится после купирования обострения хронического гастрита и улучшения общего состояния больного. Рекомендуются следующие физиотерапевтические методики.

Гипербарическая Оксигенация - стимулирует секрецию соляной кислоты за счет усиления тканевого дыхания, регионального кровообращения, уменьшения гипоксии. Курс лечения - 10 сеансов, давление в барокамере - 2атм.

Гальванизация области желудка - отрицательный электрод располагают в эпигастрии, положительный - на спине в области нижнегрудного отдела позвоночника, размеры электродов - 15x20 см, сила тока - 10-15 мА, плотность - 0.06 мА/см*, продолжительность процедуры - 10-15 мин, курс лечения - 10-12 процедур.

Диадинамические токи Бернара - пластинчатые электроды (площадь активного электрода до 200 см²) накладывают на область желудка и соединяют с отрицательным полюсом, пропускают попеременно двухфазный фиксированный ток в течение 30 с, а затем ток, модулированный длинными периодами, в течение 6 мин; сила тока колеблется от 3 до 6 мА, длительность процедуры - 6 мин, курс лечения - 10-15 процедур.

Синусоидальные модулированные токи (СМТ) - используют аппарат "Амплипульс-3" или "Амплипульс-4". Один электрод 10x8 см располагается в области эпигастрия, второй 10x20 см - на уровне Dvih - D_XII в области спины, режим переменный, частота 100 Гц, глубина модуляции - от 25 до 100%, род работы III и II по 3 мин каждый, длительность импульса

- 5 секунд, курс лечения - 10-12 процедур, через день.

Пелоидотерапия, парафина- и озокеритотерапия назначается в виде аппликаций на подложечную область по щадящей методике, длительность процедуры - 30 мин, курс лечения - 8-10 процедур.

Дециметровые волны - используется аппарат "Волна-2", назначаются на эпигастрий продолговатым излучателем с зазором 3-5 см, длительность процедуры - 8-15 мин, курс лечения - 8-10 процедур через день.

Индуктотермия - диск-кабель располагают на области эпигастрия, курс лечения - 8-10 процедур.

Внутрижелудочный СМТ-электрофорезкобамамида. Кобамамвд - ко-ферментная форма витамина В₁₂, оказывает анаболическое влияние и стимулирует секреторную функцию желудка, повышает регенерацию клеток слизистой оболочки желудка. Процедура сочетает электрофорез кобамами-да и синусоидальные модулированные токи.

Процедуры длительностью 12-16 мин проводят на аппарате "Амплипульс-4", используя поперечную (переднезаднюю) методику с электродами в 200 см². Один электрод помещают на эпигастрий, другой на спину в области Dvn - D_xn. Применяют III и IV род работ по 6-8 мин каждый в выпрямленном режиме. Глубина модуляции составляет 50-75%, сила тока -10-15 мА (ощущение легкой вибрации). Длительность посылок тока и пауз

- 2-3 с. Полюса электродов меняют через день. За 5-10 мин до процедуры
больной принимает внутрь 300 мг кобамамида. Курс лечения - 10-12 про
цедур, ежедневно или через день.

Электрофорез на область эпигастрия 3-5% раствора кальция хлорида.

В период обострения хронического аутоиммунного гастрита физиолечение противопоказано, больному разрешаются лишь полуспиртовые согревающие компрессы на подложечную область.

1.12. Лечение минеральными водами

Минеральные воды оказывают противовоспалительное действие и могут стимулировать желудочную секрецию. Их назначают за 15-20 мин до еды в теплом виде (30 °С), воду пьют медленно, небольшими глотками, начиная с ¹/₄-¹/₂ стакана 2-3 раза в день. Курс лечения - 21-24 дня. Рекомендуются минеральные воды: "Ессентуки" № 4, № 17, "Нарзан", "Славяновская", "Миргородская", "Арзни".

1.13. Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение проводится в фазе ремиссии. Основными лечебными факторами в санаториях являются правильно организованное лечебное питание, фитотерапия, прием минеральных вод, физиотерапия, положительное воздействие климата. Рекомендуются курорты Дру-

скининкай, Ессентуки, Ижевские минеральные воды, Карачи, Кемери, Моршин, Нальчик, Старая Русса, Юрмала, в Беларуси - "Нарочь", "Речица".

