Лечение неспецифического язвенного колита

Неспецифический язвенный колит (НЯК) - заболевание неиэвестной этиологии, характеризующееся хроническим воспалительным процессом в толстой кишке с развитием геморрагии, язво- и гноеобразованием.

Основными патогенетическими механизмами заболевания являются: иммунологические нарушения и аутоиммунизация; развитие дисбактерио-за; аллергические реакции; генетические факторы; нервно-психические нарушения; повышение уровня провоспалительных простаглавдинов и лей-котриенов в слизистой оболочке толстой кишки, что способствует развитию в ней интенсивного воспалительного процесса.

Лечебная программа при неспецифическом язвенном колите

1. Лечебное питание.

2. Базисная терапия (лечение препаратами, содержащими 5-амино-салициловую кислоту, глкжокортикоидами, цитостатиками).

3. Применение вяжущих, адсорбирующих и антвдиарейных средств.

4. Коррекция метаболических нарушений и анемии.

5. Дезинтоксикационная терапия.

6. Антибактериальная терапия и лечение дисбактериоза кишечника.

7. Локальная терапия проктосигмоидита.

8. Нормализация функционального состояния центральной нервной
системы.

Больные НЯК легкой степени могут лечиться амбулаторно, при средней степени тяжести заболевания необходима госпитализация, при тяжелой степени показаны неотложная госпитализация и интенсивное лечение.

Для правильного дифференцированного лечения необходимо определить степень тяжести НЯК.

Легкая форма имеет следующие характерные особенности:

• частота дефекаций не превышает 4 раз в сутки с небольшим количеством крови в кале;

• повышенная утомляемость;

• лихорадка и тахикардия отсутствуют;

• при исследовании живота определяется лишь небольшая болезнен
ность по ходу толстой кишки;

• внекишечные симптомы болезни проявляются симметричным сино-витом крупных суставов, узловатой эритемой и другими кожными проявлениями;

• незначительная анемия (НЬ >Ш г/л), небольшое увеличение СОЭ (до 26 мм/ч);

процесс локализуется преимущественно в прямой и сигмовидной кишке (отечность, гиперемия слизистой оболочки, поверхностные, нередко многочисленные эрозии, преходящие изъязвления, неравномерное утолщение слизистой оболочки).

Форма средней тяжести характеризуется следующими проявлениями:

• в фазе обострения стул 4-8 раз в сутки с кровью;

• отмечаются повышение температуры тела, отсутствие аппетита, похудание, слабость, кишечные колики, признаки дегидратации, бледность, тахикардия, снижение АД;

• при исследовании живота - болезненность и урчание в области толстой кишки, но растяжение толстой кишки отсутствует;

• часто имеются анемия (НЬ 105-111 г/л), лейкоцитоз, увеличение СОЭ (26-30 мм/ч);

• системные проявления: желтуха, дефигурация крупных суставов, разнообразные кожные проявления, поражения глаз;

• при эндоскопическом исследовании толстой кишки обнаруживаются выраженная гиперемия, отечность слизистой оболочки, множественные эрозии, язвы, покрытые слизью, гноем, фибрином.

Тяжелая форма имеет следующие клинические проявления:

• стул чаще 8 раз в сутки с кровью, слизью, нередко с примесями гноя;

• температура тела выше 38 °С;

• тахикардия (не менее 90 ударов в минуту);

• боли в животе, отсутствие аппетита; вздутие живота;

• снижение массы тела более чем на 10%;

• выраженная анемия (НЬ < 105 г/л), увеличение СОЭ (> 30 мм/час),
гипоальбуминемия;

• при эндоскопическом исследовании определяются резкая гиперемия, отечность слизистой оболочки, множественные эрозии, язвы, покрытые гноем, фибрином; при длительном течении возможно исчезновение складчатости кишки.

При легкой форме заболевания существенных ограничений в диете не требуется. Однако не рекомендуется употреблять очень острые, раздражающие желудочно-кишечный тракт продукты, а также ограничивается употребление молока при диарее.

При выраженном обострении заболевания назначается диета № 4 ( гл. "Лечение хронического энтерита") с изменениями (А.Р.Златкина, 1994):

• увеличивают содержание белка в среднем до 110-120 г (65% - животного происхождения) в связи с развитием у больных белковой недостаточности; в качестве источника белков используют нежирное мясо, рыбу (в виде паровых котлет, кнелей, фрикаделей, отварного мяса, отварной рыбы), яйца всмятку и в виде паровых омлетов, а также белковые обезжиренные, безлактозные, противоанемические эншпы; молочные продукты в периоде обострения не рекомендуются;

• ограничивают количество жиров до 55-60 г и добавляют в блюда по 5-10 г сливочного масла;

• содержание углеводов - 250 г при максимальном ограничении клетчатки.

