Ведущими симптомами при болезнях желудка и двенадцати перстной кишки могут быть боли, диспепсические расстройства, гастродуоденальное кровотечение, жалобы общего порядка и др.
15.2.1. Боли
Правильная оценка болевого синдрома имеет исключительно важное значение в своевременном распознавании заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.
По образному выражению L. Demling (1970), здоровый человек «не ощущает свой желудок, подобно тому как на работе не ощущается путствия хорошего сотрудника». Это правило в целом следует считать справедливым, хотя не так уж и редко весьма серьезные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (злокачественные опухоли, язвенная болезнь) могут протекать без каких-либо болевых ощущений. Механизм возникновения болей при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки является сложным и трактуется неоднозначно.
Общепризнанным остается мнение о том, что слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки не содержит рецеп-торных окончаний висцеральных чувствительных волокон и пото му Оказывается нечувствительной к прикосновению, легкому давлению, температурным воздействиям, взятию биопсии. Меньше сторонников находит точка зрения о том, что слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки имеет тот же вид нервных окончаний, который обусловливает и кожную болевую чувствительность. Однако их незначительный размер и малый диаметр приводят к тому, что сила раздражений для болевых рецепторов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны должна быть зна чительно большей, чем для рецепторов кожной болевой чувствительности [Koch H., 1970].
Боли при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки появляются прежде всего в тех случаях, когда нарушается моторная функция этих органов (возникает их спазм или растяжение). Усиление тонических сокращений гладкомышечных волокон стенки желудка в сочетании с замедленной эвакуацией из него содержимого создают идеальные условия для появления желудочных болей. Принципиально важно, что при воспалении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (гастрите, дуодените) боли могут возникать при менее выраженных, чем у здоровых людей, изменениях моторной функции названных органов.
Боли, механизм появления которых связан со спазмом или, наоборот, растяжением желудка и двенадцатиперстной кишки (а иногда и с ишемией их слизистой оболочки), получили название висцеральных. Обычно они бывают диффузными, имеют тупой характер, ощущаются, как правило, по средней линии живота. Висцеральным желудочным болям свойственна иррадиа-
ция — отраженная передача болевых ощущений в участки тела, иннервируемые из тех же корешков, в которых проходят чувствительные волокна, несущие импульсы от соответствующих внутренних органов. Кроме того, висцеральные желудочные боли могут сопровождаться появлением участков повышенной кожной болевой и температурной чувствительности (зон Захарьина — Геда) в зонах, иннервируемых V—IX грудным сегментом спинного мозга. Если та или иная иррадиация болевых ощущений может иметь определенное значение в распознавании заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, то зоны Захарьина — Геда утратили прежнюю роль в диагностике, поскольку одна и та же проекция этих зон может встречаться при различных заболеваниях, в то время как отсутствие этих зон вовсе не свидетельствует против диагноза того или иного заболевания.
Соматические (перитонеальные) боли при поражении желудка и двенадцатиперстной кишки возникают в тех случаях, когда при развитии патологического процесса (например, при прободении язвы желудка) начинают раздражаться окончания спинномозговых нервов, расположенные в париетальном листке брюшины. В отличие от висцеральных болей соматические боли обычно бывают четко локализованными, постоянными, имеют острый режущий характер, усиливаются при движении и дыхании, сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки.
При оценке болевого синдрома в эпигастральной области необходимо иметь в виду, что эти боли (эпигастралгии) могут встречаться при самых различных заболеваниях. Прежде всего боли в подложечной области нередко возникают при других заболеваниях органов пищеварения: патологии пищевода (преимущественно его кардиального отдела), печени и желчного пузыря, поджелудочной железы, поперечной ободочной кишки. Острый аппендицит в первые часы развития может проявляться болями в подложечной области. Эпигастралгии наблюдаются и при заболеваниях других органов брюшной полости: поражениях селезенки (инфаркт, разрыв), патологии передней брюшной стенки (грыжи белой линии живота), атеросклерозе мезентериальных сосудов, тромбозе воротной вены. Боли в подложечной области могут встречаться и при поражении диафрагмы, заболеваниях сердечнососудистой системы (гастралгический вариант заднестеночного инфаркта миокарда, перикардиты, расслаивающая аневризма аорты, эмболия легочной артерии) и органов дыхания (крупозная пневмония, чаще правосторонняя, диафрагмальный плеврит). Боли в эпигастрии отмечаются иногда также при эндокринных заболеваниях (аддисоновой болезни, диабетическом кетоацидозе и гипогликемии, тиреотоксикозе), хронической почечной недостаточности, коллагенозах (узелковом периартериите), болезнях крови (геморрагическом капилляротоксикозе, эритремии), экзогенных интоксикациях (бактериальными, растительными и другими токсинами), свинцовой колике, аллергических заболеваниях. Болевые ощущения в подложечной области могут наблюдаться при остеохондрозе позвоночника, кифосколиозе, межреберной невралгии, опоясывающем лишае, нейролюэсе (табетических кризах). Птупообразные эпигастралгии, сопровождающиеся рвотой, встречаются иногда при мигрени. Болевые ощущения в подложечной области могут также служить проявлением различных неврозов и психопатий.
