Лечение запоров

Запоры - нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или в систематически недостаточном опорожнении кишечника (А. Л. Гребенев, Л. П. Мягкова, 1994).

Частота стула у здоровых людей весьма индивидуальна и зависит от характера питания, образа жизни, привычек.

А. В. Фролькис (1991) указывает, что запор - это хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 48 ч.

Лечебная программа при запорах, разумеется, индивидуальна, однако можно сформулировать ее общие направления:

1. Этиологическое лечение.

2. Режим физической активности.

3. Лечебное питание.

4. Слабительные средства.

5. Нормализация моторной функции кишечника.

6. Лечение минеральными водами.

7. Физиотерапия.

8. Лечебная физкультура, специальная гимнастика, массаж.

Причины запоров многообразны. Птупая к лечению запоров, необходимо выяснить причины, способствовавшие их развитию, так как нередко устранение причины приводит к нормализации стула.

А. В. Фролькис (1979) выделяет следующие этиологические типы запоров.

1. Алиментарный запор - развивается при неправильном, нерациональном, т.е. однообразном питании, механически и химически щадящей пище с ограничением растительной клетчатки.

Продуктами, задерживающими опорожнение кишечника, являются: каши манная и овая, слизистые супы, кисели, пища в протертом виде; крепкий чай, кофе, шоколад; черника.

Нормализация режима питания, включение в рацион продуктов, стимулирующих опорожнение кишечника, приводит к устранению алиментарных запоров (питание при запорах излагается ниже).

2. Неврогенный запор - встречается наиболее часто и возникает в связи с нарушениями механизмов регуляции кишечной моторики на любых уровнях нервной системы. Позывы к дефекации находятся под контролем коры головного мозга, в осуществлении акта дефекации участвуют центры поясничного и крестцового отделов спинного мозга. Предполагается, что центр дефекации локализуется в области варолиевого моста, но на акт дефекации оказывает также влияние продолговатый мозг.

Неврогенные запоры подразделяются на: а) дискинетический; б) рефлекторный; в) вследствие подавления позывов к дефекации (привычный запор).

Дискинетический запор обусловлен первичной дискинезией кишечника (гипокинетической или спастической), рефлекторный запор развивается при различных заболеваниях органов пищеварения, мочеполовой системы и других органов (вторичная дискинезия кишечника).

Ослабление позывов к дефекации может возникнуть вследствие первичных психогенных воздействий (привычные запоры, вызванные подавлением позывов к дефекации при отсутствии возможности оправиться, при чувстве ложного стыда, при антисанитарных условиях в туалете), в результате нарушения привычного ритма дефекации, утренней спешки и т.д. Условно-рефлекторные механизмы дефекации особенно легко ранимы у детей, невропатов.

При выявлении запора невроГСННОГО или психогенного характера необходимы рациональная психотерапия, восстановление привычки ежедневно опорожнять кишечник (посещение туалета в одни и те же часы, гимнастика Трюссо-Бергмана - ниже), прием натощак холодной воды с медом или лимоном (это способствует выработке желудочно-кишечного рефлекса). Кроме того, больному с неврогенным или психогенным запором рекомендуется подобрать оптимальную позу для опорожнения кишечника (лучше на корточках), в первые дни для облегчения акта дефекации можно использовать свечи е глицерином или небольшую масляную клизму (50-100 мл растительного масла), в дальнейшем надобность в них отпадает. При выраженном неврозе показаны настои валерианы, пустырника, транквилизаторы, при развитии депрессии - антидепрессанты.

При отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий выполняются остальные разделы лечебной программы.

3. Гиподинамическийзапор - обусловлен малой физической активностью человека, гиподинамией, слабостью соматической мускулатуры. Гиподинамический запор может иметь место у больных, длительно соблюдающих постельных режим, а также у лиц пожилого возраста в связи с резким снижением физической активности.

Активный образ жизни, ходьба, занятия физкультурой способствуют устранению Гитюдинамического запора.

4. Запор вследствие воспалительных заболеваний кишечника - наблюдается у больных хроническим колитом, реже - хроническим энтеритом. Лечение этих заболеваний способствует восстановлению стула.

5. Проктогенный запор - наблюдается у больных с заболеваниями аноректальной области (геморрой, анальные трещины, прокталгии и др.). Устранение этой патологии приводит к исчезновению запоров.

