Пальпация. Осязательная оценка состояния суставов, мышечной ткани, кожи является основой функционального диагноза. Многочисленные технические приемы, применяемые в различных областях медицины, в мануальной терапии имеют свои специфические особенности. Главная особенность заключается в создании так называемого предварительного напряжения, исходного для последующего проведения основного пальпирующего приема и сохранения его в течение всего исследования. Это очень важное условие, пренебрежение которым, особенно начинающими, приводит к диагностическим ошибкам. Соблюдение предварительного напряжения является необходимым условием и в проведении технического лечебного приема.
Смысл предварительного напряжения заключается в создании пассивного напряжения в изучаемой ткани в достижении пассивной границы движений до упругого барьера. В дальнейшем дополнительным усилием оценивается прирост (резерв) функции до патологической границы движения до жесткого барьера. Установление этого резерва является основным компонентом в оценке игры суставов, укорочения мышц, связок, ретракции кожи. Ориентировочная пальпация проводится в положении больного лежа на спине или животе, можно сидя (для исследования мышц надплечья и шеи). Естественно, общий комфорт является необходимым условием. Величина пальпирующего усилия не должна быть большой.
Это, во-первых, вызывает усиление общего тонуса мышцы, затрудняя определение ригидного участка, во-вторых, при большом давлении пальцем точность исследования не увеличивается. Стоны больного не являются показателем точности диагноза, а скорее свидетельствуют о некорректности исследования. Поэтому не следует пользоваться методикой вибрационного раздражения (в диагностическом отношении малоценного приема) для определения зоны отдачи вызванной боли. Простое проведение ладонью по коже может быть ориентиром в топическом диагнозе. Объективно гипералгетической кожной зоне соответствует своеобразное торможение скольжению - феномен прилипания.
Диагностическое значение этого феномена невелико:
он часто отсутствует, бывает непостоянен и подвержен миграции. Затем следует поверхностное ощупывание мышцы. Цель исследования - определение общей консистенции мускулатуры, знакомство с ней, что является полезным в устранении ориентировочной реакции напряжения. При этом исследовании часто удается уловить контуры миофасцикулярного гипертонуса, фасциального уплотнения в самой напряженной части. Последующий этап - уточнение контуров исследуемой мышцы, еегипертонусов, выявление резерва. Пальпация для этих целей должна быть глубокой, проникающей и в то же время скользящей по мышце вместе с подкожной клетчаткой. Типичной ошибкой является интенсивная пальпация кончиками пальцев, когда как наиболее чувствительные участки - подушечки.
При соблюдении этих требований удается отчетливо идентифицировать ядро и периферию миофасцикулярного гипертонуса, фасциального триггерного пункта, пространственные ориентиры и соотношение с сухожильной частью мышцы, периостом и костью. Величина триггерных пунктов и степень болезненности - понятия несоизмеримые. Поэтому проведение экспертной оценки болезненности по размерам гипертонуса представляется бесполезным занятием. Уже указывалось, что деление миогенных, фасциальных, связочных триггерных пунктов на узелки Корнелиуса, Мюллера, миогелозы Ланге, Шаде лишено практического смысла. Это клинические разновидности одного нейрофизиологического феномена - результата патологической рефлекторной деятельности.
Наиболее выраженной особенностью миофасциальных триггерных пунктов является значительный прирост болезненности при растяжении мышцы. Диагностическое значение этого теста безупречное, превосходя упомянутый феномен вибрационной отдачи. Пальпаторная же оценка болезненности триггерных пунктов любого происхождения большого диагностического значения не имеет. Однако глубокая пальпация необходима для определения упругого и жесткого барьеров в целях оценки резерва движения пальпируемых тканей. В большей степени это относится к триггерным пунктам фасциального и связочного происхождения, чем миогенным. Оказывая глубокое давление на обнаруженные образования, можно оценить степень их деформируемости, то есть обратимости.
Ослабление деформации, то есть небольшая разница между упругим и жестким барьерами, иначе ригидность, является свидетельством снижения функционального резерва. В результате проведения этого теста (ишемический тест) снижается локальная болезненность. Этот прием, кстати, является одним из технических приемов точечного массажа. В диагностических целях может быть целесообразной видоизмененная кинестезическая пальпация. Различают поверхностную, глубокую скользящую, клещевую и щипковую виды пальпации. Глубокая скользящая пальпация проводится давлением кончиками одного пальца перпендикулярно осевой линии мышечных волокон до прижимания их к нижележащей структуре - кости, к другой мышце. Она является полезной в определении удлиненных миогенных триггерных пунктов.
