Лечение нарушений моторной функции пищевода, желудка и кишечника

С ростом понимания патофизиологии нарушений желудочно-кишечной моторики возрастает и разнообразие лекарственных средств, которые могут быть применены для их терапии (табл. 40).

Лекарства, стимулирующие моторику, могут неизбирательно усиливать сокращения гладкой мускулатуры или усиливать специфическую моторную функцию, такую как инициация мигрирующего моторного комплекса.

1.1. Средства, возбуждающие желудочно-кишечную моторику (прокинетики)

Препараты, возбуждающие желудочно-кишечный тракт, могут использоваться для лечения ослабленной моторики, при условии, что гладкая мускулатура функционально способна сокращаться. Обычно пациенты, которым эти средства помогают, страдают нейроэнтеропатией со сниженным выделением эндогенных стимулирующих нейротрансмитгеров или повышенным выделением ингибирующих нейротрансмиттеров.

При тяжелом поражении гладкой мускулатуры в результате заболевания прокинетические средства редко помогают.

Аналоги ацетилхолина (бетанекол), стимулируют как продольные, так и циркулярные волокна гладкой мускулатуры ЖКТ, непосредственно связываясь с М₂-мускариновыми рецепторами с последующим высвобождением инозитола трифосфата или открытием рецепторно управляемых или вольтаж-зависимых кальциевых каналов. Бетанекол назначают в суточной дозе 100 мг внутрь в 4 приема перед едой и на ночь. Побочные эффекты: сухость во рту, задержка мочи; следует избегать применения при глаукоме, аденоме предстательной железы.

Лекарственные препараты, блокирующие ацетилхолинэстеразу, повышают эндогенную концентрацию ацетилхолина в нейромышечных синапсах. Эти препараты имеют преимущество как в регуляции, так и в усилении моторики, поскольку управление выделением ацетилхолина осуществляется автономной нервной системой. Используются такие препараты, как фшостигмина салицшшт - 0.5-1 мл 0.1% раствора подкожно, галанта-мин - 0,25-1 мл 1% раствора 1-2 раза в день подкожно или прозерин - 1 мл 0.05% раствора 1-2 раза в день подкожно.

Антагонисты дофамина могут в различной степени усиливать моторику всего ЖКТ. Метоклопромид, неселективный блокатор дофамина центрального и периферического действия, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает двигательную активность и ускоряет опорожнение желудка и транзит содержимого через тонкий и толстый кишечник. Обычные дозы метоклопрамвда: 10 мг 3-4 раза в сутки внутрь на протяжении 4-12 недель или 10 мг 1-2 раза в день парентерально не более 1-2 дней. Метоклопрамид пригоден для лечения пациентов с диабетическим Гастропарезом, кишечной непроходимостью, тошнотой, рвотой и при запорах у больных сахарным диабетом. Он, однако, малоэффективен при симптоматических нарушениях моторики у пациентов с прогрессирующим

рассеянным склерозом и у большинства пациентов с псевдообструкцией. Метоклопрамид проникает через гемато-энцефаличский барьер и вызывает сонливость, заторможенность, галакторею, гиперпролактинемию, гинекомастию.

Следует помнить об опасности развития индуцированного метоклоп-равдщом злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС), описанного еще в 1968 г. Delay и Deniker. ЗНС характеризуется лихорадкой, мышечной ригидностью, потерями сознания, острой дистонией, паркинсонизмом. Считается, что эти явления обусловлены блокадой дофаминовых D_r рецепторов. Дополнительным фактором ка развития ЗНС является ХПН. Сообщается об успешном лечении ЗНС агонистом дофамина центрального действия - бромокриптиноми миорелаксантом дантроленом.

