Дивертикулы пищевода подобной локализации описаны F. De-quise в 1804 г. Их анатомическим субстратом является так называемая ампула пищевода ( раздел 8.5), хотя иногда они могут располагаться чуть выше или ниже ее. По своей распространенности эпифренальные дивертикулы занимают промежуточное положение между бифуркационными и ценкеровскими. Как свидетельствуют результаты сводной статистики, они встречаются в 9—39 % случаев от всех дивертикулов пищевода [Ванцян Э. Н., 1964; Розенфельд Л. Г., 1965]. По мнению В. X. Василенко и соавт. (1971), дивертикулы нижней трети пищевода обнаруживаются чаще у мужчин, чем у женщин. Д. И. Тамулевичуте, А. М. Витенас (1986) утверждают обратное. Из 9 наблюдавшихся данными авторами больных с эпифренальными дивертикулами 6 были женщинами.
Как правило, мешковидные выпячивания пищевода подобной локализации бывают одиночными. Ю. Г. Акинина и К. Ю. Будава-ри (1975) описали чрезвычайно редкий случай двойного эпифре-нального дивертикула, развившегося на фоне многолетнего спазма дистальной части пищевода. Следует отметить, что разнообразные нарушения двигательной функции пищевода, среди которых преобладают гипермоторные дискинезии, регистрируются у весьма значительной части больных, страдающих дивертикулами нижней трети органа. По данным Э. Н. Ванцяна (1964), D. E. Effler и соавт. (1959) и ряда других авторов, этот процент колеблется от 6,4 до 65. Из других заболеваний пищевода, с которыми сочетаются эпифренальные дивертикулы, следует назвать ахалазию кардии и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, осложненную реф-люкс-эзофагитом и пептическим сужением (так называемые пре-стенотические эпифренальные дивертикулы).
Вышеизложенное наводит на мысль о том, что по своему механизму развития карманы нижней трети пищевода относятся к пульсионным. Их происхождение теснейшим образом связано с повышенным внутри пищеводным давлением на стенки органа, и без того дегенеративно-измененные по причине упомянутых заболеваний. Не в силах длительное время противодействовать чрезмерному давлению, один из наиболее слабых участков пищевода
пролабирует в сторону средостения, и это выпячивание под влиянием того же фактора постепенно увеличивается в размерах. Вполне возможно, что предрасполагающим к развитию таких дивертикулов моментом может быть врожденная слабость мышечной оболочки пищевода.
Согласно концепции J. Lortat-Jacob (1955), эпифренальные дивертикулы возникают в месте вхождения в пищевод нервов и питающих его сосудов (цит. по Д. И. Тамулевичуте, А. М. Вите-насу, 1986).
Таким образом, в патогенезе настоящего заболевания немаловажное значение принадлежит дегенеративно-воспалительным изменениям мышечной оболочки пищевода, а также повышению внутрипищеводного давления.
Клиника. В значительном проценте случаев эпифренальные дивертикулы не дают практически никаких внешних проявлений и являются случайной рентгенологической находкой. У остальных больных наблюдаются те или иные симптомы, объяснить которые наличием только лишь дивертикулита зачастую не представляется возможным. Это ощущение «кола» за грудиной, тупые боли и задержка пищи у мечевидного отростка, срыгивание, аэрофагия, эпигастралгия и др. В таких случаях следует помнить, что эпифренальные карманы, как правило, ассоциируются с идиопатиче-скими эзофагеальными дискинезиями, ахалазией кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, и активно искать эти последние. Дивертикулы значительных размеров способны вызывать эзофагеальную компрессию, внешними признаками которой являются дисфагия, загрудинные боли и пищеводная рвота. Иногда возникают сердцебиения, одышка, кардиалгии, бронхо-спазм. По всей видимости, в механизме их развития основную роль играют патологический висцеро-висцеральный рефлекс. Дренирование полости дивертикула приводит к исчезновению вышеописанной симптоматики.
Течение и осложнение эпифренальных дивертикулов. Как правило, эпифренальные дивертикулы характеризуются относительно благоприятным течением и сравнительно медленно увеличиваются в размерах. Осложнениями настоящего заболевания являются рецидивирующие пневмонии, абсцессы легкого, бронхиальная астма, плеврит, которые связаны в первую очередь с ночными регургигациями и аспирациями застойного содержимого полости дивертикула. Поединение дивертикулита чревато угрозой развития кровотечения, иногда массивного, а также перфорации и медиастинита. Нередко эпифренальные дивертикулы пищевода являются причиной возникновения стенокардии и разнообразных нарушений ритма сердца. Возможно злокачественное их перерождение. Д. И. Тамулевичуте и А. М. Витенас (1986) описали случай развития раковой опухоли на дне эпифренального дивертикула, которая в свою очередь осложнилась массивным кровотечением с летальным исходом.
Лечение. Медикаментозное лечение таких больных должно
быть направлено на замедление темпов роста дивертикула и профилактику его осложнений. В этом плане необходимо по возможности устранить или хотя бы нивелировать сопутствующие заболевания пищевода, способные вызвать дегенеративные изменения его стенки и повысить внутрипищеводное давление (идиопа-тические дискинезии, ахалазия кардии, рефлюкс-эзофагит).
Предупредить развитие некоторых осложнений удается посредством назначения соответствующей диеты (пищеводная диета) и периодической санации полости дивертикула.
Главная страница --> 