Эффективным является также пребывание больных в санаториях-профилакториях, в которых больные в привычных климатических условиях имеют возможность использовать все виды санаторного лечения: лечебный и пищевой режим, диетотерапию, аппаратную физиотерапию, ЛФК, лечебные минеральные воды (в большинстве случаев привозные, бутылочные).

В некоторых санаториях-профилакториях имеется и бальнеоотделение (радоновые, хвойные, кислородные ванны). Большую роль играет и психотерапевтическая работа, проводимая в санаториях.

1.14. Диспансеризация больных хроническим аутоиммунным гастритом с секреторной недостаточностью

Этот вариант хронического гастрита является предраковым заболеванием. К предопухолевым заболеваниям относятся также атрофический гастрит культи желудка, развившийся у больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни; атрофический гастрит при анемии Ад-дисона—Бирмера.

Периодичность посещений врача должна быть не реже 2 раз в год, по показаниям - чаще. Объем исследований: общий анализ крови и мочи; исследование желудочной секреции с гистамином (субмаксимальный или максимальный тесты) или с пентагастрином с определением дебита соляной кислоты и пепсина; исследование кала на яйца гельминтов и простейшие (не менее 2-3 раз подряд) и скрытую кровь.

Консультации "узких" специалистов: стоматолога (при необходимости - санация зубов, протезирование), онколога - по показаниям. При установлении гистамин- (пентагастрин-) рефрактерной ахлоргидрии и ахилии желудочный сок в последующем не исследуют.

ФГДС и прицельную биопсию (антрум, тело желудка, участки с визуально измененной слизистой) проводят во всех случаях впервые установленного диагноза хронического гастрита с секреторной недостаточностью, а в дальнейшем - по показаниям (Н. В. Эльштейн, 1979).

Всем больным хроническим гастритом с секреторной недостаточностью проводят профилактические мероприятия, имеющие своей целью предупредить прогрессирование атрофических изменений в слизистой оболочке желудка и дальнейшее нарастание секреторной недостаточности, а также своевременно диагностировать опухолевый процесс в желудке. Они включают: обязательную санацию зубов; запрещение употребления алкоголя и курение табака; витаминотерапию; периодический прием лечебных минеральных вод; физиотерапию; ЛФК; ежегодное направление на лечение в санатории-профилактории; на бальнеологические и бальнеогрязевые курорты.

Хронический хеликобактерный гастрит - наиболее широко распространенный вариант хронического гастрита. Он вызывается грамотрица-тельной бактерией Helicobacter pylori, которая обладает высокой тропно-стью к мембране клеток покровно-ямочного эпителия атралъного отдела желудка. При попадании хеликобактерии а желудок она способна сохраняться в нем длительное время, размножаться, повреждать эпителий и вызывать в слизистой оболочке ряд своеобразных иммунных реакций, приводящих к развитию специфического хронического воспаления с регенерацией и метаплазией эпителия и заканчиваться'атрофией слизистой оболочки, преимущественно очаговой. При хеликобактерном гастрите вначале поражается антральный отдел желудка, но в дальнейшем воспаление распространяется на вышележащие отделы желудка, захватывая его тело, а иногда и весь желудок (пангастрит).

Хронический хеликобактерный гастрит характеризуется специфическими антителами к Н. pylori и отсутствием антител к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору. Воспалительный процесс при гастрите нередко распространяется на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки с развитием хронического хеликобактерного гастродуоденита.

При развитии хронического антрального гастрита секреторная функция желудка повышена или нормальна, но при распространенном хроническом гастрите (диффузная атрофическая форма) секреторная функция желудка резко снижается вплоть до выраженной секреторной недостаточности.

Лечебная программа при хроническом хеликобактерном гастрите

1. Этиологическое лечение (устранение хеликобактерной инфекции).

2. Лечебное питание.

3. Противовоспалительная терапия в периоде обострения.

4. Коррекция желудочной секреции (гиперсекреции - при очаговом антральНОМ гастрите, сниженной секреторной функции - при диффузном атрофическом гастрите).

5. Коррекция моторных нарушений желудка.

6. Стимуляция репаративных процессов слизистой оболочки желудка.

7. Фитотерапия.

8. Физиотерапия.

9. Минеральные воды.

10. Санаторно-курортное лечение.

2.1. Этиологическое лечение (устранение хеликобактерной инфекции)

Согласно современным представлениям, основным принципом лечения хронического хеликобактерного гастрита, особенно при ашральной форме, является уничтожение хеликобактерной инфекции в слизистой оболочке желудка.

