Будучи начальным этапом построения определенной диагностической концепции, выяснение характера жалоб больного и их вдумчивый анализ позволяют, во-первых, установить факт наличия какого-либо заболевания пищевода и, во-вторых, ориентировочно определить его нозологическую принадлежность. Следующим шагом по пути верификации предварительного диагноза является, как известно, сбор данных анамнеза заболевания и анамнеза жизни пациента. Значение последних в гастроэнтерологии трудно переоценить, поскольку распознавание примерно 70—80 % всех болезней желудочно-кишечного тракта осуществляется посредством обстоятельного расспроса пациента.
Универсальной задачей при сборе данных анамнеза является ответ на вопросы: как возник настоящий патологический процесс, каковы особенности его эволюции, характер и эффективность предшествующего лечения; каковы осложнения данного заболевания, если таковые имеются. Информация подобного рода, даже если она непосредственно не приводит к постановке правильного диагноза, позволяет все же довольно четко определить хотя бы тип течения патологического процесса (волнообразный, т. е. склонный к спонтанным ремиссиям, или неуклонно прогрессирующий). А это в свою очередь может быть использовано при подборе рационального индивидуализированного лечения.
Иными словами, сбор данных анамнеза есть своего рода моделирование настоящего заболевания, в ходе которого из беспорядочного набора жалоб и другого рода информации врач пытается выстроить определенную логическую конструкцию и затем сопоставить ее с образами известных ему нозологических форм.
Касаясь дебютных вариантов тех или иных заболеваний пищевода, следует заметить, что эти варианты отнюдь не всегда Определяют нозологическую принадлежность. Например, ахалазия кардии в одних случаях может начинаться весьма бурно: внезапно появляются пароксизмы интенсивной дисфагии, делающие практически невозможным прием даже воды, и загрудинные боли. Такие больные быстро теряют массу тела, а вместе с этим — всякую надежду на выздоровление. Другие пациенты, напротив, отмечают
постепенную динамику данного заболевания, причем точную дату его начала указать они не в состоянии.
Столь отчетливое различие дебютных вариантов ахалазии кардии обусловлено, видимо, неоднородностью этого заболевания. Существуют ее клинические формы, сопровождающиеся гипермоторными дискинезиями грудного отдела пищевода. В других ситуациях поражение гладкой мускулатуры надкардиального отдела пищевода проявляется гипо- и атонией. Первая форма ахалазии кардии отличается бурным началом, вторая же развивается исподволь и прогностически более неблагоприятна: такие больные нередко обращаются к врачу уже на поздних стадиях процесса, хуже поддаются лечению и имеют различные осложнения.
Изложенное выше справедливо и в отношении больных, страдающих рефлюкс-эзофагитом. Одни из них описывают весьма драматическую ситуацию (птупы изжоги и нестерпимых болей за грудиной, полное отсутствие работоспособности и т. п.), другие же обращаются в лечебные учреждения уже на стадии пептической стриктуры пищевода.
В общем и целом можно сказать, что характер дебютного варианта некоторых заболеваний пищевода, помимо всего прочего, зависит от специфики двигательной дисфункции данного органа, а последняя в свою очереь определяется еще и особенностями личности пациента, его реакцией на болезнь. Из этого, однако, вовсе не вытекает тезис об отсутствии какой бы то ни было естественной связи между началом и нозологической принадлежностью некоторых заболеваний пищевода. Вне всякого сомнения, что эта связь в определенных случаях все же существует, будучи, однако, неоднозначной и неоднонаправленной. Ярким началом, например, отличаются идиопатические гипермоторные дискинезии пищевода, а также почти все формы острых его поражений (ожоги, травмы, инородные тела, острые эзофагиты и т.д.). Постепенное начало более свойственно таким патологическим процессам, как новообразования и дивертикулы пищевода, первично-хронические эзофагиты (гранулематозный, неспецифический регионарный стенозирую-щий и некоторые другие).
Диагностика так называемых острых заболеваний пищевода, как правило, не вызывает серьезных трудностей, поскольку в таких ситуациях налицо отчетливая причинно-следственная связь. Распознавание же хронических, постепенно развивающихся патологических процессов в пищеводе требует больших усилий. Дальнейшая конкретизация диагноза в таких случаях осуществляется посредством анализа информации об особенностях эволюции конкретного забблевания.