Клещевая пальпация предполагает захват исследуемой мышцы путем клещеобразного захвата первым и остальными пальцами. Перебирание исследуемой массы способствует выявлению уплотненных тяжей, приподниманию их от прилежащих тканей, то есть противоположно глубокой скользящей пальпации. Щипковая пальпация проводится одним, редко двумя пальцами. Исследуемый палец, расположенный под прямым углом к протяженному гипертонусу, резко углубляется в мышцу, цепляет гипертонус (по возможности) и поднимает его. Часто в ответ на это возникает локальный судорожный ответ. В таких случаях возможна ориентировочная реакция больного вздрагиванием, что нозологического диагностического значения не имеет, но может свидетельствовать об уровне эмоционального реагирования пациента.
Подытожив этот раздел, следует отметить типичные ошибки пальпации, возможные в силу объективных и субъективных причин. Важная ошибка, обусловленная самим объектом пальпации, - так называемая пальпаторная иллюзия. Заключается она в том, что при глубокой пальпации костных образований, к примеру седалищного бугда, равномерность пальпаторной его оценки будет эначительной степени зависеть от состояния мягких тканей, то есть пальпаторной среды. Если же пальпаторная среда уплотнена или имеется повышенная ее возбудимость на механический раздражитель, то, естественно, пальпирующая рука будет испытывать дополнительную перегрузку. В сознании исследующего это будет оценено как увеличение размеров подлежащей кости, а объективно будет регистрироваться асимметричное расположение тестирующих пальцев. Естественно, на рентгенограммах никаких патологических изменений не будет найдено.
Другой род ошибок связан с неправильной интерпретацией пальпаторных данных при проведении послойного исследования. В таких случаях уплотнение, рубцы поверхностных тканей могут быть приняты за изменения глубоких структур. Избежать такого рода ошибку можно проведением послойного смещения пальпируемых тканей. Ошибки, зависящие от исследователя, в основном обусловлены неправильной позицией пальпирующей руки. Пальпация кончиками пальцев, а не подушечками, вызывает не только неадекватную реакцию тканей, но и существенные искажения в сенсорном восприятии. Частая ошибка начинающих заключается в несоблюдении предварительного напряжения любой структуры. Как уже говорилось, достижение функционального барьера необходимо для оценки объема функционального резерва. Пальпаторные данные, получаемые в объеме физиологических границ, отражают состояние исследуемого субстрата в границах оптимального реагирования, то есть физиологическом диапазоне.
Объектом мануальной терапии является ограничение функционального резерва, и, естественно, оценка его объема важна как на этапе диагностики, так и после лечения. В этой части, разумеется, следует подчеркнуть, что ошибки, совершаемые игнорированием общих правил пальпаторного исследования, способны привести к досадным диагностическим промахам. Недопустимо исследование пациента через белье, даже самое тонкое, какие бы доводы в пользу такого исследования ни приводились. Общие правила - деликатность, исследование теплыми руками в состоянии сосредоточенности врача при условии физического и психического покоя как врача так и пациента - в комментариях не нуждаются.
растяжение. К сожалению, этот точный диагностический прием используется редко. Он полезен не только для определения локализации триггерных пунктов мышечного происхождения, но также связочно-фасциальных я кожных. В результате этого устанавливаются степень болезненности, степень общего реагирования, предпосылки применения лечебного приема по устранению триггерной боли. Самое же важное в этом диагностическом приеме заключается в возможности определения резерва движения, включая общее укорочение мышцы, связки, фасции. Трудность заключается в сложности проведения технического приема, а именно: 1) Не всегда имеется возможность изолированного растяжения отдельной мышцы, связки, фасции; 2) неточность в проведении растяжения исследуемых тканей существенно снижает диагностическую ценность. Растяжение проводится после проведения пальпаторного исследования.
Придавая конечности или ее сегменту, позвоночнику положение, при котором исследуемая мышца (связка, фасция) оказывается натянутой, определяется степень ее растяжимости, что сравнивается с симметричной мышцей. В дальнейшем легким растягивающим усилием определяется барьер и функциональный резерв мышцы - пружинирование при растяжении. Уменьшение объема движения конечности часто свидетельствует об укорочении мышцы. Ограничение пружинирования, ощущение твердости при Растяжении, резкая болезненность в начале исследования свидетельствуют о снижении функционального резерва. Особое внимание следует обратить на болезненность, которая в первые секунды может быть интенсивной. Если же после растяжения болезненность сохраняется, это является
свидетельством обратимости тех процессов, которые создали условия снижения функционального резерва. Прием растяжения является адекватным в пальпаторной оценке кожи, вернее ее способности растягиваться в любом направлении. Диагностическое значение имеет сопротивление растяжению в определенном направлении. Осязательно это испытывается как внезапное тестоватое сопротивление (упругий упор), тогда как в свободном направлении окончательное сопротивление нарастает постепенно вплоть до жесткого упора. В пальпации покровных тканей растяжение может быть в противоположных друг другу направлениях, то есть производится чистое растяжение. Перекрестное растяжение, заключающееся в деформации кожи в виде ломаной линии, производится пальцами, движущимися друг другу навстречу в параллельном направлении. Третьей разновидностью растяжения кожи является ее смещение в одном направлении до выявления барьера; в дальнейшем направление вектора меняется. Вариантом растяжения может быть давление одним пальцем вглубь ткани при одновременном растяжении кожи в противоположном направлении.