Инфекция Н. pylori с трудом поддается лечению, для достижения успеха необходимо одновременное назначение не менее двух антихеликобак-терных средств. Н. pylori резистентна к некоторым антимикробным средствам (вакцинацин, налидиксовая кислота, триметоприм, сульфаниламиды). В последние годы быстро развивается резистентность к метронидазолу, в меньшей степени - к макроидному антибиотику кларитромицину.

Н. pylori чувствительна к препаратам висмута, тетрациклину, амокси-цилину. Повышение рН желудка от 3.5 до 5.5 in vitro увеличивает эффективность амоксициллина и эритромицина более чем в 10 раз.

Препараты висмута (трикалийный дицитрат висмута - de-nol, субса-лицилат висмута - pepto-bismot) обладают бактерицидным действием в отношении как вегетативных, так и кокковых штаммов Н. pylori, нарушают целостность бактериальной оболочки, ингибируют их уреазную фосфоли-пазную и протеолитическую активность. Кроме того препараты висмута (де-нол) обладают гасяроцитопрогекторным действием, повышая синтез защитных простагландинов бикарбонатов. В то же время у препаратов висмута отсутствуют антисекреторные и антикислотные свойства, он практически не влияет на рН в просвете желудка.

Наиболее часто применяемым препаратом висмута для подавления хеликобакгерной инфекции является де-нол. Он более растворим, чем другие соли висмута, образует коллоидные частички, которые ПреЦИПИти-руюТСЯ в кислой среде желудка и связываются с хеликобаоериями Бактерицидные концентрации висмута в слое желудочной слизи создаются уже после приема 1 дозы де-нола. Предполагают, что де-нол ингибирует ферменты окислительного фосфорилирования, вмешиваясь в транспорт электронов и вызывает разрушение клеточной оболочки хеликобактерии. Де-нол - единственная соль висмута в значительной степени ингибирующая адгезию гелихобактериЙ к эпителиальным клеткам слизистой желудка.

Амоксициллин ингибирует синтез клеточной стенки хеликобактерии, он более активен в нейтральной среде, быстро всасывается слизистой оболочкой желудка.

Ампициллин близок к ампициллину. Оба препарата, Меньше.чем другие антибиотики инактивируются в кислой среде и сохраняют в этих условиях высокую активность.

Оксациллин - по механизму действия в отношении хеликобактерной инфекции близок к ампициллину.

Тетрациклин ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, более активен при низком рН желудочного сока.

Кларитромицин - макролвдный антибиотик, ингибирует синтез клеточной стенки хеликобактерии, является кислотоустойчивым, лучше абсорбируется.

Эритромицин - макролидный антибиотик, механизм действия близок к механизму антихеликобакгерного действия кларшроммицина, но последний более эффективен в отношении хеликобактерии.

Метронидазол (трихопол) - оказывает бактерицидное влияние на хеликобактерии, активность его не зависит от рН желудочного содержимого. Резистентность к метронидазолу развивается медленнее, если он назначается вместе с де-нолом или другими антихеликобактерными средствами.

Омепразол - ингибитор протоновой помпы, угнетает желудочную секрецию, оказывает на хеликобактерии лишь супрессивное воздействие без эрадикации их. Возможно, омепразол за счет повышения рН желудочного содержимого создает более благоприятные условия для воздействия таких антимикробных средств, как амоксициллин и эритромицин. В 1994 году McGowan и соавт. опубликовали данные, согласно которым омепразол подавляет Н. pylori путем ингибиции, активности уреазы, а также при помощи уреазонезависимого механизма, возможно, путем угнетения бактериальной аденозинтрифосфатазы.

В настоящее время принято считать, что комбинированная антихели-кобакгерная терапия более эффективна, чем монотерапия. Эффективность различных видов антихеликобагарной терапии представлена в табл. 30, составленной на основе литературных данных.

Как следует из таблицы, для уничтожения хеликобакгерной инфекции наиболее целесообразно использовать комбинированную терапию: 2-, 3-, или лучше 4-компонентную терапию, с учетом, разумеется, побочных эффектов препаратов.

Ц. Г. Масевич (1995) рекомендует проводить антихеликобактерную терапию с учетом выраженности обсеменения слизистой оболочки желудка хеликобактериями и степени ее поражения (табл. 31.)