Многообразие заболеваний, при которых может отмечаться болевой синдром в эпигастральной области, требует проведения его тщательного анализа и детализации, выявления признаков, характерных именно для болезней желудка и двенадцатиперстной кишки. В этом плане большую помощь оказывают уточнение локализации и иррадиации болей, выяснение связи возникновения болей с приемом пищи, оценка их характера и интенсивности, учет различных других критериев.
Считается, что «излюбленной» локализацией болей при поражении желудка и двенадцатиперстной кишки является эпигастральная область; при этом боли, связанные с поражением тела желудка, проецируются обычно слева от срединной линии, а при поражении пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки — справа от нее. При развитии патологического процесса в кардиальном и субкардиальном отделах желудка боли могут ощущаться в области мечевидного отростка грудины, а при поражении постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки — в правом подреберье. На практике, однако, приходится нередко сталкиваться с исключениями из этого правила, носящего порой лишь весьма общий характер.
В некоторых случаях боли при патологии желудка локализуются в области левого, а при поражении луковицы двенадцатиперстной кишки — правого подреберья. Иногда может наблюдаться атипичная локализация болей (например, в загрудинной области или слева от нее при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка; в поясничной или подлопаточной областях при внелуковичных язвах и др.). Атипичная локализация болей приводит нередко в таких случаях (особенно если не учитывается связь возникновения болей с приемом пищи) к постановке непра вильного диагноза (ишемической болезни сердца, остеохондроза позвоночника и др.). Прободение язвы желудка (из-за затекания его содержимого в правую подвздошную область) может иногда симулировать острый аппендицит.
В то же время, оценивая обсуждаемые (как, впрочем, и все последующие) признаки болевого синдрома, характерные для заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, следует подчеркнуть, что поражения этих органов в клинической практике часто сочетаются у одного и того же больного с поражением пи щевода, патологией желчного пузыря и желчевыводящих путей, поджелудочной железы. Не представляет большой редкости и со четание заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки с болезнями сердечно-сосудистой системы, позвоночника и др. Ука-
занные обстоятельства делают порой оценку болевого синдрома при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки весьма сложной.
Определенную ценность в распознавании заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки имеет иррадиация болей. Так, при поражении кардиального и субкардиального отделов желудка может наблюдаться распространение болей в прекардиаль-ную область, левую лопатку, грудной отдел позвоночника. При язвах задней стенки желудка иногда отмечается иррадиация болей в левое подреберье. При поражении антрального отдела, пилори-ческого канала и двенадцатиперстной кишки может встречаться иррадиация в область правого подреберья. У больных с поражением двенадцатиперстной кишки (особенно ее постбульбарного отдела) боли часто иррадиируют в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство. Подобное многообразие вариантов иррадиации болей при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки также может стать источником различных диагностических ошибок.
В ряде случаев появление ранее отсутствовавшей иррадиации болей свидетельствует о возникновении различных осложнений. Например, при пенетрации язвы в поджелудочную железу (или при прорастании ее опухолью желудка) поединяется упорная иррадиация болей в поясничную область; при перфорации язвы иногда отмечаются сильные боли в плече (из-за раздражения диа-фрагмального нерва); при развитии перивисцерита прежде локализованные боли становятся более диффузными. Появление иррадиации болей у больных раком желудка часто свидетельствует о запущенности процесса.
Одним из наиболее характерных признаков болевого синдрома при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки является, как правило, его отчетливая связь с приемом пищи. Соответственно времени, прошедшему с момента приема пищи до возникновения болей, принято выделять ранние, поздние и «голодные» боли. Часто боли бывают связаны и с характером принимаемой пищи, усиливаясь (например, при язвенной болезни, хроническом гастрите) после приема острой, грубой пищи, алкогольных напитков и др. Диетические продукты могут, напротив, не вызывать болевых ощущений.
Ранние боли возникают спустя 30 мин — 1ч после еды, длятся в течение 11 /2—2 ч, уменьшаясь и исчезая по мере эвакуации содержимого из желудка. Обычно ранние боли встречаются при поражении средней и нижней трети тела желудка. При локализации патологического процесса (язва, опухоль) в кардиальном и субкардиальном отделах, а также в верхней трети тела желудка возможно появление болевых ощущений сразу после приема пищи.
