10.5. ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пептических язв пищевода состоит из консервативных и хирургических мероприятий.

10.5.1. Консервативное лечение

Лечение практически всех больных с истинными эзофаге-альными язвами целесообразно начинать с консервативных мероприятий. Как уже упоминалось выше, терапия в таких случаях должна быть направлена на устранение факторов агрессии (в первую очередь повреждающего воздействия со стороны кислого пищеводно-желудочного рефлюкса) и стимуляцию процессов сано-генеза.

Немаловажное значение в этом плане имеет правильно подобранная диета, аналогичная лечебному питанию при гастродуоде-нальной язве. В остром периоде назначают диету 1а. Пища дается в протертом виде, ее прием осуществляется не менее 5—6 раз в день. Нивелирование симптоматики заболевания является показанием к переходу на диету 1б и в дальнейшем 1, которую рекомендуют пациенту спустя 3—6 мес после выписки из стационара.

Больные с сопутствующей недостаточностью кардии и проявлениями гастроэзофагеального рефлюкса нуждаются в определенном режиме труда и отдыха. Им противопоказаны все виды деятельности, связанные с повышением внутрибрюшного давления, поскольку это способно привести к возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса.

Медикаментозная терапия истинных язв пищевода в общем и целом аналогична лечению рефлюкс-эзофагита и гастродуоде-

нальных язв. Назначаются местно-действующие препараты (вяжущие, обволакивающие, пролонгированные антациды, комплексные средства типа сукральфата), регуляторы двигательной функции желудочно-кишечного тракта (церукал, домперидон, бетанехол), стимуляторы регенерации (солкосерил, аллантон, пиримидиновые производные), а также средства, угнетающие кислую желудочную секрецию (Нг-гистаминоблокаторы, пирензепин) и препятствующие диффузии ионов водорода в эзофагеальную слизистую оболочку — карбеноксолон и его аналоги.

Имеются отдельные сообщения об использовании для лечения язв пищевода нового препарата омепразола. По своему механизму действия он является ингибитором протонового насоса, угнетая фермент Н+, К+-АТФазу, который участвует в транспортировке ионов водорода, содержащихся в секреторной мембране обкла-дочных клеток желудка. Конечным результатом является мощное подавление базальной и стимулированной желудочной секреции. Применение омепразола в суточной дозе 40 мг на протяжении 9 нед эффективно при лечении пептических язв пищевода в рамках синдрома Баррета [Hameeteman W., Tytgat G. N., 1986; Sontag S. J. et al., 1992].

При необходимости терапия дополняется психотропными средствами (седативные препараты, антидепрессанты) и физиотерапевтическими процедурами (электрофорез новокаина или сульфата магния на область шейных симпатических ганглиев, воротниковую зону или соответствующую пищеводу зону Захарьина — Геда, гальванический воротник по Щербаку и др.). Тепловые процедуры в остром периоде не показаны во избежание развития кровотечений. Если все же эти последние имеют место, то необходимо в срочном порядке проводить гемостатическую терапию.

Важнейшим мероприятием является отыскание субстрата кровотечения с последующим местным воздействием на него раствором нитрата серебра или иными прижигающими средствами. Высокий эффект в этом плане демонстрирует фотокоагуляция кровоточащего участка, осуществляемая через эндоскоп с помощью лазерного луча. В дальнейшем назначают (внутривенно) эпсилон-аминокапроновую кислоту, кровезаменители, эритроцит-ную массу, внутримышечно — инъекции викасола, перорально ди-цинон или его аналоги. Больному запрещают принимать пищу и жидкость. Питание осуществляется строго парентерально.

Особо следует подчеркнуть, что всем пациентам с пептиче-скими язвами пищевода следует избегать употребления некоторых препаратов, способных сами по себе вызывать изъязвления слизистой. К ним относятся индометацин и его аналоги, хлорид калия, цитиприн, доксициклин, тетрациклин, моноциклин, клиндамицин и др.

