Новокаиновые блокады

Разорвать порочный круг (мышечный спазм и дистрофия) помогают улучшение кровообращения в ПДС и новокаиновые блокады.

Эпи- и перидуральные блокады обеспечивают орошение новокаином сдавленного корешка или несдавленного, но проводящего болевые импульсы от рецепторов пораженного ЦНС. Эти блокады обеспечивают также нормализацию эпидуральных тканей и диска. Хороший эффект отмечают при введении 20 мл 0,25%-го раствора новокаина или 0,5 мл 1%-ного прокаина, или дикаина в разведении 1:3000. В смесь добавляют раствор витамина B1 или B12 или 1-2 мл векотона, 25-75мг гидрокортизона либо (что еще эффективнее) 1-2 мл дексаметазона, 10000 ЕД пенициллина, а при спайках - и 32 ЕД лидазы.

Лучше вводить раствор не через секральное отверстие, а перидурально - на уровне пораженного сегмента.

Перидуральшме блокады. Пользуются иглой для подкожных инъекций, но не самой короткой. Использование тонкой иглы позволяет обойтись без предварительного обезболивания кожи, а относительно небольшая длина иглы страхует от возможного попадания ее кончика в субарахноидальное пространство. Иглу сначала вводят, как при спинно-мозговой пункции. Как только игла протыкает межостистую связку, исчезает сопротивление и поршень шприца легко продвигается - раствор свободно вливается в эпидуральное пространство. Если раствор поднимается достаточно высоко, то он проникает через межпозвонковые отверстия в зарошенное пространство, омывая соединительные ветви и пограничный ствол.

Эпидуральные - сакральную блокаду делают в коленно-локтевом положении больного. Ведя пальцем по гребню крестца вниз, доходят до пальпируемого углубления, которое соответствует крестцовому отверстию, по его краям прощупывают бугорки. Иглу длиной 7-8 см вкалывают у верхнего края сакрального отверстия под углом 18- 20° к оси позвоночника. Когда игла попадает в канал (о чем можно судить по исчезновению сопротивления), ее опускают до горизонтальной линии и осторожно проталкивают дальше, но не более чем на 5-6 см, так как на расстоянии 7 см начинается уже дуральный мешок. Прежде чем производить вливание, проверяют, не попала ли игла в вену или дуральный мешок (вынимают мандрен); если этого не случилось, то на иглу насаживают шприц и вводят жидкость под легким давлением.

Процедура может быть почти безболезненной, если соблюдать два условия: 1) пользуясь тонкой иглой, предварительно обезболить кожу и фиброзную пленку сакрального отверстия; 2) вводить обезболивающий раствор прерывисто, по 2-3 мл. Как только больной сообщает о появившемся ощущении распирания, на 40-60 с прерывают введение раствора. Блокады в зависимости от их эффективности можно повторять несколько раз с перерывами на 2-4 дня. Специальных противопоказаний (не считая непереносимости вводимых лекарств) к данному виду лечения нет.

При неблагоприятной реакции на введение новокаина (головокружение, слабость, чувство онемения тела и др.), продолжающейся обычно несколько минут, достаточно рекомендовать больному сделать несколько глубоких вдохов, разъяснить кратковременность и безопасность такой реакции или ввести под кожу 1 мл 5%-го раствора гидрохлорида эфедрина. Перидуральные блокады на шейном уровне целесообразно проводить в нейрохирургическом отделении стационара. Мы приводим ее технику для соответственно подготовленных невропатологов. Процедура производится следующим образом. Голову сидящего больного максимально наклоняют вперед. Обычную иглу для шприца, проходимость которой хорошо проверена, вкалывают по средней линии. Иглу направляют от верхушки остистого отростка CVII к его основанию. Игла надета на шприц, наполненный воздухом. Средняя глубина введения 37- 38 мм, но различна у людей пикнического или крайне астенического телосложения. Первые 3 см преодолевают сразу, после этого каждый миллиметр продвижения иглы сопровождают легким нажатием на поршень шприца. Как только игла проходит желтую связку, поршень легко продвигается. Введение иглы прекращают, проводят пробы на спонтанное истечение ликвора. Если его нет, то в перидуральное пространство нагнетают 10- 20 см3 воздуха и делают контрольные снимки (больной сидит у вертикальной бленды, боком к ней).

Убедившись по данным перидурографии, что игла находится в перидуральном пространстве, вводят 50-75 мг гидрокортизона. Инъекции повторяют 4-5 раз с перерывами в 4 дня. Хотя процедура в основном безопасна (если игла не протыкает оболочки спинного мозга), следует помнить о возможности менингизма. Иногда сразу же после введения иглы и контрольной дозы воздуха в момент проваливания поршня возникает острая сердечно-сосудистая слабость. Птуп легко купируется кофеином (1 мл 20%-ного раствора подкожно). Целесообразно вводить кофеин и до манипуляции, а после нее на 2-3 ч укладывать больного на кушетку.