Исследование суставов. Это исследование сочетает в себе элементы пальпации. Однако специфика объекта исследования предполагает установление специфических суставных феноменов. Важнейший из них - суставная игра. Как уже говорилось, суставная игра представляет собой функциональный резерв подвижности, определяемый как дополнительный объем движения от функционального барьера до анатомического (от упругого до жесткого). Следовательно, чем этот резерв меньше, тем значительнее изменения биомеханики суставной пары. Так как в результате мобилизации возможны расширения резерва с полным восстановлением функции, речь ведется об обратимой блокаде, часто обозначаемой как функциональная блокада. Смысл определения суставной игры заключается в выявлении упругого сопротивления, пружинирования, в суставе в состоянии крайнего положения. Это положение достигается разгибанием, сгибанием, ротацией, сдвигом, растяжением суставов до упора, а дальнейшее увеличение объема движения может быть достигнуто только воздействием извне, то есть усилием врача.
Осязательное впечатление, получаемое при этом насильственным увеличением объема движения, характеризуется нарастающим сопротивлением в определенном интервале, напоминающим сжатие пружины. Отсутствие этого интервала и ощущение жесткости (твердости) в начале исследования являются свидетельством ограничения функционального резерва, то есть наличия функциональной блокады. По степени пружинирования можно классифицировать выраженность блокад. Удобная классификация блокад создана Штоддартом:
0 степень - нет движения, анкилоз сустава, для манипуляций показаний нет;
1 степень - выраженная блокада, возможна лишь одна мобилизационная техника;
2 степень - негрубая блокада, возможна манипуляционная и мобилизационная техника;
3 степень - нормальная подвижность, в лечении не нуждается;
4 степень - гипермобильность, в мобилизации не нуждается.
Толчковая пальпация суставов проводится по методике Супах (1987). Зона применяется для исследования суставов позвоночно-дискового сегмента. Сущность методики заключается в оценке пружинирования суставов (оценке суставной игры) в вентральном направлении в положении пациента лежа на животе. Предварительное напряжение суставов (функциональный упругий барьер) Достигается давлением в вентральном направлении ВТОРЫМ и третьим пальцами правой кисти, а левая ребром ладони усиливает давление приложенных пальцев. Ритмические толчки (2-3) в вентральном направлении позволяют оценить степень функционального резерва подвижности суставов позвоночно-дискового сегмента. Этот прием часто используется как скрининг-тест для выявления блокад. Уточнение же их характера производится методикой нацеленных исследований, которая будет приведена в соответствующем разделе.
Общеклиническое обследование. Оно ставит целью установление противопоказаний к проведению лечебных технических приемов. Таковыми могут быть онкологические заболевания костей, суставов, а также их острые воспалительные поражения, врожденные системные болезни опорно-двигательного аппарата. Сюда же следует отнести возрастные особенности костно-связочных элементов, в ряде случаев существенно ограничивающих лечебные возможности мануальной терапии. Особо следует выделить противопоказания, связанные с невротизацией личности. Это относится, прежде всего, к умению больных расслабляться как во время исследования, так и в процессе лечения. Проявляется настороженность пациента во время процедуры с общим повышением тонуса мышц и в особенности тех групп, в которых определяются алгические триггерные пункты.
Таким образом, может сложиться ложное впечатление о наличии патологического барьера там, где его нет. Общее повышение болезненности вследствие снижения болевого порога, как частого симптома невротизации, может существенно помешать исследованию. Для установления общей настороженности, в том числе и снижения болевого порога, полезен такой диагностически простой тест.
Пациенту предлагается разместить между верхним и нижним зубными рядами открытого рта три поперечных пальца правой кисти (2-4), согнутых в среднефаланговых суставах. При наличии указанных симптомов пациенту не удается свободно расположить пальцы, или же он вынужден разместить лишь два пальца. Происхождение тризма жевательной мускулатуры связывается с облегчением рефлекторной активности в системе тройничного нерва. Как уже указывалось, стволовой уровень антиноцицептивной системы включает функциональное взаимодействие двух афферентных систем - тригеминальной и корпоральной. Моторный феномен этого взаимодействия также тесно связан с уровнем исходной активности ретикулярной формации и выражается в усилении нижнечелюстного рефлекса, то есть рот открывается меньше, чем в норме.
Таким же диагностическим значением обладает повышение тонуса мышц тазового дна. Как известно, эмоциональные реакции интегрированы в лимбической системе, и внешнее оформление выражается комплексом разнообразных двигательных реакций. У высших животных, конечно, это мимические реакции: напряжение, радость. У большинства животных состояние хвоста, его активность несут большее сигнальное значение для других особей, чем состояние мышц морды. У человека рудименты мышц копчика, в большей степени мышцы тазового дна и внутренней порции большой ягодичной мышцы, по старой памяти при негативных эмоциональных реакциях способны значительно повысить общий тонус. Пациентами это испытывается как стеснение в области промежности. Объективно это состояние определяется симметричным повышением тонуса медиальных отделов больших ягодиц и мышцы, поднимающей анус.