6. Механический запор - развивается у больных с опухолями кишечника, при Рубцовых сужениях толстой кишки, механическом сдавлении прямой кишки извне и др.

Устранение этих факторов способствует нормализации стула.

7. Запор вследствие аномалий развития толстой кишки – наблюдается у лиц с врожденным мегаколон, идиопатическим мегаколон, при подвижной слепой и сигмовидной кишке, у лиц с конституциональным спланхноптозом.

8. Токсический запор - наблюдается при хронических профессиональных отравлениях (свинцом, ртутью, таллием), при отравлении никотином у курильщиков.

Собирая анамнез у больных, страдающих запорами, следует выяснить возможность влияния токсических факторов и в необходимых случаях дать рекомендации по их устранению.

9. Медикаментозный запор - вызывается приемом некоторых лекар
ственных средств. К ним относятся:

а) антидиарейные средства ( гл. "Лечение хронического энтери-
та");

б) наркотические анальгетики (морфин, кодеин и их производные);

в) противосудорожные средства (дифенин);

г) антидепрессанты - ингибиторы моноаминоксидазы;

д) психотропные средства (барбитураты, производные фенотиазина);

е) мочегонные средства (гипотиазид, фуросемид и др.);

ж) антациды (кальция карбонат, алюминия гидрооксид); злоупотреб
ление слабительными;

и) холинолитики и ганглиоблокаторы;

к) железосодержащие гемопоэтики;

л) В-адреноблокаторы.

В табл. 39 представлены механизмы обстипационного действия некоторых лекарственных средств (А. Л. Гребенев, Л. П. Мягкова, 1994).

Прекращение приема средств, обладающих обстипационным эффектом, способствует устранению запоров.

10. Эндокринный запор - наблюдается прежде всего при гипотиреозе
(гипотонический тип запора), гипопаратиреозе (гипертонический, спасти
ческий тип запора), гипофизарной недостаточности, реже - при сахарном
диабете, надпочечниковой недостаточности, феохромоцитоме, глюкагоно-
ме, климаксе.

И. Запор вследствие нарушений водно-электролитного обмена - развивается при сердечной недостаточности, недостаточности почек, обезвоживании любого генеза.

Если позволяет общее состояние больного, необходимо рекомендовать режим физической активности и активный образ жизни: занятия физкультурой, спортом, подвижные игры, бег, длительная ходьба, плавание и т.д. Эти мероприятия способствуют лучшему опорожнению кишечника, укрепляют мускулатуру, в том числе и брюшного пресса.

При запорах рекомендуется лечебное питание в рамках диеты № 3.

Целевое назначение диеты № 3: обеспечить полноценное питание и состояние компенсации при хронических заболеваниях кишечника с преобладанием запоров и способствовать нормализации акта дефекации.

Общая характетика: физиологически полноценная диета с нормальным содержанием белков, жиров, углеводов, поваренной соли и других минеральных веществ; с повышенным содержанием механических и химических стимуляторов моторной функции кишечника; с исключением продуктов, усиливающих брожение и гниение в кишечнике.

Энергетическая ценность и состав: белки - 100 г, жиры - 100 г, углеводы - 400-450 г, поваренная соль - 8-10 г, свободная жидкость - 1.5 л, масса рациона - 2.5-3 кг (в зависимости от массы больного), энергетическая ценность - 2900-3000 ккал.

Перечень рекомендуемых блюд:

Хлеб и хлебобулочные изделия: хлеб пшеничный из муки грубого помола или с добавлением пшеничных отрубей, вчерашний, при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости более целесообразен черный хлеб; печенье сухое, несдобное, лучше с добавлением отрубей; сухари (лучше ржаные).

Супы: на некрепком обезжиренном мясном, рыбном бульонах, овощном наваре; борщи, свекольники из сборных овощей, с перловой крупой, гречневой крупой, цветной капустой.

Блюда из мяса: мясо нежирных сортов (говядина, телятина, курица, кролик, индейка), отварное, запеченное, преимущественно куском.

Блюда из рыбы: рыба нежирная (судак, лещ, треска, карп, щука, хек) в отварном, заливном виде; при хорошей переносимости - немного вымоченной сельди.

Блюда и гарниры из овощей: разнообразные овощи в сыром и вареном виде в качестве гарниров, салатов. Особенно рекомендуются свекла, морковь, помидоры, лиственный салат, кабачки, тыква, цветная капуста. Капуста белокочанная и зеленый горошек разрешаются в отварном виде при хорошей переносимости. Исключаются овощи, богатые эфирными маслами: репа, редька, лук, чеснок, редис, грибы.

