Данная разновидность мешковидных выпячиваний стенки пищевода впервые описана F. A. Zenker и носит его имя, однако о ней упоминал еще К. Людлов в 1764 г.
Глоточно-пищеводные (гипофарингеальные, ценкеровские) дивертикулы составляют от 1,3 до 5 % от всех дивертикулов пищевода, т. е. являются довольно редким заболеванием [Ванцян Э. Н., 1963; Розенфельд Л. Г., 1965; Тамулевичуте Д. И., Витенас А. М., 1986]. Мужчины страдают им в 3 раза чаще, чем женщины, что, по всей видимости, связано с несколько большими размерами гортани у лиц мужского пола. Обнаружение ценкеровских дивертикулов у пациентов моложе 15 лет относится к области казуистики.
Местом расположения глоточно-пищеводных дивертикулов является так называемый треугольник Ланье — Хаккермана, боковые стороны которого образованы волокнами щитоглоточной части нижнего констриктора глотки, а основание — перстнегло-точной частью той же мышцы. Упомянутое анатомическое образование есть своего рода место наименьшего сопротивления, где нижний отдел глотки сдавливается между позвоночником и гортанью.
Встречаются также дивертикулы треугольника Лаймера, вершиной обращенного книзу. Его боковые стороны образованы продольными пучками мышечной оболочки пищевода, а основанием служит перстнеглоточная часть нижнего констриктора глотки.
Этиология. Этиология ценкеровских дивертикулов до настоящего времени неизвестна. Предрасполагающими моментами могут
быть пороки внутриутробного развития, дефекты и воспалительные процессы слизистой оболочки данной зоны, дисфункция глоточно-пищеводной мускулатуры, дегенеративные изменения позвоночника и др. [Тамулевичуте Д. И., Витенас А. М., 1986].
Патогенез. Большинству клиницистов патогенез данного заболевания представляется результатом дискоординации между глотательным сокращением поперечнополосатой мускулатуры глотки и синхронным расслаблением глоточно-пищеводного сфинктера. Не в силах пройти через это препятствие, пищевой комок оказывает давление на боковые стенки глотки и в том числе на область треугольника Ланье — Хаккермана, которая в конце концов про-лабирует наружу. Таким образом, по своему механизму образования ценкеровские дивертикулы могут быть отнесены к пульсион-ным [Попов А. Я., Дориомедова Л. Н., 1969; Lahey F. Н., Warren К. W., 1954; Belsey R., 1963 и др.].
Вышеупомянутая концепция оспаривается Т. Е. Knuff и соавт. (1982), которые при проведении манометрии в области глоточно-пищеводного перехода у лиц, страдающих ценкеровскими дивертикулами, не обнаружили нарушения координации между сокращением глотки и расслаблением верхнего пищеводного сфинктера.
Клиника. Как указывают В. X. Василенко и соавт. (1971), ценкеровский дивертикул незначительных размеров в течение довольно длительного времени может вообще ничем не проявляться. Иногда наблюдаются ощущения першения, жжения в горле, сухой кашель, обильное слюноотделение, легкая дисфагия, а также тошнота.
В дальнейшем, по мере увеличения дивертикула в объеме дисфагия существенно нарастает, меняется ее оттенок. Если ранее расстройство глотания обычно носило непостоянный и кратковременный характер, то теперь оно появляется практически при каждом приеме пищи. Ощущение задержки пищевого комка локализуется самим больным на уровне хрящей гортани или верхней части грудины и в ряде случаев сопровождается симптоматикой сдавления близлежащих сосудов шеи и нервных образований, широко известной как «феномен блокады» Бензо — Грегора (после нескольких глотков у больного появляются гиперемия лица и удушье, исчезающие после рвоты. В противном случае возникают головокружение и синкопе). Стараясь избежать всего этого, пациенты подбирают определенные приемы, способствующие своевременному дренированию дивертикулярного мешка (изменение положения тела, в частности наклоны головы вперед или, наоборот, назад, натуживание, надавливание на область гортани и т. п.), придерживаются определенной диеты, медленнее едят. Тем не менее почти каждому из них не удается опорожнить дивертикул, так что пища задерживается там на довольно длительное время. Вскоре поединяются регургитация и срыгивание принятой накануне пищей, которые в дальнейшем нарастают по своей частоте и интенсивности. Попадание застойного содержимого дивертикула
в дыхательные пути таит в себе реальную угрозу развития тяжелых аспирационных пневмоний.
У некоторых больных наблюдаются также затруднение дыхания и осиплость голоса, являющиеся соответственно признаками сдавления трахеи и возвратного гортанного нерва.
Общий осмотр таких больных позволяет обнаружить выбухание на передней поверхности шеи, в особенности при запрокидывании головы назад, которое по внешнему виду может имитировать зоб. Пальпаторно подобное выбухание имеет мягкую консистенцию и уменьшается при надавливании. Если при этом предложить больному выпить несколько глотков жидкости, то перкуторно в данной зоне определяется шум плеска (признак Купера, выявляемый примерно в Уз случаев).
Течение и осложнения глоточно-пищеводных дивертикулов. Заболевание протекает относительно доброкачественно. В течение довольно длительного времени, пока мешковидное выпячивание имеет незначительные размеры, общее состояние пациентов практически не страдает. Однако в дальнейшем такие больные теряют в массе тела. Вследствие постоянной и подчас довольно длительной задержки пищевых масс в дивертикулярной полости эти последние разлагаются и тем самым раздражают слизистую оболочку дивертикула с последующим развитием дивертикулита, перидиверти-кулита и периэзофагита. В подобных случаях нередко возникает кровотечение, субстратом которого могут быть эрозии. У многих пациентов обнаруживают аспирационные пневмонии, зачастую абсцедирующие. Тэолее редким осложнением ценкеровских дивертикулов являются синдром Горнера, наличие инородного тела в полости выпячивания. Последнее относится к области казуистики: Д. С. Сексенбаев и О. К. Кулакеева (1885) обнаружили металлический шарик в дивертикулярном кармане. Н. Н. Каншин и соавт. (1981) описали случай полной непроходимости пищевода, обусловленной сдавлением этого органа ценкеровским дивертикулом огромных размеров. В результате дренирования полости дивертикула эзофагеальный пассаж восстановился. В отдельных случаях глоточно-пищеводные выпячивания способны малигнизироваться. Так, В. А. Давыденко (1970) приводит пример развития плоскоклеточного рака пищевода из пограничного дивертикула с метастазами в регионарные лимфатические узлы. По мнению данного автора, злокачественное перерождение ценкеровских дивертикулов является чрезвычайно редким их осложнением.
Лечение. Консервативные мероприятия направлены в первую очередь на уменьшение степени задержки пищевых масс в полости дивертикула и предупреждение застойного дивертикулита. Больному рекомендуется неторопливый, размеренный прием пищи в наиболее удобной для него позе (эту последнюю он, как правило, подбирает самостоятельно). Диета должна быть механически, химически и термически щадящей и в то же время полноценной с достаточным количеством незаменимых аминокислот и витаминов. Это особенно важно, поскольку некоторые пациенты до того
ограничивают и обедняют свой рацион, что страдают в первую очередь не от основного заболевания, а от проявлений авитаминоза. Первичная профилактика застойного дивертикулита обеспечивается также регулярным промыванием полости выпячивания раствором какого-либо антисептика (перманганат калия, фураци-лин и др.).
Главная страница --> 