Лечение хронического панкреатита

Хронический панкреатит (ХП) - хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся прогрессирующим течением, нарастающими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными и деструктивными изменениями ее паренхимы, развитием в ней фиброза, изменениями в протоковой системе (образование псевдокист, кальцификатов, конкрементов), различной степени нарушениями экзо- и эндокринной функций.

Лечебная программа при ХП

1. Этиологическое лечение.

2. Лечение в периоде выраженного обострения ХП

• купирование боли;

• подавление секреции поджелудочной железы;

• подавление активности ферментов поджелудочной железы;

• антибактериальная противовоспалительная терапия;

• снижение гипертензии в протоке поджелудочной железы;

• борьба с интоксикацией, обезвоживанием, электролитными расстройствами, сосудистой недостаточностью.

3. Лечебное питание.

4. Коррекция внешне- и внутекреторной функции поджелудочной железы.

5. Стимуляция репаративных процессов в поджелудочной железе.

6. Коррекция иммунологического дисбаланса.

7. Нормализация желудочной секреции, функции печени, желчевыво-ДЯШИХ путей, кишечника.

8. Лечение минеральными водами.

9. Физиотерапия.

10. Санаторно-курортное лечение.

Этиология ХП очень многообразна. В ряде случаев устранение этиологических факторов возможно и это способствует стабилизации и часто уменьшению хронического воспалительного процесса.

Необходимо исключить употребление алкоголя, произвести санацию полости рта, исключить прием лекарственных препаратов, которые могут оказывать повреждающее действие на поджелудочную железу (длительный прием эстрогенов, глкжокортикоидов и др.), чрезвычайно важно проводить лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыво дяших путей. В ряде случаев чрезвычайно существенно провести лечение пищевой аллергии.

Однако у очень большого количества больных устранить причину ХП невозможно (например, генетические нарушения обмена некоторых аминокислот - цисгеина, лизина; генетически обусловленные ферментопатии и др.).

В фазе обострения ХП лечение производится по принципам лечения острого панкреатита. Основным методом лечения является консервативный. В периоде обострения ХП больные нуждаются в стационарном лечении с ежедневным в течение первой недели контролем гемодинамических параметров (частота пульса, АД, ЦВД), водного баланса, содержания гемоглобина, показателей гематокрита, числа лейкоцитов, уровня амилазы, липазы, мочевины, креатинина в сыворотке крови, кислотно-щелочного состояния.

2.1. Купирование болевого синдрома

Для купирования боли при обострении ХП используют препараты, обладающие спазмолитической активностью, ликвидирующие спазм сфинктера Одни, восстанавливающие отток панкреатического сока, уменьшающие внутриорганное давление.

2.1.1. Периферические М-ХОЛинолитиМ

Атропин ^ 1 мл 0.1% раствора подкожно 2-3 раза в день.

Метацин - 1 мл 0.1% раствора подкожно 2-3 раза вдень.

Платифиллина гидротартрат - 1 мл 0.2% раствора подкожно 2-3 раза в день.

Пробантин в таблетках по 15 мг 3-4 раза в день.

Хлорозил- по 4 мг (2 табл.) 3-4 раза в день.

Гастроцепин - в таблетках по 0.05 г 2-3 раза в день.

Периферические М-холинолитики блокируют окончания постганг-лионарных холинергических нервов, которые становятся нечувствительны к действию ацетилхолина. Это приводит к снижению секреции желудка, внешней секреции поджелудочной железы, тонуса гладкой мускулатуры, спазмолитическому эффекту.

Метацин в отличие от атропина хуже проникает через гематоэнцефа-лический барьер и обладает меньшим побочным влиянием на центральную нервную систему.

Платифиллин по сравнению с атропином обладает меньшей эффективностью, но у него спазмолитическое действие преобладает над холино-литическим, поэтому на желудочную секрецию поджелудочной железы он почти не оказывает влияния.

Хлорозил по холинолитическому эффекту в 2-3 раза превосходит атропин, а спазмолитический эффект хлорозила в 10 раз сильнее, чем у атропина. Кроме того, хлорозил плохо проникает через гематоэнцефаличе-СКИЙ барьер и у него меньше побочных влияний на центральную нервную систему.

Все названные препараты могут вызывать побочные действия: сухость во рту, тахикардию, расширение зрачков и нарушение зрения, затруднение мочеиспускания.

Неселективные М-холинолитики противопоказаны при глаукоме, диафрагмальной грыже с рефлкжс-эзофагитом, миастении, обструктивных заболеваниях желудочно-кишечного и мочевыводящего трактов, аденоме предстательной железы.

Гастроиепин является селективным в отношении органов пищеварения М-холинолитиком, который действует преимущественно на М,-мускариновые рецепторы и отличается тем, что практически лишен побочных действий. Однако по эффективности гастроиепин уступает хлорозилу.

2.1.2. Миотропные спазмолитики

Папаверин - выпускается в ампулах по 2 мл 2% раствора.

Но-шпа - выпускается в ампулах по 2-4 мл 2% раствора.

Феникаберан- выпускается в ампулах по 2 мл 0.25% раствора.

Эти препараты вводятся 2-4 раза в день внутримышечно и подкожно, они имеют вспомогательное значение, но потенцируют и пролонгируют спазмолитический эффект периферических М-холинолитиков. Феникаберан обладает, кроме того, и седативным действием. Вместе с тем эти препараты не ингибируют желудочную и поджелудочную секрецию.

2.1.3. Ненаркотические анальгетики

Ненаркотические анальгетики применяются при выраженном болевом синдроме, не купирующемся периферическими М-холинолитиками и спазмолитиками.

Анальгин - вводится по 2 мл 50% раствора внутримышечно 2-3 раза в день.

Баралгин - вводится по 5 мл внутримышечно 2-3 раза в день, в наиболее тяжелых случаях - внутривенно, по мере ослабления боли можно перейти на прием баралгина внутрь по 1 таблетке 3-4 раза в день.

2.1.4. Антигистаминные препараты

Периферические М-холинолитики, спазмолитики, ненаркотические анальгетики можно сочетать с антигистаминными препаратами, которые применяются следующим образом.

Фенкарол - по 0.025 г внутрь 3 раза в день.

Димедрол - 1 мл 1% раствора подкожно, внутримышечно, по 0.025-0.05 г внутрь 2-3 раза в день.

Диазолин - по 0.05 г внутрь 3 раза в день.

Супрастт- I мл 2% раствора внутримышечно, по 0.025 г внутрь 2-3 раза в день.

2.1.5. Новокаин

100 мл 0.25% раствора новокаина внутривенно капельно применяется в качестве обезболивающего средства. Новокаин угнетает также внешнюю секрецию поджелудочной железы.

2.1. б. Эуфиллин

10 мл 2.4% раствора эуфиллина в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида вводится внутривенно очень медленно. Эуфиллин обладает

выраженным спазмолитическим эффектом и снимает спазм сфинктера Од-ди.