Домперидон (мотшшум) - периферически действующий селективный антагонист дофаминовых рецепторов, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает перестальтику антрального отдела желудка и 12-перстной кишки, главным образом ускоряет опорожнение желудка и оказывает небольшой терапевтический эффект при нарушениях моторики тонкого и толстого кишечника. Домперидон не проникает через гематоэн-цефалический барьер и имеет меньше побочных действий на ЦНС. Обычная доза - 10 мг 3 раза в сутки до еды и перед сном. Домперидон эффективен при рефлюкс-эзофагите, гипомоторной дискенезии желчного пузыря, при нарушениях моторики после операции на желудке, при тошноте, чувстве переполнения в желудке.

Цизаприд (координакс) - стимулирует освобождение ацетилхолина благодаря активации серотониновых рецепторов (5-НТ₄-рецепторов), локализованных в основном в нейронных сплетениях мышечной оболочки пищевода, желудка, кишечника. Препарат усиливает моторику пищевода, повышает сократительную способность желудка, устраняет дуоденогастраль-ный рефлюкс желчи. В отличие от других прокинетиков стимулирует моторику толстой кишки. Цизаприд применяется для лечения рефлкжс-эзофа-гита, функциональной диспепсии, синдрома раздраженной толстой кишки (при наличии запоров), псевдообструкгивного синдрома у больных сахарным диабетом. Он улучшает опорожнение желудка от неперевариваемых твердых остатков пищи и может предотвращать развитие безоаров (Roth-stein, Alavi, Reynolds, 1993). Цизаприд ускоряет тонкокишечный транзит и стимулирует сократительную активность толстого кишечника. Цизаприд может улучшать состояние пациентов с замедленным опорожнением желудка, тонкокишечной псевдообструкцией или атонией толстого кишечника. Препарат назначают в таблетках (по 5-10 мг 3-4 раза в день до еды и на ночь) или же в суппозиториях (по 30 мг). Лечение может продолжаться длительно (от нескольких месяцев до года). Цизаприд не дает центральных побочных эффектов, свойственных метоклопрамиду, и не повышает уровень пролакгана в крови.

Эритромицин (один из антибиотиков-макролидов) - действует как агонист рецепторов к мотилину на гладкомышечной клетке желудка и тонкого кишечника. Эритромицин стимулирует активность мигрирующего моторного комплекса, нормальная активность которого отсутствует у многих пациентов с нейропатической псевдообструкцией. Однако клиническая пригодность эритромицина остается не вполне установленной. Эритромицин улучшает опорожнение желудка, однако может вызывать тошноту, вздутие и боль в эпигастрии.

Леупролида ацетат (ЛА) - может улучшать клиническую картину при вторичных функциональных расстройствах тонкокишечной моторики.

Считается, что ЛА действует путем уменьшения концентраций тормозящих гладкую мускулатуру гормонов прогестерона и релаксина.

1.2. Средства, тормозящие желудочно-кишечную моторику

Средства, тормозящие желудочно-кишечную моторику, наиболее целесообразны для лечения пациентов, клиническая симптоматика у которых является результатом усиленной моторики, порождающей некоординированные перемещения кишечного содержимого. Тормозящие средства могут блокировать рецепторы для возбуждающих нейротрансмитгеров и предотвращать увеличение содержания внутриклеточного кальция, необходимого для сокращения нормальной гладкой мускулатуры.

Антихолинергические препараты (АХП) - ингибируют рецепторы мус-кариновой стимуляции, иногда эффективны в лечении тонкокишечного и толстокишечного вариантов синдрома раздраженной кишки. АХП должны с осторожностью назначаться пациентам с возможным развитием задержки мочи (например, при аденоме предстательной железы), а также при глаукоме. Назначают атропин внутрь по 0.5-1 мг на прием 1-2 раза в день, парентерально по 0.5-1 мг не более 3 мг в сутки. Применяются также препараты красавки в виде экстрактов, настоек, в составе таблеток, сборов и свечей.