Международное агентство по изучению рака (International Agency for Research on Cancer) относит Η. pylori к канцерогенам I класса. Хеликобак-терная инфекция вызывает развитие атрофического гастрита и, вероятно, кишечной метаплазии, которая является документированным маркером карциномы желудка.

Ряд проспективных исследований показал, что у больных, инфицированных Н. pylori, в 3-6 раз повышен к заболевания раком желудка (В. Т. Ивашкин, 1996).

Инфекция Н. pylori существует в течении ряда лет ("медленная инфекция"); прежде чем разовьется то или иное заболевание (антральный гастрит с повышенным ком формирования дуоденальной язвы), атро-фический гастрит с повышенной вероятностью развития рака желудка или лимфомы желудка.

Заслуживают внимания данные Niemela, Kartunnen, Kerola (1995), показавших в течение 10-летнего наблюдения спонтанное излечение от хеликобактерной инфекции у 5 из 39 пациентов (13%) с хеликобактерным гастритом. Спонтанное исчезновение хеликобакгерий сочеталось с уменьшением воспалительных изменений слизистой оболочки желудка.

Необходимо проводить контроль за антихеликобактерной терапией. Наиболее пригодны прямые методы диагностики хелихобакгерной инфекции, т.е. морфологические, уреазные, радионуклвдные методы. Наличие кокковидных форм можно зафиксировать только с помощью морфологических методов.

Если после 2-3-недельного курса лечения не обеспечено уничтожение хеликобактерий, то целесообразно продолжить прием де-нола в комбинации с другими антибактериальными средствами. Установлено, что лечение с использованием де-нола в различных комбинациях с антибактериальными средствами способствует увеличению продолжительности ремиссии хронического гастрита. Другие препараты висмута (цитрат основной, суб-салицилат, викалин, викаир, трибимол) не обладают антибактериальным эффектом.

2.2. Лечебное питание

В фазе обострения назначается лечебный стол № 16 с дробным приемом пищи 4-S раз в день. Из пищевого рациона исключают продукты и блюда, обладающие сокогонным, раздражающим действием. Пищу готовят в полужидком виде, без поджаривания, ограничивают содержание поваренной соли, углеводов (сахар, варенье, изделия из сдобного теста), которые повышают рефлекторную возбудимость секреторного аппарата желудка. Не рекомендуются продукты, содержащие экстрактивные вещества из мяса и рыбы (бульон, уха), обладающие сокогонным эффектом. В диету включают цельное молоко (при хорошей его переносимости - до 4-5 стаканов в день), слизистые или молочные супы с гречневой, перловой, манной, овсяной крупами с добавлением пшеничных отрубей (по 1 столовой ложке 3 раза в день, перед употреблением облить крутым кипятком); яйца всмятку, мясные суфле, кнели, котлеты из мяса, рыбы, сливочное масло, творог, кефир, голландский сыр, овощное рагу, свежие фрукты и ягоды.

В последующие недели и месяцы диету постепенно расширяют (стол № 1), включают отварное мясо, рыбу, отварной картофель, отварную вермишель, лапшу, макароны, постную ветчину, докторскую колбасу, любые каши, пудинги, творог, сливочное масло, некислую сметану, некислую простоквашу. Постепенно питание больного приближается к столу № 15 с обязательным исключением сильных химических раздражителей слизистой оболочки желудка и стимуляторов желудочной секреции. Больным в этот период следует избегать консервированных продуктов, копченостей, острых приправ, жареных блюд. Очень важно отказаться от курения, алкоголя, употребления газированных напитков.

При снижении секреторной функции желудка (диффузная атрофиче-ская форма хронического хеликобактерного гастрита) назначается лечебный стол № 2, при выраженном обострении - № 16 ( раздел "Лечение хронического аутоиммунного гастрита").

2.3. Противовоспалительная терапия в периоде обострения

Выраженность воспалительных явлений в периоде обострения уменьшается при лечении де-нолом. С противовоспалительной целью можно также рекомендовать висмута нитрат по 0.5 г 3-4 раза в день (препарат обладает вяжущим действием, усиливает образование защитной слизи), принимать его можно перед едой; шифон по 0.1-0.2 г 3 раза в день после еды 3-4 недели (препарат является очищенным экстрактом из цветков ноготков, оказывает противовоспалительное и стимулирующее репаративные процессы действие); настои цветков ромашки, мяты, травы зверобоя (берут одинаковые количества трав, смешивают, 1 столовую ложку смеси заваривают стаканом кипятка (в термосе), настаивают с вечера до утра, процеживают и пьют 4 раза в день).