Блюда и гарниры из круп, макаронных изделий разрешаются в ограниченных количествах, употребляются рассыпчатые каши из гречневой, ячневой, пшенной круп.

Блюда из яиц: 1-2 яйца в день (всмятку, в виде омлета или в блюда по кулинарным показаниям). Яйца вкрутую способствуют развитию запоров.

Сладкие блюда, фрукты, ягоды: свежие, спелые, сладкие фрукты и ягоды в сыром виде и в блюдах в повышенном количестве, а также в виде соков. Сушеные фрукты и ягоды в размоченном виде в различных блюдах. Особенно рекомендуются чернослив, курага, урюк, инжир.

Не рекомендуются яблочный и виноградный соки, полезен сливовый сок. Сливы содержат органические кислоты, способствующие опорожнению кишечника, поэтому настоятельно рекомендуется чернослив в любом виде.

F. Matakos (цит. по А. В. Фролькису, 1991) рекомендует ежедневно употреблять настой из 24 плодов чернослива, по 12 плодов и по >/₂ стакана настоя 2 раза в день.

Разрешаются мармелад, пастила, зефир, и, молочные и сливочные карамели, варенье, джемы, повидло, сладкие фрукты, ягоды, сахар, мед.

Молочные продукты: рекомендуются кефир однодневный, ацидофилин, простокваша, ряженка, свежий некислый творог (в натуральном виде, в виде запеченных пудингов, ватрушек, ленивых вареников). Молоко при хорошей переносимости в блюдах и к чаю. Сметана некислая в виде приправы к блюдам в небольшом количестве. Сыр неострый.

Соусы и пряности: зелень петрушки, укропа, кинзы, сельдерея, лавровый лист, корица, гвоздика. Фруктовые соусы, белый соус с небольшим количеством сметаны.

Закуски: сыр неострый, икра черная, ветчина без сала, телятина, курица, рыба заливная, сельдь вымоченная, овощные и фруктовые салаты.

Напитки: чай некрепкий, отвар шиповника, кофе суррогатный некрепкий, соки фруктовые сладкие (сливовый, абрикосовый), овощные (томатный, морковный и др.).

Жиры: масло сливочное, оливковое (добавлять в готовые блюда, давать в натуральном виде). Подсолнечное и другие растительные масла разрешаются при хорошей переносимости. Исключаются тугоплавкие животные жиры: свиное, говяжье, баранье сало, комбижир.

При отсутствии противопоказаний целесообразно рекомендовать "диету с зеленью", включающую 100 г салата из сырых овощей 3 раза в день перед едой (Н. А. Скуя, 1984).

При составлении дневного рациона необходимо предусмотреть содержание в диете не менее 25-30 г пищевых волокон в сутки. Пищевые волокна стимулируют моторику кишечника, способствуют его опорожнению.

Приводим содержание пищевых волокон в граммах на 100 г продукта в различных пищевых продуктах (А. А. Покровский, 1992 г).

Физиологические эффекты пищевых волокон: увеличение насыщения, подавление аппетита, снижение гиперхолестеринемии, желчегонный эффект; увеличение массы фекалий, разжижение кишечного содержимого, ускорение кишечного пассажа.

Целесообразно включать в рацион больного, страдающего запорами, пшеничные отруби, способствующие опорожнению кишечника.

М. X. Левитан (1981), Е. А. Беюл (1983) рекомендует применять их следующим образом: пшеничные отруби залить кипятком (чтобы они набухли и стали мягче), затем надосадочную жидкость слить, разбухшие отруби добавлять в компоты, кисели, супы. В первые 2 недели назначают по 1 чайной ложке 3 раза в день, далее увеличивают дозу до 1-2 столовых ло-

жек 3 раза в день; после достижения послабляющего эффекта дозу снижают до 1.5-2 чайных ложек 3 раза в день. Лечение продолжается не менее 6 недель.

При хронических запорах, как правило, следует избегать слабительных средств. Они не показаны при алиментарных, неврогенных, эндокринных запорах. Но при очень упорных запорах, особенно при сниженной моторной функции кишечника и при прокгогенных запорах главным образом у пожилых людей приходится применять слабительные средства.

Классификация слабительных средств (А. В. Фролъкис, 1991)

I. Средства, тормозящие абсорбцию и стимулирующие секрецию.

1. Слабительные средства, содержащие антрагликозиды (препараты сенны, крушины, ревеня).

