Исторически сложилось так, что манипуляции на суставах считались основой мануальной терапии. Виртуозное проведение манипуляций, сопровождаемых характерным звуковым феноменом, являлось, к сожалению, является и сейчас, якобы показателем мастерства специалиста. Возникающие после манипуляции увеличение объема движения, исчезновение боли и гипотония мышц прочно и по сей день удерживают пальму первенства в ряду эффектных и эффективных технических приемов. Считалось, что в результате манипуляции устраняется подвывих суставов, вправляются выпавшие диски, отламываются костные перемычки (экзостозы). Живучесть таких представлений удивительна!
Апологетов такой точки зрения нисколько не смущает тот факт, что внутридисковое давление, равное 3-5 атмосферам, при универсальном мобилизующем повороте позвоночника повышается в 1,5 раза и биомеханически возможность втягивания диска абсолютно исключается. Популяризации этих ошибочных представлений способствовали два факта - разительный терапевтический эффект в течение минимального отрезка времени (секунды и минуты) и звуковой феномен (хруст). Истина в отношении эффекта манипуляций в настоящее время установлена. Во-первых, увеличение объема движений, гипотония периартикулярной мускулатуры и гипоалгезия в зоне сустава происходит в результате высвобождения менискоида, что влечет за собой расслабление мышц, фиксировавших блокаду.
Снижение болезненности сустава связано с уменьшением ноцицептивного потока и увеличением проприоцептивной афферентации, повышающих активность антиноцицептивных систем. Происхождение хруста представляется более сложным. Очевидна ошибочность первоначальных представлений вследствие их крайней механистичности и нелепости. Манипуляция на суставе является, прежде всего, сложным биомеханическим актом, включающим ортопедический и нейрофизиологический компоненты. Ортопедический компонент выражается пространственным изменением элементов сустава, изменением границ функционального и анатомического барьера. Нейрофизиологический феномен заключается в изменении проприоцепции, реализации рефлекса на растяжение. Причиной хруста является двойной удар суставных поверхностей блокированных сегментов в результате реализации рефлекса на растяжение периартикулярных мышц.
Как известно, быстрое растяжение мышцы вызывает активацию мышечных проприорецепторовс последующим рефлекторным сокращением мышц. На фонограммах хруста при деблокировании установлены две раздельные составляющие с интервалом 15-30 микросекунд, что на слух воспринимается как сочный хруст. При манипуляции на нормальных суставах, что также возможно, хруст сухой, не сопровождающийся описанным дуплетом. Происхождение дуплета связано с разной скоростью рефлекторного сокращения мышц, располагающихся на разных участках по отношению к суставной поверхности. Отличие мышц в функциональном отношении, прежде всего, заключается в различной рефлекторной их возбудимости. Мышцы, предварительно напряженные в результате ноцицептивной ирритации, имеют иной порог рефлекторной возбудимости, чем мышцы, имеющие другие условия деятельности.
Следовательно, растяжение мышцы раньше всего активизирует низкопороговые афференты, чем афференты с нормальной и пониженной возбудимостью, что в интервале времени проявляется двумя рефлекторными сокращениями и двумя ударами сочленяющихся суставных поверхностей.
В неблокированном суставе равные условия функционирования всех мышц сводят к минимуму возможности их раздельного рефлекторного сокращения. Другой причиной дуплета является непараллельное стояние суставных поверхностей как в результате самой блокады, так и в результате предманипуляционного предварительного напряжения. Складывание описанных двух процессов создает известный звуковой феномен сочного хруста.
Как бы привлекательна ни была виртуозность, с какой выполняются манипуляции, и какая бы мелодия звукового оформления ни сопровождала их, в настоящее время удельный вес этой техники в совокупности лечебных приемов должен быть существенно уменьшен. Это должно быть сделано не только вследствие опасности, подстерегающей даже опытного манипулятора при энергичном воздействии на суставную пару, а по принципиальным соображениям с позиции стойкости лечебного эффекта. Повторные манипуляции вызывают гипермобильность в суставе и склонность к рецидивам блокад, что заставляет пациентов постоянно обращаться для повторного лечения. Такая психическая зависимость, естественно, благоприятной лечебной тактикой считаться не может. Причин рецидивов две.
Во-первых, сохранение патологической мышечной памяти, возвращающей суставной паре предварительную позицию. Происходит это вследствие устойчивости патологического динамического стереотипа локальной и реги-онарной мускулатуры. Кратковременная релаксация этой мускулатуры, возникающая после манипуляции, патологического характера координационных стереотипов не меняет. Во-вторых, менискоиды, оказавшиеся между суставными поверхностями, в результате очень быстрого воздействия (длительность манипуляции 0,5-0,8 - 1с) исходную, нормальную позицию под влиянием собственных эластических сил восстановить не успевают.
Наиболее твердая часть ущемленного менискоида меняет свое старое ложе, формируя новое, что в конечном итоге имевшуюся патогенетическую ситуацию повторяет. Результатом всего этого является, как следует, рецидив блокады, правда менее жесткой, и необходимость в проведении повторных манипуляций.
Главная страница --> 