Выбор метода лечения пищеводных дивертикулов зависит от их локализации, размера, особенностей клинического течения, наличия различных осложнений.
При небольших размерах глоточно-пищеводного дивертикула (I стадии) показано медикаментозное лечение. При II и особенно III стадии развития болезни, при наличии выраженной дисфагии, застое пищевых масс в полости дивертикула, сопровождающихся явлениями дивертикулита, показано оперативное лечение, дающее у подавляющего большинства больных полное излечение.
Операцию выполняют из шейного доступа. Разрез проводят в месте проекции переднего края левой грудиноключично-сосцевид-ной мышцы. Мобилизуют левую долю щитовидной железы, отводя ее медиально, а сосудисто-нервный пучок — латерально. Дивертикул тщательно выделяют из окружающих тканей до шейки. Наиболее радикальной операцией является дивертикулэктомия. При этом прошивают шейку дивертикула кетгутовым швом на атравматической игле или с помощью сшивающих аппаратов (УСЛ-25, УКЛ-40), дивертикул удаляют. После этого дефект в мышечной оболочке пищевода ушивают отдельными нерассасыва-ющимися швами.
Менее радикальными вмешательствами являются дивертикуло-пексия и инвагинация дивертикула в просвет пищевода с последующим укреплением его мышечной оболочки отдельными швами. Подобные операции применяют чаще при небольших размерах дивертикула, высоком ке хирургического вмешательства.
В последние годы в зарубежной литературе появились сообщения о важной роли ахалазии перстнеглоточной части нижнего констриктора глотки и спазма верхнего отдела пищевода в возникновении пищеводно-глоточных дивертикулов. На основании этого было предложено пересекать эту часть мышцы с одновременной дивертикулэктомией. Кроме того, некоторые хирурги применяют продольную субдивертикулярную миотомию на протяжении 3—4 см для устранения спазма [Feigs G. et al., 1984]. По-видимому, в ряде случаев подобная тактика является вполне обоснованной.
В связи с тем что эпибронхиальные дивертикулы по своей природе являются тракционными, хорошо опорожняются от
попавшей в их просвет пищи и редко достигают больших размеров, наиболее целесообразно при данном заболевании консервативное лечение. При выраженной клинической симптоматике (прежде всего дисфагии), безуспешности медикаментозного лечения, развитии осложнений (пищеводно-бронхиальные, пищеводно-плев-ральные, пищеводно-перикардиальные свищи, кровотечение, формирование абсцесса в полости дивертикула, малигнизация) показано оперативное лечение.
Операционный доступ — правосторонняя торакотомия в пятом — шестом межреберье. Оптимальный объем вмешательства — дивертикулэктомия с ушиванием дефекта в мышечной оболочке пищевода. При небольших размерах дивертикула используют его инвагинацию в просвет пищевода. При формировании внутренних свищей выполняют дивертикулэктомию в сочетании с различными операциями на соседних органах.
Показания к операции при эпифренальнах дивертикулах (которые по своей природе чаще бывают пульсионными) такие же, как и при глоточно-пищеводных дивертикулах. Необходимо отметить, что у ряда больных эпифренальные дивертикулы сочетаются с ахалазией пищевода, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, хроническим рефлюкс-эзофагитом. В связи с этим с учетом особенностей клинической картины заболевания и данными предоперационного инструментального исследования выполняют дивертикулэктомию в сочетании с операцией по поводу сопутствующего заболевания пищевода.
Наиболее целесообразным доступом в данных условиях является левосторонняя торакотомия, позволяющая выполнить синхронные оперативные вмешательства. Оптимальный объем вмешательства — дивертикулэктомия. Значительно реже используют инвагинацию дивертикула в просвет пищевода, дивертикулопексию, предотвращающую попадание пищевых масс в полость дивертикула. Оперативные вмешательства при сопутствующих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагите, ахалазии пищевода выполняют по общепринятым принципам.
Прогноз при хирургическом лечении дивертикулов пищевода благоприятный. Летальность по материалам отечественных и зарубежных статистик составляет в среднем 1—3 %. При недостаточном иссечении шейки дивертикула у ряда больных возникают рецидивы заболевания. В случае чрезмерного иссечения слизистой оболочки пищевода в области его шейки при выполнении дивертикулэктомии нередко возникает отек тканей с явлениями дисфагии. Если во время основного этапа операции не выполняется корригирующее вмешательство по поводу вышеуказанных сопутствующих заболеваний пищевода, у большинства больных сохраняются имевшиеся до операции жалобы, что может быть расценено как неэффективность хирургического пособия. В связи с этим необходим тщательный анализ жалоб больного, а также данных инструментального обследования до операции, определение оптимального объема планируемого хирургического вмешательства.
Главная страница --> 