Определение тонуса последней мышцы возможно не только ректальным исследованием, но и пальпаторной оценкой мышцы в положении пациента лежа на животе. Исследующая рука погружается в промежуток между латеральным краем копчика и внутренним краем бугра седалищной кости, то есть латеральное межъягодичной складки. Это исследование целесообразно при любом исследовании пациента в положении на животе как общая оценка эмоциональной активности, прежде всего тревоги. Изменение осанки тоже следует отнести к проявлениям общего ряда. Прежде всего следует оговориться: эти изменения не обусловлены каким-либо локальным или регионарным изменением мышечного тонуса, как, скажем, дискогенный сколиоз или кифоз при болезни Шоэрман-Мау. Описываемые изменения связаны с перераспределением мышечного тонуса в различных мышечных группах, ответственных за формирование индивидуальной осанки - позы, позволяющей безошибочно отличить одного человека от другого. Речь идет о формировании стереотипных патологических двигательных комплексов в результате преимущественного повышения тонуса в отдельных мышечных группах при ослаблении тонуса в реципрокно сопряженных мышцах. Формируются так называемые перекрестные синдромы. Патогенез этих синдромов достаточно сложен. В данном разделе речь же идет об аффективно-эмоциональных слагаемых этих синдромов, внешне выражающихся приподнятым плечевым поясом, сутулостью, настороженной позой. В психиатрии подобную позу обозначают как пассивно-оборонительную, отражающую суть внутренних тягостных переживаний пациента. Разумеется, оценку необычной позы больного следует давать с большой осторожностью и только в контексте ведущего клинического синдрома. Эти же замечания справедливы и в отношении изменения походки.
Неврологическое исследование. Имеет большое диагностическое значение. Прежде всего оно предназначено для прогноза возможного осложнения при манипуляциях на позвоночнике. Наиболее грозные из них - нарушение спинального кровообращения, переломы позвоночника и выпадение диска (грыжеобразование). Наиболее часты расстройства кровообращения в вертебробазилярном бассейне, происходящие вследствие некорректной манипуляции на шейном отделе позвоночника, в особенности на уровне верхнешейных позвоночно-дисковых сегментов. Установление минимального дефицита кровотока в бассейне позвоночных сосудов и механизма его возникновения не только прогностически ответственно, но и целесообразно с точки зрения выбора технического приема. Следует учесть, что диагностический тест деКлейна является провокационным тестом в отношении выявления дефицита коовотока в позвоночных артериях и лечебные приемы де должны имитировать эту позу.
Вот как выглядит этот тест. В положении лежа на спине пациенту проводят максимальную ротацию головы в какую-либо сторону с последующим разгибанием (опусканием) головы. В этом положении складываются наихудшие условия кровотока в артериях, обращенных кверху. Конечно, дефицит мозгового кровотока обусловлен не только компрессией позвоночной, но и внутренней сонной (атлантоидная компрессия). Установление дефицита мозгового кровотока проводится на основании функциональных проб с поворотами головы и регистрацией значений гемодинамики на реоэнцефалограммах или, что лучше, на допплерограммах. Преимущества этих методик исследования перед пробой деКлейна очевидны, и необходимость в проведении этой пробы отпадает.
Как правило, манипуляции на уровне грудного отдела позвоночника практически не сопровождаются гемодинамическими расстройствами, здесь чаще случаются переломы ребер и позвонков. Сложная диагностическая задача заключается в установлении дефицита спинального кровотока в системе сосудов, обеспечивающих кровоток в каудальных отделах спинного мозга. Инструментальные способы диагностики сложны и опасны (ангиография). Общие неврологические тесты, к сожалению, имеют малую диагностическую ценность. В подобных случаях особое значение имеет правильно собранный анамнез. Указания на проявления интермиттирующей недостаточности спинного мозга, конского хвоста требуют серьезной оценки ситуации.
Особое клиническое значение пробы с ротацией позвоночника (формирование спирали при проведении универсального мобилизирующего приема) с выявлением проводниковых симптомов, возникающих через несколько минут, трудно переоценить. При выполнении этой пробы происходит смещение и растяжение сосудов поясничного отдела, в особенности при ротации таза по отношению к пояснице по часовой стрелке. Ухудшение артериального кровотока при таком положении сосудов объясняется воспроизведением феномена дальних полей орошения с соответствующими клиническими симптомами. К сожалению, установление наличия дополнительной артерии поясничного утолщения (артерия Депрож-Готтерона) и дефицита кровотока, что в клинической практике является частой находкой, существующими простыми тестами и инструментальными методиками исследования установить не удается.