Производят также новокаиновые и другие лекарственные инфильтрации капсул межпозвонковых суставов, межостистых связок и паравертебральных мышц. Для блокады указанных периартикулярных тканей иглу продвигают до плотной суставной капсулы и вводят 2 мл 2%-го раствора новокаина, обычно с 0,5 или 0,25 мл гидрокортизон-ацетата. Инъекции повторяют через 2 дня на 3-й, всего 2-3 раза.

Для блокады межостистых связок при синдроме Баструпа иглу проводят в толщу связки, между остистыми отростками, на глубину 1-1,5 см и вводят 5-8 мл 0,5%-го раствора новокаина. В неповрежденную связку с трудом удается ввести лишь 0,5-0,7 мл раствора; если конец иглы оказывается на участке здоровой ткани связки и при введении раствора ощущается значительное сопротивление, то иглу следует сместить по ее оси на несколько миллиметров до участка, в который раствор поступает с небольшим сопротивлением. После введения раствора новокаина болезненность связки при пальпации исчезает. В этом случае иглу оставляют в связке и через нее вводят до 1 мл рентгеноконтрастного водорастворимого препарата йода. Блокаду заканчивают введением через ту же иглу 1-2 мл 0,5%-го раствора новокаина, извлекая при этом иглу с целью уменьшить вероятность попадания рентгеноконтрастного раствора йода в подкожную клетчатку. При поражении нескольких межостистых связок первой блокируют наиболее болезненную.

Блокада паравертебральных мышц не представляет трудностей ввиду их большой массы. Специального описания требуют инфильтрации новокаином двух мышц, простирающихся далеко, но одним своим концом прикрепленных к позвоночнику (лестничные и грушевидная мышцы).

Переднюю лестничную мышцу прощупывают левой рукой, а правой вводят 1-2 мл 2%-го раствора новокаина. Иглу следует вводить в момент максимального вдоха (неглубоко), чтобы не проткнуть тонкую мышцу. Она располагается сразу под кожей, и, когда игла погружается в мышцу, ощущается ее как бы тестоватая консистенция.

Блокаду грушевидной мышцы проводят следующим образом. Наносят раствором йода 3 ориентира: верхняя задняя ость подвздошной кости, сидалищный бугор и большой вертел. Соединяют эти точки и проводят биссекту угла. Иглу для внутримышечных инъекций (можно взять иглу несколько длиннее) вводят в точку между нижней и средней частью биссекты до упора в крестцово-остистую связку (на глубину 5-6 см). После этого иглу извлекают на 0,5-1 мм и направляют вверх под углом 30°; вводят после контроля 10 мл 0,25%-го раствора новокаина.

Новокаиновые инфильтрации позвоночной артерии. Игла вводится в соответствующую подзатылочную точку и направляется под углом 45° к саггитальной плоскости. Она вводится на глубину до 5 см - до упора в капсулу сустава CI-СИ. Игле предпосылается раствор новокаина так, чтобы его общий объем не был более 4 см3.

Блокада симпатического сплетения той же артерии на уровне CVI несколько сложнее. Больной лежит на спине, под лопатки подложена небольшая подушка. Шея слегка разогнута, голова повернута в противоположную блокаде сторону. Пальпируется передний (сонный) бугорок поперечного отростка позвонка CVI. На этом уровне II палец врача проникает между сосудисто-нервным пучком шеи и гортанью с пищеводом. Игла продвигается у кончика пальца врача до упора в поперечный отросток, и его надежная пальпация страхует от повреждения иглой прилежащих сосудисто-нервных образований и пищевода. Мелкими поступательными движениями кончик иглы перемещается до верхнего края поперечного отростка, прокалывает межпоперечную мышцу, проникая в замкнутый канал позвоночной артерии. Потягиванием поршня шприца проверяют, не попала ли игла в просвет сосуда, и при отрицательном результате вводят 3 мл 2%-го раствора новокаина.

Инфильтрация новокаином мышечных курковых точек. Эффект этих инъекций сохраняется дольше обезболивания, так как блокируются и двигательные окончания, расслабляются локальные гипертонусы. Используют 1-2 мл 2%-ного раствора новокаина. В упорных случаях в раствор новокаина прибавляют 15-25 мл эмульсии гидрокортизона, смесь вводят через 1-2 дня (всего 2- 3 раза). Хороший эффект дает инфильтрация всей тонически напряженной мышцы.