При выраженном обострении хронического гастрита В с успехом можно использовать семя льна (обладает болеутоляющим и обволакивающим действием; 2 столовые ложки семени льна заливают 0.5 л кипятка, можно покипятить 2 мин на слабом огне, затем перелить в термос, настаивать в течение ночи, затем принимать в теплом виде по ¹/г стакана 3-4 раза в день до еды).

Прежде для купирования воспалительного процесса (особенно при явлениях "раздраженного" желудка) часто использовали слабые растворы серебра нитрата (0.06% раствор по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды не более 5-7 дней). В настоящее время серебра нитрат применяют редко. Это отчасти связано с его побочным эффектом - способностью вызывать пепельно-серую окраску кожи, что, однако, бывает при длительном лечении препаратом.

Противовоспалительным эффектом обладает также гастрофарм, его принимают внутрь по 2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды (основной компонент препарата - высушенная культура болгарской молочнокислой палочки).

При обострении хронического хеликобакгерного гастрита целесообразно применять также сукралфат (вентер), представляющий собой алюминиевую соль сахарозо-окта-гидрогенсульфата. Препарат назначают по 1 г (2 таблетки) 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь. Сукралфат в короткие сроки ликвидирует диспелгические явления, болевой синдром, уменьшает гистологические признаки активного гастрита, улучшает цито-протективные свойства слизистой оболочки желудка за счет стимуляции синтеза простагландинов, слизеобразования и регенераторных процессов. В то же время сукралфат существенно не влияет на желудочную секрецию и кислотность.

2.4. Коррекция нарушенной желудочной секреции

При хроническом хеликобактерном антральном гастрите секреторная функция желудка и кислотность могут быть нормальными и часто повышенными. При высокой кислотности желудочного сока нередко выявляются эрозии в антральном отделе.

При повышенной секреторной функции желудка назначаются антисекреторные средства, аналогично тому, как это делается при язвенной болезни ( гл. "Лечение неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки"). К антисекреторным средствам (подавляющим секрецию соляной кислоты, пепсина или нейтрализующим и адсорбирующим их) относятся периферические М-холинолитики, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антациды. Из периферических М-холтолитиков можно рекомендовать платифиллин по 0.003-0.005 г 3 раза в день до еды и на ночь, метацин по 0.002 г 3 раза в день до еды и на ночь; селективный М-холинолигик гастроцепин по 0.025-0.05 г перед завтраком и на ночь; при упорном болевом ("язвенноподобном") синдроме М-холинолитики назначаются парентерально. Они обладают спазмолитическим, антисекреторным, обезболивающим действием, угнетают моторику желудка, замедляет эвакуацию его содержимого.

Бдокаторы Нггистаминовых рецепторов слизистой оболочки желудка оказывают антисекреторное действие (тормозят продукцию соляной кислоты и пепсина). Рекомендуется циметвдин по 0.2 г 3 раза в день после еды и на ночь или по 0.4 г после завтрака и перед сном. Предпочтение следует отдавать блокаторам Н₂-гисгаминовых рецепторов нового поколения, почти не обладающим побочными действиями, - рани-падину - по 0.15 г после завтрака и перед сном, фамотидину - 0.02 г после завтрака и 0.02-0.04 г перед сном.

Антациды назначаются при высокой кислотности желудочного сока и явлениях "ашадизма" (изжога, кислая отрыжка и тд.). Можно рекомендовать всасывающиеся антациды через 1 ч и 3 ч после еды и на ночь - натрия гидрокарбонат по 0.5-1 г, магния окись по 0.5-1 г; кальция карбонат по 0.5-1 г; более предпочтительны невсасывающиеся антациды - альма-гель по 1-2 чайные ложки 4 раза в день до еды и перед сном; фосфалюгель - 1-2 пакетика в >/₂ стакана воды до еды 3 раза в день и на ночь, маалокс (хорошо сбалансированная гидроокись алюминия и гидроокись магния) по 1-2 таблетки через 1 ч после еды и на ночь.

