Лечение болезни Крона

Болезнь Крона - неспецифическое воспалительное поражение различных отделов желудочно-кишечного тракта с преимущественным поражением тонкого и толстого кишечника, характеризующееся сегментарно-стыо, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов и глубоких продольных язв, которые нередко осложняются кровотечением, перфорацией, образованием наружных и внутренних свищей, стриктур, перианальных абсцессов.

Этиология заболевания неизвестна. В патогенезе основную роль играют аутоиммунные механизмы.

Лечебная программа при болезни Крона

1. Лечебное питание.

2. Лечение синдрома нарушенного всасывания, коррекция нарушений обмена веществ, электролитного и поливитаминного дисбаланса и кишечной оксалатурии.

3. Базисная патогенетическая терапия: лечение препаратами, содержащими 5-аминосалициловую кислоту; лечение глюкокортикоидами и негормональными иммунодепрессантами.

4. Симптоматическая терапия.

5. Хирургическое лечение.

Характер диеты при болезни Крона зависит от локализации и протяженности поражения кишечника, фазы заболевания, а также переносимости больным определенных продуктов питания. В период обострения назначается дробное питание 5-6 раз в сутки. Содержание белка в диете, особенно при упорной диарее, должно быть повышено до 1.3-2 г/кг в сутки. В фазе обострения диета должна быть механически и химически щадящей с повышенным содержанием белка, витаминов, исключением молока при его непереносимости и ограниченным количеством грубой растительной клетчатки, особенно при сужении участков кишки. Этим условиям соответствует диета № 4, затем № 46 ( гл. "Лечение хронического энтерита").

При обширном поражении тонкой кишки в периоде обострения рекомендуются энтеральные элементарные сбалансированные монодиеты ( гл. "Лечение синдромов нарушенного всасывания и пищеварения"), содержащие гидролизованный белок, жиры, углеводы с исключением лактозы и клетчатки. При значительном истощении больных, упорной диарее показано парентеральное питание, оно необходимо и при лечении таких поражений кишечника, как свищи, обструктивные процессы, синдром короткой кишки, а также при подготовке больных к операции с дефицитом массы тела и метаболическими нарушениями.

Лечение синдрома нарушенного всасывания, коррекция нарушений обмена веществ, дисбаланса витаминов, микроэлементов и кишечной ок-салатурии является чрезвычайно важным в комплексной терапии болезни Крона и позволяет быстрее добиться ремиссии.

Это направление лечебной программы выполняется так же, как описано в гл. "Лечение хронического энтерита" и "Лечение синдромов нарушенного всасывания и пищеварения".

Базисные средства оказывают влияние на патогенетические факторы болезни Крона и являются основой ее лечения.

3.1. Лечение препаратами, содержащими 5-амииосалициловую кислоту (5-АСК)

К этим препаратам относятся сульфасалазин, салазопиридазин, а также 5-АСК в виде препаратов салофальк, месалазин, мезакол и др.

Подробно механизм действия этих средств описан в гл. "Лечение неспецифического язвенного колита". Наиболее важным аспектом является ингибирование липоксигеназного пути превращения арахидоновой кислоты, продукты метаболизма которой служат медиаторами воспалительного процесса в кишке, а также иммуномодулирующий эффект (эти эффекты обусловлены 5-АСК).

Лечение сульфасалазином А. Р. Златкина (1994) рекомендует начинать с дозы 0.5 г 4 раза в день, через 2-3 дня дозу увеличивают в 2 раза, а через неделю повышают до 2 г 4 раза в день, в тяжелых случаях - до 2 г 5 раз в день в течение 2-3 недель. Суточная доза сульфасалазина в некоторых случаях может составить 4-6 г. Длительность лечения сульфасалазином строго не регламентируется, определяется динамикой болезни и может быть от 3-4 недель до 3-4 месяцев и более.

В литературе имеются данные о лечении препаратами, содержащими 5-АСК, в течение года и даже дольше (Fiasse R., 1980). Эффективность лечения сульфасалазином при терминальном клеите ниже, чем при болезни Крона толстой кишки. Это объясняется тем, что расщепление сульфасалазина на 5-АСК и сульфапиридин происходит под влиянием микрофлоры толстой кишки.

Препарат салазопиридазин применяют по 2 г в день в течение 4 недель, а следующие 3-4 недели - по 1.5 г в день.

5-Аминосалициловая кислота (салофальк, месалазин) назначается по 3 г в день. Эффективность препарата выше, а переносимость лучше, чем сульфасалазина и салазопирндазина.

Побочные эффекты препаратов, содержащих 5-АСК, проявляются диспептическими расстройствами, кожными сыпями, лейкопенией, аграну-лоцитозом (сульфасалазин, салазопиридазин), поэтому необходимо проверять анализ крови 1 раз в 10 дней.