По мере улучшения состояния больного постепенно переводят на диету № 46, 4в ( гл. "Лечение хронического энтерита") с повышением содержания белка до 110-130 г в сутки.

При тяжелом течении обострения НЯК применяется максимально щадящая безбалластная, бесшлаковая диета. Она состоит не из продуктов (в обычном понимании этого слова), а из жизненно необходимых легко усваивающихся веществ (аминокислоты, глюкоза, минеральные вещества, поливитамины, пептиды, небольшое количество растительного жира). Эти вещества почти полностью всасываются в верхних отделах тонкой кишки.

В случае потери более 15% массы тела назначается парентеральное питание путем катетеризации подключичной вены, через которую вводят незаменимые аминокислоты, белковые препараты, жировые эмульсии (ттралигшд,липофундин, виталипид), растворы глюкозы, электролитов.

Средства базисной терапии оказывают влияние на основные патогенетические механизмы: синтез медиаторов воспаления и иммунные нарушения, в том числе аутоиммунные реакции.

2.1. Лечение препаратами, содержащими S-ACK

Сульфасалазин (садазосульфапиридин, салазопиридин)- представляет собой соединение сульфапиридина и 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК). Под влиянием' кишечной флоры сульфасалазин распадается на сульфапиридин и 5-АСК, которая является действенным компонентом препарата, а сульфапиридин - лишь ее носителем. 5-АСК ингибирует синтез лейкотриенов, простагландинов и медиаторов воспаления в толстой кишке, благодаря чему проявляется выраженный противовоспалительный эффект. П. Я. Григорьев и Э. П. Яковенко (1993) указывают, что, возможно, сульфасалазин проявляет и антибактериальный эффект в кишечнике, подавляя рост анаэробной флоры, особенно клостридий и бактероидов, преимущественно за счет неабсорбированного сульфапиридина.

Сульфасалазин следует принимать дробно в интервалах между приемами пищи. Препарат можно принимать внутрь, а также вводить в прямую кишку в виде лечебной клизмы или свечи. Суточная доза сульфасалазина зависит от степени тяжести заболевания, выраженности воспаления, протяженности патологического процесса в кишке.

При легких формах заболевания и при формах средней тяжести сульфасалазин назначают по 3-4 г в сутки, при тяжелых формах - по 8-12 г в сутки. В первый день рекомендуется принимать по 1 таблетке (0.5 г) 4 раза в день, во второй день - по 2 таблетки (1 г) 4 раза в день и в последующие дни при хорошей переносимости препарата - по 3-4 таблетки 4 раза в день, доводя дозу при тяжелой форме до 8-12 г в сутки.

После наступления ремиссии лечение следует продолжать в прежней дозе еще 3-4 недели, а затем постепенно снижать дозу каждые 3-5 недель до поддерживающей (1-2 г в сутки), которую следует принимать не менее года и при сохранении ремиссии отменить (П. Я. Григорьев, 1993).

Лечение сульфасалазином в 10-30% случаев сопровождается развитием побочных действий:

• желудочно-кишечных проявлений (анорексия, тошнота, рвота, боли в эпигастрии);

• общих симптомов (головная боль, лихорадка, слабость,'артралгии);

• гематологических нарушений (агранулоцитоз, панцитопения, анемия, метгемоглобинемия, геморрагический синдром);

• гранулематозного гепатита;

• олигоспермии и мужского бесплодия.

При развитии побочных эффектов препарат отменяется до полного их исчезновения, затем можно повторно назначить препарат в половинной дозе и попытаться повысить ее до оптимальной.

Сульфасалазин тормозит всасывание в тонкой кишке фолиевой кислоты, поэтому больным, получающим сульфасалазин, необходимо принимать также фолиевую кислоту по 0.002 г 3 раза в день.

При левосторонней дистальной локализации НЯК (проктит, прокто-сигмоидит) сульфасалазин можно применять в виде микроклизм и свечей.

При клизменном введении сульфасалазин используют в виде взвеси 4-6 г в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида или кипяченой воды ежедневно в течение 1-1.5 месяцев.

Свечи сульфасалазина вводятся в прямую кишку 2 раза в день. Одна свеча содержит 1 г сульфасалазина и 1.6 г масла какао.