Бдокаторы кальциевых каналов (БКК) - тормозят увеличение внутриклеточного кальция, который необходим для сокращения гладкой мускулатуры. Используются различные классы БКК, наиболее часто - нифе-дипин. Нифедшин уменьшает сократительную способность гладкой мускулатуры и может быть использован у некоторых пациентов с повышенной моторной активностью тонкой и толстой кишки. Назначается в дозе 10-20 мг на прием внутрь 3-4 раза в день.

Нитраты - тормозят сокращение гладкой мускулатуры, возможно, за счет увеличения внутриклеточной концентрации цГМФ и снижения притока кальция в гладкомышечную клетку.

Масло перечной мяты - расслабляет гладкую мускулатуру и улучшает клиническую картину у некоторых пациентов с синдромом раздраженной кишки. Применяется в виде мятных таблеток, содержащих масла мятного 2.5 мг и сахара 500 мг, по 1-2 таблетки на прием под язык или в виде настойки мяты перечной по 10-15 капель на прием.

Опиаты - кодеин и синтетические опиоиды, дифеноксшшт с атропином (домотал) и лоперамид (имодиум) уменьшают степень выраженности, частоту петальтики кишечника и объем стула в тяжелых случаях острой или хронической диареи. Лоперамид реже, чем кодеин, вызывает развитие птрастия. Кодеин, однако, дешевле. При хронической диарее эти препараты могут назначаться 1 раз в день в максимально переносимой дозе или несколько раз в день в меньших дозах.

Опиаты уменьшают пропульсивную активность кишечника. Они не должны назначаться пациентам с тяжелым язвенным колитом и угрозой токсической мегаколон. Предполагается также, что они могут пролонгировать диарею при шигеллезе и, возможно, диарею, вызванную другими бактериями, а также ассоциированную с антибиотиками.

Несмотря на эти ограничения, опиаты часто бывают полезны при диарее у пациентов с менее тяжелым язвенным колитом и многими острыми инфекционными заболеваниями. Очевидно, опиаты должны назначаться лишь в тех случаях, когда диарея действительно резко выражена.

Кодеин назначается внутрь в порошках, таблетках и растворах взрослым по 10-20 мг на прием, не более 200 мг в сутки. Лоперамид (имодиум)

применяется при острой диарее в начале в дозе 4 мг (2 таблетки); затем по 1 таблетке (2 мг) после каждого эпизода диареи. При хронической диарее назначается по 2 таблетки 2-3 раза в день.

В будущем новые классы лекарств, такие как антагонисты холецисго-кинина, могут стать пригодными для лечения больных с различными расстройствами желудочно-кишечной моторики.

Лечение ахалозш кардш, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и функциональной диспепсии изложено в отдельных главах.

2.1. Лечение ДИСфапш

Дисфагия - затруднение прохождения пищи при глотании. Различают глоточную дисфагию, возникающую в начале акта глотания ( пища задерживается на уровне супрастерналыюй ямки, имеются регурпггация в носоглотку, аспирация; не путать с "globus hystericus", ощущением кома в горле) и пищеводную дисфагию, при которой пища задерживается на уровне средней или нижней части грудины, при этом отмечаются боль при глотании, регургитация, аспирация.

Дифференциальная диагностика заболеваний, вызывающих дисфагию, проводится по составу пищи, вызывающей соответствующий вид дисфагии.

Глоточная дисфагия:

• при затруднении глотания только твердой пищи могут быть: карцинома, аберрантный сосуд, врожденная перепонка (синдром Plummer-Vinson), стриктура после ожога щелочами;

• при нарушении глотания твердой и жидкой пищи могут наблюдаться: ортанно-глоточная ахалазия, дивертикул Зенкера (Zenker), тяжелая иастения, стероидная миопатия, тиреотоксическая миопатия, миотоническая дистрофия, амиотрофический латеральный склероз, рассеянный склероз, паркинсонизм, бульбарный и псевдобульбарный аралич.