Поздние боли возникают спустя 1 !/г—3 ч после еды (усиливаясь по мере поступления кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку) и расцениваются как характерный признак дуоденита, а также антральных, пилорических и
дуоденальных язв. У этих больных могут встречаться и «голодные» бол и, появляющиеся через 6—7 ч после еды и исчезаю щие после приема пищи. «Ночные» боли чаще всего наблюдаются при язвенной болезни; они возникают в период с 11 ч ве чера до 3 ч утра, близки по своему происхождению к «голодным» болям и также проходят обычно после приема небольшого количества пищи (сухарей, сахара, молока) или даже нескольких глотков воды. Закономерность появления болей через определенный промежуток времени после приема пищи объясняется прежде всего характером поражения (воспаление, язва), его локализацией (различные отделы желудка, двенадцатиперстная кишка), уровнем секреции хлотоводородной кислоты, ее связыванием буферными компонентами пищи, темпом эвакуации желудочного содержимого. На практике, однако, такой строгий ритм появления болей после приема пищи, а главное, четкая связь времени возникновения болей с характером поражения и его локализацией в желудке и двенадцатиперстной кишке наблюдаются далеко не всегда. Нередко при одном и том же заболевании (язва, опухоль, хронический гастрит), при одной и той же локализации поражения можно встретить разные варианты связи болей с приемом пищи. У одного и того же больного могут сочетаться несколько таких вариантов болей (ранние и «ночные», ранние, поздние и «голодные» и т. д.). Такое многообразие вариантов объясняется, по-видимому, различными индивидуальными показателями секреции хлотоводородной кислоты при одном и том же заболева нии, различными нарушениями моторики, сочетанием нескольких заболеваний (например, гастрита, дуоденита, рефлюкс-эзофагита).
Важно, однако, что при развитии некоторых осложнений может исчезать прежняя связь болей с приемом пищи. Так, при перигастрите боли могут возникать сразу после приема пищи. При пенетрации язвы боли нередко становятся постоянными. Утрата связи болей с приемом пищи у больных язвенной болезнью желудка может явиться одним из симптомов малигнизации язвы.
Помимо связи болей с приемом пищи, в распознавании заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки известную роль играет связь болей с определенным положением тела, а также с физической нагрузкой. Больные с обостре нием язвенной болезни, например, лучше чувствуют себя, как правило, в горизонтальном положении. В то же время при локализации язвы на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки больные принимают иногда вынужденное положение (на животе, на боку, с подтянутыми к животу согнутыми ногами, сидя и др.). При гастроптозе боли также часто усиливаются в вертикальном положении, при ходьбе и физической нагрузке, уменьшаются в положении лежа. При перигастрите и перидуодените боли возникают и усиливаются при резких движениях, сострясе-нии тела, поднятии тяжестей. В плане дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что четкая связь болей с положением тела (обычно вынужденным, неудобным, сохраняемым в те-
чение длительного времени) может быть также одним из признаков болей корешкового происхождения (даже если они и локализуются в эпигастральной области).
Существенное диагностическое значение имеют характер болей и их интенсивность. Боли при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего ноющие. При остром гастрите, гастродуодените и других заболеваниях, при которых наблюдается спазм привратника, боли могут быть схваткообразными. Жгучие боли нередко свидетельствуют о попадании кислого желудочного содержимого в пищевод. Тянущие боли, иногда вызывающие чувство тяжести в подложечной области, встречаются при хроническом гастрите, гастроптозе. Колющие («прокалывающие») боли в подложечной области иногда отмечаются у больных неврозами.
Интенсивность болевых ощущений при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки бывает различной. При многих заболеваниях (гастродуодените, неосложненной язвенной болезни) боли отличаются обычно умеренной интенсивностью и не достигают той силы, которая, например, отмечается при почечной или печеночной колике. Интенсивность болей возрастает, как правило, при утяжелении состояния больных. Так, резчайшие, «кинжальные» боли, быстро распространяющиеся по всему животу, наблюдаются при прободении язвы, разрывах желудка. Сильные боли наблюдаются также при пенетрации язвы, флегмоне желудка.
Чрезвычайно интенсивные боли, требующие приема наркотиков, появляются при метастазах рака желудка и его прорастании в другие органы.
В то же время интенсивность болевых ощущений зависит и от многих субъективных факторов (типа высшей нервной деятельности больного, его психологического и эмоционального настроя). У пациентов молодого возраста боли обычно более интенсивные, чем у пожилых людей. Чувствительность к боли у различных людей, кроме того, очень индивидуальна. Известны случаи, когда больные с прободением язвы желудка самостоятельно приходили на амбулаторный прием. Больные с невротическими расстройствами, психопатическим складом личности могут иногда предъявлять жалобы на «нестерпимые», «невыносимые» боли, на боли такой силы, «какой еще никогда в жизни не было», сопровождая при этом свои жалобы театральными позами и жестами. У таких больных нередко отсутствуют какие-либо серьезные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.
