Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Гасгроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным током желудочного содержимого в пищевод и/или экстраэзофагеально (Б. Д. Старостин, 1995).

В нормальных условиях рН в нижней трети пищевода составляет 6.0. Эпизод гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) констатируется как снижение рН до уровня менее 4.0 (кислотный вариант ГЭР - при попадании в пищевод кислого желудочного содержимого) или повышение рН до уровня более 7.0 (щелочной или желчный вариант ГЭР - при попадании в пищевод желчи или панкреатического сока).

ГЭР может наблюдаться как при патологии, так и у совершенно здоровых людей в основном днем после еды и реже - ночью (в горизонтальном положении), однако, интраэзофагеальный рН снижается до уровня менее 4.0 в течение не более 5% общего времени мониторирования рН пищевода. А. Л. Гребнев и В. М. Нечаев (1996) считают, что в норме допускается не более 2-х эпизодов ГЭР в сутки, каждый из которых длится не более 5 минут.

Основными защитными механизмами, предупреждающими более частое возникновение ГЭР, являются:

• антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения, нормальный тонус нижнего и верхнего эзофагеальных сфинктеров;

• эффективное эзофагеальное очищение (т.е. удаление или нейтрализация рефлюксной жидкости);

• резистентность слизистой пищевода; она включает преэпителиальную защиту (слюнные железы, железы подслизистой оболочки пищевода, муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты, простагландин Е_2>

• фактор эпителиального роста), эпителиальную защиту (нормальная регенерация слизистой оболочки пищевода), постэпителиальную защиту (нормальный кровоток и кислотно-щелочной баланс);

• своевременная эвакуация желудочного содержимого;

• контроль кислотообразующей функции желудка.

Классификация ГЭРБ по Savary-МШег:

0 стадия - интактная слизистая оболочка пищевода;

1 стадия - отек и эритема слизистой оболочки пищевода;

II стадия - поверхностные линейные эрозии

III стадия - глубокие округлой формы эрозии с "булыжной мос-

товой" или без нее;

IV стадия - эрозивно-язвенные изменения или осложнения

(стриктура пищевода, кровотечения, перфорации, аденокарцинома пищевода).

Лечение ГЭРБ включает следующие мероприятия:

1. Изменение образа ткизни.

2. Изменение режима и характера питания.

3. Лечение антацидными препаратами.

4. Улучшение резистентности слизистой оболочки пищевода.

5. Лечение урсодезоксихолевой кислотой и холестирамином.

6. Лечение блокаторами Н₂-гистаминовых рецепторов.

7. Лечение ингибиторами протонной помпы.

8. Лечение Прокинетическими препаратами.

9. Противорецидивное лечение.

10. Антирефлюксное хирургическое лечение.

исключение строго горизонтального положения во время сна (необходимо поднять головной конец кровати на 15 см); это снижает число рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышается эзофагеальное очищение за счет силы тяжести;

• отказ от курения (курение снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера) и злоупотребления алкоголем;

• снижение массы тела;

• исключение ношения корсетов, бандажей, тугих поясов, повышающих внутрибрюшное давление;

• исключение поднятия тяжестей более 8-10 кг и работ, связанных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса (в частности, занятий по системе йогов).

• необходимо исключить переедания, "перекусывание" в ночное время, лежание после еды;

• следует исключить из рациона продукты, богатые жиром (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирная говядина, баранина, торты, пирожные), напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай, кока-кола), шоколад, продукты, содержащие мяту перечную и перец (все они снижают тонус нижнего эзофагеального сфинктера); цитрусовые, томаты, лук, чеснок, жареные блюда (эти продукты оказывают прямое раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода);

• не употреблять пиво, пепси-колу, шампанское, газированные минеральные воды (они увеличивают внутрижелудочное давление, стимулируют кислотообразовательную функцию желудка);

• ограничить употребление сливочного масла, маргарина;

• рекомендовать 3-4 разовое питание с повышенным содержанием белка (белковая пища повышает тонус нижнего эзофагеального сфинктера);

• принимать пищу не менее, чем за 3 ч до сна, после приема пищи совершать 30-минутные прогулки.

Антацидные препараты нейтрализуют соляную кислоту, инактивиру-ют пепсины, адсорбируют желчные кислоты и ЛИЗолицетин, стимулируют секрецию бикарбонатов, улучшают эзофагеальное очищение и ощелачивание желудка, что способствует повышению тонуса нижнего эзофагеального сфинктера.