Салофалък (тидокол, мезакол, месалазин) - препарат, содержащий только 5-аминосалициловую кислоту и лишенный сульфапиридина. Есть мнение, что побочные эффекты сульфасалазина обусловлены прежде всего наличием в его составе сульфапиридина. Салофальк не содержит в своем составе сульфапиридин, поэтому побочные действия вызывает значительно реже, переносимость его лучше, чем сульфасалазина. Салофальк назначается при непереносимости сульфасалазина.

А. Р. Златкина (1994) рекомендует при легких формах НЯК назначать салофалък по 1.5 г (6 таблеток по 0.25 г) ежедневно. При среднетяжелых формах дозу увеличивают вдвое. При острых атаках проктосигмоидита более эффективны клизмы с салофальком, содержащие 4 г препарата в 60 г суспензии, которые делают однократно после стула в течение 8-10 недель.

Для лечения дистальных форм НЯК применяют также свечи: по 2 свечи (500 мг) 3 раза в день (утром, днем, вечером), ежедневно.

Салазопиридазин, салазодиметоксин - 5-АСК-содержащие препараты отечественного производства, они менее токсичны и лучше переносятся. Механизм действия такой же, как сульфасалазина. Активность этих препаратов более высокая, чем сульфасалазина. Салазопиридазин и салазодиметоксин выпускаются в таблетках по 0.5 г. Лечение этими средствами производится преимущественно при легкой средней тяжести формах хронического язвенного колита.

П. Я. Григорьев и Э. П. Яковенко (1993) в активной стадии болезни назначают эти препараты в суточной дозе 2 г (по 0.5 г 4 раза в день) в течение 3-4 недель. В случае наступления терапевтического эффекта елочные дозы снижают до 1-1.5 г (по 0.5 г 2-3 раза в день) и продолжают лечение еще в течение 2-3 недель. При тяжелых формах заболевания возможно повышение суточной дозы до 4 г.

2.2. Лечение глюкокортикоидными препаратами

Глюкокортикоидные препараты накапливаются в области воспаления в толстой кишке при НЯК и блокируют высвобождение арахидоновой кислоты, предотвращают образование медиаторов воспаления (простагландинов и лейкотриенов), уменьшают проницаемость капилляров, т.е. оказывают мощное противовоспалительное действие. Кроме того, глюкокортикоиды оказывают иммунодепрессантное действие.

Показания для назначения глюкокортикоидов при НЯК следующие (А. Р. Златкина, 1994):

• левосторонние и тотальные формы язвенного колита с тяжелым течением, с III степенью активности воспалительных изменений в кишке (по данным эндоскопического исследования);

• острые тяжелые и средметяжелые формы заболевания при наличии внекишечных осложнений;

• отсутствие эффекта от других методов лечения при хронических формах язвенного колита.

Глюкокортикоиды могут применяться внутрь, внутривенно и ректально.

Внутрь глюкокортикоиды назначаются при распространенном процессе (преднизолон - 40-60 мг в день, а по данным А. Р. Златкиной, - 1-2 мг/кг, но не более 120 мг в сутки), а в тяжелых случаях, если не наступает значительного улучшения в течение 4-5 дней от приема салициловых сульфаниламидов, П. Я. Григорьев рекомендует вводить внутривенно гидрокортизона гемисукцинат (начальная доза 200-300 мг, а далее по 100 мг через каждые 8 ч). Через 5-7 дней введение гидрокортизона прекращают и продолжают лечение приемом преднизолона внутрь в дозе 40-60 мг в день в зависимости от состояния больного. После наступления клинической ремиссии дозу преднизолона постепенно уменьшают (не более 5 мг в неделю). Полный курс глюкокортикоидной терапии продолжается от 10 до 20 недель в зависимости от формы язвенного колита. При улучшении состояния больного целесообразно включить сульфасалазин или салофальк и принимать до полной отмены преднизолона.

У больных НЯК, ограниченным прямой и сигмовидной кишкой, глюкокортикоиды можно назначать в свечах или клизмах. Гидрокортизон назначают ректально капельно по 125 мг, а преднизолон - по 30-60 мг в 120-150 мл изотонического раствора натрия хлорида 1-2 раза в день. Применяются также свечи преднизолона по 1 свече 2 раза в день (1 свеча содержит 5 мг преднизолона).

Следует помнить о возможности развития побочных явлений глюкокортикоидной терапии: системном остеопорозе, стероидном сахарном диабете, артериальной ГИпертензии, кушингоидном синдроме, развитии язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Развитие стероидных язв желудка и кровотечение из них требуют отмены глюкокортикоидов, остальные побочные явления корригируются симптоматической терапией.