Важное диагностическое значение имеет периодичность появления болей. Такая периодичность с чередованием периодов болевых ощущений (длительностью от нескольких недель до 2— 3 мес) и хорошего самочувствия (продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет), является характерным признаком язвенной болезни и при этом нередко сочетается с се зонностью обострений (появление и усиление болей в весен-не-осенний период и улучшение самочувствия летом). При других
заболеваниях (перигастрите, перидуодените, пенетрирующей язве желудка и двенадцатиперстной кишки) может отмечаться, напротив, постоянный характер болей, которые, однако, усиливаются после приема пищи, физической нагрузки и т. д.
В распознавании заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки помогает и оценка лекарственных препаратов, прием которых уменьшает или устраняет у пациента болевые ощущения. Так, уменьшению болей у больных гастродуоде-нитом и язвенной болезнью способствуют частое и дробное питание, применение тепла, антацидов, холино- и спазмолитических средств. Слабая эффективность данных препаратов отмечается при возникновении осложнений язвенной болезни, когда больные с целью улучшения состояния прибегают уже к частому приему анальгетиков (при пенетрации язвы), промыванию желудка (в случаях рубцово-язвенного стеноза привратника). В запущенных случаях рака желудка временное облегчение наступает лишь при применении наркотических препаратов.
Таким образом, тщательный анализ всех признаков болевого синдрома играет большую роль в правильном и своевременном распознавании заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, хотя и оказывается иногда весьма трудным. Следует также пом нить и о нередком отсутствии болей при тех или иных гастроэнтерологических заболеваниях. Такое безболевое течение часто встречается при хроническом гастрите. Возможны безболевые формы язвенной болезни, безболевое течение начальных стадий рака желудка. Данные обстоятельства указывают на необходи мость детальной оценки не только болевого синдрома, но и диспепсических расстройств (рвота, тошнота, отрыжка и др.).
15.2.2. Рвота
Рвота относится к частым симптомам при болезнях желудка и двенадцатиперстной кишки. Она представляет собой сложный рефлекторный акт непроизвольного выбрасывания желудочного содержимого через пищевод, глотку, полость рта, носовые ходы. Сложный механизм рвоты регулируется специальным рвотным центром, расположенным в продолговатом мозге. Стимуляция рвотного центра осуществляется за счет импульсов, передающих ся с рецепторов слизистой оболочки желудка, брюшины, почек и других органов, хеморецепторов триггерных (пусковых) зон IV желудочка, афферентных волокон лабиринта и т. д.
Оценивая диагностическое значение рвоты, следует иметь в виду, что она может встречаться при самых различных заболеваниях, причем необязательно гастроэнтерологического профиля. При этом у женщин рвота возникает легче (а соответственно и чаще), чем у мужчин, что, по-видимому, связано с большей возбудимостью у них рвотного центра. У детей рвота возникает ча ще, чем у взрослых. Наконец, индивидуальная возбудимость рвотного центра у людей может быть неодинаковой.
Нередко наблюдается рвота центрального происхождения, которая появляется, в частности, при повышении внутричерепного давления (мозговая рвота, v. cerebralis), наблюдающемся при опухолях головного мозга (особенно расположенных в области задней черепной ямки), при гипертонических кризах, нарушениях мозгового кровообращения, черепно-мозговых травмах, менингите и менингоэнцефалите, при поражении лабиринтного аппарата (лабиринтите, его перевозбуждении при морской и воздушной болезни, синдроме Меньера), при мигрени. Рвота центрального генеза возникает иногда и на основе условнорефлек-торного механизма при виде неприятных предметов, ощущении неприятных запахов и др. Привычная (психогенная) рвота, продолжающаяся в течение многих лет и не приводящая, как правило, к серьезным соматическим нарушениям, встречается при некоторых неврозах и психопатиях (например, истерическая рвота, v. hystericus). В дифференциально-диагностическом плане важно, что рвота центрального происхождения возникает обычно без предшествующей тошноты, не связана с приемом пищи, сочетается, как правило, не с болями в животе, а с головными болями (диффузными или по типу гемикрании), бывает скудной и не приносит больным заметного облегчения.
Гематогенно-токсическая рвота наблюдается при различных экзогенных интоксикациях, в частности, некоторыми лекарственными средствами (цитостатиками, наркотическими анальгетиками, сердечными гликозидами), алкоголем и никотином, при эндогенных интоксикациях и нарушениях метаболизма (диабетическом кетоацидозе, хронической почечной недостаточности, токсикозе первой половины беременности и др.), при лучевой болезни. Эта рвота (иногда неукротимая, v. hyperemesis) часто сочетается с другими признаками тяжелой интоксикации (обезвоживанием, коматозным состоянием и др.).
