Лечение анафилактического шока

Анафилактический шок - наиболее тяжелое острое системное проявление аллергии немедленного типа, обусловленной IgE-антителами и иммунным освобождением медиаторов, вызывающих клинические проявления шока (Л. А. Горячкина, 1985).

Анафилактический шок может возникнуть как реакция на аллергены любого происхождения. Наиболее частыми причинами являются: лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, анальгетики, витамины и др.); некоторые пищевые продукты; укусы насекомых (особенно пчел, ос и др.); проведение диагностических и лечебных процедур с аллергенами.

Основные клинические проявления анафилактического шока:

• коллапс с потерей сознания (при тяжелом течении шока), различная степень артериальной гипотензии и оглушенность (при менее тяжелом течении);

резкое нарушение дыхания (асфиксия) вследствие отека гортани или тяжелого бронхоспазма;

боли в животе, крапивница, кожный зуд.

В лечении анафилактического шока выделяют следующие этапы (Дж. X. Леви, 1990; Н. И. Бережная, 1990):

1. Этап первичной (немедленной) терапии.

2. Этап последующей терапии (вторичных терапевтических мероприятий).

Наиболее целесообразно больного немедленно госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Однако транспортировать больного можно только после выполнения на месте неотложных мероприятий.

Больного следует поместить на твердую поверхность на спину, приподнять ноги, запрокинуть голову, зафиксировать язык.

На этапе первичной (немедленной) терапии выполняются следующие мероприятия.

1.1. Прекращение дальнейшего поступления предполагаемого аллергена

Выполнение этого мероприятия предотвращает дальнейшую деградацию тучных клеток и базофилов и выделение медиаторов. Необходимо прекратить введение лекарственного препарата - предполагаемого аллергена. Ф. Либерман и Л. Кроуфорд (1986) рекомендуют накладывать жгут выше места инъекции препарата-аллергена, вызвавшего шок, жгут снимают каждые 10-15 мин на 3-4 мин. Место инъекции аллергена нужно инфильт-

рировать 0.3 мл 0.1% раствора адреналина (наложение жгута и инъекция адреналина замедляют всасывание антигена).

1.2. Введение адреналина

Введение адреналина - первейшее мероприятие при выведении больного из анафилактического шока.

Адреналин проявляет следующие механизмы действия при анафилактическом шоке:

• стимулируета-адренорецепторы сосудов и повышает АД;

• стимулирует ррадренорецепторы миокарда и оказывает инотропное действие;

• стимулирует Рз-адренорецепторы бронхов и вызывает бронходилата-цию;

• подавляет выделение медиаторов из активированных тучных клеток и базофилов посредством стимулирования внутриклеточного 3,5-цАМФ;

• тормозитдегрануляцию тучных клеток и базофилов.

Существуют различные взгляды на методику введения адреналина. Дж. Леви (1990) рекомендует вводить адреналин внутривенно и считает, что "введение адреналина внутримышечно или подкожно во время шокового состояния, когда требуется немедленный эффект для восстановления церебрального и коронарного перфузионного давления, не заслуживает доверия". Н. М. Бережная и соавт. (1986) рекомендуют вводить на 1 этапе адреналин внутримышечно (не подкожно). Ф. Либерман и Л. Кроуфорд (1986) считают, что "инъекции адреналина должны производиться внутримышечно или подкожно, а внутривенных инъекций адреналина во всех возможных случаях надо избегать; внутривенное введение адреналина резервируется лишь для тех случаев, когда у больного наблюдаются полная потеря сознания и тяжелый коллапс". Наиболее часто на первом этапе адреналин вводится внутримышечно или подкожно. Н. М. Бережная указывает, что всасывание адреналина при внутримышечном введении происходит достаточно быстро. Адреналин вводится подкожно или внутримышечно в дозе 0.3-0.5 мл 0.1% раствора, а затем при необходимости повторяют инъекции еще дважды с интервалами 20 мин. В. И. Пыцкий и соавт. (1991) не рекомендуют вводить в одно место 1 мл или более адреналина, т.к. обладая сильным сосудосуживающим действием, он тормозит и собственное всасывание из места инъекции.