Наиболее целесообразно применять жидкие формы антацидов. Подробно об антацидах в гл. "Лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки". Рекомендуются невсасывающиеся антациДЫ, не оказывающие системного действия - маалокс, фосфамогелъ, альмагель, гавискон, гелюсил, гастал, гелюксил-лак, компенсан, nee-хоо, сукралфат (вентер), алуд-рокс, риопан, милантаи др. Наиболее эффективен маалокс.

В последние годы для лечения ГЭРБ применяются новые антацидные препараты, содержащие алгиновую кислоту - топаал или топалкан. Принятая внутрь таблетка в желудке вспенивается и мешает проникновению желудочного содержимого в пищевод. Если же содержимое желудка проникает в пищевод, то плавающий на поверхности желудочного содержимого гель оказывает лечебный эффект.

Топалкан применяется по 2 таблетки 3 раза в день через 40 минут после еды и на ночь.

Ц. Г. Масевич рекомендует принимать порошок, состоящий их кальция карбоната, жженой магнезии, натрия бикарбоната в равных частях (по 0.5 г) с добавлением 1.5-2 г сухого молока, порошок растворяется в Уз стакан воды (пить небольшими глотками).

Для повышения резистентности слизистой оболочки пищевода рекомендуется прием отваров льняного семени по Уз стакана (глотками) мизо-простола (сайтотека) ( гл. "Лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки"). Применяется также сукралфат (вентер) по 0.5 г через 1-1.5 ч после еды 4 раза в день, при отсутствии эффекта - 8 раз в день (через каждые 3 ч независимо от еды) (Ц. Г. Масевич, 1995). Препарат вступает в связь с протеинами в местах повреждения слизистой оболочки пищевода, образуя защитную пленку.

Лечение урсодезоксихолевой кислотой проводится если доказано, что в происхождении ГЭРБ играет роль заброс желчи. Урсодезоксихолевая кислота назначается по 2SO МГ на ночь. Подробно об урсодезоксихолевой кислоте в гл. "Лечение первичного билиарного цирроза печени", "Лечение желчнокаменной болезни".

Хместиромш - аммонийная анионообменная смола, невсасываю-щийся полимер, связывающий желчные кислоты в кишечнике в виде прочного комплекса, вследствие чего они выводятся с калом. Применяется по 1 чайной ложке на стакан воды 3 раза в день за 40 минут до еды.

Лечение блокаторами Н₂-гисгаминовых рецепторов проводится при отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятии. Предпочтение отдается блокаторам Н₂-гисгаминовых рецепторов III, IV, V поколений (ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин). Двукратное дозирование Н₂-блокаторов в течение дня более эффективно, чем однократная доза перед сном. Механизм действия в гл. "Лечение язвенной болезни".

Ранитидин применяется по 150 мг после завтрака и по 150-300 мг вечером перед сном; фамотидин - по 20 мг после завтрака и по 20 мг вечером перед сном; низатидин - по 0.15 г после завтрака и по 0.15 г перед сном; роксатидин - по 75 мг 2 раза в день.

Стандартные дозы блокаторов Н₂-рецепторов гистамина эффективны у 48-50% больных, обычно при этом эзофагит отсутствует или незначительно выражен. При отсутствии эффекта от стандартных доз блокаторов Нггисгаминовых рецепторов (постоянная изжога, выраженный эзофагит) следует предположить выраженную кислотную продукцию и увеличить дозы: ранитидин - по 0.3 г 2 раза в день или по 0.15 г 4 раза в день; фамотидин - по 30-40 мг 2 раза в день. Низатидин и роксатидин назначаются в прежних дозах. Циметвдин является малоэффективным препаратом при ГЭРБ.

Ингибиторы протонной помпы широко применяются в последние годы и считаются весьма эффективными в лечении ГЭРБ. Механизм действия этих препаратов изложен в гл. "Лечение язвенной болезни желудка и 12-персгной кишки".

Омепрозол (лосек, мопрал, золтум) назначается по 20 мг утром натощак или 2 раза в день. Особенно показан больным с ГЭРБ II-IV стадии. Эффективность препарата более высокая по сравнению с обычными или удвоенными дозами Н₂-блокаторов. Это обусловлено более выраженным подавлением кислотной продукции.

Имеются данные о длительной успешной терапии омепразолом без осложнений.

Ленсопрозол - применяется по 15 мг утром натощак или 2 раза в день.

Прокинетические средства усиливают моторику желудочно-кишечного тракта, уменьшают количество гастроэзофагеальных рефлюк-сов, время контакта желудочного содержимого со слизистой пищевода, усиливают тонус и сокращение нижнего эзофагеального сфинктера, улучшают эзофагеальное очищение, устраняют замедление желудочной эвакуации.