Развитие постъязвенного стеноза пищевода является показанием для бужирования данного органа, которое следует начинать после рубцевания ульцерозного дефекта и стихания вторичного эзофагита.

Эффективность консервативного лечения пептической язвы пищевода изучалась Н. Ф. Шабельной и Ю. В. Васильевым (1971) на примере 25 больных настоящим заболеванием. В арсенал терапевтических средств, использованных упомянутыми авторами, входили по преимуществу местно-действующие препараты: колларгол, 10 % раствор нитрата серебра, белая глина, нитрат висмута и др. В результате проведенного двухмесячного курса лечения у всех пациентов практически полностью исчезли изжога и ретро-стернальные боли. У 5 пациентов отмечено полное рубцевание язвенного дефекта. Оставшиеся 20 больных продолжили назначенную терапию в амбулаторных условиях с последующим эзофаго-скопическим контролем за ее результатами. Следует заметить, что применение современных высокоактивных препаратов делает консервативное лечение пептической язвы пищевода гораздо более эффективным.

Показаниями к хирургическому вмешательству являются неэффективность длительного медикаментозного лечения, развитие осложнений (перфорация и стеноз пищевода, профузное кровотечение), а также малигнизация язвы. По мнению В. X. Василенко и соавт. (1971), операция показана и в случаях развития пептической эзофагеальнои язвы на фоне интенсивного и неустранимого консервативными мероприятиями гастроэзофагеального рефлюкса, например, у лиц с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, врожденным или приобретенным коротким пищеводом.

Все больные истинной язвой пищевода должны находиться на диспансерном наблюдении, длительность которого составляет не менее 5 лет с момента последнего обострения. Дважды в год им проводится соответствующее обследование, направленное на своевременное обнаружение возможного рецидива и различных осложнений: рентгенография пищевода, эзофагоскопия, определение уровня гемоглобина и скрытой крови в кале. При необходимости объем диагностических манипуляций может быть расширен. Целесообразность проведения сезонных профилактических курсов лечения определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

10.5.2. Хирургическое лечение пептических язв и стриктур пищевода

Показания к оперативному лечению при пептической язве пищевода: безуспешность медикаментозного лечения, а также осложнение язвы — кровотечение, перфорация, малигнизация, стриктура пищевода.

Перед операцией больным с неосложненными пептическими язвами пищевода целесообразно провести курс интенсивного предоперационного лечения, направленного на уменьшение язвы в раз-Мерах, ликвидацию околоязвенного отека тканей. Оптимальное

время для выполнения оперативного вмешательства — стадия рубцевания язвы, что дает возможность выполнить операцию в более благоприятных анатомических условиях с меньшим ком развития осложнений в послеоперационном периоде.

Наиболее частой операцией при неосложненной пептической язве пищевода является фундопликация по Ниссену в сочетании с селективной проксимальной ваготомией или со стволовой вагото-мией и пилоропластикой. Летальность при данном типе операции обычно не превышает 1 %, отдаленные результаты весьма благоприятные.

При кровотечении из пептической язвы пищевода (которое редко бывает профузным) обычно применяют интенсивное комплексное консервативное лечение, включающее холинолитические, спазмолитические, обволакивающие средства, антациды, блокаторы Нг-гистаминовых рецепторов, гемостатические средства, при необходимости — переливание крови в сочетании с эндоскопической диатермокоагуляцией или лазерной фотокоагуляцией кровоточащего участка. Лишь при безуспешности комплексного интенсивного лечения и продолжающемся кровотечении вынужденно прибегают к операции. В этих условиях целесообразно использование наименее травматичных методов хирургического лечения. По возможности надо стремиться ограничиться прошиванием кровоточащей язвы через «высокую» гастротомию в сочетании со стволовой ваготомией, пилоропластикой и фундопликацией по Ниссену. При отсутствии условий к выполнению данного типа оперативного вмешательства (высокая локализация язвы, большие ее размеры) вынужденно прибегают к проксимальной резекции желудка и брюшной части пищевода в сочетании с пилоропластикой. Однако эта операция технически довольно сложна и в условиях профуз-ного кровотечения может сопровождаться очень высокой послеоперационной летальностью.