2.1.7. Нитроглицерин

Применение нитроглицерина в таблетках по 0.0005 г под язык может быстро оказать спазмолитический эффект. Нитроглицерин особенно целесообразен при сочетании обострения хронического панкреатита с ИБС. Не следует применять нитроглицерин при низком артериальном давлении.

2.1.8. Наркотические анальгетики

Наркотические анальгетики применяются для купирования очень выраженного болевого синдрома, рефрактерного к вышеизложенным мероприятиям.

Обычно из наркотических анальгетиков используется промедол - 1 мл 1-2% раствора. Промедол обладает обезболивающим и спазмолитическим действием. Его можно вводить вместе с 2 мл папаверина внутривенно медленно на изотоническом растворе натрия хлорида.

Морфин для купирования боли при ХП не применяется, так как он вызывает спазм сфинктера Одди и тем самым способствует повышению внутриорганного давления в поджелудочной железе.

2.1.9. Нейролептаналъгезия

Нейролептаналгезия - интенсивное обезболивающее мероприятие: вводится внутривенно 1-2 мл 0.005% раствора наркотического анальгетика фентанила и 1-2 мл 0.25% раствора нейролептика дроперидолав 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

2.2. Подавление секреции поджелудочной железы

Подавление секреции поджелудочной железы является важнейшим мероприятием в лечении обострения ХП, так как в патогенезе основных клинических проявлений ХП ведущая роль принадлежит повреждающему эффекту собственных активных панкреатических ферментов. С этой целью применяются следующие методы:

• в первые 1-3 дня обострения ХП рекомендуются голод и прием щелочных растворов каждые 2 ч (например, натрия бикарбоната в дозе 0.5-0.6 г на 200 мл воды или минеральная вода "Боржоми" по 1 стакану);

• откачивание через зонд желудочного содержимого; это исключает попадание соляной кислоты в двенадцатиперстную кишку;

• холод наэпигастральную область;

• применение периферических М-холинолитиков ( разд. 2.1.1.); они подавляют базальную и позднюю стимулированную секрецию поджелудочной железы;

• снижение кислотности желудочного содержимого уменьшает секрецию поджелудочной железы и обеспечивает ей функциональный покой. С этой целью применяют антациды ашагель и алмагель-А по 1 чайной ложке 4-5 раз в день, фосфалюгель по 1 пакету на '/₂ стакана воды 4 раза в день, щелочную смесь Гафтера (кальция карбоната - 80 г, висмута субнитрата - 20 г, магния пероксидата - 20 г) - по 1 чайной ложке на «/, стакана теплой кипяченой воды 3-4 раза в день через 1-1.5 ч после еды.

Активно подавляют секрецию желудка и поджелудочной железы бло-каторы Нггистаминовыхрецепторов - циметидин по 400 мг утром и вечером, а также блокатор "протоновойпомпы "обкладочных клеток - омепра-зол в дозе 40-60 мг в сутки. Подробнее об этих препаратах гл. "Лечение язвенной болезни".

По мнению Я. С. Циммермана, торможение экзокринной функции поджелудочной железы достигается также назначением р-адреноблоката анапршиш (индерала, обзидана) (по 10-20 мг 4 раза в день). Более эффективно внутривенное введение обзидана - 1-5 мл 0.1% раствора (вводить в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида очень медленно, под контролем АД). Уже через 30-60 мин отмечаются значительное уменьшение панкреатической секреции, снижение содержания трипсина, химотрипси-на, липазы в панкреатическом соке. Ингибирующий эффект р-адренобло-каторов усиливается при одновременном назначении циметидина.

Внешнюю секрецию поджелудочной железы угнетает также даларгин - синтетический опиоидный пептид из группы энкефалинов - по 1 мл внутримышечно 2 раза в день в течение 22-24 дней.

Р-Блокаторы и даларгин особенно целесообразны при сочетании ХП иИБС.

Л. И. Геллер предлагает применять перитол, который обладает анти-гистаминным, антисеротониновым действием и подавляет внешнюю секрецию поджелудочной железы, снижает содержание в панкреатическом соке трипсина и α-амилазы в крови, способствует купированию болевого синдрома. Назначается перитол по 4 мг 3 раза в день внутрь в течение 8-10 дней.

2.3. Подавление активности ферментов поджелудочной железы

Калликреин-протеазные ингибиторы инакгивируют циркулирующий в крови трипсин, устраняют токсемию, блокируют свободные кинины и тем самым предупреждают прогрессирование воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе.

Показания к назначению калликреин-протеазных ингибиторов: выраженная гиперферментемия (повышение в сыворотке крови уровня трипсина и снижение его ингибитора, повышение уровня липазы), сопровождающаяся нестихающей болью в верхней половине живота.

Для достижения положительного эффекта ингибиторы ферментов применяются в достаточно больших дозах и только после определения индивидуальной переносимости препарата больным.

Применяют следующие антипротеолитические препараты:

трасилол - не менее 100,000 ЕД в сутки;

контрикал - не менее 20,000-40,000 ЕД в сутки;

гордокс - не менее 50,000 ЕД в сутки;

апротинин - не менее 50,000 ЕД в сутки.

Суточная доза препаратов делится на 2 раза, препараты вводятся внутривенно в 5% растворе глюкозы или капельно в изотоническом растворе натрия хлорида. При правильно подобранной дозе уже на 3-4-й день отмечается положительная динамика клинических и биохимических показателей.

Однако не все исследователи отмечают положительный эффект ингибиторов протеолитических ферментов при остром и обострении хронического панкреатита. П. Я. Григорьев указывает, что в США данные препараты исключены из арсенала лекарственных средств, используемых при панкреатитах.

К ингибиторам протеолитических ферментов относится также амино-капроновая кислота. Ее вводят внутривенно капельно по 200 мл 5% раствора 1-2 раза в день и принимают внутрь по 2-3 г 3-4 раза в день.

2.4. Антибактериальная противовоспалительная терапия

При выраженном обострении ХП, протекающем с повышением температуры, выраженной интоксикацией, лабораторными признаками воспаления, а также для профилактики септических осложнений применяются антибиотики широкого спектра действия - полусинтетические пеницил-лины (ампициллин, оксациллин, ампиокс) или цефалоспорины в течение 5-7 дней. Дозы этих препаратов следующие.

Ампициллин - 0.5 г внутрь или внутримышечно 4-6 раз в день.

Оксациллин - 0.5 г внутрь или внутримышечно 4-6 раз в день.

Ампиокс - 0.5 г внутрь или внутримышечно 4 раза в день.

Кефзол - внутримышечно по 1 г каждые 8 ч.

Клафоран- по 1 г внутримышечно 2 раза в день.

2.5. Снижение гипертензии в протоках поджелудочной железы

Снижение гипертензии в протоках поджелудочной железы способствует оттоку панкреатического секрета, уменьшает выраженность болевого синдрома и проникновение протеолитических и липолитических ферментов панкреатического сока в ткань поджелудочной железы.

Для снижения гипертензии в протоках поджелудочной железы применяются холинолитики, миоспазмолитики, а также церукал по 10 мг 2-3 раза в день внутримышечно или внутривенно, сульпирид (эглонил) 100 мг внутримышечно.