Пищеводная дисфагия:

• затруднения при глотании только твердой пищи возможны:

в случае перемежающейся дисфагии - при спазме нижнего пищеводного сфинктера (болезнь Schatski);

в случае прогрессирующей дисфагии - при пептической стриктуре пищевода (при наличии изжоги) или карциноме (при отсутствии изжоги);

затруднения при глотании твердой и жидкой пищи возможны:

в случае перемежающейся дисфагии - при диффузном спазме пищевода (сопровождается болью в грудной клетке);

в случае прогрессирующей дисфагаи - при склеродермии (при наличии изжоги) или ахалазии (при отсутствии изжоги). Лечение дисфагии сводится к терапии вызывающих ее заболеваний.

2.2. Лечение диффузного спазма пищевода

Диффузный спазм пищевода (ДСП) - внезапно начинающиеся, имеющие большую амплитуду и продолжительность, повторяющиеся множественные спонтанные и вызванные глотанием сокращения дистальной половины или трети пищевода без петальтики.

Различают первичный ДСП и вторичный ДСП, наблюдающийся при рефлкжс-эзофагите, раке или язве кардиального отдела желудка, желчнокаменной болезни, психоэмоциональном стрессе, сахарном диабете, алкоголизме, нейропатии, радиационном поражении и ишемии пищевода, системных заболеваниях соединительной ткани, в старческом возрасте.

При ДСП рекомендуются:

1. При возможности - этиологическое лечение.

2. Не принимать пищу сразу же после стресса или в состоянии сильного нервного напряжения.

3. Психотерапия (в том числе канцерофобии).

4. В зависимости от психоэмоционального фона назначают: седатив-ные средства (валериана, пустырник, корвалол, бромиды) и транквилизаторы (диазгпам - 5-10 мг или феназепам - 0.25-0.5 мг 2-3 раза в день) или нейролептики мягкого действия в небольших дозах (френолон - 5-10 мг 1-2 раза в день) при неврастеническом симптомоКомплексе с раздражительностью, неуравновешенностью, психической истощаемостью; антидепрессанты в малых дозах (сшитриптшинили азафен - 6.25-12.5 мг 2 раза в день) при депрессии. На первом этапе лечения при выраженном затруднении глотания психофармакологические препараты могут назначаться парентерально.

5. Антагонисты кальция: верапамил - 40 мг или нифедипш - 10 мг по 1-2 таблетки 2-3 раза в день, дилтиазем - 30-60 мг 1-2 раза в день.

6. Антихолинергические средства (атропин - 0.1% раствор по 1 мл подкожно, экстракт белладонны - 10-20 мг внутрь).

7. Антиспастические средства (но-шпа - 40 мг 2-3 раза в день).

8. Нитраты (нитроглицерин сублингвально по 0.5 мг 2-3 раза в день).

9. Бужирование пищевода при помощи бужа № 40 или мешочка Mosher (Spiro, 1977).

10. В тяжелых случаях, при безуспешности консервативных мероприятий производится продольная миотомия по Ellis от верхнего уровня, определенного методом манометрии, до гастроэзофагеального соединения. Рекомендуется также устранить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Дискинезии желудка и двенадцатиперстной кишки, как правило, всегда сопутствуют обострению язвенной болезни. Успех лечения в этих случаях обусловлен включением в комплексную терапию как базисных средств и методов, так и препаратов, избирательно регулирующих моторику ЖКТ ( "Средства, нормализующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки" в гл. "Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки").

2.3. Лечение гастроптоза

Гастроптоз - опущение желудка. Различают конституциональный гастроптоз у лиц с астеническим телосложением, и приобретенный, который вызывается растяжением и ослаблением мышц передней брюшной стенки при беременности, похудании, асците. Лечение при гастроптозе включает частое дробное питание во избежание переедания, ношение бандажа, восстановление тонуса мышц с помощью ЛФК.