В гастроэнтерологической практике врачу чаще приходится сталкиваться с рвотой висцерального происхождения. Она может возникать при раздражении слизистой оболочки желудка бактериальными токсинами, химическими веществами, при многих заболеваниях пищевода (ахалазия кардии, дивертикулы), желудка и двенадцатиперстной кишки (острые гастриты, язвенная болезнь, рак желудка, постгастрорезекцион-ные расстройства, дуоденостаз и др.), желчного пузыря (острый и хронический холецистит, желчнокаменная болезнь), поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит, рак, синдром Золлингера — Эллисона), кишечника (острый аппендицит, глистные инвазии), брюшины (разлитой перитонит). Любая очень сильная боль (например, при почечной колике, заболеваниях органов малого таза) рефлекторно может вызвать появление рвоты.
Многообразие заболеваний органов пищеварения, при которых может возникать рвота, требует проведения тщательного и детального анализа данного симптома.
Необходимо обязательно уточнить время возникно-
вения рвоты. Утренняя рвота слизью, которая появляется натощак перед завтраком, может наблюдаться при хроническом алкоголизме, а также иногда у больных хроническим бронхитом во время изнурительного утреннего кашля с раздражением слизистой оболочки носоглотки скопившейся за ночь мокротой. Утренняя рвота кислым желудочным содержимым указывает на вы сокую ночную секрецию хлотоводородной кислоты. Рвота, возникающая сразу или вскоре после приема пищи, отмечается при остром гастрите, а также при поражении кардиального и субкар-диального отделов желудка (язва, опухоль). Появление рвоты через l'/2—2 ч после еды может свидетельствовать об органическом процессе в области тела желудка. Более поздняя рвота наблюдается при дуоденальных язвах, а также при поражении пи-лорического канала.
Отличительной особенностью рвоты при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки является облегчение состояния больных после рвоты, в связи с чем они могут искусственно вызывать рвоту (часто на высоте болей) для устранения болевых ощущений.
Большое диагностическое (а иногда и прогностическое) значение имеют такие признаки, как объем рвотных масс, их запах, цвет, консистенция, реакция, характер остатков пищи, наличие патологических примесей.
Большой объем рвотных масс (до нескольких литров) может указывать на наличие органического (рубцово-язвен-ного или опухолевого) стеноза привратника. Рвота значительным количеством жидкости наблюдается также при острой атонии желудка (например, при инфаркте миокарда, разлитом перитоните, в послеоперационном периоде).
Очень часто в рвотных массах обнаруживаются остатки пищи. В случаях пищевой токсикоинфекции в них обычно удается выявить возбудителя заболевания. Непереваренные остатки пищи с нейтральной химической реакцией встречаются при желудочной ахилии (диффузном атрофическом гастрите, В[2-дефи-цитной анемии, раке желудка), но иногда свидетельствуют лишь о том, что пища просто не попала в желудок (например, при аха-лазии кардии). Рвота пищей, съеденной накануне (иногда щелочной реакции из-за образования соединений аммиака), наблюдает ся при развитии стеноза привратника. Рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей, может встречаться при дуоденальных и пилорических язвах, синдроме Золлингера — Эллисона.
Из патологических примесей в рвотных массах чаще всего обнаруживаются слизь, желчь, кровь, реже гной, фекальные массы. Рвота преимущественно слизью отмечается при хроническом (гипо- и анацидном) гастрите, В12-дефицитной анемии, раке желудка. Желчь нередко появляется в рвотных массах при очень упорной рвоте (отсутствие ее в указанных случаях может иногда даже свидетельствовать о нарушении дуоденальной
проходимости проксимальнее дуоденального сосочка) Примесь желчи в рвотных массах обнаруживается также при рефлюкс-гастрите, пептической язве анастомоза. Рвота большим количеством желчи встречается при нарушении дуоденальной проходимости дистальнее дуоденального сосочка, а также при постгастро-резекционных расстройствах (синдроме приводящей петли). Кровавая рвота (гематемезис, haematemesis, cruentus) ввиду исключительной важности этого симптома будет детально рассмотрена ниже ( раздел 15.3). Примесь гноя в рвотных массах появляется при флегмоне желудка. Тухлый, гнилостный запах рвотного содержимого поединяется и при распаде злокачественной опухоли желудка. Каловая рвота является чрезвычайно серьезным симптомом, указывающим на наличие кишечной непроходимости, разлитого перитонита или желудочно-ободочного свища. Фекальный запах рвотных масс отмечается и при распадающейся опухоли желудка.
Рвота как симптом имеет не только важное диагностическое значение. Частая и обильная рвота приводит к развитию в организме тяжелых нарушений: дегидратации, гиповолемии, электролитных сдвигов. Это в свою очередь сопровождается нарушениями сердечной деятельности, функции почек, другими серьезными изменениями.
