:: Статьи :: :: Здоровое питание :: :: Травоведение :: :: Внешность :: :: Лекарства ::
:: Общая медицина :: :: Педиатрия :: :: Лекарства :: :: Косметология :: :: Факты ::
:: Возраст :: :: Социология :: :: Психика :: :: Вес :: :: Зависимость ::


Главная страница --> Познавательные медицинские публикации

Ухо пловца .. | Утренний самомассаж-зарядка .. | Новокаиновые блокады .. | Мануальная терапия .. | Диагностические приемы мануальной те .. |


10.5. ЛЕЧЕНИЕ


Лечение пептических язв пищевода состоит из консервативных и хирургических мероприятий.

10.5.1. Консервативное лечение

Лечение практически всех больных с истинными эзофаге-альными язвами целесообразно начинать с консервативных мероприятий. Как уже упоминалось выше, терапия в таких случаях должна быть направлена на устранение факторов агрессии (в первую очередь повреждающего воздействия со стороны кислого пищеводно-желудочного рефлюкса) и стимуляцию процессов сано-генеза.

Немаловажное значение в этом плане имеет правильно подобранная диета, аналогичная лечебному питанию при гастродуоде-нальной язве. В остром периоде назначают диету 1а. Пища дается в протертом виде, ее прием осуществляется не менее 5—6 раз в день. Нивелирование симптоматики заболевания является показанием к переходу на диету 1б и в дальнейшем 1, которую рекомендуют пациенту спустя 3—6 мес после выписки из стационара.

Больные с сопутствующей недостаточностью кардии и проявлениями гастроэзофагеального рефлюкса нуждаются в определенном режиме труда и отдыха. Им противопоказаны все виды деятельности, связанные с повышением внутрибрюшного давления, поскольку это способно привести к возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса.

Медикаментозная терапия истинных язв пищевода в общем и целом аналогична лечению рефлюкс-эзофагита и гастродуоде-

нальных язв. Назначаются местно-действующие препараты (вяжущие, обволакивающие, пролонгированные антациды, комплексные средства типа сукральфата), регуляторы двигательной функции желудочно-кишечного тракта (церукал, домперидон, бетанехол), стимуляторы регенерации (солкосерил, аллантон, пиримидиновые производные), а также средства, угнетающие кислую желудочную секрецию (Нг-гистаминоблокаторы, пирензепин) и препятствующие диффузии ионов водорода в эзофагеальную слизистую оболочку — карбеноксолон и его аналоги.

Имеются отдельные сообщения об использовании для лечения язв пищевода нового препарата омепразола. По своему механизму действия он является ингибитором протонового насоса, угнетая фермент Н+, К+-АТФазу, который участвует в транспортировке ионов водорода, содержащихся в секреторной мембране обкла-дочных клеток желудка. Конечным результатом является мощное подавление базальной и стимулированной желудочной секреции. Применение омепразола в суточной дозе 40 мг на протяжении 9 нед эффективно при лечении пептических язв пищевода в рамках синдрома Баррета [Hameeteman W., Tytgat G. N., 1986; Sontag S. J. et al., 1992].

При необходимости терапия дополняется психотропными средствами (седативные препараты, антидепрессанты) и физиотерапевтическими процедурами (электрофорез новокаина или сульфата магния на область шейных симпатических ганглиев, воротниковую зону или соответствующую пищеводу зону Захарьина — Геда, гальванический воротник по Щербаку и др.). Тепловые процедуры в остром периоде не показаны во избежание развития кровотечений. Если все же эти последние имеют место, то необходимо в срочном порядке проводить гемостатическую терапию.

Важнейшим мероприятием является отыскание субстрата кровотечения с последующим местным воздействием на него раствором нитрата серебра или иными прижигающими средствами. Высокий эффект в этом плане демонстрирует фотокоагуляция кровоточащего участка, осуществляемая через эндоскоп с помощью лазерного луча. В дальнейшем назначают (внутривенно) эпсилон-аминокапроновую кислоту, кровезаменители, эритроцит-ную массу, внутримышечно — инъекции викасола, перорально ди-цинон или его аналоги. Больному запрещают принимать пищу и жидкость. Питание осуществляется строго парентерально.

Особо следует подчеркнуть, что всем пациентам с пептиче-скими язвами пищевода следует избегать употребления некоторых препаратов, способных сами по себе вызывать изъязвления слизистой. К ним относятся индометацин и его аналоги, хлорид калия, цитиприн, доксициклин, тетрациклин, моноциклин, клиндамицин и др.

Развитие постъязвенного стеноза пищевода является показанием для бужирования данного органа, которое следует начинать после рубцевания ульцерозного дефекта и стихания вторичного эзофагита.