Церукал и сульпирид устраняют дискинезию панкреатических протоков, обладают противорвотным действием.

2.6. Борьба с обезвоживанием, интоксикацией, электролитными
нарушениями, сосудистой недостаточностью

Борьба с интоксикацией при выраженном обострении ХП весьма ак-туальна.

С этой целью назначают прежде всего гемоаез и гемоаез-И, созданные на основе Ь%-го низкомолекулярного поливинилпирролидона. При повторном онугоивенном введении по 400 мл они улучшают микроциркуля-шно. уменьшают явление эндогенной интоксикации, способствуя выведению токсинов из организма. При этом прекращается рвота, уменьшается слабость, нормализуется артериальное давление, повышается диурез.

Для борьбы с инюксикашюй применяют также внутривенное капельное вливание 5% раствора глюкозы, раствора Рингера, изотонического раствора натрия хлорида. Эти же мероприятия помогают справиться и с дегидратацией. Количество вводимой внутривенно капельно жидкости зависит от степени дегидратации, уровня венозного и артериального давления, величины диуреза, возраста больного, сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и может составить 2-4 л в сутки.

Для борьбы с интоксикацией в последние годы используются также гемосорбция и плазмаферез.

При тяжело протекающем обострении ХП могут развиться значительные электролитные нарушения: гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалие-мия, гипокальциемия.

Для компенсации электролитных нарушений используются солевые растворы:

"Дисоль" (натрия хлорида - 6 г, натрия ацетата - 2 г, воды для инъекций - до 1 л);

"Толь '(натрия хлорида - 5 г, калия хлорида - 1 г, натрия гидрокарбоната - 1 г, воды для инъекций - до 1 л);

"Ацесоль" (натрия хлорида - 5 г, калия хлорида - 1 г, натрия ацетата

- 2 г, воды для инъекций - до 1 л);

"Хлосоль"(натрия хлорида- 4.75 г, калия хлорида- 1.5 г, натрия ацетата -3.6 г, воды для инъекций - до 1 л);

"Квартасоль"(натрия хлорида - 4.75 г, калия хлорида - 1.5 г, натрия гидрокарбоната - 1 г, натрия ацетата 2.6 г, воды для инъекций - до 1 л).

При выраженной ГИПОКалиеМИИ к вводимым солевым растворам можно добавить 40-50 мл 4% раствора калия хлорида, при гипокальциемии

- 10-20 мл 10% раствора кальция хлорида или глюконата, при выражен
ной гипонатриемии - 20-30 мл 10% раствора натрия хлорида.

Количество вводимых солевых растворов зависит от выраженности электролитных нарушений и может составить от 1 до 2-3 л в сутки.

Мероприятия по борьбе с обезвоживанием и электролитными нарушениями одновременно способствуют и ликвидации сосудистой недостаточности.

В случае сохраняющейся артериальной гипотензии целесообразно вводить внутривенно капельно полиглюкин (6% раствор среднемолекуляр-ной фракции частично гидролизованного декстрана - полимера глюкозы в изотоническом растворе натрия хлорида) - 400 мл. Этот препарат удерживает жидкость в кровяном русле вследствие высокого осмотического давления, превышающего примерно в 2.5 раза осмотическое давление белков плазмы крови, и быстро повышает артериальное давление.

При сосудистой недостаточности применяется также реополиглюкин -10% раствор полимера глюкозы - декстрана с относительной молекулярной массой 30 000-40 000 с добавлением изотонического раствора натрия хлорида. Вводится внутривенно капельно по 400-800 мл в сутки. Реополиглюкин наряду с повышением АД уменьшает агрегацию тромбоцитов, значительно улучшает микроциркуляцию.

Для борьбы с сосудистой недостаточностью можно применять также реоглюкин ирондекс.

Реоглютн - 10% раствор декстрана с молекулярной массой 40 000±10 000 с добавлением 5% раствора маннита и 0.9% раствора натрия хлорида в воде'для инъекций.

Реоглюкин является полифункциональным кровезаменителем: уменьшает вязкость крови, способствует восстановлению кровотока в мелких капиллярах, снижает аггрегацию форменных элементов крови, оказывает дезинтоксикационное, осмодиуретическое действие, повышает АД.

Вводят реоглюкин внутривенно капельно, начинают с введения 5-10 капель в минуту в течение 10-15 мин. После введения 5-10 капель, а затем 30 капель делают перерывы на 2-3 мин: если нет нежелательных отрицательных реакций, переходят на введение со скоростью 40 капель в минуту. Внутривенно капельно вводят однократно 400-800 мл.

Рондекс - 6% раствор декстрана с молекулярной массой 60,000±10 000 в изотоническом растворе натрия хлорида. По своим свойствам и методике введения близок к полиглкжину.

Реомакродекс - зарубежный препарат, близкий к ПОЛИГЛЮкину.

Для борьбы с коллапсом можно применять также полифер - 6% раствор модифицированного дексгграна на изотоническом растворе натрия хлорида, содержащий ионы железа.

Наряду с повышением АД препарат стимулирует Гемопоэз. Применяется так же, как полиглюкин.

При обострении ХП с выраженным болевым синдромом, высокой ферментемией, амилазурией рекомендуются голод в течение 1-3 дней и прием 1-1.5 л в сутки щелочных минеральных вод ("Боржоми", "Смирновская", "Славяновская") комнатной температуры (20-22 "С), отвара шиповника (1-2 стакана), некрепкого чая.

Истощенным больным со 2-го дня голодания целесообразно вводить внутривенно капельно растворы аминокислот - оминозол или алъвезин по 500 мл со скоростью 20 капель в минуту. Аминокислоты используются тканями организма для синтеза собственных белков.

Основой лечебного питания при ХП является стол № 5п (панкреатический), который применяется в двух вариантах.

3.1. I (щадящий) вариант стола № 5п

I вариант стола № 5п назначается после 2 дней голодания (если оно использовалось при обострении) или сразу же с первого дня обострения ХП, если обострение не очень выраженное и нет необходимости назначать голод.

I вариант стола № 5п является механически и химически щадящим, малокалорийным. Эта диета назначается на 5-7 дней. Общая энергетическая ценность пищи не должна превышать 1800-2200 ккал, содержание белков - 80-90 г, жиров - 40-60 г, углеводов - 200-250 г, поваренной соли - 6-8 г. Прием пищи - 5-6 раз в сутки, малыми порциями.

Разрешаются следующие продукты: супы слизистые из различных круп на воде; овощные супы-пюре с добавлением отварного измельченного мяса. Мясо и речная рыба нежирных сортов в виде паровых котлет, кнелей, фрикаделей или суфле с добавлением яичного белка; паровой белковый омлет; свежий кальцинированный творог. Гарниры из протертых каш - гречневой, овсяной, овой; пюре картофельное, морковное, тыквенное, кабачковое. Сливочное масло добавляется в готовые блюда. Печеные или протертые яблоки некислых сортов, компоты из фруктов, кисели, желе, муссы, приготовленные на ксилите. Хлеб употребляется белый, вчерашний, сухое печенье (галеты).