Бетанехол - холиномиметик, повышает базальное давление нижнего эзофагеального сфинктера, усиливает сокращение пищевода, секрецию слюны. Назначается по 25 мг 3 раза в день за 30 минут до еды и перед сном (если есть изжога ночью).

Препарат обладает побочными эффектами: спазм мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание, боли в животе, бронхоспазм, повышение секреции соляной кислоты. Лечение бетанехолом применяется редко.

Эритромицин, цефазолин - антибактериальные препараты, обладающие прокинетическим эффектом, механизм действия сходен с мотилином. Однако эти препараты не получили широкого распространения.

Неселективные блокаторы дофаминовых рецепторов

Метоклопрамид (церукал) - неселективный блокатор дофаминовых рецепторов, назначается в дозе 10 мг за 30 минут до еды 3 раза в день и перед сном при ночной изжоге. Побочные явления препарата выражаются в заторможенности, сонливости, иногда возбуждении, пшакторее, экстра-пирамидных реакциях. После отмены метоклопрамида все побочные явления проходят.

Селективные блокаторы дофаминовых рецепторов

I поколение - домперидон (мотилиум)

II поколение - цизаприд (пропульсид, координакс), является антагонистом 5-НТ4-серотониновых рецепторов, обладает холиномиметической активностью (усиливает высвобождение из нервных окончаний солнечного сплетения ацетилхолина, что стимулирует мускулатуру верхнего отдела пищеварительного тракта).

Эти препараты назначают по 10 мг 4 раза в день, при отсутствии эффекта дозу можно увеличить вдвое. Селективные блокаторы дофаминовых рецепторов почти не вызывают побочных эффектов, пущих метоклоп-рамиду. Наиболее эффективным является цизаприд, особенно в комбинации с антацидами при ГЭРБ.

Длительное применение селективных блокаторов дофаминовых рецепторов улучшает течение сахарного диабета.

В последние годы изучается прокинетическая активность сандостати-на, леупролида, ботокса.

Существуют следующие варианты противорецидивного лечения ГЭРБ (перманентная терапия):

прием блокаторов Н_ггистаминовых рецепторов в полной суточной дозе (ранитидин по 150 мг 2 раза в день, фамотидин по 20 мг 2 раза в день, низитидин по 150 мг 2 раза в день);

• лечение ингибиторами протонной помпы (омепразол по 20 мг утром натощак);

• приемцизапрвда илимотилиума в половинной дозе по сравнению с дозой, применяемой в периоде обострения;

• длительное лечение невсасывающимися антащадами (сукралфат, маалокси др).

Наиболее эффекгавным противорецидивным препаратом является омепразол (у 88% больных ГЭРБ сохраняется ремиссия в течение 6 месяцев проводимой терапии). Перманентная терапия в течение 6 месяцев маа-локсом сохраняет ремиссию у 82% больных, а 6-месячный прием ранити-дина - у 13-21% пациентов.

Показания к антирефлюксному хирургическому лечению: стриктура пищевода;

• геморрагический эзофагит, глубокие язвы пищевода, рефрактерные к адекватной антирефлкжсной терапии (ГЭРБ Ill-ГУ стадий);

ГЭРБ в сочетании с бронхиальной астмой или повторными пневмониями, рефрактерными к адекватному антирефлюксному лечению (при наличии признаков аспирации на фоне резко сниженного тонуса нижнего эзофагеального сфинктера);

• необходимость долгосрочной антирефлюксной терапии у молодых пациентов с ГЭРБ;

• пищевод Баррета - наличие желудочной метаплазии слизистой оболочки пищевода проксималънее 2.5 см от кардии (желудочно-пищеводного соединения).

Хорошие результаты хирургического лечения сохраняются через 10 лет у 80-90% пациентов. Возможны следующие послеоперационные осложнения:

• синдром вздутия живота (возникает вследствие устранения отрыжки созданным хирургическим путем более мощным нижним эзофагеаль-ным сфинктером);

• послеоперационнаядисфагия (связана с послеоперационным отеком и проходит самостоятельно);

• повреждение блуждающего нерва;

• демпинг-синдром;

• диарея;

• язва желудка (образуется вследствие механического раздражения, сниженного кровотока, желудочного стаза в антральном отделе из-за денервационного синдрома желудка);

• скольжение дна пищевода в желудок при неадекватной фиксации, что вызывает дисфагию, образование язв.

В последние годы стала применяться лапароскопическая антиреф-люксная хирургия.