2.4. Лечение транспилорического пролапса слизистой оболочки
желудка в двенадцатиперстную кишку (синдрома Шмидена)

В развитии заболевания имеют значение две группы этиологических факторов - увеличение объема и подвижности складок слизистой оболочки желудка и повышение внутрижелудочного давления вследствие его гиперпетальтики.

Лечение симптоматическое. Особое внимание уделяется терапии основного заболевания (язвенная болезнь и др.). Есть указания об эффективности салуретиков за счет снижения под их влиянием кислотности желудочного сока и уменьшения отечности слизистой оболочки (А. А. Крылов и соавт., 1988). При упорном течении синдрома и повторных кровотечениях показано оперативное лечение.

2.5. Лечение послеоперационных синдромов, вызванных резекцией желудка и ваготомией

Демпинг-синдром (ДС) - комплекс функциональных нарушений у лиц, перенесших резекцию желудка. Изредка симптоматика ДС может наблюдаться при резко ускоренном опорожнении нерезецированного желудка (при выраженном хроническом атрофическом гастрите, хроническом энтерите, вегетативных дисфункциях) — функциональный ДС. Независимо от типа ДС рекомендуют дробное питание с повышенным количеством белка (140-150 г в сутки) и исключение легкоусвояемых углеводов. Во время обеда нужно съедать сначала второе блюдо, а затем первое. Положительный эффект дает прием пищи в горизонтальном положении. Следует избегать мороженого, сахара, сладких напитков и блюд, молока и сметаны, жирных блюд, яичного желтка. Хорошо переносятся кефир, творог, паровая рыба, отварное мясо, гречневая крупа, картофель и другие овощи, черствый хлеб.

Из медикаментов используют седативные средства и транквилизаторы. Внутрь назначают 0.25% раствор новокаина, анестезин. При преобладании парасимпатических явлений во время демпинговых атак показаны ан-тихолшергические препараты. При симпатоадреналовой симптоматике рекомендуют р-адреноблокаторы. Иногда используют ганглиоблокаторы (гексоний, пентамин). Имеются сведения о положительном эффекте имо-диума(А. Г. Саакяни соавт., 1988), фаликора(Μ. Μ. Богер и соакг., 1983). При лечении больных с функциональным ДС применяют фитотерапию: листья черники, брусники, грецкого ореха, зверобоя, девясила, земляники, стручки фасоли (А. В. Фролькис, 1991).

Постгастрорезекциоиная мальабсорбция проявляется поносами и истощением и требует упорного лечения. Наряду с тщательным подбором диеты используют ферментные препараты (панкреатин, дигестал и др.) в сочетании с 10-дневными курсами интестопана. Проводят также коррекцию обменных и электролитных сдвигов, переливают кровезаменители, исполь-

зуют витамины, анаболические средства ( гл. "Лечение синдромов нарушенного всасывания и пищеварения"). При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий производят реконструктивные операции (как и при синдроме приводящей петли).

У 5-10% пациентов, перенесших ваготомию, наступает замедление опорожнения желудка. В этом случае применяют метокяопрамид или дом-перидон в обычной лозе (10 мг 4 раза в сутки), а также цизаприд (Clevers, Smout, van der Schee, Akkermans, 1991).

К замедлению эвакуации содержимого, особенно твердого, из желудка может приводить Ру-анастомоз типа Гпосле резекции желудка. Таким пациентам с тяжелой рвотой может быть назначен бгтанекол подкожно и даже повтори;,.: резекция желудка или удаление петли по Ру. Могут при-меняться также метоклопрамид, цизаприд и леупролид (McCallum, 1989).

2.6. Дискинезии ЖКТ

Дискинезии ЖКТ могут вызывать так называемый "абдоминальный синдром" с анорексией, тошнотой, рвотой, поносом, болями в животе и возникать при различных заболеваниях: эндокринных, соединительной ткани, сердца и сосудов, дыхательных органов и Др.

Во всех этих случаях дискинезии устраняются при купировании обострения основного заболевания.