Больному не разрешаются: сырые овощи (прежде всего белокочанная капуста, редис), фрукты, содержащие грубую растительную клетчатку, вызывающие вздутие кишечника (горох, фасоль и др.). Исключаются также - блюда, содержащие экстрактивные вещества, стимулирующие желудочную и панкреатическую секрецию, желчеотделение: мясные, рыбные, грибные или овощные отвары, бульоны; кофе, какао, кислые фруктовые и овошные соки, газированные напитки, квас.

Резко ограничиваются жиры и углеводы при достаточном количестве белков (из них Уз животного происхождения)

3.2. II (расширенный) вариант стола № 5п

II вариант стола № 5п назначается в фазе затухающего обострения и в фазе ремиссии.

Энергетическая ценность рациона составляет 2500-2800 ккал, количество белка - 110-120 г, в том числе животного происхождения; количество жиров - 80 г, углеводов - 300-350 г, поваренной соли - 8-10 г в сутки. Таким образом, диета обогащена белками, что необходимо для синтеза ферментов и их ингибиторов, восполнения белкового дефицита в организме, обеспечения физиологической регенерации и репарации. Количество жиров и углеводов ограничивается (прежде всего за счет легковсасываю-щихся - мед, варенье, сахар, конфеты).

II вариант стола № 5п - это менее щадящая, физиологическая полноценная диета. Пища готовится на пару или запекается в духовке.

Набор продуктов и блюд примерно тот же, что и при I варианте, но кулинарная обработка менее строгая.

Больному разрешаются вегетарианские овощные, крупяные супы; отварное и паровое мясо в виде котлет, фрикаделей, рулетов, бефстроганова; мягкое мясо куском, курица, кролик; рыба нежирных сортов (треска, окунь, судак, щука, сазан и др.) - отварная куском или рубленая; белковый омлет или яйцо всмятку (одно в день); свежий творог натуральный или в виде пудинга; неострые сыры нежирных сортов ("российский", "голландский"); нежирная сметана, кефир. Каши из а, овсяной, гречневой, перловой, пшеничной круп - хорошо разваренные; овощные пюре из картофеля, тыквы, моркови, кабачков, зеленого горошка, свеклы; овощные рагу без капусты и томатов. Запеченные или отварные овощи; яблоки печеные или сырые протертые некислых сортов. Желе, муссы из соков; компоты из сухофруктов или свежих фруктов с мякотью из яблок, -груш, абрикосов. Хлеб белый, вчерашней выпечки или подсушенный, несдобное печенье. Масло сливочное (30 г), масло растительное (оливковое, рафинированное подсолнечное - 10-15 г) добавляют в готовые блюда.

Из рациона исключаются: мясные, рыбные, костные бульоны, грибы, цельное молоко, мед, варенье, сдобное тесто, кондитерские изделия, шоколад, кофе, какао, мороженое, бобовые (за исключением зеленого горошка), капуста, редис, лук, чеснок, редька, перец, горчица, уксус, кислые фруктовые и овощные соки, газированные напитки, тугоплавкие жиры (говяжий, бараний, свиной), спиртные напитки, пиво, квас.

Лечебный стол № 5п (расширенный вариант) назначается длительно, даже в фазе ремиссии (С. Ц. Циммерман)

Н. А. Скуя (1986) рекомендует при развитии кишечного дисбактерио-за, осложняющего течение ХП, добавлять к столу № 5п 100-150 г сырых овощей (моркови, капусты, сельдерея) 2 раза в день, полагая, что растительная клетчатка, содержащая пектин, тормозит активность ферментов поджелудочной железы. Однако при панкреатической недостаточности с поносами и стеатореей "овощная диета" противопоказана.

4.1. Стимулирующая терапия

При еще сохраненной, но сниженной внешнесекрето_Гюй функции поджелудочной железы возможна стимулирующая терапия.

С этой целью рекомендуют следующие лекарственные средства:

• секретин ипанкреозимин - внутривеннокапельно по 1-1.5ЕД/кг;

• холецистокинин-октапептид —50-100 мкг интразально;

• эуфиллин - 10 мл 2.4% раствора внутривенно медленно в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Эуфиллин ингибирует активность фермента фосфодиэстеразы и повышает уровень цАМФ в панкреоцитах, что приводит к стимуляции синтеза панкреатических ферментов;

• кальцияглюконат - 10 мл 10% раствора внутривенно. Кальций участвует в синтезе панкреатических ферментов и секреции инсулина, используется для стимуляции сохранившихся ацинарных клеток и усиления секреции панкреатических ферментов трипсина и липазы, а также способен предотвратить снижение их секреции с панкреатическим соком при заместительной терапии полиферментными препаратами (Л. И. Геллер). При этом повышается уровень инсулина в крови.

Лечение эуфиллином и кальция глкжонатом проводится курсами по 10-15 инъекций внутривенно.

4.2. Заместительная терапия

Заместительная терапия препаратами, содержащими ферменты поджелудочной железы, назначается больным ХП, который протекает с клиническими признаками внешнесекреторной недостаточности, особенно при явлениях мальдигестии, мальабсорбции и стеатореи. В этой ситуации, как правило, стимулирующая внешнесекреторную функцию поджелудочной железы терапия неэффективна.

Панкреатин - препарат поджелудочной железы крупного рогатого скота, содержащий ферменты.

Таблетки из Финляндии по 0.5 г содержат по 12,500 ЕД амилазы и протеазы и 100 ЕД липазы. Отечественный панкреатин выпускается в порошках по 0.5-1 г. Суточная доза панкреатина составляет 5-10 г. Панкреатин принимают по 1 г 3-6 раз в день перед едой.

Ораза - кислотоустойчивый комплекс протеолитических и амилоли-тических ферментов (из культуры гриба Aspergillus oryzae) - амилаза, мальтаза, протеаза, липаза.

Препарат не разрушается в желудке, растворяется к кишечнике (при щелочной реакции), нормализует кишечное пищеварение, оказывает спазмолитическое действие на мускулатуру кишечника. Выпускается по 100 г в гранулах, назначается по '/₂-1 чайной ложке гранул 3 раза в день во время или сразу после еды. Одна чайная ложка содержит 2 г гранул, что соответствует 0.2 г оразы.

Панзинорм - препарат, состоящий из экстракта слизистой оболочки желудка, экстракта желчи, панкреатина, аминокислоты.

Экстракт слизистой оболочки желудка содержит пепсин и катепсин с высокой протеолитической активностью, а также пептиды, которые содействуют высвобождению гастрина, последующей стимуляции желез желудка и выделению соляной кислоты.

Экстракт желчи содержит желчные кислоты, ускоряющие эмульгирование жиров, стимулирующие выделение панкреатической липазы, и протеазы, активирующие липазу поджелудочной железы.

Панкреатин содержит ферменты поджелудочной железы.

Панзинорм является двухслойным препаратом. Наружный слой содержит пепсин, катепсин, аминокислоты. Этот слой растворяется в желудке. Внутренний слой является кислотоустойчивым, растворяется в кишечнике, содержит панкреатин и экстракт желчи. Панзинорм обладает заместительным и стимулирующим пищеварение действием. Одна таблетка пан-зинорма имеет следующую ферментную активность: липаза - 6000 ME, трипсин - 450 ME, химотрипсин - 1500 ME, амилаза - 7500 ME.

