Честь первого описания туберкулезного поражения пищевода, основанного на результатах вскрытия, принадлежит французскому анатому Шарлю Денонвилье (1831). К настоящему времени в мировой литературе отражено немногим более 200 верифицированных случаев настоящего заболевания. Согласно сводной статистике различных авторов, пищевод вовлекается в туберкулезный процесс у 0,04—0,15 % всех фтизиатрических больных [Бере-зов Ю. Е., Григорьев М. С, 1965; Heuck F., 1973].
Как правило, упомянутое поражение пищевода обнаруживают лишь у пациентов с предсуществующими формами легочного туберкулеза и сами фтизиатры расценивают это как проявление специфического полисерозита. Моновисцеральная форма туберкулезного эзофагита относится к области казуистики [Tornieporth N. et al., 1991]. 3. М. Сендерсон и соавт. (1933) описали случаи распространения туберкулезного процесса на пищевод из казеоз-ных бифуркационных лимфатических узлов, специфически пораженных щитовидной железы и позвоночника. Соответствующие свежие изменения в легких отсутствовали (цит. по В. X. Василенко и соавт., 1971).
Имеются отдельные сообщения о сочетании туберкулеза пищевода со злокачественной опухолью последнего [Carr D. Т., Spain D. М., 1942; Pahlke M., 1969].
Вовлечение пищевода в туберкулезный процесс осуществляется за счет следующих основных механизмов:
1) обсеменения при наличии соответствующего специфического поражения гортани, надгортанника, глотки;
2) контактного распространения с окружающих органов: лимфатических узлов, позвоночника, щитовидной железы [Heuck F., 1973];
3) лимфогенного распространения [Швецова Л. П., 1954];
4) гематогенного распространения;
5) спутогенного распространения (следует отметить, что во
влечение пищевода в туберкулезный процесс посредством заглаты
вания палочек Коха с мокротой невозможно без предварительного
повреждения эзофагеальной стенки. В противном случае покры
вающий орган изнутри многослойный плоский эпителий служит
надежным препятствием для проникновения возбудителя в слизи
стую оболочку и глубжележащие слои).
Клиника. В клинической картине туберкулеза пищевода доминирует дисфагия, обусловленная вторично возникающими эзофаге-альными дискинезиями, отеком слизистой оболочки и рубцовым стенозированием органа. При наличии туберкулезной язвы пищевода расстройства эзофагеального пассажа сочетаются с загрудин-ными болями различной интенсивности.
Как правило, вышеописанные симптомы наслаиваются на манифестные проявления туберкулеза другой локализации, в первую очередь — легких и гортани. Последнее обстоятельство
существенно затрудняет своевременное распознавание туберкулезного эзофагита. Помимо этого, возможно бессимптомное течение процесса.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику туберкулеза пищевода, в особенности язвенной его формы, проводят в первую очередь между злокачественными новообразованиями и пептической язвой. Туберкулезный процесс захватывает в основном среднюю треть органа. При эзофагоскопии обнаруживают милиарную инфильтрацию пищевода, а также его изъязвление с казеозным распадом в центре, покрытое грязно-серым налетом. Диагноз подтверждается посредством обнаружения микобактерий. Исключить новообразование дает возможность биопсия подозрительного участка с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Однако, как уже упоминалось выше, имеются случаи сочетания туберкулеза пищевода со злокачественной его опухолью [Cam D. Т., Spam D. М., 1942; Pahlke M., 1969].
Определенные сложности имеют место при дифференциальной диагностике между сифилитическими гуммами и язвами пищевода и туберкулезным его поражением. Сифилитический процесс обычно локализуется в верхней и средней третях органа. Распад гумм способствует образованию трахеоэзофагеальных и бронхоэзофаге-альных свищей. При рентгенографии пищевода обнаруживают циркулярную инфильтрацию его стенок, которые делаются ригидными. Складки слизистой оболочки и петальтика органа не прослеживаются. Эзофагоскопия дает возможность обнаружить специфические сифилитические гуммы размером до 1—2 см в диаметре, центральная часть которых некротизирована.
В отдельных случаях сифилис пищевода может протекать в виде диффузного процесса, или гуммозной инфильтрации, что еще больше осложняет дифференциальную диагностику. Установить истинную природу подобного эзофагита зачастую удается лишь посредством последовательного исключения иных возможных причин его развития.
Помимо гуммозного, поражение пищевода сифилитической этиологии характеризуется образованием глубоких язв сосудистого генеза (специфический облитерирующий васкулит, приводящий к нарушению трофики слизистой оболочки органа).
В сомнительных случаях дифференциальная диагностика между туберкулезным и сифилитическим поражением пищевода основывается на результатах терапии ex juvantibus. Большую помощь при этом могут оказать данные общего обследования больного, а также консультации со специалистами (дерматовенеролог, невропатолог, кардиолог) на предмет выявления третичного сифилиса внутренних органов и центральной нервной системы.
Помимо вышеназванных заболеваний, милиарный туберкулез пищевода требует разграничения с эзофагеальным актиномикозом. Внешними признаками последнего являются плотные инфильтраты
слизистой оболочки красного или синюшного цвета, а также абсцессы и покрытые грануляционной тканью изъязвления, с поверхности которых стекает густой гной. Диагноз актиномикоза пищевода верифицируется посредством обнаружения грибковых друз в гнойном отделяемом язв.
Течение туберкулеза пищевода и его осложнения. В связи с тем что туберкулезный процесс в пищеводе, как правило, является вторичным, тяжесть состояния больного определяется в первую очередь выраженностью специфического поражения иной, например легочной, локализации. Своевременное и адекватное противотуберкулезное лечение в значительном проценте случаев приводит к полной ликвидации настоящего заболевания. В противном случае имеет место возникновение различного рода осложнений туберкулезного эзофагита. К таковым относятся свищевые ходы между пищеводом, с одной стороны, и трахеей, бронхами, а также плевральной полостью — с другой. Возможно прободение эзофаге-альных язв туберкулезной этиологии в средостение и просвет крупных сосудов с развитием соответственно медиастинита и про-фузного кровотечения. Помимо этого, рубцевание туберкулезных изъязвлений имеет своим следствием сужение просвета пищевода, а иногда и полную его облитерацию. Интимное сращение эзофагеальной стенки с казеозно-измененными бифуркационными лимфатическими узлами создает условия для возникновения тракционных дивертикулов пищевода [Василенко В. X. и др., 1971].
Консервативное лечение. Проводят его в рамках и по общим правилам ликвидации соответствующего процесса легочной локализации. Наличие свищевых сообщений пищевода с просветом трахеи, бронхов и плевральной полости требует хирургического вмешательства. Коррекция рубцово-язвенного стеноза пищевода осуществляется посредством бужирования, а при неэффективности последнего производят эзофагопластику.
Главная страница --> 