Подозрение на эту ситуацию может возникнуть в тех случаях, когда анамнестически устанавливаются признаки дефицита спинального кровотока, а функциональная проба с ухудшением кровотока в системе люмбальных сосудов сопровождается появлением ожидаемых спровоцированных симптомов. В заключение этого раздела следует отметить, что грыжеобразование (выпадение диска) как достаточно частое явление может быть напрямую связано с проведением манипуляций на позвоночнике. Установление компрессии корешка, спинного мозга или питающих сосудов является простой диагностической неврологической задачей, не имеющей, с точки зрения лечебных возможностей мануальной терапии, практического значения.
Намного важнее установление негативной динамики симптомов, свидетельствующих об актуальности патологического процесса и возможности внезапной декомпенсации вследствие увеличения размеров грыжи. Как уже говорилось, при ротации позвоночника внутридисковое давление увеличивается и выпячивание диска может завершиться его выпадением со всеми вытекающими последствиями. Очевидно, что при проведении манипуляций на позвоночнике возможны переломы патологически измененных позвонков. Это, в свою очередь, может вызвать ряд серьезных расстройств, хорошо известных в неврологической практике. Таким образом, неврологический осмотр должен быть не столько констатацией факта поражения нервной системы, то есть выявления органической симптоматики, сколько прогнозированием появления неблагоприятного симптома, свидетельствующего об ятрогенном осложнении.
Ортопедическое исследование. Очевидно, что в комплексе клинических исследований патологии локомоторного аппарата ортопедическому исследованию принадлежит ведущее место. Осмотр позволяет выделить наиболее общие параметры дисфункции локомоторной системы. Поза больного. Она может быть свободной или вынужденной, в том числе защитной. Вынужденная поза может выражаться в резком ограничении подвижности всего корпуса и конечностей, отдельных частей локомоторного аппарата, использовании дополнительной опоры (симптом треноги). В нейтральном (спокойном) положении пациента с равномерной опорой на обе нижние конечности (пальцы стоп слегка разведены, лицо и взгляд обращены прямо вперед, руки опущены и прижаты к корпусу, большие пальцы кисти обращены вперед) оценивается конституция, тип осанки (астенический, нормостенический, гиперстенический), состояние рельефа мускулатуры, кожи, выраженности подкожной клетчатки, игра вазомоторов.
Оценка состояния мышц является особо важной. При осмотре оцениваются рельеф, трофика, симметричность, развитие поверхностно расположенных мышц. Осмотр сзади позволяет оценить: икроножные, малоберцовые, полуперепончатые, двуглавые мышцы бедра, латеральные головки четырехглавых мышц бедра, большие и средние ягодичные, выпрямители спины, многораздельные, широчайшие мышцы спины, нижнюю и верхнюю порции трапециевидных мышц, ромбовидные, над- и подостные мышцы, поднимающие лопатку, разгибатели головы и шеи, заднюю порцию дельтовидной, трехглавую мышцу плеча, локтевые сгибатели и разгибатели запястья, разгибатели пальцев и длинные лучевые разгибатели запястья, межкостные мышцы кисти. Осмотр в профиль: малоберцовые, латеральную головку икроножной, латеральную головку четырехглавой мышцы бедра, мышцу-напрягатель широкой фасции бедра и широкую фасцию, большую и малую ягодичные мышцы, квадратную мышцу поясницы, широчайшую мышцу спины, при поднятой руке - большую круглую мышцу, верхнюю порцию трапециевидной, грудино-ключично-сосцевидную, жевательные мышцы. Осмотр спереди: передние большеберцовые, длинные разгибатели пальцев, наружные и внутренние головки икроножных мышц, прямые мышцы бедра, портняжные, мьшщы-напрягатели широкой фасции бедра, прямые и наружные косые мышцы живота, передние зубчатые мышцы, большие грудные, грудино-ключично-сосцевидные, передние лестничные.
При поднятой руке - широчайшую мышцу спины, большую круглую; дельтовидную, двуглавую мышцу плеча, плече-лучевую, локтевой сгибатель запястья, мышцы тенара и гипотенара. Конфигурация костных элементов скелета позволяет оценить состояние естественных изгибов, симметричность половин тел, положение центра тяжести. Оценивается взаиморасположение пяточных бугров, лодыжек, надмыщелков и больших вертелов бедренных костей, линий подколенных ямок, ягодичных складок и межъягодичной щели, ромба Михаэлиса, задних верхних остей, гребней подвздошных костей, задних реберных дуг, треугольников талии (расстояние и форма просвета между боковой поверхностью тела и руки), лопаток, а также линии остистых отростков, надплечий, сосцевидных отростков, макушки.