Препарат принимается по 1-2 таблетки во время еды 3-4 раза в день.

Фестал - комбинированный ферментный препарат, содержащий основные компоненты поджелудочной железы, желчи и гемицеллюлазу. Одна таблетка (драже) фестала содержит 6000 ME липазы, 4500 ME амилазы, 300 ME протеазы, компонентов желчи - 0.25 г, гемицеллюлазы - 0.05 г.

Фестал оказывает высокоактивное ферментативное действие - обеспечивает расщепление жиров, белков, углеводов. Гемицеллюлаза способствует расщеплению гемицеллюлозы - основной составной части растительных оболочек, что также улучшает пищеварение, уменьшает брожение и образование газов в кишечнике. Желчь оказывает желчегонное действие.

Фестал применяется по 1-3 драже во время еды 3 раза в день. Препарат противопоказан при тяжелых поражениях печени с высоким содержанием билирубина, обтурации желчных путей, печеночной коме, прекоме, кишечной непроходимости.

Энзистал - комбинированный пищеварительный препарат, содержащий в 1 драже 192 мг панкреатина, 50 мг гемицеллюлазы, 25 мг экстракта желчи.

По составу и механизму действия препарат близок к фесталу, принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день во время или после еды.

Панкурмен комбинированный препарат, в 1 драже которого содержится панкреатин с активностью амилазы 1050 ЕД, липазы 875 ЕД, протеазы 63 ЕД и экстракт куркумы - 8.5 мг.

Препарат оказывает такое же действие, как панкреатин, т.е. способствует расщеплению и перевариванию основных компонентов пищи - белков, жиров, углеводов. Принимают по 1-2 драже до еды 3 раза в день.

Дигестал - в 1 драже содержится панкреатина - 200 мг, экстракта желчи крупного рогатого скота - 25 мг, гемицеллюлазы - 50 мг. Препарат оказывает действие, подобное фесталу, назначается по 1-2 драже 3 раза в день во время или после еды. Противопоказания к дигесталу те же, что у фестала.

Котазим-форте комбинированный препарат, содержащий панкреатин, трипсин, экстракт желчи, желчные кислоты (30 мг), целлюлазу. Препарат оказывает действие, подобное фесталу, принимается по 1 таблетке 3 раза в день во время или после еды.

Нигедаза - препарат в таблетках по 0.02 г, содержащий фермент ли-политического действия. Получен из семян чернушки дамасской. Нигедаза вызывает гидролитическое расщепление жиров растительного и животного происхождения. Препарат активен в условиях повышенной и нормальной кислотности желудочного сока и наполовину активен в условиях пониженной кислотности желудочного сока.

Нигедаза назначается для возмещения недостаточной липолитической активности дуоденального сока, обусловленной патологией органов пищеварения, в том числе хроническим панкреатитом. Препарат назначается внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в день за 10-30 мин до еды. При нормальной и повышенной кислотности желудочного сока таблетки запивают водой, при пониженной кислотности - желудочным соком.

В связи с отсутствием в препарате прагеолитаческих и амилолитиче-

ских ферментов прием нигедазы целесообразно сочетать с приемом панкреатина.

Солизим - липолитический фермент, полученный из Penicillium solitum, гидролизует растительные и животные жиры, что приводит к компенсации переваривания жира, купированию стеатореи, нормализации содержания общих липидов и липазной активности сыворотки крови.

Препарат принимается по 2 таблетки (40,000 ЛЕ) 3 раза в день во время или сразу после еды. Побочных действий и противопоказаний нет.

Сомшаза - комбинированный препарат, в состав которого входят липолитический фермент солизим и L-амилаза. Одна таблетка содержит 0.0286 г солизима (20,000 ЛЕ) и 0.1363 г L-амилазы. Препарат гидролизует растительные и животные жиры и расщепляет полисахариды, в результате чего происходит компенсация ферментативной недостаточности пищеварения. Принимается сомилаза по 1 таблетке 3 раза в день во время еды.

Трифермент -содержит трипсин, липазу, амилазу. Механизм действия тот же, что и у панкреатина. Применяется по 1-3 драже 3 раза в день перед едой.

Мезим-форте в 1 драже препарата содержится 140 мг панкреатина, 4200 ЕД протеазы. Механизм действия тот же, что и у панкреатина. Применяется по 1-3 драже 3 раза в день перед едой.

Меркэнзим - комбинированный препарат, который содержит 400 мг панкреатина, 75 ЕД бромелаинов и 30 мг бычьей желчи. Бромелаины представляют собой концентрированную смесь протеолитических ферментов, экстрагированных из свежих плодов ананаса и его ветвей. Бычья желчь содержит натриевые соли желчных кислот.

Препарат двухслойный. Наружную оболочку составляют бромелаины, которые высвобождаются в желудке и проявляют протеолИТИческое действие. Внутренний слой устойчив к соляной кислоте желудка, поступает в тонкую кишку, где высвобождаются панкреатин и желчь.

Бромелаины остаются эффективными в широком диапазоне рН (3-8), и поэтому препарат может назначаться независимо от количества соляной кислоты в желудке.

Меркэнзим способствует полному перевариванию основных пищевых продуктов в желудке и тонкой кишке и поэтому эффективен при панкреатической недостаточности. Назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды.

Креон препарат, в 1 желатиновой капсуле которого содержится 300 мг панкреатина в устойчивых к соляной кислоте гранулах. 1 капсула крео-на содержит липазы - 10,000 ME, амилазы - 10,000 ME, протеазы - 650 ME.

Препарат имеет следующие особенности:

быстрое растворение желатиновых капсул в желудке в течение 4-5 мин, высвобождение и равномерное распределение устойчивых к желудочному соку гранул по всему химусу;

полная защита чувствительных к соляной кислоте ферментов панкреатина в течение всего пассажа через кислую среду желудка и быстрое высвобождение ферментов при поступлении препарата в двенадцатиперстную кишку.

Противопоказаний и побочных действий нет. Принимается препарат по 1-2 капсулы 3-4 раза в день во время еды, при необходимости суточную дозу можно повысить до 12 капсул.

Паюитрат - препарат, близкий к креону. В желатиновых капсулах заключены микрогранулы панкреатина, содержание липазы в нем 20,000 ЕД. Назначается по 1 капсуле 3 раза в день

4.3. Замечания по лечению ферментными препаратами для купирования внешнесекреторной панкреатической недостаточности

Ферментные препараты, используемые для коррекции панкреатической недостаточности, не должны снижать рН желудка, стимулировать панкреатическую секрецию и усиливать диарею. Следовательно, препаратами выбора являются те, которые не содержат желчь и экстракты слизистой оболочки желудка (панкреатин, сомилаза, солизим, трифермент и

др.). Предпочтение следует отдавать микрогранулированным препаратам, растворяющимся в тонкой кишке при рН 5.0 и выше, и тем, которые хорошо смешиваются с пищевым химусом (креон, панзитрат).