При развитии диффузной атрофической формы хронического хелико-бактсрного гастрита секреторная функция желудка резко снижается вплоть до полной секреторной недостаточности. В этих случаях применяется терапия, стимулирующая секреторную функцию желудка, а при секреторной недостаточности - заместительная терапия. Лечение проводится как при хроническом аутоиммунном гастрите.

2.5. Коррекция нарушений моторной функции Желудка

Наиболее часто при хроническом антральном хеликобакгерном гастрите наблюдаются спастические явления. Для их купирования можно применять миотропные спазмолитики (папаверин или но-шпа по 0.4 г 3 раза в день), которые ликвидируют болевой синдром, тормозят моторно-эвакуаторную функцию, но не влияют на секреторную активность желудка (Я. С. Циммерман, 1992).

Заслуживает применения также церукал (мегоклопрамид, реглан) -препарат, блокирующий допаминовые рецепторы, подавляющий высвобождение ацетилхолина, стимулирующий опорожнение желудка и петальтику в верхних отделах тонкой кишки, уменьшающий дуоденогасяральный и гастроэзофагальный рефлюксы. В то же время препарат существенно не влияет на секреторную функцию желудка. Церукал назначается внутрь по 5-10 мг 4 раза в день до еды или внутримышечно по 10 мг 2 раза в день.

2.6. Стимуляция репаративных процессов в слизистой оболочке
желудка

Для стимуляции репаративных процессов назначаются вещества, значительно улучшающие обмен веществ, прежде всего белковый обмен в слизистой оболочке желудка, что способствует процессам репарации.

Можно рекомендовать рибоксин (стимулирует синтез белка) в таблетках по 0.2-0.4 г 3 раза в день внутрь или внутривенно по 10 мл 1 раз в день, лечение проводится в течение 20-30 дней. Положительно влияют на трофику слизистой оболочки желудка анаболики (стимулируют синтез белка) - ретаболил внутримышечно 1 мл 5% раствора 1 раз в 2 недели (3-4 инъекции) или метандростенолон по 0.005 г 3 раза в день в течение 3-4 недель. Лечение анаболиками показано прежде всего мужчинам со значительно выраженным похуданием. Анаболики нецелесообразно назначать

лицам с избыточной массой тела, а также женщинам с сохраненным менструальным циклом (возможно его нарушение).

При эрозивных антралъных гастритах для стимуляции заживления эрозий назначается солкосерил (экстракт крови телят, освобожденный от белка) по 2 мл внутримышечно утром и вечером в течение 2-3 недель, по 10 мл 1% раствора этадена (стимулирует метаболизм нуклеиновых кислот и репаративные процессы в слизистой желудка) внутримышечно 1 раз в день в течение 4-10 дней.

Для стимуляции репаративных процессов в слизистой оболочке гаст-родуоденальной зоны применяются также калефлон, гастрофарм, карнитин (вещество, выделенное их тканей мышц и стимулирующее анаболические процессы) - 20% раствор по >/₂-2 чайные ложки 2 раза в день вместе с фруктовым соком в течение 1 месяца. Я. С. Циммерман (1992) рекомендует применять масло облепихи, особенно при эрозивном гастрите (препарат стимулирует репаративные процессы в слизистой оболочке гастродуоде-нальной зоны и ингибирует свободно-радикальное, перекисное окисление липвдов) по 1 чайной ложке 3 раза в день до еды в течение 3-4 недель.

2.7. Фитотерапия

Для лечения хронического хеликобакгерного гастрита с нормальной или повышенной секреторной функцией используются лекарственные растения, обладающие противовоспалительным, вяжущим, обволакивающим, адсорбирующим действием. Наиболее часто используются ромашка, зверобой, мята, семя льна, овса, тысячелистник, лапчатка, горец птичий, корневище аира, чистотел и другие растения.

Можно использовать сборы и методики фитотерапии, рекомендуемые в гл. "Лечение неосложненной язвенной болезни". Е. П. Шмерко и И. Ф. Мазан (1992) рекомендуют при хроническом гастрите с нормальной и повышенной кислотностью следующие сборы.

Полигастрил - выпускается в желатиновых капсулах, содержащих активные вещества следующих растений:

• алоэ (уменьшает брожение в кишечнике, улучшает пищеварение);

• горечавки (тонизирует желудок и улучшает пищеварение);

• ревеня, бадьяна, Коломбо (способствует продвижению пищевого комка по пищевому тракту.

