Мешковидные выпячивания стенки пищевода упомянутой локализации составляют 60—80 % от всех дивертикулов данного органа. Женщины страдают данным заболеванием несколько чаще мужчин. Бифуркационные дивертикулы локализуются в основном на уровне чуть выше места пересечения пищевода с левым главным бронхом. Отсюда их синоним — эпибронхиальные, параброн-хиальньге [Ванцян Э. Н., 2 963; Василенко В. X. и др., 1971; Таму-левичуте Д. И., Витенас А. М., 1986].
Этиология и патогенез. В этом отношении до сих пор не существует единой точки зрения. Имеется предположение, согласно которому источником развития настоящего заболевания могут быть «врожденные неполные бронхоэзофагеальные свищи», длительное время пребывающие в латентном состоянии «до возникновения тракции или пульсации» (цит. по Д. И. Тамулевичуте, А. М. Витенасу, 1986). Гораздо более широко распространено мнение о приобретенном генезе дивертикулов средней трети пищевода. Их возникновение тесно связывают с развитием спаек между пищеводом и воспалительно-измененными органами средостения, в первую очередь — лимфатическими узлами корня легкого. Так, у 45—80 % больных с бифуркационными дивертикулами теми или иными методами удается обнаружить различные заболевания легких, плевры, органов средостения: туберкулез легких и бифуркационных лимфатических узлов, плевриты, пневмонии и др. [Шевченко И. Т., 1959; Ванцян Э. Н., 1963]. Иными словами, по механизму своего развития значительная часть дивертикулов средней трети пищевода относится к тракционным.
Однако вышеназванное не исключает пульсионной природы бифуркационных дивертикулов. В этом случае они возникают на фоне различных нарушений двигательной функции пищевода, в основном эзофагоспазме. Подобной точки зрения придерживаются Е. А. Брусиловский (1965), А. Я. Попов и Л. Н. Дориомедова (1969) и некоторые другие.
Клиника. По мнению В. X. Василенко и соавт. (1971), мешковидные выпячивания пищеводной стенки подобной локализации чаще всего ничем себя не проявляют. Иногда наблюдаются умеренно выраженная дисфагия, загрудинная боль, срыгивание пищей, которые большинством авторов трактуются как признаки дивертикулита или перидивертикулита. Не оспаривая данную точку зрения, следует отметить, что в отдельных случаях при бифуркационных дивертикулах пищевода встречается весьма своеобразная клиническая картина. Мы наблюдали больную, у которой мешковидное выпячивание средней трети пищевода размером до 7 см в длину проявлялось исключительно пароксизмами интенсивной дисфагии, обусловленной полной компрессионной непроходимостью пищевода. В период между птупами пациентка чувствовала себя практически здоровой и даже могла вполне свободно принимать пищу. Поначалу подобная симптоматика расценивалась как результат перемежающегося эзофагоспазма, диагноз которого был отвергнут лишь в ходе неоднократных длительных регистрации двигательной активности пищевода. Визуализировать дивертикул посредством обычной рентгенографии не удавалось, поскольку, как оказалось впоследствии, он имел довольно узкое устье, обнаруженное только в результате повторной эзофагоскопии. Через это устье в полость дивертикула был введен тонкий катетер, а затем произведено жидкое контрастирование с последующим рентгеновским исследованием. Заполнение дивертикула рентгено-контрастным веществом спровоцировало появление в точности такого же птупа дисфагии, который обычно наблюдался у данной больной.
Течение и осложнения бифуркационных дивертикулов. В подавляющем большинстве случаев заболевание протекает доброкачественно. Осложнения наблюдаются крайне редко. Наиболее грозным из них является перфорация дивертикула с последующим образованием свищевых сообщений с соседними органами и тканями, чаще всего с трахеей, бронхами и плевральной полостью. Этиологическими моментами подобного осложнения могут быть дивертикулит, микроперфорации и травматизация дивертикуляр-ного мешка, с одной стороны, а также хронический воспалительный процесс в легких и органах средостения — с другой. Формирование свищевых сообщений между пищеводом и вышеназванными органами ускоряется под влиянием эзофагеальных дискинезий, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита [Ванцян Э. Н., Чиссов В. И., 1975]. Л. Г. Розенфельд и Е. М. Шор (1969) описали случай разрыва легочной артерии, явившегося осложнением бифуркационного дивертикула пищевода. Следует также добавить, что возможны нагноение, кровотечение из полости дивертикула, стенозирование пищевода.
Малигнизация мешковидных выпячиваний пищевода наблюдается в 1,08—2,3 % случаев от всех дивертикулов данного органа. Из этого числа рак тракционных карманов, к которым относятся и бифуркационные, составляет 7,8 %. Источником злокачественной опухоли являются так называемые очаги дисэмбриогенеза вокруг дивертикулярных крипт: малодифференцированный эпителий, папилломатоз, гетеротопные ткани, в частности хрящевая. Обычно дивертикулы озлокачествляются у лиц старше 45 лет [Петровский Б. В. и др., 1961; Коломийченко М. И., Розенфельд Л. Г., 1967]. В 6,6% случаев пищеводные дивертикулы ассоциируются со злокачественными новообразованиями желудка, возникающими на фоне анацидных состояний. Наличие последних
объясняется тем, что у некоторых больных с тракционными дивертикулами в, спаечный процесс оказываются вовлеченными ветви блуждающего нерва [Ольшанецкий А. А., 1963].
Лечение. Основной задачей консервативных мероприятий является профилактика дивертикулита и сопутствующего эзофагита. Ее решению способствует назначение соответствующей диеты (механическое, химическое и термическое щажение, полноценность качественного ее состава), подбор наиболее удобного для еды положения. Весьма целесообразно периодическое промывание полости дивертикула слабыми растворами антисептиков.
Главная страница --> 