Доза ферментных препаратов зависит от степени панкреатической недостаточности (при большей степени нужна большая доза препарата) и от содержания в препарате липазы. При поступлении ферментов в тонкую кишку активность их резко падает и уже за связкой Трейтца остаются активными только 22% трипсина и 8% липазы. Следовательно, даже при умеренной панкреатической недостаточности возникает дефицит липазы. Для того чтобы обеспечить нормальный процесс пищеварения при ХП с выраженной внешнесекреторной недостаточностью при использовании полноценного питания, надо принимать 20,000-30,000 ЕД липазы с каждым приемом пищи.

Для нормализации процессов пищеварения требуются большие дозы тех препаратов, в которых содержание липазы низкое или необходимо дополнительно сочетать их, например, с солизимом. Целесообразно сочетать мезим-форте, панкреатин, трифермент, меркэнзим с солизимом. В то же время микрогранулированные препараты (креон, панзитрат) содержат большие количества липазы и суточные дозы этих препаратов могут быть небольшими - от 2 до 6 капсул в сутки.

Для коррекции креатореи требуются меньшие дозы препаратов, так как секреция панкреатических протеаз длительное время остается сохраненной даже при выраженных структурных изменениях поджелудочной железы. Кроме того, в принятых внутрь ферментных препаратах в первую очередь снижается активность липазы, а затем протеаз.

Ферментные препараты при ХП с внешнесекреторной недостаточностью назначаются на очень длительное время, часто пожизненно. Дозы их могут быть снижены при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и должны увеличиваться при расширении диеты.

При выраженном синдроме мальдигестии у больных ХП не удается стабилизировать пищеварение при приеме даже максимальных доз препаратов (30,000 ЕД липазы с каждым приемом пищи). Это может быть связано с дисбактериозом кишечника, глистными инвазиями, преципитацией желчных кислот и инактивацией препаратов в двенадцатиперстной кишке. Но самой частой причиной является инактивация принимаемых ферментов в двенадцатиперстной кишке в результате закисления ее содержимого.

Кроме того, снижение рН дуоденального содержимого увеличивает секрецию желчи и панкреатического сока, бедного ферментами и бикарбонатами, что приводит к увеличению объема жидкости в ее просвете и уменьшению концентрации ферментов вследствие их разведения.

Для предупреждения инактивации ферментов рекомендуется назначать их с антацидами (лучше всего с алюминия гидрооксидом) или с бло-каторами Н₂-гисгаминовых рецепторов, а также использовать препараты в защитных оболочках, растворяющихся при рН 4 и выше.

Антациды сохраняют ферменты от разрушения только в том случае, если интрадуоденальный рН окажется выше 4 в течение 90 мин после приема пищи.

Антациды назначают за 15 мин до еды и через 1 ч после еды до прекращения или уменьшения стеатореи.

Блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фа-мотидин) применяются при ХП в сочетании со стеатореей на фоне высокой желудочной секреции, когда стеаторея устойчива к назначению ферментов и антацвдов.

В настоящее время ферментные препараты назначаются не только для коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, но и для купирования болевого синдрома при ХП (боль купируется, вероятно, потому, что ферментные препараты по принципу обратной связи создают секреторный покой для поджелудочной железы). Для купирования боли приходится применять препаратов в суточной дозе в 2-3 раза превышающей обычную.

Следует также учесть, что при болевом синдроме лучшими препаратами являются те, которые содержат высокие дозы трипсина и химотрип-сина (протеаз), при мальабсорбции - высокие дозы липазы, при болях и мальабсорбции - трипсина и липазы, но не имеют в своем составе химот-рипсина.

При тяжелых нарушениях пищеварения и всасывания в кишечнике назначается парентеральное питание, внутривенно капельно вводят смеси незаменимых аминокислот (аминасол, альвезин), электролиты, интрали-ПВД, поливитамины ( гл. "Лечение синдромов нарушенного всасывания и пищеварения").

При развитии внутекреторной недостаточности поджелудочной железы (инсулинзависимый сахарный диабет) производится коррекция нарушений углеводного обмена так же, как при сахарном диабете, т.е. назначается лечение диетой № 9 и инсулином.

Стимуляция репаративных процессов в поджелудочной железе становится актуальной при длительном воспалении, развитии фиброза и атрофии в поджелудочной железе. К сожалению, этот раздел лечебной программы, несмотря на актуальность, окончательно не разработан, но некоторые лекарственные Препараты, стимулирующие репаративные процессы, целесообразно назначать.

Метшурацил - производное пиримидина, обладает анаболической активностью, ускоряет процессы клеточной репарации, применяется по 0.25-0.5 г 3 раза в день в течение 3-4 недель.

Натрия тиосульфат - повышает регенерацию поджелудочной железы, тормозит прогрессирование ХП. Применяется по 5-10 мл 30% раствора в 150-300 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно 2 раза в день, курс лечения - 10 вливаний.

Калия оротат - калиевая соль оротовой кислоты. Оротовая кислота - предшественник пиримидиновых оснований (нуклеотидов), входящих в

состав нуклеиновых кислот, участвующих в синтезе белков. Калия оротат является веществом анаболического действия и способствует процессам регенерации.

Препарат принимается внутрь за 1 ч до еды или через 4 ч после еды по 0.5-1 г 3 раза в день.

Рибоксин - препарат гипоксантин-рибозида, является предшественником АТФ, стимулирует синтез нуклеотвдов, применяется внутрь по 1-2 таблетки (0.2-0.4 г) 3 раза в день в течение месяца.

Кобамамид - кофермент витамина В₁₂, обладает анаболической активностью, применяется внутрь по 0.0005-0.001 г 3 раза в день.

Для стимуляции репаратавных процессов можно применять анаболические стероидные препараты. Они увеличивают синтез белков, в том числе и в поджелудочной железе. При выраженном синдроме мальабсорбции и мальдигестии, протекающем с истощением, преимущество отдается парентеральным препаратам продленного действия (^/яабЬммвнутримышечно 1 мл 1 раз в 2-4 недели, курс лечения - 3-4 инъекции). Нельзя применять ретаболил при холестазе.

При часто рецидивирующем ХП нередко обнаруживается иммунологический дисбаланс, чаще всего в виде снижения функции Т-лимфоцитов, развития аутоиммунных реакций в поджелудочной железе, что способствует хронизации воспалительного процесса в поджелудочной железе.

Коррекция иммунологического дисбаланса производится после предварительного исследования иммунологического статуса.

Наиболее часто применяются иммуномодужторы: натрия нуклеинат-по 0.25 г 4 раза в день в течение 20 дней; тимашн - 5 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней; Т-активин - 1 мл 0.01% раствора подкожно на ночь в течение 5-7 дней.

Натрия нуклеинат получен из дрожжей, тималин и Т-активин - из вилочковой железы. Эти средства повышают функцию Т-лимфоцитов, фагоцитов, оказывают нормализующее влияние на иммунную систему.