Эффективность консервативного лечения пептической язвы пищевода изучалась Н. Ф. Шабельной и Ю. В. Васильевым (1971) на примере 25 больных настоящим заболеванием. В арсенал терапевтических средств, использованных упомянутыми авторами, входили по преимуществу местно-действующие препараты: колларгол, 10 % раствор нитрата серебра, белая глина, нитрат висмута и др. В результате проведенного двухмесячного курса лечения у всех пациентов практически полностью исчезли изжога и ретро-стернальные боли. У 5 пациентов отмечено полное рубцевание язвенного дефекта. Оставшиеся 20 больных продолжили назначенную терапию в амбулаторных условиях с последующим эзофаго-скопическим контролем за ее результатами. Следует заметить, что применение современных высокоактивных препаратов делает консервативное лечение пептической язвы пищевода гораздо более эффективным.

Показаниями к хирургическому вмешательству являются неэффективность длительного медикаментозного лечения, развитие осложнений (перфорация и стеноз пищевода, профузное кровотечение), а также малигнизация язвы. По мнению В. X. Василенко и соавт. (1971), операция показана и в случаях развития пептической эзофагеальнои язвы на фоне интенсивного и неустранимого консервативными мероприятиями гастроэзофагеального рефлюкса, например, у лиц с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, врожденным или приобретенным коротким пищеводом.

Все больные истинной язвой пищевода должны находиться на диспансерном наблюдении, длительность которого составляет не менее 5 лет с момента последнего обострения. Дважды в год им проводится соответствующее обследование, направленное на своевременное обнаружение возможного рецидива и различных осложнений: рентгенография пищевода, эзофагоскопия, определение уровня гемоглобина и скрытой крови в кале. При необходимости объем диагностических манипуляций может быть расширен. Целесообразность проведения сезонных профилактических курсов лечения определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

10.5.2. Хирургическое лечение пептических язв и стриктур пищевода

Показания к оперативному лечению при пептической язве пищевода: безуспешность медикаментозного лечения, а также осложнение язвы — кровотечение, перфорация, малигнизация, стриктура пищевода.

Перед операцией больным с неосложненными пептическими язвами пищевода целесообразно провести курс интенсивного предоперационного лечения, направленного на уменьшение язвы в раз-Мерах, ликвидацию околоязвенного отека тканей. Оптимальное

время для выполнения оперативного вмешательства — стадия рубцевания язвы, что дает возможность выполнить операцию в более благоприятных анатомических условиях с меньшим ком развития осложнений в послеоперационном периоде.

Наиболее частой операцией при неосложненной пептической язве пищевода является фундопликация по Ниссену в сочетании с селективной проксимальной ваготомией или со стволовой вагото-мией и пилоропластикой. Летальность при данном типе операции обычно не превышает 1 %, отдаленные результаты весьма благоприятные.

При кровотечении из пептической язвы пищевода (которое редко бывает профузным) обычно применяют интенсивное комплексное консервативное лечение, включающее холинолитические, спазмолитические, обволакивающие средства, антациды, блокаторы Нг-гистаминовых рецепторов, гемостатические средства, при необходимости — переливание крови в сочетании с эндоскопической диатермокоагуляцией или лазерной фотокоагуляцией кровоточащего участка. Лишь при безуспешности комплексного интенсивного лечения и продолжающемся кровотечении вынужденно прибегают к операции. В этих условиях целесообразно использование наименее травматичных методов хирургического лечения. По возможности надо стремиться ограничиться прошиванием кровоточащей язвы через «высокую» гастротомию в сочетании со стволовой ваготомией, пилоропластикой и фундопликацией по Ниссену. При отсутствии условий к выполнению данного типа оперативного вмешательства (высокая локализация язвы, большие ее размеры) вынужденно прибегают к проксимальной резекции желудка и брюшной части пищевода в сочетании с пилоропластикой. Однако эта операция технически довольно сложна и в условиях профуз-ного кровотечения может сопровождаться очень высокой послеоперационной летальностью.

Перфорация язвы пищевода (чаще всего — в средостение, плевральную полость, аорту, редко — в брюшную полость) является абсолютным показанием к экстренной операции. Ушить перфорировавшую язву удается лишь в первые часы от начала развития этого осложнения. При этом для укрепления швов целесообразно выполнить фундопликацию по Ниссену. Позже, при развитии гнойно-воспалительных изменений в стенке пищевода и окружающих тканях ушить язву обычно не удается в связи с прорезыванием наложенных на стенку пищевода швов. В подобных ситуациях в тощую кишку с помощью эндоскопа необходимо провести тонкий зонд для энтерального питания, дренирсвать заднее средостение двухпросветным дренажем и проводить комплексное лечение, как при медиастините.

Малигнизированные язвы оперируют в соответствии с онкологическими принципами, как при раке брюшной части пищевода. Операцией выбора является субтотальная проксимальная резекция желудка и нижней трети пищевода с эзофагогастроанастомозом в левой плевральной полости.