Для инфильтрации нижней косой мышцы головы проводится линия от остистого отростка СП до вершины сосцевидного отростка. Отступя на 2,5 см от остистого отростка на этой линии, производится прокол кожи. Иглу направляют под углом 45° к саггитальной плоскости и 20° к горизонтальной. На глубине 5 см игла упирается в дужку CII у основания остистого отростка либо в соответствующую половину остистого отростка. Кончик иглы оттягивают на 1-2 см и затем вводят 2 мл 1-2%-ного раствора новокаина. Так как проведение иглы сопровождается болью (эта область богато иннервирована), то ей предпосылают 0,5%-ьш раствор новокаина (1-1,5 мл).

Инфильтрацию зоны межпоперечных мышц на поясничном уровне можно проводить с учетом данных обзорной рентгенографии - кончик иглы должен оказаться между поперечными отростками. На выпуклой стороне сколиоза, в область межпоперечных мышц пораженного сегмента вводят 20 мл 0,5%-го раствора новокаина. Чтобы спроецировать глубокие (короткие) мышцы, необходимо, отступя на 1 см кнаружи от линии отростков дуг (суставных отростков), параллельно ей провести дополнительную линию; затем через середину остистого отростка и на 1 см ниже провести две горизонтальные прямые пересечения с суставной и дополнительной линиями. Точка пересечения горизонтальной линии с вертикальной (дополнительной) соответствует проекции межпоперечных вентральных мышц; точка пересечения горизонтальной линии с вертикальной линией суставных отростков - межпозвонковым суставам.

Блокада звездчатого узла. Он расположен между поперечным отростком CVII и головкой I ребра. Соответственно проецируя на кожу положение головки I ребра (больной лежит с запрокинутой назад головой, направляют к этому месту иглу от шприца, которая на глубине 6-7 см упирается в кость - головку I ребра. Если при насасывании в шприц не поступает кровь, то можно вводить до 10 мл 0,5%-го раствора новокаина; если игла на глубине 7 см не упирается в кость и опускается глубже без препятствий, то положение иглы неверное и подлежит исправлению.

Вагосимпатическая блокада. Голову лежащего на спине больного поворачивают в противоположную блокаде сторону. Обнаруживают на уровне подъязычной кости поперечный отросток CIII. Идя по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и смещая крупные сосуды и нервы кнутри, вводят иглу до соприкосновения с костью (глубина 3-4 см). Вводят 30 мл 0,25%-то раствора новокаина. Во время продвижения иглы вглубь шеи беспрерывно вводят раствор новокаина, что способствует раздвижению тканей. При коксартрозах и периартрозах, если предполагается существенное участие вертеброгенных влияний через симпатическую нервную систему на дистрофический процесс, рекомендуют новокаиновую блокаду поясничных симпатических узлов. Особенно показаны блокады при значительной выраженности мышечных спазмов и боли.

Блокада второго поясничного симпатического узла. Эта блокада производится в положении больного сидя или лежа на здоровом боку и притянутыми к животу бедрами или на животе. Под живот подкладывают небольшую подушку. Отступая на 3-4 см кнаружи от остистого отростка LII, вкалывают иглу длиной 7-8 см и направляют ее конец несколько кнутри. Движению иглы все время предпосылается раствор новокаина. На глубине 3-4 см игла упирается в поперечный отросток позвонка. Его обходят по верхнему или нижнему краю и, продвинув иглу еще на 3-4 см, на глубине 7-8 см касаются переднебоковой поверхности тела LII. Затем немного извлекают иглу и, направив ее кончик в более латеральном направлении, вновь погружают на 1-2 см, проникая сквозь большую поясничную мышцу. Во избежание попадания раствора в субарахноидальное пространство перед введением новокаина необходимо сделать несколько аспирирующих движений поршнем шприца и только при отсутствии содержимого ввести 30-40 мл раствора новокаина.

При спиртновокаиновой блокаде после введения 10 мл 1%-го раствора новокаина вводят медленно 6-8 мл спирта. Можно использовать и 30-40 мл литической смеси:

0,2%-ного раствора платифиллина 2 мл; 3%-го раствора пахикарпина 2 мл;0,5%-то раствора новокаина 40 мл.

Аппликации димексида. Можно вводить новокаин и другие медикаменты в зоны нейроостеофиброза без инъекций, в смеси с димексидом (диметилсульфоксид - ДМСО). Раствор новокаина смешивают с димексидом в соотношении 1:1 или 2:1. Смоченную в этой смеси марлевую салфетку накладывают на пораженный участок и покрывают вощеной бумагой или полиэтиленовой пленкой. Через час вместе с большой частью димексида всасываются и другие компоненты смеси. Аппликации повторяют 5 дней подряд. Инфильтрация новокаином болезненных мышечных узелков и аппликации димексидом являются подготовкой для последующего точечного массажа (осязательного давления). В последние годы предпринимались попытки применения местной и общей оксигенации и при остеохондрозе.