Я. С. Циммерман считает наиболее активным ИМмуномодулятором левамизол (дека), который рекомендуется принимать по 50 мг по уграм в течение 3 дней, затем сделать перерыв на 4 дня и провести еще два таких же трехдневных цикла (всего на курс требуется 450 мг). Основное побочное действие левамизола - возможная лейкопения.

Нормализация функций желудочно-кишечного тракта, печени и жел-чевыводящих путей имеет очень важное значение, так как замедляет Про-грессирование хронического панкреатита, уменьшает частоту обострений.

При нарушении функций печени (хронический гепатит, жировой ге-патоз) назначаются гепашопротешоры (эссенциале, карсил, легален). Необходимо помнить, что при выраженной активности хронического гепатита нецелесообразны карсил, силибор, а при выраженном холестазе - не назначается эссенциале.

Подробно о гепатопротекторах гл. "Лечение хронического гепати-та"

Обязательным является тщательное лечение заболеваний желчевыво-дящих путей, прежде всего хронического холецистита ( гл. "Лечение хронического холецистита"). Следует помнить, что при наличии выраженных панкреатогенных поносов нецелесообразны желчегонные средства, содержащие желчь, так как диарея будет усиливаться.

Следует детально изучить секреторную функцию желудка и произвести ее коррекцию ( гл. "Лечение хронического гастрита").

При дасбактериозе кишечника, осложнившем течение хронического панкреатита, назначают эубиотики (нитроксолин, нитрофурановые препараты, интетрикс), подавляющие патогенную кишечную флору, а затем производится реимплантация нормальной кишечной флоры (бифидум-лактобаетерином, колибакгерином, бактисубтилом) - гл. "Лечение хронического энтерита".

При хроническом нарушении дуоденальной проходимости, дуоденостазе эффективен церукалпо 10 мг (2 мл) внутримышечно или внутривенно 1-2 раза в день (блокирует рецепторы дофамина, высвобождает ацетилхолин, уменьшает явления дуоденостаза, стимулируя моторику кишечника).

Домтридон (мотилиум) - является селективным антагонистом дофаминовых (D₂) рецепторов, по механизму действия близок к церукалу, нормализует моторику кишечника, применяется по 0.01 г 3-4 раза в день за 30 мин до еды.

В случае выраженной диареи можно рекомендовать прием кальция карбоната по 0.5 г 4 раза в день или имодиума (лоперамида), который обладает выраженным противопоносным действием, назначается по 0.002-0.004 г 3 раза в день.

Применение минеральных вод при ХП является важнейшим лечебным фактором. Положительное влияние на поджелудочную железу оказывают мало- и среднеминерализованная минеральные воды, содержащие гидрокарбонаты, сульфатный ион, двухвалентную серу, кальций, цинк. Это "Славяновская", "Смирновская", "Ессентуки" № 4, "Боржоми". Эти воды оказывают тренирующее и адаптационное влияние на поджелудочную железу. Минеральные воды уменьшают застойные явления в желчных протоках и поджелудочной железе, обеспечивают противовоспалительное действие за счет постоянного оттока секретов, слизи. Имеют значение ощелачи-вающее действие этих вод на двенадцатиперстную кишку, нормализация моторной функции желудка и эвакуация содержимого желудка.

Минеральные воды применяют внутрь (при температуре 37-40 X), начиная с V* стакана, постепенно доводя дозу на прием до У₂, а в фазе стойкой ремиссии - до 1 стакана.

Время приема минеральной воды зависит от состояния секреторной функции желудка, наличия или отсутствия заболеваний желчевыводящих путей, а также заболеваний гастродуоденальиой системы.

При пониженной секреторной функции желудка минеральную воду принимают за 30 мин до еды, при повышенной - за 1-1.5 ч до еды.

Лечение минеральными водам проводится в течение 3-4 недель.

Физиотерапия больных ХП недостаточно разработана и в ряде случаев плохо переносится больными.

Физиотерапия может оказать болеутоляющий эффект и определенное противовоспалительное действие. Некоторые физиотерапевтические методики могут несколько понизить активность протеолитических ферментов и хининовой системы. Как правило, физиолечение применяется в фазе затихания обострения и при болевой форме ХП.

9.1. "Электродреганг" (протаскивание) контрикала

В отличие от обычного электрофореза лекарственных веществ при электродрегинге фармакопрепарат вводится не с прокладок, а наносится на кожу между раздвоенным электродом, что исключает неизбежные потери его на прокладках. Усиление лечебного эффекта достигается увеличением площади нанесения лекарственного вещества и использованием в качестве растворителя димексида, который оказывает противовоспалительное, болеутоляющее действие, улучшает микроциркуляцию и способствует проникновению лекарства в ткани.

Контрикал в дозе 5000 ЕД разводится в 2 мл 50% раствора димексида, наносится на кожу между раздвоенным электродом- анодом площадью 10x15 см в месте проекции поджелудочной железы со стороны спины; электрод-катод площадью 15x20 см помещается на область печени. Сила тока составляет 10-15 мА, продолжительность процедуры - 15-20 мин, курс лечения - 5-7 дней, ежедневно.

Показания к электродрегингу контрикала: болевая форма ХП с повышенной активностью кининовой системы крови при нормальном или сниженном содержании в крови ингибиторов трипсина.

Под влиянием электродрегинга контрикала купируется боль, исчезают диспептические явления, улучшается общее состояние, снижается уровень свободных кининов и трипсина уже через 2-3 процедуры (Т. Н. Постникова, 1989).

Противопоказания: индивидуальная непереносимость контрикала, димексида, тяжелые поражения печени, почек, беременность.

9.2. Электродрегинг пшма-оксимасляной кислоты из межэлектродного пространства

Показания: умеренно выраженное и затухающее обострение ХП; болевая форма ХП.

Вначале готовится рабочий раствор лекарственного вещества. Для этого 10 мл 20% ампульного раствора натрия оксибугирата разводят таким же количеством 100% раствора димексида.

2 мл полученного раствора наносят на кожу больного (в горизонтальном положении) между раздвоенным электродом - анодом, пластины которого располагаются на спине так, чтобы между ними находилась зона проекции поджелудочной железы (верхняя пластина находится на уровне Т₇.„, нижняя - на уровне L₃.₅). Площадь гидрофильных пластин (прокладок) анода - 150 см² (10x15 см).

Катод площадью 300 см² помещают на область печени и желчного пузыря. Сила тока равна 10-15 мА, длительность процедуры - 15-20 мин, курс лечения - 10-15 процедур.

9.3. Переменное магнитное поле ("Полюс-1")

Показания: ХП в фазе умеренного и затухающего обострения.

Используется низкочастотное переменное магнитное поле частотой 50 Гц синусоидальной формы в непрерывном режиме, интенсивность воздействия - 17.5 мТл. Длительность процедуры - 20 мин, курс лечения - 15-20 сеансов.

9.4. Физиопроцедуры для уменьшения болевого синдрома при ХП

Приведенные в этом разделе физиопроцедуры назначаются на область проекции поджелудочной железы и оказывают обезболивающий эффект:

Электрофорез 5-10% раствора новокаина или даларгина - 1 мл (1 мг).