Перфорация язвы пищевода (чаще всего — в средостение, плевральную полость, аорту, редко — в брюшную полость) является абсолютным показанием к экстренной операции. Ушить перфорировавшую язву удается лишь в первые часы от начала развития этого осложнения. При этом для укрепления швов целесообразно выполнить фундопликацию по Ниссену. Позже, при развитии гнойно-воспалительных изменений в стенке пищевода и окружающих тканях ушить язву обычно не удается в связи с прорезыванием наложенных на стенку пищевода швов. В подобных ситуациях в тощую кишку с помощью эндоскопа необходимо провести тонкий зонд для энтерального питания, дренирсвать заднее средостение двухпросветным дренажем и проводить комплексное лечение, как при медиастините.

Малигнизированные язвы оперируют в соответствии с онкологическими принципами, как при раке брюшной части пищевода. Операцией выбора является субтотальная проксимальная резекция желудка и нижней трети пищевода с эзофагогастроанастомозом в левой плевральной полости.

Пептические стриктуры пищевода подлежат оперативному лечению при безуспешности комплексной медикаментозной терапии в сочетании с бужированием стриктуры. Следует подчеркнуть, что само по себе бужирование стриктуры не является патогенетически обоснованным вмешательством, так как после расширения суженного участка пищевода сохраняется рефлюкс-эзофагит, часто наступает рецидив стриктуры. При бужировании стриктур, в которых воспалительно-рубцовые процессы захватывают все слои стенки пищевода, на месте расширения часто образуются рестеноз за счет образования грануляционной ткани. При повторных рецидивах возможен заброс кислого желудочного содержимого в более проксимальные отделы пищевода с образованием так называемых протяженных стриктур. Поэтому в большинстве случаев следует рассматривать бужирование как один из этапов подготовки больного к операции. Если к моменту хирургического вмешательства удается с помощью инструментального расширения ликвидировать сужение терминального отдела пищевода, наиболее целесообразно выполнить стволовую ваготомию с пилоропластикой или селективную проксимальную ваготомию в сочетании с фундопликацией по Ниссену.

При данной методике операции удается добиться отличных и хороших результатов у 85—98 % больных.

При небольших кольцевидных стриктурах пищевода показания к операции возникают относительно редко. Чаще всего используют инструментальное их расширение в сочетании с консервативными мероприятиями по предотвращению желудочно-пищеводного рефлюкса. При отсутствии эффекта от применения комплекса консервативных мероприятий прибегают к оперативному лечению. Среди наиболее частых методов оперативного лечения применяют операцию Таля. Рассекают пищевод в продольном направлении в месте сужения, продляя разрез на переднюю стенку проксимального отдела желудка. После этого стенку желудка в виде капюшона подтягивают к отверстию в стенке пищевода, подшивая его к краям последнего. По мнению автора, данная операция позволяет ликвидировать стриктуру и с помощью вновь образованного клапана из стенки желудка предотвратить рефлюкс желудочного содержимого в пищевод.

Наблюдениями последних лет было показано, что комбинация операции Таля с фундопликацией по Ниссену дает более благоприятные отдаленные результаты.

При протяженных стриктурах пищевода обычно применяют либо резекцию суженного участка с последующей эзофагогастро-стомией и окутыванием зоны анастомоза по типу фундопликации по Ниссену, либо резекцию брюшной части пищевода в сочетании с эзофагопластикой с помощью сегмента тонкой или толстой кишки. Дополнение этой операции стволовой ваготомией с пилоропластикой позволяет снизить пептическую активность желудочного сока и тем самым повысить эффективность хирургического вмешательства.