2. Дериваты дифенилметана (фенолфталеин, бисакодил).

3. Касторовое масло.

4. Солевые слабительные (натрия сульфат, магния сульфат, карловарская соль).

5. Гутталакс.

П. Средства, способствующие увеличению объема содержимого кишечника.

III. Средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника и размягчаю
щие каловые массы: масло вазелиновое, масло миндальное.

IV. Слабительные свечи.

4.1. Средства, тормозящие абсорбцию и стимулирующие секрецию в кишечнике

Эти средства угнетают процессы всасывания ионов натрия, воды в кишечнике и стимулируют секрецию натрия, калия и кишечную секрецию вообще, что ускоряет транзит кишечного содержимого.

Медиаторами действия некоторых слабительных этой группы являются простагландины Е! и Е2 (бисакодил, фенолфталеин, препараты сенны).

4.1.1. Слабительные средства, содержащие антрагликозиды

Корень ревеня - выпускается в порошках и таблетках по 0.5 г. Назначается по 0.5-1 г на ночь или 2 раза в день. Послабляющий эффект наступает через 8-10 ч.

Кора крушины - применяется в виде отвара (20 г на 200 мл) по 1-2 столовые ложки утром и вечером или в виде экстракта коры крушины по 20-40 капель утром и вечером; можно применять также таблетки экстракта коры крушины по 0.2 г - по 1-2 таблетки на ночь.

Рамнил - сухой стандартизированный препарат коры крушины в таблетках по 0.05 г. Принимать по 1-2 таблетки на ночь.

Кофранил препарат коры крушины в таблетках по 0.05 г, назначается по 1 таблетке утром и вечером.

Слабительные сборы.

№ 1 - кора крушины - 3 ч., листья крапивы - 4 ч., трава тысячелистника - 1ч.;

№ 2 - листья сенны - 6 ч., кора крушины - 5 ч„ плоды аниса -2 ч., корень солодки - 2 ч.

Эти сборы применяются в виде настоя (1 столовая ложка на 1 стакан кипятка) по V4^J/2 стакана на ночь.

Сбор желудочный: кора крушины и листья крапивы - по 3 ч„ листья мяты - 2 ч., корневище аира - 1 ч., корень валерианы - 1 ч. Применяется в виде настоя (1 столовая ложка на 1 стакан кипятка) по >/₂ стакана утром и вечером.

Плоды жостера - применяются в виде отвара (20 г на 200 мл) на ночь по 7₂ стакана.

Настой сенны сложный (венское питье, настой александрийского листа сложный) - листья сенны - 10 ч„ сегаетова соль (натрия-калия тар-трат) - 10 ч., мед - 10 ч., спирт 95% - 10 ч., кипящая вода - 75 ч. Принимается внутрь по 1 столовой ложке 1-2 раза в день.

Сенадексин (сенаде, глаксена) - таблетки, содержащие сумму действующих веществ сенны (сеннозиды А и Б в форме солей кальция), назначается по 1-3 таблетки на ночь. Аналогичен препарат антрасеннин.

Тисасен- 1 драже препарата содержит 10 мг сеннозвда А и Б, близок к сенаде, назначается аналогично.

Регулакс (кафиол) - 1 брикет содержит листья (0.7 г) и плоды (0.3 г) сенны, мякоть сливы (2.2 г), инжира (2.4 г) и масло вазелиновое (0.84 г). Принимать следует по 1-2 брикета перед сном.

4.1.2. Дериваты дифешмметана

Изафенин - принимается в таблетках по 0.01 г, по 1 таблетке 3 раза в день до еды.

Изаман - 1 таблетка содержит 0.005 г изафенина и 0.15 г маннита. Принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день.

Фенолфталеин - таблетки по 0.1 г, принимают по 1 таблетке 2-3 раза в день.

Бисакодил - выпускается в драже по 0.005 г, принимают по 1-3 драже перед сном. Выпускаются также свечи, содержащие 0.01 г препарата, 1 свеча вводится в задний проход перед сном.

4.1.3. Касторовое масло

Касторовое масло после приема внутрь расщепляется липазой в тонком кишечнике, при этом образуются глицерол и рициноловая кислота, раздражающая рецепторы толстой кишки и уменьшающая реабсорбцию в кишечнике. Выпускается в капсулах или в виде эмульсии, назначается 15-30 г. 1 капсула содержит 1 г, следует принимать 15 капсул в течение получаса.