При возникновении подобных ситуаций требуется проведение комплекса интенсивных лечебных мероприятий
15.2.3. Тошнота
Тошнота представляет собой своеобразное тягостное ощущение приближения рвоты, сопровождающееся чувством давления в эпигастральной области, а нередко и разнообразными вегетативными проявлениями (слабостью, головокружением, потливостью, слюнотечением и др.). В основе возникновения тошноты лежит подпороговое (т. е. недостаточное для формирования рвоты) возбуждение рвотного центра. Важную роль при этом играют также антипетальтические движения желудка.
Тошнота часто предшествует рвоте и возникает в силу тех же причин. В связи с этим (точно так же, как и в случаях рвоты) выделяют тошноту центрального, рефлекторного и токсического происхождения. Подобно рвоте, тошнота может встречаться при повышении внутричерепного давления, менингите, менингоэнце-фалите, раздражении вестибулярного аппарата (при морской и воздушной болезни, синдроме Меньера), экзогенных и эндогенных интоксикациях (токсикозах беременности, хронической почечной недостаточности, лекарственных интоксикациях).
Тошнота наблюдается при хроническом гастрите («*аще с секреторной недостаточностью), реже при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В таких случаях тошнота обычно появляется после еды, особенно при алиментарных погрешностях.
Тошнота (иногда постоянная и очень мучительная) нередко отмечается при раке желудка. Сильная постоянная тошнота (наиболее выраженная натощак, по утрам) встречается при болезнях оперированного желудка (синдроме приводящей петли).
15.2.4. Отрыжка
Отрыжкой называется непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов или же небольшого количества пищи (в последнем случае пользуются также термином «срыгивание» или «регургитация>>). Этот симптом встречается при различных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, хотя нередко служит проявлением чисто функциональных нарушений общего характера.
Отрыжка воздухом, регулирующая внутрижелудочное давление, может наблюдаться у здоровых людей при переедании, а также при физических упражнениях, если они выполняются сразу после приема пищи, при повышенном газообразовании в желудке, которое возникает при употреблении определенных продуктов (свежего хлеба, бобовых, капусты) и газированных минеральных и фруктовых вод.
Громкая отрыжка воздухом, обусловленная его привычным заглатыванием (аэрофагия), встречается при неврозах и носит название нервной отрыжки.
Отрыжка воздухом отмечается при снижении моторики желудка и усилении в нем процессов брожения у больных с преимущественно атрофическими формами хронического гастрита, сопровождающимися секреторной недостаточностью. Иногда при этом (за счет образования в желудке в результате брожения органических кислот) появляется отрыжка с запахом прогорклого масла (или реже отрыжка кислым). Значительно чаще отрыжка кислым наблюдается у больных язвенной болезнью и гастродуоденитом с повышенной кислотообразующей функцией желудка. Отрыжка горьким встречается, как правило, при наличии дуоденогастраль-ного рефлюкса и попадании дуоденального содержимого с примесью желчи в желудок, но может быть симптомом повышенной продукции хлотоводородной кислоты.
Во всех случаях возникновения отрыжки (особенно если ее появление связано с изменением положения тела) необходимо помнить о возможности сопутствующих заболеваний пищевода (недостаточности кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др.) как причине возникновения отрыжки.
Гнилостная отрыжка (или отрыжка «тухлым яйцом») указывает на длительную задержку содержимого в желудке с образованием при гниении из белковых продуктов веществ, содержащих серу (сероводород) и аммиак Она является симптомом декомпенсированного рубцово-язве иного стеноза привратника или злокачественной опухоли с поражением выходного отдела желудка.
15.2.5. Изжога
Изжога представляет собой ощущение жжения за грудиной или в эпигастральной области. Этот симптом часто встречается при различных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки.
Механизм возникновения изжоги связан не столько с уровнем секреции хлотоводородной кислоты, сколько с наличием сопутствующих заболеваний пищевода (рефлюкс-эзофагита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др.), а также других факторов, приводящих к повышению внутрибрюшного давления (асцита, метеоризма и др.). Изжога встречается и при увеличенной секреции хлотоводородной кислоты у больных язвенной болезнью, гастродуоденитом с высокой кислотообразующей функцией желудка, функциональной желудочной гиперсекрецией. При этом у больных язвенной болезнью выделяют так называемую инициальную изжогу, предшествующую возникновению болевого синдрома. Изжога часто сочетается с язвенными болями, повторяя ту же ритмичность появления и исчезновения («поздняя», «голодная», ночная и т. д.).
Изжога наблюдается после операций с наложением пищевод-но-желудочного анастомоза. Реже изжога отмечается у больных с хроническим гастритом, протекающим со сниженной кислотообразующей функцией желудка. В этих случаях изжога возникает в результате образования в желудочном содержимом продуктов брожения (масляной, молочной и других органических кислот). Изжога может появляться и при забросе в пищевод панкреатического содержимого и желчи.