При выраженных нарушениях дыхания и резкой артериальной гипо-тензии адреналин в дозе 0.5 мл 0.1% раствора можно вводить под язык (откуда от быстро всасывается) или внутривенно (в кубитальную, бедренную или внутреннюю яремную вены) 3-5 мл 0.01% раствора (Goodenbenger, 1992). Для получения 0.01% раствора необходимо к 1 мл 0.1% раствора адреналина добавить 9 мл изотонического раствора натрия хлорида. Введение адреналина внутривенно должно производиться медленно в течение 5 мин. Дж. Леви рекомендует при использовании 0.01% раствора адреналина ввести внутривенно одномоментно 5-10 мкг (0.05-0.1 мл 0.01% раствора) с повторным введением той же или возрастающей дозы до нормализации АД.

Можно вводить адреналин внутривенно капельно: 1 мл 0.1% раствора разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы, инфузию начинают с 0.1 мкг/кг/мин, регулируя скорость в зависимости от АД (Goodenbenger, 1992).

При внутривенном введении адреналина желательно иметь наготове дефибриллятор в связи с возможным развитием фибрилляции желудочков.

При минимальном падении уровня АД у больного предпочтительным является подкожное или внутримышечное введение адреналина.

1.3. Обеспечение проходимости дыхательных путей

При резком нарушении или отсутствии самостоятельного дыхания, выраженном отеке гортани проводят эндотрахеальную интубацию, переводят больного на искусственную вентиляцию легких и дыхание 100% кислородом. С помощью электроотсоса удаляют слизь из дыхательных путей.

Если под действием адреналина отек гортани не проходит, а интубацию трахеи произвести не удается, необходимо выполнить трахеостомию.

При невозможности выполнения искусственной вентиляции легких осуществляется искусственное дыхание "изо рта в рот".

1.4. Восполнение объема циркулирующей крови

Увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) является важнейшим условием успешного лечения артериальной гипотензии при анафилактическом шоке.

Восполнение ОЦК производится путем внутривенного капельного введения кталлоидных или коллоидных растворов.

Вводят внутривенно капельно раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида 1000 мл, полиглюкин - 400 мл. Объем жидкости определяют исходя из уровня АД и ЦВД, величины диуреза. При отсутствии в течение 2-3 ч эффекта (т.е. отсутствия повышения АД ) целесообразно перейти на внутривенное введение свежезамороженной плазмы (вводится струйно 400 мл), альбумина.

1.5. Применение вазопрессорных аминов

Если проведение вышеуказанных мероприятий не дает эффекта и сохраняется упорная артериальная гипотензия, можно применить внутривенное капельное введение допита (дофамина) в дозе 15-17 мкг/кг/мин. Допмин является предшественником норадреналина, в указанной дозе стимулирует а-адренорецепторы и значительно повышает АД. 200 мг препарата растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида (1 капля такого раствора содержит 50 мкг препарата) и вводят внутривенно капельно со скоростью 15-17 мкг/кг/мин (для больного массой 70 кг скорость введения составит «1000 мкг/мин или 20 кап/мин). При стойкой гипотензии можно применить внутривенно капельно норадреналин (стимулирует а-адренорецепторы) 1 мл 0.2% раствора в 250 мл со скоростью 20-25 капель в минуту.

Однако существует точка зрения, что введение вазопрессорных аминов не всегда оправдано, т.к. главным механизмом развития шока является уменьшение объема циркулирующей крови.

1.6. Проведение реанимационных мероприятий

При остановке сердца или развитии фибрилляции желудочков производятся реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, электрическая фибрилляция. (Методика реанимации описана в гл. "Лечебная тактика при внезапной коронарной смерти").