Кроме того в состав препарата входят: натрия бикарбонат и карбонат кальция (оказывает антацидное действие) и магния стеарат (устраняет спазмы пищеварительного тракта.

Применяются 1-2 желатиновых капсулы внутрь 3 раза в день перед едой.

При эрозивных хронических гастритах целесообразно использовать следующий сбор:

Е. П. Шмерко, И. Ф. Мазан (1992) рекомендуют в весенне-летний период включать в рацион свежие салаты из крапивы, одуванчика, цикория, подорожника, медуницы в смеси с капустой, яблоками, свеклой и обязательно растительным маслом или сметаной. Свежие ягоды черники, земляники, черной смородины при хорошей переносимости можно употреблять в неограниченных количествах.

При повышенной секреторной функции желудка хороший терапевтический эффект дает использование сока картофеля, особенно розового. Свежий сок картофеля содержит белки, крахмал (до 37%), клетчатку, пектиновые вещества, глюкозу, фруктозу, сахарозу, комплекс витаминов группы В, минеральные соли, соли калия, фосфора. Свежий сок картофеля обладает ранозаживляющим действием, устраняет изжогу, используется при лечении гастрита и язвенной болезни с высокой кислотностью, принимается по 'Д-V₂ стакана 3-4 раза в день до еды в течение 3-4 недель.

Для улучшения кровообращения, снятия спазмов желудка больным хроническим гастритом с нормальной и повышенной секреторной функцией назначаются фитоаппликации на область эпигастрия. Для фитоапшшка-ЦИЙ рекомендуются следующие сборы:

Методика применения фитоаппликации такая же, как при хроническом аутоиммунном гастрите.

При диффузном атрофическом гастрите с секреторной недостаточностью фитотерапия проводится так же, как при хроническом аутоиммунном гастрите.

При хроническом хеликобактерном гастрите фитотерапия проводится 2-3 месяца, курсы в течение года повторяются.

2.8. Физиотерапия

При хроническом хеликобактерном гастрите с сохраненной и повышенной секреторной функцией физиотерапия применяется чаще и дает больший эффект, чем при хроническом аутоиммунном гастрите. Физиотерапевтическое лечение оказывает противовоспалительное, болеутоляющее и нормализующее секреторную функцию действие.

Наиболее часто применяются следующие физиотерапевтические процедуры (Я. С. Циммерман, 1992).

Гальванизация области желудка и электрофорез лекарственных веществ (платифиллина, папаверина) с расположением положительного электрода (анода) в эпигастрии и отрицательного (катода) - со стороны спины оказывают обезболивающее и антисекреторное действие. Размеры электродов 15x20 см, сила тока - 10-15 мА, плотность тока - 0.06 мА/см², продолжительность - 10-15 мин, курс лечения - 10-12 процедур, через день.

"Мягкое" действие пуще электрическому полю УВЧ. При этом конденсаторные пластины размещают в эпигастрии с воздушным зазором 3-4 см; доза олиготермичеосая; длительность - 10-15 мин; курс лечения -10-15 процедур, ежедневно.

Выраженным обезболивающим действием обладает УФО. по 2 эри-темных дозы на кожу эпигастрия и спины на уровне 6-12-го грудных позвонков, общей площадью 300-400 см².

Отчетливый обезболивающий и положительный трофический эффект дает ультразвуковая терапия.

Ультразвуком воздействуют на 3 поля: подложечную область (интенсивность - 0.4-0.6 Вт/см², продолжительность - 5 мин) и две пара-вертебральные области на уровне 5-9 грудных позвонков - с обеих сторон (интенсивность - 0.2-0.3 Вт/см², продолжительность - по 3 мин), курс лечения - 10-12 процедур, через день. Перед процедурой следует выпить 0.5 л воды или лучше лекарственного травяного настоя (разведенного до 0.5 л водой), чтобы оттеснить воздух и приблизить желудок к брюшной стенке.

Положительное противовоспалительное действие оказывают дециметровые волны. Используется круглый или прямоугольный излучатель размером 16x35 см с воздушным зазором 3-5 Излучатель располагается на подложечной области. Мощность воздействия - 25 Вт, по 8-15 мин, курс лечения - 8-10 процедур, через день.

Диадинамические токи Бернара используют, начиная с двухфазного тока (1 мин) с частотой 100 Гц, сменяя его однофазным фиксированным с частотой 50 Гц (1 мин), повторяя такое чередование 4-5 раз в течение одной процедуры общей длительностью 8-10 мин. Электроды пластинчатые площадью 200 см² накладывают на область эпигастрия, причем активный электрод соединяют с положительным электродом. Курс лечения - 10-12 процедур, ежедневно.