Осмотр сбоку позволяет оценить степень кривизны естественных изгибов, ход ребер, линию горизонтальной оси таза (угол наклона). Спереди оцениваются разворот стоп и их свод, линия коленных суставов, передние верхние ости и их симметричность, эпигастральныи угол, грудина, грудино-реберные и ключично-акромиальные суставы, ключицы. Следует считать важным исследование длины нижних конечностей. Причиной сколиоза часто является нераспознанная асимметрия ног, которая приводит к косому расположению таза (одна половина таза опущена). Установление укорочения ноги производится разными способами. Осмотр позволяет выявить опущение гребня подвздошной кости на стороне укорочения, при этом обнаруживается сколиоз выпуклостью в сторону короткой ноги. Подкладка под пятку укороченной ноги уменьшает величину сколиоза вплоть до полного исчезновения вместе с одновременной коррекцией плоскости таза.
Следующий способ определения укорочения заключается в измерении длины бедра от вертела до пятки, а также от передней верхней ости таза до медиальной лодыжки. Возможно измерение длины конечностей в положении лежа и сидя, хотя эти способы менее точны. Расположение задних верхних остей, а также их подвижность при сгибании туловища являются точными показателями взаимного расположения костей таза по отношению друг к другу и по отношению к крестцу. Оценивается взаимное положение задних верхних остей сравнением высоты стояния больших пальцев рук врача, расположенных на остях. На стороне блокированного крестцово-подвздошного сустава ость стоит ниже, а при медленном наклоне вперед обгоняет ость на здоровой стороне и оказывается выше. Правда, это состояние удерживается не более 25-30 с, а затем вновь восстанавливается исходное состояние. При простом косом тазе данный феномен отсутствует. Оценка сколиоза с точки зрения специалиста по мануальной терапии должна быть мотивирована поиском механизма его возникновения.
Естественно, структурная деформация позвоночника с позиций возможности ее мануальной коррекции менее предпочтительна, чем сколиоз функциональный. Последний может быть обусловлен, как уже упоминалось, разной длиной ног, а также функциональными блокадами ключевых (переходных) зон позвоночника, включая краниовертебральный переход. Как правило, функциональный сколиоз никогда не достигает выраженных степеней, хотя он может быть достаточно распространенным, то есть от нескольких позвоночно-дисковых сегментов до значительного их количества. С этой точки зрения разделение сколиоза по количественному признаку смысла не имеет. Изменение положения отдельных остистых отростков (вышестояние или западение, увеличение или уменьшение расстояния между ними, смещение их в какую-либо сторону) определяется как визуально, так и пальпаторно.
Не вдаваясь в подробности, которые будут приведены в соответствующем разделе книги, следует отметить основное диагностическое значение обнаруженных находок.
- Вышестояние или западение остистого отростка без изменения величины промежутка между ними является свидетельством смещения позвонка в дорзо-вентральном направлении.
- Расширение межостистого промежутка является свидетельством флексионного положения позвоночно дискового сегмента и ограничения разгибания.
- Сужение межостистого промежутка - признак экстензионного положения позвоночно-дискового сегмента и ограничения сгибания.
- Отклонение остистого отростка (поворот) редко является признаком латеро-латерального смещения, оно является чаще признаком наклона позвоночно дискового сегмента в какую-либо сторону. Так, наклон вправо сопровождается поворотом остистого отростка влево и, естественно, наклон влево вызывает поворот его вправо. Суммарный объем движения в позвоночнике в разных направлениях имеет лишь общее значение, то есть устанавливается ограничение подвижности в какую-либо сторону. Установление ответственного сегмента в ограничении экскурсии при этих движениях практически не удается. Напротив, оценка дыхательных движений грудной клетки является важной для установления топического диагноза.
Для уточнения визуально определяемого ограничения дыхательных экскурсий проводится измерение степени расширения грудной клетки (можно количественно). В норме разница между максимальным вдохом и выдохом на уровне 4-5 ребер составляет 5-6 Особое значение имеет сравнение подвижности ребер с обеих сторон. Напомним, что верхние ребра на вдохе поднимаются как ручка ведра, так как передняя и задняя оси движения из-за горизонтального расположения ребер практически находятся на одном уровне. Нижние ребра вследствие известных особенностей прикрепления к реберной дуге совершают движения типа взмаха крыльев. Сочетание этих двух типов движений ребер создает цельное расширение грудной клетки. На стороне блокады отдельного или группы ребер дыхательная волна отстает от симметричной стороны: вдох начинается позже и заканчивается раньше.
Гипертонусы межреберных мышц сближают соседние ребра, иногда в такой мере, что верхнее ребро оказывается плотно прижатым к нижнему - слипание. Очевидно, что подвижность этой пары может значительно изменить гармонию дыхательных движений. Прохождение дыхательной волны можно установить двумя способами. Первый - осмотр грудной клетки сзади в положении наклона туловища вперед. В этом положении по контуру реберного горба устанавливается отставание какой-либо половины грудной клетки. Второй способ - осмотр в прямом положении спереди и сзади. Пальпаторная диагностика подвижности отдельных пар ребер будет приведена в соответствующем разделе. В качестве общих ориентиров в диагностике могут быть использованы пробы с сидением, нагрузкой отдельной нижней конечности и ходьба на месте.