15.2.6. Нарушения аппетита
Нарушение аппетита относится к важным симптомам болезней желудка и двенадцатиперстной кишки, хотя и не является их па-тогномоничным признаком, поскольку может встречаться при болезнях других органов и систем организма. Так, снижение аппетита наблюдается при инфекционных заболеваниях, различных интоксикациях, анемиях, авитаминозах, нервно-психических и эндокринных расстройствах. Повышение аппетита встречается у выздоравливающих больных, при сахарном диабете; извращение аппетита отмечается при беременности, психических нарушениях.
Снижение аппетита часто выявляется у больных хроническим гастритом со сниженной секреторной функцией. Прогрессирующее снижение аппетита, доходящее до его полного отсутствия (ано-рексия), с появлением отвращения к определенным продуктам (особенно мясным) характерно для больных раком желудка. При этом снижение и извращение аппетита с отсутствием удовольствия от еды на протяжении длительного времени могут быть единственными симптомами рака желудка. От снижения аппетита следует отличать ситофобию (страх перед приемом пищи из-за опасения
последующего возникновения или усиления болей), часто встречающуюся у больных язвенной болезнью. Извращение аппетита с потребностью принимать в пищу несъедобные вещества (уголь, мел и др.) наблюдаются иногда у больных с ахилическим гастритом.
Усиление аппетита при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки отмечается редко. Считающееся характерным для больных язвенной болезнью усиление аппетита часто представляет собой не истинное его повышение, а потребность часто принимать пищу, что обычно бывает взаимосвязано с поздними и «голодными» болями. Мучительное ощущение голода с непреодолимым желанием немедленно лечь и принять пищу наблюдается при постгастрорезекционных расстройствах (гипогликемиче-ском синдроме).
15.2.7. Нарушения стула
Нарушения стула (поносы или запоры) чаще встречаются при поражениях тонкой и толстой кишки, но могут также быть важными симптомами болезней желудка и двенадцатиперстной кишки.
Запоры (обстипация) могут возникать, в частности, в тех случаях, когда в силу различных обстоятельств (снижение или полное отсутствие аппетита, ситофобия и др.) уменьшается количество потребляемой пищи. Вследствие этого объем каловых масс оказывается недостаточным, чтобы обеспечить необходимую для акта дефекации силу раздражения толстой кишки. Запоры нередко наблюдаются при гастроптозе. При этом опущение и гипотония желудка и двенадцатиперстной кишки приводят к заострению селезеночного угла поперечной ободочной кишки и способствуют задержке в ней кишечного содержимого.
Наиболее часто запоры все же встречаются у больных язвенной болезнью и гастродуоденитами с повышенной кислотообразующей функцией желудка. Одной из причин их возникновения в указанных случаях являются строгие диетические рационы, богатые преимущественно легкоусвояемой пищей с низким содержанием растительной клетчатки. Такие запоры принято называть алиментарными. Низкая моторная активность толстой кишки усугубляется еще и длительным пребыванием больных с обострением язвенной болезни на постельном режиме. Кроме того, запоры при язвенной болезни могут быть обусловлены рефлекторными воздействиями на толстую кишку (по типу висцеро-висцеральных рефлексов) со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки, а также повышенным тонусом блуждающего нерва (нейрогенный запор). Наконец, к развитию и усугублению запоров могут приводить конституциональная слабость мышц передней стенки живота, прием некоторых противоязвенных препаратов (карбоната кальция, альмагеля и др.). При обострении язвенной болезни запоры могут иногда переноситься больными хуже, чем болевые ощу-
щения, и выступать на передний план в клинической картине заболевания.
Поносы при болезнях желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются не так уж редко и являются иногда ведущими симптомами заболевания (гастрогенные поносы). Так, острый гастрит (особенно если он вызван бактериальной флорой) может сопровождаться поносами. Поносы служат характерным признаком желудочной ахилии и часто наблюдаются у больных хроническим анацидным гастритом и раком желудка. Отсутствие хлотоводородной кислоты приводит в таких случаях к быстрому попаданию непереваренных остатков пищи в кишечник, развитию бродильной и гнилостной диспепсии, вторичным нарушениям внешне-секреторной функции поджелудочной железы, что сопровождается появлением упорных поносов. Поносы (иногда профузные) встречаются при постгастрорезекционных расстройствах (демпинг-синдроме, постгастрорезекционной дистрофии), а также после операций ваготомии.