4.1.4. Солевые слабительные средства

Солевые слабительные средства применяются, как правило, однократно, когда необходимо быстрое опорожнение кишечника (например, при отравлениях), и при острых запорах. При хронических запорах солевые слабительные не применяют.

Натрия сульфат - 25 г принимают в >/₄ стакана воды и запивают 1 стаканом воды.

Магния сульфат - применяется аналогично.

Соль карловарская - 2 чайные ложки разводят в 0.5 л теплой воды. Принимают по У₂-1 стакану 2-3 раза в день.

4.1.5. Гутталакс

Выпускается в каплях, в 1 мл (15 капель) содержится 7.5 мг натрия пикосульфата. Механизм действия препарата заключается в непосредственном раздражении гладкой мускулатуры кишечника и нейрофизиологической активизации рецепторов, что усиливает выделение слизистой оболочкой секрета и увеличивает петальтику. Применяется по 10-20 капель вечером. Слабительное действие наступает через 6-12 часов. Побочными эффектами не обладает.

4.2. Средства, способствующие увеличению объема содержимого
кишечника

Увеличение объема кишечного содержимого способствует ускорению его транзита. К этой группе относятся: морская капуста, льняное семя, агар-агар, препараты метилцеллюлозы, отруби, лаетулоза.

Морская капуста - содержит йодистые и бромистые соли, альгинаты, маннит, ламинарии, витамины В,, В₂, В₁₂, С, D, каротиноиды, микроэлементы (марганец, медь серебро, кобальт). Назначается внутрь по У₂-1 Чайной ложке на ночь, при отсутствии эффекта - 2-3 раза в день в той же дозе.

Ламшарид- сумма действующих веществ морской капусты, выпускается в гранулах, принимается по 1-2 чайные ложки гранул 1-2 раза в день после еды. Водоросли бурые сложные (Algues brunes composes) - выпускаются в таблетках, содержащих смесь волокнистых растений: фукуса, ревеня, каскары (произрастает в Калифорнии). Применяется по 1 таблетке 3 раза в день после еды, запивая стаканом воды.

Пшеничные отруби - 100 г пшеничных отрубей содержат 17 г белка, 4 г жира, 53 г целлюлозы, гемицеллюлозы, 12 г крахмала, 6 г минеральных веществ. Методика применения описана выше.

Лактулоза (нормазе) - препарат не подвергается гидролизу в тонкой кишке, создает благоприятные условия для развития молочнокислых бактерий, в результате жизнедеятельности которых образуются молочная и жирные кислоты, развивается ацидоз, стимулируется петальтика толстой кишки, повышается внутрикишечное осмотическое давление, увеличивается объем кишечного содержимого, проявляется послабляющий эффект, понижается образование токсических продуктов в толстой кишке. Выпускается в виде сиропа, в 100 мл которого содержится 67 г лактулозы. Назначается по 1-3 столовые ложки в день, по достижении эффекта дозу понижают до 1-2 чайных ложек в день.

4.3. Средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника и
размягчающие каловые массы

Масло вазелиновое - назначается по 1-2 столовые ложки в день. Масло миндальное - принимается по 1 чайной ложке 2 раза в день.

4.4. Слабительные свечи

Для лечения хронических запоров применяются газообразующие ("шипучие") суппозитории и глицериновые свечи.

Газообразующие свечи - применяются преимущественно при запорах, обусловленных подавлением позывов к дефекации, а также при прокто-генных запорах.

Ферролакс 1 свеча содержит 800 мг железа лактата, 600 мг натрия бикарбоната, 100 мг лимонной кислоты.

Кальциолакс - 1 свеча содержит 600 мг кальция лактата, 500 мг натрия бикарбоната, 100 мг лимонной кислоты.

Свечи с ревенем - \ свеча содержит 800 мг экстракта ревеня и 500 мг натрия бикарбоната.

Свечи с лития карбонатом- 1 свеча содержит 300 мг лития карбоната, 150 мг натрия бикарбоната, 200 мг лимонной кислоты, 250 мг фумаровой кислоты.

В качестве жировых основ в свечах используется масло какао или гидрогенизированное хлопковое масло. Свечи вводят 1 раз в сутки после завтрака. После введения свечи в прямую кишку образуется углекислый газ (от 60 до ПО см³ в зависимости от состава свечи), который растягивает кишечную стенку, раздражает ее рецепторы, что повышает двигательную активность кишки и стимулирует акт дефекации.