Исследование двигательного стереотипа при сидении включает осмотр положения стоп, уровня гребней подвздошных костей, состояние поясничного лордоза (сглаженность), тонус брюшных, паравертебральных и ягодичных мышц. Поднимание предмета с пола сопровождается выставлением одной ноги вперед, небольшим сгибанием коленей. Движение наклона начинается с головы, затем сгибание смещается вниз. Экстензоры спины выполняют уступающую работу и поэтому напряжены, но только в начале движения. При наклоне больше 30-40° они выключаются. При разгибании они включаются при любом угле наклона и выключение их сопровождается кратковременным напряжением брюшных мышц, тем самым происходит стабилизация вертикальной позы. Стояние на одной ноге является основой ходьбы.
При нормальном двигательном стереотипе суставы опорной ноги расположены на одной линии, центр тяжести вертикального тела проецируется на головки 2- 3 плюсневых костей, на уровне торако-люмбального перехода может формироваться сколиоз с выпуклостью на стороне поднятой ноги. Плоскость таза свое исходное положение не меняет - линия между симметричными остями горизонтальна. Напрягаются мышцы-стабилизаторы тазобедренного сустава, в особенности абдукторы. Флексоры и экстензоры торса напряжены равномерно. Смена положения ног (ходьба на месте) сопровождается сменой игры мышц и суставов. При нормальной ходьбе шаги одинаковой длины, нагрузка на обе стопы одинакова.
В фазе переноса ноги касается пола пятка, затем упор на стопу происходит перекатом от пятки до пальцев, после этого вновь стопа отрывается от пола. В фазе опоры распределение напряжения стопы осуществляется за счет повышения свода стопы, следовательно, касание стопы происходит за счет наружного края. Во время переноса и опоры стопы таз совершает чередование подъема и опускания каждой половины. Амплитуда движений зависит от активности мышц туловища, стабилизирующих таз во время переноса ноги. Величину покачивания таза можно изменить произвольно. Позвоночник движется волнообразно с наибольшими колебаниями в поясничном отделе. Чем выше уровень наблюдения, тем движения позвоночника менее выражены.
Рентгенологическое исследование. Это исследование призвано решать множество задач. Первая группа задач - установление структуры интересующего объекта. Естественно, речь идет о костно-суставных элементах двигательной системы. Не следует понимать, что лишь перестройка костной ткани является значимой находкой. Установление соотношений различных элементов суставов, отростков и их биомеханических комплексов тел позвонков является важной для установления функционального диагноза. Иначе структурный диагноз определяет функциональный. К примеру, на уровне функциональной блокады позвоночно дискового сегмента может быть выявлен локальный кифоз (боковая проекция) или симптом распорки без изменений высоты диска. Особенно ценны эти изменения в диагностике патологии переходных зон позвоночника - кранио-вертебрального, цервико-торакального, торако-люмбального и люмбо-сакрального отделов.
В качестве следующего примера можно привести обнаружение косвенного симптома блокады позвоночно дискового сегмента выявлением признаков гипермобильности смежных сегментов - верхнего и нижнего, когда на Уровне блокированного отдела никаких изменений может быть и не обнаружено. Другая группа рентгенологических исследований может быть названа методикой функциональной рентгенографии. Суть методики заключается в регистрации разнообразных биомеханических сдвигов, возникающих при определенных, стандартных, позах различных отделов двигательного аппарата. В качестве функциональных нагрузок часто используются Максимальные наклон, сгибание, разгибание, поворот. Функциональная рентгенография является существенным дополнением к обычным, так называемым обзорным Рентгенограммам.
В последнее время широкое распространение получило компьютерное томографическое исследование позвоночника и мягких тканей. Обладая большой разрешающей способностью и, что особенно ценно, возможностью избирательного контрастирования мягких тканей, методика томографии быстро завоевала симпатии клиницистов. Значительные возможности интерпретации анатомических унков любых тканей открылись перед клиницистами с появлением ядерно-магнитно-резонансной томографии. К сожалению, безупречная структурная верификация оказалась недостаточно адекватной с точки зрения функционального подхода оценки обнаруженных изменений в опорно-двигательном аппарате. Поэтому в диагностике функциональной патологии опорно-двигательного аппарата ЯМР-томография существенных преимуществ по сравнению с рентгенографией не имеет.
При позициях позвоночника, вызывающих его максимальную подвижность в исследуемой области, естественно, максимальная нагрузка испытывается каждым позвоночно-дисковым сегментом в отдельности. Это значит, что органическая или функциональная фиксация сегмента отражается в общей биомеханике позвоночника в целом. На уровне отсутствия подвижности при функциональных нагрузках положение двух позвонков по отношению друг к другу не меняется, а перегруженными оказываются нижний и верхний сегменты, компенсаторная деятельность которых по обеспечению необходимого объема движения выражается в избыточном смещении назад или вперед по отношению к блокированному сегменту. Рентгенологически это квалифицируется как нестабильность позвоночно-дискового сегмента - псевдоспондилолистез.