Диадинттеские токи (двухтактный волновой ток при переменном режиме работы с периодом 20 с; передний фронт - 3 с, задний - 3 с, расположение электродов поперечное, сила тока - 6-16 мА, продолжительность - 10 мин; курс лечения - 8-10 процедур, через день).

Синусоидальные модулированные токи (глубина модуляции 25-50%, частота 100 Гц, режим переменный, I и IV род работы по 3 мин каждый; курс лечения - 8-10 процедур, через день).

Дециметровые волны (аппарат "Волна-2", мощность - 40 Вт, продолжительность - 10 мин; курс лечения - 8-10 процедур, через день).

Ультразвуковая терапия (интенсивность - 0.4-0.6 Вт/см², длительность - 5 мин; курс лечения - 8-10 процедур, через день).

9.5. Лазерное облучение крови

Длина волны излучения - 0.632 и 0.337 мкм. Используются оптические квантовые генераторы ЛГ-75-1 и ЛГИ-505 в низкоэнергетическом режиме при выходной мощности на торце световода не более 1 мВт. Световод вводят в подключичную вену, время экспозиции - 40 мин, курс лечения - 3-5 облучений.

9.6. Бальнеотерапия

В фазе нестойкой и стойкой ремиссии широко применяют бальнеотерапию в виде ванн углекисло-сероводородных, углекисло-радоновых, углекислых, "жемчужных", сульфидных. Ванны принимаются при температуре 36-37 'С, продолжительность - 10-15 мин, курс лечения - 8-10 процедур.

9.7. Пелоидотерапия

Пелоидотерапия показана больным ХП с внешнесекреторной недостаточностью с наличием сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, она улучшает кровообращение в поджелудочной железе, оказывает противовоспалительное и анальгетическое действие.

Особенно хорошо переносится и более эффективна гальваногрязь на эпигастральную область (плотность тока - 0.05-0.08 мА/см², температура грязи 38-40 "С, продолжительность - 20 мин, курс лечения - 10-12 процедур, через день). Гальваногрязь показана прежде всего при холецисто-панкреатитах, с также при сочетании ХП с хроническим гастритом, дуоденитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, астено-вегетативным синдромом.

Следует учесть, что у ряда больных ХП в ранние сроки после обострения (через 1-1.5 месяца) применение грязевых и торфяных аппликаций

вызывает стойкое усиление болей. Напротив, через 5-6 месяцев после обострения ХП в комплексную терапию целесообразно включать грязелечение и торфяные аппликации.

На санаторно-курортное лечение направляются больные в компенсированной стадии вне обострения ХП.

Санаторно-курортное лечение проводится на курортах Ессентуки, Трускавец, Железноводск, Моршин, Джермук, Боржоми, а также в санаториях Республики Беларусь (Нарочь, Речица).

Основными лечебными факторами на курортах являются лечебное питание, минеральные воды, физиотерапевтическое лечение, бальнеотерапия, лечебная физкультура.

Лечебная физкультура имеет большое значение в реабилитации больных ХП. Специально подобранные комплексы ЛФК для больных хроническим панкреатитом способствуют стимуляции обменно-трофических процессов, улучшению кровообращения в органах брюшной полости, ускорению пассажа кишечного содержимого и ликвидации запоров, опорожнению желчного пузыря и повышению общего тонуса организма.

Кроме того, на курорте больным ХП широко проводится климатоле-чение: воздушные ванны, сон на веранде, в фазе стойкой ремиссии купание 20-30 мин при температуре воды 20 °С.

В случае необходимости широко проводится психотерапевтическое воздействие на больных ХП, что обеспечивает их психологическую адаптацию, способствует улучшению состояния.

Цель диспансеризации - приостановить прогрессирование воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе, предупредить возникновение осложнений и вовлечение в патологический процесс других органов и систем.

11.1. Схема диспансерного наблюдения за больными ХП

П. 1.1. ХП легкой степени

Наблюдение осуществляет участковый терапевт, частота осмотров - 2 ->ала в год

Опьем исследований: общий анализ крови, мочи; амшшурическии <:ст; амилаза, липаза в сыворотке крови; копрограмма 2 раза в"год; УЗИ «лчевывопяшей системы и поджелудочной железы - ! раз в 2 года.

Пггяштцвнаятерапиг.диета № 5п. Ферментные препараты (курсами 4 6 недель); нормализующие тонус и петальтику двенадцатиперстной кишки феглан. церукал, спазмолитики), но показаниям - желчегонные средства Физиопроцедуры - электрофорез цинка, новокаина, СМТ. Санаторно-курортное лечение на Кавказских минеральных водах.

11. 1.2. ХП средней степени

Наблюдение осуществляет участковый терапевт при консультации гастроэнтеролога, частота осмотров - 3 раза в год.

Объем исследований: общий анализ крови, сахар, амилаза, липаза, аль-долаза, билирубин, трансаминаза в сыворотке крови - не менее 2 раз в год и при обострении. УЗИ поджелудочной железы и желчевыводящей системы - 1 раз в год; при последующем благоприятном компенсирующем течении - 1 раз в 3 года. Амилаза в моче, копрограмма. Контроль массы тела.

Превентивная терапия: диета № 5п. Заместительная терапия ферментами. Препараты с антиферментной активностью (трасилол, аминокапро-новая кислота, пентоксил, метилурацил), спазмо- и холинолитики. При недостаточном питании - анаболики, витаминотерапия, для улучшения кровотока в поджелудочной железе - Продектин, КОмпламин. При инкреторной недостаточности - ограничение углеводов, сахароснижающие препараты. При обострении - повторные курсы лечения в стационаре. Санаторно-курортное лечение в местных специализированных санаториях и в санаториях Кавказских минеральных вод в фазе ремиссии.

11.1.3. ХП тяжелой степени с внешне- и/или внутекреторной недостаточностью

Наблюдение осуществляют участковый терапевт и гастроэнтеролог. Частота осмотров - 4-6 раз в год в зависимости от степени компенсации.

Объем исследований: тот же, что при ХП средней тяжести + анализ суточной мочи на сахар. Консультация эндокринолога, диетолога - по показаниям.

Превентивная терапия: та же, что при ХП средней тяжести.

М. И. Кузин (1985) формулирует следующие показания:

1. Киста поджелудочной железы, выявленная с помощью клинических и инструментальных методов исследования, включая лапароскопию.

2. Органический Дуоденостаз, в том числе в сочетании с функциональными нарушениями дуоденальной проходимости, когда консервативное лечение нарушений моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки и панкреатита неэффективны.

3. Хронический панкреатит, сопровождающийся сужением или обтура-цией устья главного панкреатического и общего желчного протоков при условии неполной утраты внешнесекреторной функции поджелудочной железы и отсутствии сахарного диабета.

4. Рубцовое сужение в области большого дуоденального сосочка, затрудняющее отток желчи и панкреатического секрета в кишечник и обусловливающее развитие патологического билиарного панкреатического рефлюкса и хронического панкреатита с прогрессирующим течением. Причиной непроходимости большого дуоденального сосочка могут быть ущемленные и закупоривающие его конкременты.