Для диагностики болезней желудка и двенадцатиперстной кишки применяют как методы непосредственного обследования больного (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация), так и дополнительные методы (лабораторные и инструментальные).
Состояние больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки может быть различным, изменяясь в широких пределах — от удовлетворительного (например, у больных хроническим гастритом, неосложненной язвенной болезнью) до тяжелого и крайне тяжелого (при запущенных формах рака желудка). Это относится и к положению больных, которое чаще всего остается активным, но в некоторых случаях бывает и вынужденным. Так, больные с обострением язвенной болезни в ряде случаев (например, при локализации язвы на задней стенке желудка) предпочитают лежать на животе. Некоторые больные с обострением язвенной болезни для уменьшения болей лежат с подтянутыми
к животу ногами. При перфорации язвы пациенты лежат обычно строго на спине, не двигаясь, поскольку малейшее движение приводит к резкому усилению болей. Выраженная адинамия наблюдается при далеко зашедшем раке желудка.
Оценка типа телосложения в настоящее время не имеет существенного диагностического значения. Вместе с тем следует помнить, что у лиц с астенической конституцией относительно чаще встречается язвенная болезнь с дуоденальной локализацией процесса, отмечается склонность к гастроптозу.
Осмотру лица прежде уделялось большое внимание. Так, обнаружение у больных признаков facies gastrica (подчеркнутые носогубные складки, глубокие морщины на лбу) считалось свидетельством в пользу частых и упорных обострений язвенной болезни. В настоящее время диагностическую ценность этих симптомов следует считать ничтожной. Все же некоторые изменения выражения лица могут иметь определенное диагностическое значение. Так, уменьшение блеска и живости глаз встречается иногда у больных раком желудка. Заостренные черты лица с запавшими глазами и мертвенной бледностью (маска Гиппократа) появляются при развитии перитонита после перфорации язвы.
Окраска кожных покровов в распознавании болезней желудка и двенадцатиперстной кишки играет порой весьма важную роль. Так, бледность кожных покровов может быть указанием на желудочно-кишечное кровотечение у больных язвенной болезнью, эрозивным гастродуоденитом, раком желудка, хотя иногда она обусловливается спазмом мелких артериол на фоне выраженного болевого синдрома. Восковидный или землистый оттенок приобретают кожные покровы у больных с поздними стадиями рака желудка. В некоторых случаях при развитии метастазов в симпатические узлы брюшной полости можно наблюдать и выраженную диффузную гиперпигментацию кожных покровов. В далеко зашедших стадиях рака желудка отмечаются также сухость кожи и снижение ее эластичности.
Степень развития подкожн о-ж ирового слоя при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки остается удовлетворительной. В то же время при ряде заболеваний (например, обострении язвенной болезни, постгастрорезекционных расстройствах) нередко наблюдается похудание. Выраженное похуда-. ние, достигающее степени кахексии, встречается при стенозе привратника язвенного или опухолевого происхождения. В таких случаях у больных появляются и безбелковые отеки.
В распознавании болезней желудка и двенадцатиперстной кишки может оказаться полезным исследование лимфатической системы. Так, при раке желудка в надключичной области слева между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы иногда удается определить плотный лимфатический узел с неровной поверхностью, не спаянный с прилегающей кожей (железа Вирхова). Реже выявляются другие группы пораженных лимфатических узлов (например, подмышечных).
При осмотре полости рта у больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенной болезнью, хроническим гастритом и др.) часто обнаруживаются различные болезни зубов (кариес, хронический периодонтит, пародонтоз), ведущие к плохому пережевыванию пищи и способные играть неблагоприятную роль в развитии и прогрессировании хронических поражений гастродуоденальной зоны. Язык может оставаться чистым (например, у больных язвенной болезнью дуоденальной локализации без выраженных сопутствующих гастритических изменений). В таких случаях иногда наблюдаются также гипертрофия нитевидных и грибовидных сосочков, поверхностные эрозии. При хроническом гастрите отмечается появление на языке налета беловато-желтого цвета. При атрофических формах хронического гастрита, сопровождающихся развитием ахлоргидрии, а также при раке желудка происходит сглаживание сосочков языка («лакированный» язык). При возникновении осложнений (перфорация, пенет-рация язвы) отмечается выраженная сухость языка, он покрывается затвердевшим налетом. При распаде злокачественной опухоли желудка может появиться зловонный запах изо рта.
Важные диагностические признаки можно выявить при осмотре живота. Так, изменение его формы («отвислый» живот) встречается иногда при гастроптозе. Выбухание стенки живота в подложечной области наблюдается при запущенных формах рака желудка. При резком похудании в ряде случаев удается визуально определить контуры желудка, его малую и большую кривизну.
Гиперпигментация кожных покровов в эпигастральной области может свидетельствовать о частом применении грелок с целью купирования болей при обострении язвенной болезни. При развитии рубцово-язвенного или опухолевого стеноза привратника у некоторых больных определяются периодические волнообразные движения, приподнимающие в ограниченных участках переднюю брюшную стенку, которые становятся более отчетливыми после предварительного легкого поколачивания брюшной стенки в эпигастральной области.
Много ценных данных для распознавания заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки можно получить при пальпации живота. Ощупывание желудка следует проводить как при горизонтальном, так и при вертикальном положении больных, поскольку в последнем случае лучше определяются малая кривизна желудка и субкардиальный отдел. При поверхностной пальпации можно выявить расхождение прямых мышц живота в области белой линии, обнаружить болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. При глубокой пальпации, проводимой по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско, иногда удается определить большую кривизну желудка и привратник (особенно при астеническом сложении и резком похудании). При этом часто устанавливается наличие слабой, умеренной или выраженной болезненности (при хроническом гастрите, гастродуодените, обострении язвенной болезни и др.). Опухоли желудка отчетливо пальпируются в тех случаях, если они располагаются преимущественно в дистальных отделах желудка (антральном, пилорическом) и достигают нескольких сантиметров в диаметре (размер сливы).
Определенную роль в распознавании заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки играет перкуссия. С ее помощью можно уточнить положение нижней границы желудка, обнаружить изменение пространства Траубе (при раке субкардиального отдела желудка) и некоторые симптомы (Менделя, Василенко). Так, положительный симптом Менделя (болезненность при отрывистом постукивании в подложечной области) свидетельствует о вовлечении в патологический процесс париетального листка брюшины и встречается, например, у лиц с обострением язвенной болезни. Обнаружение симптома Василенко (появление позднего, спустя 7—8 ч после еды, шума плеска справа от средней линии живота) указывает на расширение препилорического отдела желудка или на значительную гиперсекрецию желудочного сока.
Определение зон Захарьина — Геда (отраженных участков повышенной кожной болевой и температурной чувствительности), а также выявление у больных многочисленных болевых точек (Боаса, Гербста, Опенховского и др.) в настоящее время утратило диагностическое значение, поскольку они не отличаются строгой специфичностью и встречаются при различных заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и желчного пузыря.
Главная страница --> 