По своей сути это компенсаторная деятельность соседних сегментов, на начальных этапах не сопровождающаяся структурными изменениями. В последующем, вследствие перегрузки связочного аппарата, возможны дегенеративно-дистрофические изменения, хорошо известные рентгенологам межпозвонковый артроз, экзостозы, остеохондроз. Очевидно, что эти процессы, в свою очередь, вызывают последующую фиксацию этих сегментов. Особо следует подчеркнуть клиническое значение рентгенологически определяемого псевдоспондилолистеза.
Как следует из изложенного выше, он возникает в результате перегрузки позвоночно-дискового сегмента и имеет компенсаторное значение. Это положение следует уточнить в том отношении, что значительное смещение гипермобильного сегмента назад или вперед может существенно ограничить просвет позвоночного канала и явиться причиной компрессии его содержимого. Наиболее опасен в этом отношении задний спондилолистез на уровне шейного отдела позвоночника.
Электромиография. Электромиографическое исследование, получившее в последнее время широкое распространение в неврологии, ортопедии и ряде других специальностей, может быть применено и в мануальной медицине. Понятно, что в указанном аспекте целью электромиографии является не установление поражения мотонейрона (что важно в клинической неврологии), а изучение координационных отношений различных мышечных групп. Выявление дискоординационных синдромов, их количественных и качественных особенностей имеет особое значение в разработке алгоритма коррекции обнаруженных изменений. Дискоординаторные расстройства являются динамичным процессом, чем они отличаются от показателей биоэлектрической активности отдельного мотонейрона.
Здесь следует подчеркнуть, что для этих целей целесообразно использовать многоканальное отведение биопотенциалов (многоканальные электромиографы или электроэнцефалографы) для одновременной регистрации активности многих мышц (до 10-12). Естественно, для этих целей необходимо использовать поверхностные электроды, позволяющие регистрировать как можно большее количество активных двигательных единиц.
Как известно, с помощью игольчатых электродов можно получить исчерпывающие сведения о функциональном состоянии отдельных двигательных единиц, а получение же наиболее общей характетики о состоянии мышц в естественных условиях является задачей электромиографии с применением накожных электродов (глобальная электромиография). Другие более сложные методы электромиографического исследования (вызванные ответы, оценка скорости проведения моторного и сенсорного импульсов, регистрация полисинаптических рефлекторных комплексов) в мануальной терапии применяются в рамках неврологического диагноза.
Альгезиометрия. Боль является индивидуальной интегративной функцией личности. Поэтому создание универсального альгезиометра принципиально невозможно. Любой прибор самой сложной конструкции позволяет оценить какую-либо слагаемую боли - напряжение мышцы, вегетативные реакции, состояние биохимических сдвигов, биоэлектрическую активность нейронных структур в системе ноцицептивной афферентации. Поэтому объективная оценка боли возможна только по отдельным ее параметрам. Естественно, личностную оценку боли способен произвести только сам пациент. Для этих целей существуют различные методики. Одна из них заключается в сравнительной количественной оценке болезненных ощущений больным по отношению к конкретному эталону. Обычно предлагается пациенту вообразить максимально возможную боль как какую-то численную величину, скажем, 100 единиц, и соотнести к шкале от 0 до 100 единиц собственные переживания.
Уточнение задачи должно быть проведено путем разъяснения величины воображаемой максимальной боли: как бы разрез тканей без анестетиков, ссылка на литературные образы. Тем самым ограничивается частая тенденция к преувеличению собственных ощущении. После этого пациент волен выбрать любое численное значение для объективизации своих тягостных переживаний. Существующая другая модификация измерения боли ориентирована на пациентов, которые предпочитают образное, а не количественное сравнение.
Им предлагается оценить не численный ряд, а цвет предлагаемого эталона. В этом случае максимальной боли соответствует багрово-красный цвет шкалы, часто представляемый как цвет боли, а отсутствие боли обозначается белым цветом. Плавное изменение цвета от белого через светло-розовый, красный до багрово-красного должно быть оценено пациентом для определения места его боли в этой шкале. При всей кажущейся простоте этого способа имеются важные его преимущества.
Во-первых, пациент оценивает свою боль в динамике патологического процесса и лечения; во-вторых, имеется возможность сопоставления величин боли, определяемых пациентом и объективными ее показателями (поведение, выраженность моторики, состояние мышечного тонуса, вегетативных проявлений). Естественно, что точность оценки боли может быть достигнута проведением дополнительных нейропсихологических исследований, известных в психологии и психиатрии (MMPI, тесты Люшера, Спилбергера).
Главная страница --> 