2.3. Лечение ЦИТОСТатиками (негормональными иммунодепрессантами)

Вопрос о целесообразности лечения цитостатиками больных НЯК окончательно не решен.

П. Я. Григорьев (1993) считает, что цитостатик 6-меркаптопурин не показан при обострениях НЯК, его предпочтительнее применять в тех случаях, когда больной находится в фазе ремиссии и желательно снизить дозы глюкокортюсоидов или прекратить лечение ими.

А. Р. Златюша (1994) рекомендует применять цитостатик азатиоприн при рефрактерное™ к препаратам, содержащим 5-аминосалициловую кислоту, и глюкокортикоидам.

Цитостатики обладают выраженным иммунодепрессантным действием, подавляют иммунные механизмы патогенеза НЯК.

При комбинации азатиоприна (имурана) с преднизолоном быстрее наступает ремиссия. При такой комплексной терапии удается снизить большую дозу глюкокортикоидов. Азатиоприн рекомендуют в среднем в дозе 150 мг в сутки (2-2.5 мг/кг).

В связи с большой опасностью развития побочных действий при лечении негормональными иммунодепрессантами (панцитопения, анемия, лейкопения, развитие панкреатита, поединение инфекционно-воспалительных заболеваний и др.) рекомендуются короткие курсы лечения (3-4 недели) с последующим снижением и отменой цитостатиков.

В последние годы появились данные о возможности применения в лечении НЯК иммунодепрессанта циклоспорина. Основное влияние он оказывает на клеточное звено иммунитета, подавляя синтез и выделение ин-терлейкина-2, тормозя функцию Т-лимфоцитов-хелперов и продукцию ау-тоантител. Интерлейкин-2 играет важную роль в прогрессировании НЯК. Лечение циклоспорином назначается тогда, когда все предыдущие методы лечения оказались неэффективными (т.е. циклоспорин является препаратом "последнего ряда"). Назначают лечение с доз 15 мг/кг в сутки в течение 2 недель, затем дозу снижают до поддерживающей, индивидуально подобранной, которую можно применять на протяжении многих месяцев (до года). Препарат не влияет на костный мозг, но может оказать токсическое действие на почки.

Эти средства, оказывая вяжущее, обволакивающее действие, способствуют быстрейшему улучшению функционального состояния кишечника и купированию воспалительного процесса. Антидиарейные средства назначают больным, имеющим стул более 4 раз в сутки.

О применении вяжущих, адсорбирующих, противодиарейных средств в гл. "Лечение хронического энтерита".

Коррекция метаболических нарушений и анемии является важнейшим лечебным мероприятием у больных с тяжелой формой заболевания и реже - при форме средней тяжести. Применяется внутривенное введение

альбумина, смесей аминокислот, плазмы, интралипвда, солевых растворов, глюкозы. Трансфузионная терапия способствует дезинтоксикации, улучшает состояние системы микроциркуляции. Необходимо также предусмотреть мероприятия по коррекции уровня электролитов в крови.

Коррекция анемии производится внутривенным капельным вливанием полифера (400 мл капельно), внутримышечным введением железосодержащего препарата феррум-лек, при тяжелой анемии - переливанием эритроцитарной массы.

Подробно о выполнении этого раздела лечебной программы в гл. "Лечение хронического энтерита".

При НЯК, особенно при тяжелом течении заболевания развивается синдром токсемии в связи с нарушением барьерных функций толстой кишки.

Для борьбы с интоксикацией применяются: внутривенное капельное вливание растворов глюкозы, электролитов, гемодеза, изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера. Весьма эффективна в плане дезинтоксикации гемосорбция, кроме того, этот метод обладает Иммуномо-дулирующим действием, способствует удалению иммунных комплексов.

Антибактериальная терапия при НЯК назначается при угрозе развития токсического мегаколон, септикопиемии, вторичной гнойной инфекции. Назначаются антибактериальные средства обязательно с учетом вида флоры фекалий и ее чувствительности к антибиотикам. Применяются полусинтетические антибиотики, цефалоспорины, метронидазол, бисептол и др. При стафилококковом дисбиозе можно применить ампиокс, эритромицин, олеавдомицин, при иерсиниозе - левомицетин, при анаэробной флоре (клострвдии, бактероиды) - метронидазол, при протейном дисбиозе — невиграмон, фуразолидон.

После подавления патогенной флоры производят реимгатантацию нормальной кишечной флоры путем применения колибаютрина, бифико-ла, бактисубтила и других препаратов в течение 2-3 месяцев.