Синусоидальные модулированные токи устраняют болевой и диспепти-ческий синдромы. Используют щадящую методику, помещая один электрод размером 10x8 см в эпигастрии, другой (20x10 см) - симметрично со стороны спины (на уровне 7-12-го грудных позвонков). Назначают I и IV род работы по 2 мин при частоте 100 Гц, постепенно повышая глубину модуляции с 25 до 50 и даже до 100%. Длительность - 6 мин, курс лечения - 10-12 процедур, через день.

Положительное влияние оказывают также тепловые процедуры на подложечную область - парафино-, озокерите-, грязетерапия (после купирования обострения хронического гастрита). Весьма эффективны грязевые аппликации, они оказывают спазмолитическое, болеутоляющее действие, улучшают регионарный кровоток, трофику слизистой оболочки желудка.

Аппликации лечебной грязи производят на эпигастрий при температуре 38-40 'С (иловая или сапропелевая грязь) или 40-42 'С (торфяная грязь) на 10-15 мин, курс лечения - 8-10 процедур, через день.

При сопутствующем холецистите грязевые аппликации должны захватывать правое подреберье, при хроническом колите - область толстого кишечника. В чередовании с грязевыми аппликациями назначают ванны из минеральных вод или искусственные - радоновые, хвойные и другие при температуре 36-37 X по 8-12 мин, курс лечения - 8-10 процедур, через день.

При обострении применение минеральных вод и грязевых аппликаций противопоказано.

В случае диффузного хронического хеликобакгерного гастрита при сниженной, но сохраненной секреторной функции проводится физиотерапевтическое лечение, как при хроническом аутоиммунном гастрите со сниженной секреторной функцией.

2.9. Лечение минеральными водами

При хроническом гастрите с сохраненной и повышенной секрецией прием минеральных вод позволяет снизить возбудимость желудочных желез, улучшить моторную и эвакуаторную функцию.

Рекомендуется негазированные минеральные воды малой и средней минерализации, преимущественно щелочные: "Боржоми", "Лужанская", \ "Смирновская", "Славяновская", "Ижевская", "Московская", "Березов ская", "Джермук" и др. Их принимают в теплом виде (37-38 'С) по V₄ стакана 3 раза в день за 1-1.5 ч до еды (газ предварительно удаляют), курс лечения - 21-24 дня. При сопутствующем холецистите, колите, протекающем с жидким стулом, принимают минеральную воду более высокой температуры (42-46 °С).

2.10. Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение больных хроническим хеликобактер-ным гастритом проводится в периоде ремиссии. Основными лечебными факторами в санаториях являются: лечебное питание, физиотерапия, минеральные воды. Рекомендуются курорты с негазированными минеральными водами малой и средней минерализации: "Боржоми", "Дарасун", "Джермук", "Ессентуки", "Железноводск", "Краинка", "Саирме" и др. Широко используется лечение больных в санаториях-профилакториях.

2.П. Диспансеризация больных хроническим хеликобактерным гастритом

Диспансеризация больных хроническим хеликобактерным гастритом с повышенной секреторной функцией и сопутствующим дуоденитом проводится так же, как при неосложненной форме язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; периодичность врачебных осмотров 1-2 раза в год. Минимум лабораторно-инструментальных исследований: общий клинический анализ крови и мочи; исследование желудочной секреции с гис-тамином или пентагастрином; ФГДС; рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки (если невозможно выполнить ФГДС).

По показаниям могут быть проведены: многофракционное дуоденальное зондирование, ректороманоскопия, копрологическое исследование (скрытая кровь, яйца гельминтов, простейшие).

2.12. Профилактические мероприятия

Профилактические мероприятия включают: лечебное питание, отказ от курения, употребления алкоголя, при необходимости - трудоустройство (переход на работу без ночных смен, не связанную с частыми и длительными командировками, чрезмерной физической и психической нагрузкой), поливитаминотерапия, физиотерапия, ЛФК, периодический прием лекарственных препаратов (викалин, альмагель, фосфолюгель, гасгрофарм, пла-тифиллин, метацин, гктроцепин, по показаниям - антихеликобакгерный препарат де-нол).