Свечи с лития карбонатом вызывают стул в среднем через 10 мин, ферролакс и кальциолакс - через 30 мин, свечи с ревенем - через 44 мин. При хронических запорах более показаны ферролакс и кальциолакс. Газообразующие суппозитории не вызывают побочных эффектов, они помогают восстанавливать утраченный рефлекс к дефекации. В этих целях целесообразно сочетать газообразующие свечи с условным раздражителем (приемом холодной воды, сока).

Свечи с глицерином - 1 свеча содержит 1.44 г глицерина, 0.12 г стеариновой кислоты, 0.66 г натрия карбоната. При введении в прямую кишку свеча оказывает легкое раздражающее действие на слизистую оболочку и рефлекторным путем стимулирует дефекацию, кроме того, размягчаются каловые массы. Вводят по 1 свече 1 раз в сутки через 15-20 мин после завтрака.

Противопоказаны глицериновые свечи при обострении геморроя, трещинах заднего прохода, воспалительных и опухолевых заболеваниях прямой кишки.

При длительном употреблении слабительных средств могут развиваться следующие побочные эффекты (А. В. Фролькис, 1991):

• аллергические реакции (лекарственные сыпи, синдром Сгивенса-Джонса, лекарственный шок, волчаночноподобный синдром);

• лекарственная диарея;

• нарушение функции тонкой кишки (синдром мальабсорбции, синдром экссудативной энтеропатии);

• энтероколит;

• меланоз толстой кишки (главным образом при длительном приеме антрахиновых препаратов);

• кишечная непроходимость (при приеме дериватов клетчатки, лактуло-зы);

• обструкция пищевода (приприеме лактулозы, дериватов клетчатки за счет разбухания клетчатки, главным образом у стариков с нарушениями глотания);

• рак различных отделов желудочно-кишечного тракта (при многолет
нем употреблении внутрь вазелинового масла);

• хронический гепатит, цирроз печени;

• анальный зуд (при выделении вазелинового масла через анальное отверстие);

• ЛИПВДНЫе пневмонии (у старых людей при приеме вазелинового мас
ла в лежачем положении, при дисфагии).

При лечении запоров широко применяются растительные средства. К послабляющим лекарственным растениям относятся: лист сенны, кора крушины ольховидной, плоды жостера (крушина слабительная), корень ревеня, морская капуста, корень и корневище солодки, трава укропа, корень щавеля конского, листья столетника, стебли горца почечуйного, стебли золототысячника, корни стальника полевого, семя льна.

А. В. Фролькис рекомендует следующие сборы:

У больных с запорами встречаются различные типы двигательных нарушений толстой кишки. По данным А. В. Фролькиса, при запоре часто усилены непропульсивные сегментирующие движения толстой кишки, которые перемешивают содержимое и способствуют формированию кала, но не вызывают его продвижения, а скорее задерживают. Пропульсивная активность снижена, ретроградные движения усилены. Определенную роль играет недостаточная способность внутреннего и наружного сфинктеров

заднего прохода к расслаблению, а также снижение чувствительности прямой кишки к давлению.

Таким образом, гипермоторные расстройства при запорах встречаются чаще, чем гипомоторные.

При гипертонусе кишечника показаны холинолитики (белладонна, пла-тифиллин), препараты висмута (викалин, викаир), лекарственные травы, обладающие спазмолитическим и противовоспалительным действием (ромашка, мята, календула).

Для смягчения каловых масс можно использовать вазелиновое масло и гастроцепин, который устраняет вызванное приемом пищи усиление двигательной активности сигмовидной кишки.

При сниженном тонусе кишечника применяются: пища, содержащая грубоволокнистую клетчатку, холиномиметические средства (прозерин по 0.015 г 2-3 раза в день, ацеклидин 1-2 мл 0.2% раствора подкожно 2 раза в день) в сочетании с тиамином, морская капуста, семя льна, сенаде (глаксена), а также лактулоза (нормазе), восстанавливающая пассаж кишечного содержимого.

При выраженной антипетальтике следует применять церукал, эгло-нил.

При спазмах анального сфинктера, обусловленных обычно трещиной заднего прохода, обострением геморроя, парапрокгитом, лечение этих заболеваний устраняет запор. Кроме того, применяют небольшие клизмы (1-2 стакана), облегчающие прохождение кала через спазмированный анальный сфинктер.