3.2. Лечение глюкокортикоидами

Глюкокортикоиды оказывают противовоспалительное, иммунодепрес-сантное, десенсибилизирующее действие.

Показания к назначению ГЛЮКокортикоидов: выраженная анемия, значительная потеря массы тела, системные осложнения (поражения суставов, глаз), очень тяжелое течение заболевания с высокой активностью процесса, рецидив болезни после операции. Преднизалон назначается внутрь в дозе 40-60 мг в день. При снижении активности процесса и улучшении состояния больного (восстановление аппетита, увеличение массы тела, уменьшение диареи), что обычно наблюдается через 1-1.5 месяца, дозу препарата начинают постепенно снижать до 2.5 мг в неделю. Длительность лечения преднизолоном составляет 4-6 месяцев.

О побочных действиях преднизолона в гл. "Лечение бронхиальной астмы". После наступления ремиссии глюкокортикоиды применять нецелесообразно, так как они не предупреждают появление рецидивов.

3.3. Лечение негормональными ИММунодепрессантами

Негормональные иммунодепрессанты оказывают противовоспалительное и иммунодепрессантное действие. Наиболее часто применяется азатиоприн (имуран). Показанием к назначению негормональных иммуно-депрессантов является отсутствие эффекта от всех других методов лечения при наиболее тяжелой форме болезни Крона. По мнению М. X. Левитана, при болезни Крона эффективность имурана выше, чем при неспецифическом язвенном колите.

Обычно проводится комбинированная терапия азатиоприном и преднизолоном, что позволяет уменьшить преднизолонозависимость и побочные действия обоих препаратов. Рекомендуется при комбинированной терапии к преднизолону добавлять имуран (азатиоприн) в суточной дозе 50-100 мг, а по данным М. X. Левитана, оптимальная доза составляет 2 мг/кг в сутки. Лечение продолжается в течение 3-4 месяцев и более под контролем анализа крови (возможны лейкопения, анемия, тромбоцитопения). В последние годы сообщается о лечении циклоспорином в комбинации с глюкокортикоидами .

3.4. Комбинированная терапия преднизолоном и. 5-аминосаЛИ-
циловой кислотой (салофальком)

Фирма "Фальк", выпускающая препарат 5-АСК, рекомендует следующую методику лечения острой фазы болезни Крона (табл. 38):

В течение всего периода лечения преднизалоном одновременно назначается 5-аминосалициловая кислота по 0.5 г 3-4 раза в день или сульфа-салазинпо 1 г 3-4 раза в день.

Однако некоторые авторы (Malchow, 1982; А. Р. Златкина, 1994) считают, что комбинированная терапия не более эффективна, чем монотерапия преднизолоном.

3.5. Лечение трихополом (метронвдазолом)

Трихопол применяется с 1975 г. Препарат подавляет антигенную активность анаэробных бактерий, обладает небольшим иммуномодулирую-щим эффектом. Наиболее целесообразно его применение в случае развития свищей, особенно в области промежности. По данным А. Р. Златкиной (1994), трихопол назначают по 20 мг/кг в сутки, при снижении активности болезни дозу уменьшают в 2 раза. Эффект увеличивается при сочетании с ципрофлоксацином (500 мг 2 раза в день).

Трихопол можно комбинировать с сульфасалазином, преднизолоном илиазатиоприном.

Фирма "Фальк" предлагает следующую методику комбинированного лечения трихополом и азатиоприном: азатиоприм в дозе 2-3 мг/кг в день (в течение минимум 3 месяцев) и трихопол (метронидазол) в дозе 500-1000 мг в день (не более 4 недель).

Антибиотики широкого спектра действия назначаются для лечения вторичной инфекции по следующим показаниям: наличие абсцессов или септического состояния, тяжелая интеркуррентная инфекция. При этом следует учитывать вид возбудителя и чувствительность его к антибиотикам.

Антндиарейные средства назначаются при выраженной диарее ( гл. "Лечение хронического энтерита").

Атигистаюшные средства (супрастин, диазолин, димедрол, тавегил) назначаются при выраженных аллергических реакциях.

Показаниями к хирургическому лечению являются следующие осложнения:

• стенозирование кишки, острая или- хроническая о&гурация тонкой кишки;

• перфорация в различных отделах кишечника и перитонит;

• формирование абсцесса; развитие сепсиса;

• резистентность к консервативному лечению;

• выраженное некупирующееся кишечное кровотечение; развитие токсического мегаколон;

• обструкция мочеточников и гидронефроз;

• свищи (энтероэнтеральные, энтерокожные, энтеромочепузырные, ректовагинальные).