Пептические стриктуры пищевода подлежат оперативному лечению при безуспешности комплексной медикаментозной терапии в сочетании с бужированием стриктуры. Следует подчеркнуть, что само по себе бужирование стриктуры не является патогенетически обоснованным вмешательством, так как после расширения суженного участка пищевода сохраняется рефлюкс-эзофагит, часто наступает рецидив стриктуры. При бужировании стриктур, в которых воспалительно-рубцовые процессы захватывают все слои стенки пищевода, на месте расширения часто образуются рестеноз за счет образования грануляционной ткани. При повторных рецидивах возможен заброс кислого желудочного содержимого в более проксимальные отделы пищевода с образованием так называемых протяженных стриктур. Поэтому в большинстве случаев следует рассматривать бужирование как один из этапов подготовки больного к операции. Если к моменту хирургического вмешательства удается с помощью инструментального расширения ликвидировать сужение терминального отдела пищевода, наиболее целесообразно выполнить стволовую ваготомию с пилоропластикой или селективную проксимальную ваготомию в сочетании с фундопликацией по Ниссену.

При данной методике операции удается добиться отличных и хороших результатов у 85—98 % больных.

При небольших кольцевидных стриктурах пищевода показания к операции возникают относительно редко. Чаще всего используют инструментальное их расширение в сочетании с консервативными мероприятиями по предотвращению желудочно-пищеводного рефлюкса. При отсутствии эффекта от применения комплекса консервативных мероприятий прибегают к оперативному лечению. Среди наиболее частых методов оперативного лечения применяют операцию Таля. Рассекают пищевод в продольном направлении в месте сужения, продляя разрез на переднюю стенку проксимального отдела желудка. После этого стенку желудка в виде капюшона подтягивают к отверстию в стенке пищевода, подшивая его к краям последнего. По мнению автора, данная операция позволяет ликвидировать стриктуру и с помощью вновь образованного клапана из стенки желудка предотвратить рефлюкс желудочного содержимого в пищевод.

Наблюдениями последних лет было показано, что комбинация операции Таля с фундопликацией по Ниссену дает более благоприятные отдаленные результаты.

При протяженных стриктурах пищевода обычно применяют либо резекцию суженного участка с последующей эзофагогастро-стомией и окутыванием зоны анастомоза по типу фундопликации по Ниссену, либо резекцию брюшной части пищевода в сочетании с эзофагопластикой с помощью сегмента тонкой или толстой кишки. Дополнение этой операции стволовой ваготомией с пилоропластикой позволяет снизить пептическую активность желудочного сока и тем самым повысить эффективность хирургического вмешательства.



Похожие по содержанию материалы:
Лечение заболеваний среднего уха ..
Ультрафиолетовые эритемы ..
Упражнения для шеи ..
Как проявляется шеный остеохондроз ..
Ухо пловца ..
Утренний самомассаж-зарядка ..
Новокаиновые блокады ..
Мануальная терапия ..
Диагностические приемы мануальной терапии ..
Ритмическая мобилизация ..
Иглоукалывание ..
Основы точечного массажа ..
Способы нахождения точек ..

Задержитесь, пожалуйста, еще на минутку и обратите внимание на очень похожие материалы:


Глава 11. ТУБЕРКУЛЕЗ ПИЩЕВОДА

Честь первого описания туберкулезного поражения пищевода, основанного на результатах вскрытия, принадлежит французскому анатому Шарлю Денонвилье (1831). К настоящему времени в мировой литературе отражено немногим более 200 верифицированных случаев настоящего заболевания. Согласно сводной статистике различных авторов, пищевод вовлекается в туберкулезный процесс у 0,04—0,15 % всех фтизиатр .. читать далее




Глава 12. ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА

Дивертикулы пищевода представляют собой стойкое ограниченное мешковидное выпячивание стенки данного органа, обращенное в полость средостения.

История изучения настоящего заболевания тесно связана с именами К. Людлова, опубликовавшего в 1764 г. результаты своего морфологического исследования эзофагеальных дивертикулов, и Ф. Деквиза, подробно описавшего в 1804 г. их клиническую картину.

.. читать далее


12.1. КЛАССИФИКАЦИЯ

По вопросу о классификации мешковидных выпячиваний эзофагеальной стенки среди клиницистов существует значительное сходство во мнениях. Согласно подавляющему большинству авторов [Березов Ю. Е., Григорьев М. С, 1965; Василенко В. X. и др., 1971; Terracol J., Sweet R. H., 1958, и др.], в зависимости от различных факторов выделяют следующие разновидности эзо-фагеальных дивертикулов.

1. .. читать далее




12.2. ГЛОТОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ

Данная разновидность мешковидных выпячиваний стенки пищевода впервые описана F. A. Zenker и носит его имя, однако о ней упоминал еще К. Людлов в 1764 г.

Глоточно-пищеводные (гипофарингеальные, ценкеровские) дивертикулы составляют от 1,3 до 5 % от всех дивертикулов пищевода, т. е. являются довольно редким заболеванием [Ванцян Э. Н., 1963; Розенфельд Л. Г., 1965; Тамулевичуте Д. И., Витенас .. читать далее






Яндекс.Метрика Rambler's Top100