Сочетание поносов с резко повышенной продукцией хлотоводородной кислоты и язвами (нередко множественными) желудка и двенадцатиперстной кишки (иногда и тощей кишки) может указывать на наличие синдрома Золлингера — Эллисона. Поносы у таких больных объясняются воспалением тонкой кишки (из-за значительного снижения рН в просвете тощей кишки), нарушением всасывания воды и электролитов в тонкой кишке в результате гиперпродукции гастрина, инактивацией панкреатических ферментов. У некоторых больных с синдромом Золлингера — Эллисона поносы являются единственным симптомом заболевания.
Тяжелые поносы с появлением в кале непереваренной пищи уже через 30 мин — 1ч после еды свидельствуют о наличии свища между желудком и поперечной ободочной кишкой.
У больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки могут встречаться поносы медикаментозного происхождения, связанные, например, с приемом оксида магния.
15.2.8. Другие симптомы
При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются и другие диспепсические расстройства. Так, у некоторых пациентов отмечается появление неприятного вкуса во рту: «металлического» при хроническом гастрите, горечи — при дуоденогастральном рефлюксе и синдроме приводящей петли. В последнем случае, а также при раке кардиального отдела желудка встречается усиление слюнотечения (саливация). Нарушение глотания и ощущение затруднения в прохождении пищи по пищеводу — дисфагия — также является характерным симптомом рака верхнего отдела желудка.
Симптомом серьезного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки может быть икота. Упорная икота, обусловленная постоянным раздражением или сдавлением диафрагмального
нерва, отмечается при перитоните, после операций на желудке, при острой атонии желудка, синдроме приводящей петли. Иногда упорная икота служит проявлением запущенной опухоли карди-ального отдела желудка.
Ощущение переполнения желудка после еды, которое часто сочетается с чувством быстрой насы щаемости, может наблюдаться при снижении тонуса и петальтики желудка (например, при хроническом гастрите), встречается также и при раке желудка (особенно при обширной опухолевой инфильтрации). Метеоризм, а также ощущение урчания и переливания в кишечнике в некоторых случаях бывают связаны с имеющимися заболеваниями желудка и встречаются, например, у больных с хроническим атрофическим гастритом.
При ряде заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается лихорадка. Она отмечается при остром гастрите (особенно бактериальной этиологии). Лихорадка гектического типа с ознобами и проливным потом может быть при флегмоне желудка. Лихорадка (чаще субфебрильного типа) наблюдается у больных раком желудка и иногда на протяжении определенного времени бывает единственным симптомом заболевания. Повышение температуры тела отмечается также в редких случаях специфического (туберкулезного, сифилитического и др.) поражения желудка.
Важным симптомом болезней желудка и двенадцатиперстной кишки является похудание. У некоторых больных (например, язвенной болезнью) похудание может быть связано с диетическими ограничениями и ситофобией. Во многих случаях, однако, потеря массы тела свидетельствует о тяжести заболевания. Так, резкое похудание, достигающее порой степени кахексии, встречается в запущенных случаях рака желудка, при постгастрорезек-ционной дистрофии. У некоторых больных жалобы могут быть обусловлены и проявлениями гиповитаминоза. Например, при хроническом ахилическом гастрите, постгастрорезекционных расстройствах, тяжелом течении язвенной болезни встречаются жалобы на характерные кожные изменения, нарушение чувствительности, кровотечение из десен, заеды в углах рта, ломкость Ногтей, выпадение волос. При хроническом атрофическом гастрите некоторые жалобы (слабость, адинамия, артериальная гипотония) могут быть связаны с вторичными эндокринными нарушениями, обусловленными явлениями гипокортицизма.
При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки часто встречаются и общие жалобы, которые в некоторых случаях могут даже выступать на передний план в клинической картине заболевания. Разнообразные симптомы вегетососудистой дистонии и невротических расстройств (головные боли, головокружение, общая слабость, утомляемость, снижение настроения, повышенная возбудимость, нарушение сна, потливость и др.) наблюдаются у многих больных (особенно у женщин) хроническим гастритом, язвенной болезнью, дискинезиями желудка и двенад-
цатиперстной кишки. Однако у таких больных данные нарушения редко становятся ведущими в клинической картине болезни. Напротив, при раке желудка такие жалобы, как прогрессирующая общая слабость, потеря интереса к окружающему, в течение определенного времени могут быть главными проявлениями болезни. Разнообразные вегетативные нарушения (общая слабость, головокружение, сердцебиение, потливость, непреодолимое желание лечь и др.), возникающие спустя 10—15 мин после еды, нередко являются доминирующими при демпинг-синдроме у больных с постгастрорезекционными расстройствами. Сходные жалобы в сочетании с мучительным ощущением голода, появляющиеся через 2—3 ч после еды и обусловленные гипогликемией, также бывают характерными для лиц с болезнями оперированного желудка и встречаются при гипогликемическом синдроме (позднем демпинг-синдроме) .
Главная страница --> 