При снижении чувствительности прямой кишки и мышцы, поднимающей задний проход, необходимо применение средств, повышающих внутрирек-тальное давление или химически раздражающих слизистую оболочку: глицериновых или газообразующих свечей, а также бисакодила.

При запорах, обусловленных подавлением позывов к дефекации, следует восстановить рефлекс к дефекации. С. Е. Рудолицкий (1988) рекомендует добиваться, чтобы прямая кишка у больного была все время пустой. Для этого следует ежедневно ставить водно-масляную клизму объемом 300-400 мл и 1 раз в неделю - очистительную. Такое лечение способствует восстановлению позывов к дефекации. В этом отношении эффективна также методика, описываемая А. В. Фролькисом. Пациенту рекомендуется выпивать утром натощак стакан холодной воды или фруктового сока. Через 30 мин больной завтракает и направляется в туалет и, приняв соответствующую позу (притянув бедра к животу), пытается вызвать дефекацию, натуживаясь в течение каждого выдоха. Акту дефекации помогает также массаж живота руками, ритмичное втягивание заднего прохода, надавливание на область между копчиком и задним проходом. Если этого недостаточно, то можно добавить в принимаемый утром фруктовый сок или холодную воду У_г\ чайную ложку карловарской соли, а после завтрака ввести в задний проход свечу с глицерином.

Если удается выработать рефлекс к дефекации, введение свечей и прием слабительной соли прекращают, больные продолжают пить по утрам лишь холодную воду.

Больным с запорами показаны минеральные воды: "Ессентуки" № 17 и № 4, "Баталинская", Славяновская", "Джермук". Минеральную воду "Ессентуки" № 17 назначают при запорах с гипомоторикой, а менее мине-

рализованную воду "Ессентуки" № 4 - при запорах с гипермоторикой толстой кишки. Назначают l-l'/г стакана холодной минеральной воды на прием 2-3 раза в день за 1-1.5 ч до еды в течение нескольких недель. При запоре с гипермоторной дискинезией предпочтительнее теплая минеральная вода. При запорах рекомендуются также субаквальные ванны через день, 6-8 процедур на курс лечения.

Физиотерапевтические процедуры назначаются при запорах с учетом типа нарушений моторной функции толстой кишки.

При гиперкинетической дискинезии рекомендуются: электрофорез спазмолитических препаратов (папаверина, платифиллина, дибазола, солей магния); тепловые процедуры; диатермия; парафиновые аппликации; грязевые аппликации.

При запорах с гипомоторной дискинезией толстой кишки рекомендуется электрофорез с кальцием, прозерином; ультрафиолетовое облучение живота; фарадизация живота; восходящий душ; ультразвук по лабильной методике по ходу нисходящей и сигмовидной кишок продолжительностью 3-5 мин через день.

Целесообразна также иглорефлексотерапия с учетом моторики толстой кишки.

ЛФК играет весьма существенную роль в лечении запоров. По данным А. В. Фролькиса, ЛФК должна включать различные упражнения, в частности, диафрагмальное дыхание, поочередное подтягивание согнутой ноги к животу, разведение согнутых ног в стороны, упражнение "велосипед", поднимание таза с опорой на стопы согнутых ног, толчковые движения передней брюшной стенки, ритмичные сжимания сфинктеров, втягивание их (неоднократно в течение дня). Упражнения выполняются лежа на спине или в положении стоя "на четвереньках". Больные с запорами должны также выполнять ежедневно комплекс утренней общегигиенической гимнастики, вести активный образ жизни.

Больным (особенно при запорах неврогенного и психогенного происхождения) рекомендуется также гимнастика Трюссо-Бергмана, включающая специальные дыхательные упражнения, которые повышают внутри-ректальное давление, стимулируют петальтику, играют роль условного раздражителя. Упражнение заключается в следующем: глубокий вдох с выпячиванием брюшной стенки - пауза 5-10 секунд - полный вдох с втягиванием передней брюшной стенки - пауза 5-10 секунд; глубокие вдохи и выдохи повторяются 3 раза, затем следует глубокий вдох и сильное Нату-живание. После нескольких спокойных дыханий цикл повторяется снова (7-10 раз за время посещения туалета). Рекомендуется перед началом гимнастики прием натощак холодной воды (с медом или лимоном).

Целесообразно также проведение общего массажа и массажа живота.