2.7. Лечение Гастропареэа

Гастропарез (ГП) - нарушение моторной функции желудка, характеризующееся снижением его тонуса и замедлением опорожнения.

Острый ГП, который чаше всего сопряжен с электролитными нарушениями, кетоацидозом, системными инфекциями или острым мезентери-альным тромбозом, требует лечения в первую очередь основного заболевания. Острый ГП, осложняющий диабетический хетоацидоз, обычно проходит с улучшением состояния пациента, однако иногда желудок значительно расширяется, появляется кровоточивость слизистой. Хроническое замедление опорожнения желудка, связанное с длительно текущим инсулин-зависимым сахарным диабетом, называется диабетическим ГП.

Метоклопрамид улучшает состояние больных диабетическим ГП как за счет ускорения опорожнения желудка, так и вследствие подавления тошноты, рвоты и вздутия. Мощное противорвотное действие метоклопра-мида обусловлено его комбинированным влиянием на триггерные зоны хеморецепторов, ЦНС и моторику тонкого кишечника.

Бетанекол также стимулирует усиление моторики желудка и улучшает самочувствие больных с диабетическим ГП.

Цизаприд, не обладающий влиянием на ЦНС, улучшает как самочувствие пациентов, так и опорожнение желудка.

Эритромицин может быть применен в тяжелых случаях диабетического ГП внутривенно однократно в дозе 200 мг или назначен в течение 3-4 недель внутрь в дозе 250 мг 3 раза в день.

2.8. Лечение дискинезии толстого кишечника (синдрома раздраженной толстой кишки)

Дискинезия толстого кишечника или синдром раздраженной толстой кишки - симтгтомокомплекс, связанный с функциональными расстройствами толстой кишки, включающий различной степени выраженности абдоминальные боли, запоры, поносы или их чередование, метеоризм и наличие слизи в кале.

В клинике могут быть три варианта:

1. Спастический колит (хроническая боль в животе и запор).

2. Перемежающиеся запор и понос.

3. Хроническая безболезненная диарея.

Лечение

• исключить травмирующие психику факторы внешней среды, провести лечение больного в санатории, профилактории, а при затяжных и повторных птупах кишечной дискинезии или функциональных расстройств желудка - в стационаре;

• при преобладании запоров - диета № 3. богатая пищевыми волокна
ми: пшеничные, овсяные отруби, добавляемые в суп, ржаной хлеб,
гречневая каша, тертая морковь, свекла; противопоказаны пряности,
острые соусы, тугоплавкие жиры, изделия из сдобного теста, свежее
молоко, крепкий кофе ( гл. '-Лечение запоров");

• физиотерапевтические и бальнеологические процедуры: аэроионотерапия, гальванический воротник по Щербаку, соллюкс, диатермия, электросон, акупунктура, хвойные ванны, озокеритовые аппликации;

• при наличии сопутствующих заболеваний (гипотиреоза, аллергического энтероколита, дисбактериоза, климакса и др.) - их лечение;

• лечение неврозов и депрессии, включая психотерапию, седативные препараты (настой из корня валерианы, шишек хмеля, травы пустырника в суточной дозе - по 1 столовой ложке на 2 стакана кипятка, настаивать 40 мин), принимать по 1/3 стакана 3-4 раза в день, транквилизаторы (диазепам - 5-10 мг или феназепам - 0.25-0.5 мг 2-3 раза в день), антидепрессанты (амитриптилин или азафен - 6.25-12.5 мг 2 раза в день);

• при запорах - легкие слабительные средства, масляные клизмы ( гл. "Лечение запоров");

• при спазмах с болевым синдромом - папаверин, но-шпа, препараты белладонны внутрь, при кишечной колике - антихолинергические средства парентерально (атропин 0.1% раствор - 0.5-1.0 мл подкожно).

• при доминирующей диарее назначаются противодиарейные средства - имодиум, кальция карбонат, реасек и др. ( гл. "Лечение хронического энтерита").