Подробно этот раздел описан в гл. "Лечение хронического энтерита".

Помимо микроклизм с препаратами 5-аминосалициловой кислоты, гидрокортизона, можно применить и другие виды местного лечения, описанные в гл. "Лечение хронического колита".

Это направление лечебной программы осуществляется совместно с психоневрологом, психотерапевтом. Необходимо создание благоприятного психологического климата, устранение стрессовых ситуаций, вселение уве-

ренности в успехе лечения. Применяются также седативные средства, транквилизаторы, антидепрессанты.

Хирургическое лечение проводится по строгим показаниям: перфорация язв толстого кишечника; токсическая дилатация толстой кишки (при отсутствии эффекта от лечения в течение 24 часов); подозрение на малиг-низацию процесса; обнаружение выраженных диспластических изменений в нескольких биоптатах, взятых из различных мест толстой кишки; тяжелое течение заболевания с выраженными кровотечениями, не поддающееся комплексному энергичному лечению с использованием базисных средств (производится колэетомия).

Легкая форма НЯК -назначаются сульфасалазин - 3-6 г в сутки внутрь или 1.5-2 г ректально (сульфасалазиновые клизмы), сульфасалази-новые свечи на ночь в течение 3-4 недель; применяются антидиарейные

средства.

П. Я. Григорьев и А. В. Яковенко (1997) рекомендуют следующую терапию при легкой форме НЯК:

преднизолон внутрь по 20мг/сут в течение месяца, далее постепенная отмена препарата (по 5 мг в неделю);

• микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в день;

• сульфасалазин внутрь 2 г илисалазодин 1 г в день, при непереносимости - месалазин (мезакол, салофальк) 1 г в день.

Форма средней тяжести - больные нуждаются в госпитализации. Назначаются диета, производится коррекция потерь жидкости, электролитов, белков.

Проводится лечение преднизолоном (40-60 мг в сутки внутрь), суль-фасалазином в клизмах (1-3 г в сутки). При наступлении ремиссии дозу преднизолона уменьшают и одновременно назначают сульфасалазин (вначале 1 г в сутки, затем дозу повышают до 2 г в сутки, а в дальнейшем до 4 г в сутки при отсутствии побочных реакций). При непереносимости сульфасалазина применяется салофальк. Обычно преднизолон назначают по 40 мг в сутки в течение месяца и более, постепенно снижая дозу вплоть до полной отмены в течение последующих 2-4 месяцев. Проводится также лечение дисбакгериоза.

Тяжелая форма - больные срочно госпитализируются. Проводится парентеральное питание с высоким содержанием белка (до 1.5-2 г/кг в сутки) на фоне лечебного питания. Внутривенно вводятся глюкокортикоиды - 125 мг гидрокортизона 4 раза в сутки в течение 5 дней, преднизолон применяется также внутрь в дозе 1-2 мг/кг в сутки с последующим снижением по мере улучшения состояния. Преднизолон вводится также ректально ( выше). Решается вопрос о применении негормональных иммуноде-прессантов, проводится антибактериальная терапия с последующим лечением дисбактериоза, а также энергичная коррекция метаболических нарушений и анемии. При улучшении состояния больного дополнительно назначается сульфасалазин или салофальк.

Диспансеризацию осуществляет врач-инфекционист или участковый терапевт.

В состоянии ремиссии следует проводить 1 раз в год ректороманоско-пию и обследование в полном объеме (копроцитограмма, посевы кала на флору, взвешивание больного). При наличии жалоб ректороманоскопия выполняется чаще. Целесообразна колоноскопия 1 раз в год (особенно при тотальном поражении толстой кишки).

При длительном анамнезе болезни рекомендуется проводить 1 раз в год колоноскопию с биопсией различных участков слизистой оболочки для своевременного выявления дисплазии. При выявлении дисплазии колоноскопия проводится 1 раз в 6 месяцев и решается вопрос о хирургическом лечении. .

Больные с формой средней тяжести осматриваются врачом 2-3 раза в год, при тяжелой форме осмотры осуществляются 3-4 раза в год и чаще. Вопрос о колоноскопии решается индивидуально.

После выписки из стационара все больные получают курсы поддерживающего и противорецидивного лечения. Сульфасалазин или 5-АСК назначаются в дозе 1.5-2 г/сут, салазопиридазин и салазодиметоксин - в дозе 0.5-1 г/сут непрерывно в течение 2 лет. Кроме того, проводится общеукрепляющее лечение, а также применяются вяжущие и антидиарейные средства (по показаниям). При необходимости применяются глюкокорти-коиды.