2.1. Применение антигистаминных средств

Антигистаминные препараты блокируют Н,-гистаминовые рецепторы и действие гистамина, но не оказывают "немедленного действия и не являются средством спасения жизни" (В. И. Пыцкий и соавт., 1991). Их применяют для снятия кожного зуда, отека Квинке, и уменьшения длительности шока. Антигистаминные препараты лучше вводить после восстановления показателей гемодинамики, т.к. они сами обладают гипотензивным эффектом (особенно пипольфен). Их можно вводить внутримышечно: димедрол 1-2 мл 1% раствора; супрастин 1 мл 2% раствора; пипольфен 1 мл 2.5% раствора 3-4 раза в сутки под контролем АД или внутрь: диазолин по 0.1 г 3 раза в день, димедрол по 0.05 г 3 раза в день, супрастин по 0.025 г 3 раза в день, фенкарол по 0.05 г 3 раза в день.

Если симптомы анафилаксии длительно не проходят или возобновляются, дополнительно назначают блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (например, циметидин 300 мг внутривенно каждые 6 ч) (Goodenbenger, 1992).

2.2. Применение ГЛЮКокортиковднЫХ препаратов

Глюкокортиковды тормозят дегрануляцию тучных клеток, уменьшают отечность гортани и бронхоспазм, повышают АД, позволяют предупредить рецидивы анафилактического шока.

Однако существует точка зрения, что глюкокортиковды не оказывают заметного действия в первые 6-12 ч. В. И. Пыцкий и соавт. (1991) указывают, что глюкокортикоидные препараты рекомендуется применять в любых затянувшихся случаях анафилактического шока, а т.к. предугадать с самого начала тяжесть и длительность реакции невозможно, то следует вводить глюкокортиковды в любом периоде. В остром периоде вводят 240 мг преднизолона (солю-медрола) внутривенно медленно в течение 5 мин. Эти дозы можно повторять каждые 6 ч до купирования острой реакции. При невозможности ввести внутривенно, можно вводить преднизолон или солю-медрол внутримышечно.

2.3. Применение эуфиллина

Эуфиллин применяется для купирования бронхоспазма, если введение адреналина его не устранило. Вводятся 10 мл 2.4% раствора эуфиллина с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида медленно под контролем АД (возможно снижение АД!).

2.4. Продолжительные вдыхания кислорода

Продолжительные ингаляции кислорода весьма целесообразны, особенно если у больного имеется цианоз.

2.5. Применение натрия гидрокарбоната

Если артериальная гипотензия сохраняется несмотря на проводившиеся мероприятия, необходимо подумать о возможном метаболическом ацидозе, который уменьшает эффективность вазопрессорных средств. В этом случае следует проверить показатели кислотно-щелочного равновесия и при наличии ацидоза произвести его коррекцию путем внутривенного капельного вливания 4% раствора натрия гидрокарбоната (обычно требуется около 150-200 мл в сутки).

2.6. Поддержание нормальной проходимости дыхательных путей

Отек гортани и верхних дыхательных путей может сохраняться, несмотря на стабильность гемодинамики.

В связи с этим интубация и искусственная вентиляция легких должны быть продолжены (до ликвидации отека дыхательных путей и гортани). Контроль за отеком осуществляется с помощью ларингоскопа. После устранения отека гортани производится экстубация. При этом надо иметь наготове аппаратуру для экстренной реинтубации и искусственной вентиляции легких кислородом с положительным давлением на выдохе.

2.7. Применение пенициллиназы

При анафилактическом шоке, вызванном пенициллином, рекомендуется ввести однократно внутримышечно 1,000,000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида. При анафилактическом шоке вследствие применения бициллина пенициллиназу вводят по 1,000,000 ЕД в течение 3 суток.

Больные, перенесшие анафилактический шок, должны находиться в стационаре не менее 10-12 дней. При нетяжелом течении анафилактического шока сроки наблюдения могут быть меньше.

После выписки больной должен находиться на диспансерном учете в аллергологическом кабинете. Ему должен быть выдан аллергологический паспорт с отметкой о препаратах, укусах насекомых и др. аллергенах, вызвавших анафилактический шок. После перенесенного тяжелого анафилактического шока, вызванного укусом насекомых, рекомендуется специфическая гипосенсибилизация. Такие больные должны иметь при себе в течение всего сезона существования этих насекомых наборы для самостоятельных инъекций адреналина.