Большинство хронических болезней пищевода протекает волнообразно, т. е. периоды обострений сменяются периодами ремиссии. Наступление тех и других обусловлено в основном имманентными причинами и отражает циклический характер функционирования биологических объектов вообще. Тем не менее врач, да и сам больной пытаются объяснить эту закономерность с позиций воздей-
ствия каких-либо внешних факторов (начало лечения или его прекращение, бытовые коллизии, нарушения диеты и т. п.). И хотя эти факторы иногда играют не столь значительную роль, что им приписывается, их идентификация может иметь определенную практическую ценность.
Своеобразная цикличность патологического процесса пуща таким хроническим заболеваниям пищевода, как рефлюкс-эзофа-гит и ахалазия кардии. При сборе анамнеза у таких больных необходимо выяснить, насколько стереотипно протекает настоящая болезнь. Иными словами, требуется установить возможную динамику процесса. Известная его стабильность на протяжении довольно длительного времени (обострения по своей клинической картине идентичны друг другу, а периоды ремиссий примерно одинаковы по продолжительности) служит косвенным подтверждением правильности первоначальной диагностической концепции. Появление каких-либо новых симптомов свидетельствует чаще всего о прогрес-сировании заболевания (переход в более тяжелую форму, поединение осложнений). Если же эти новые симптомы не укладываются в рамки первоначального диагноза, последний требует пересмотра. Например, изменение характера ретростернальных болей у пациента с рефлюкс-эзофагитом диктует необходимость исключения пептической язвы пищевода. Появление органической дисфагии у больного ахалазией кардии может быть признаком ее малигнизации.
Отсутствие описанной выше цикличности заставляет думать о таких заболеваниях пищевода, как злокачественные новообразования, стриктуры различной этиологии, дивертикулы, аномалии развития. Всем им свойственно, как правило, прогредиентное течение; эффективность их консервативной терапии низкая.
Информация о характере и результатах предшествующего лечения является заключительным этапом сбора анамнеза болезни. Нет необходимости лишний раз подчеркивать важность подобного рода данных, однако стоит отметить следующее. Подавляющее большинство лекарственных средств способно оказывать то или иное воздействие на ткани и функцию пищевода. Например, эу-филлин и его производные, атропин, эстрогены увеличивают выраженность изжоги, а некоторые антибиотики тетрациклинового ряда непосредственно повреждают эзофагеальную слизистую оболочку. Поэтому врач-гастроэнтеролог должен обладать соответствующими знаниями фармакологии, что позволит подобрать адекватное лечение, а также избежать полипрагмазии и ятрогении.
Определенную ценность в диагностике и лечении заболеваний пищевода имеет сбор данных анамнеза жизни пациента. Информация об условиях его развития, детских и юношеских годах жизни, профессии, социально-бытовых условиях и т. п. помогает получить представление об особенностях личности больного. Так называемый преморбидный фон служит той основой, на которой при наличии соответствующих условий развиваются определенные заболевания пищевода. Известно, что некоторые формы эзофагеальных дискинезий у мужчин обусловлены конфликтами по месту работы (потребность в профессиональном росте, неуважение со стороны коллег), а у женщин — коллизиями в семейной жизни и половой сфере (адюльтер, бесплодие, болезнь детей, фригидность). В отношении подростков аналогичные последствия может иметь социальная дезадаптация. Одной из наиболее тяжелых форм подобных психогений является интрапсихический конфликт (диссонанс между поставленными целями и достигнутыми результатами), соматическим эквивалентом которого часто бывают все те же психосоматические заболевания пищевода. Избавление пациента от этих страданий по сути означает перестройку его личности, переоценку системы его ценностей, а это является уже прерогативой психопатологов. От врача-интерниста в подобной ситуации требуются своевременное обнаружение преморбидного фона, а также оказание посильной помощи в создании лечебно-охранительного режима для таких пациентов.
Сведения о наличии и характере профессиональных вредностей иногда также оказываются весьма полезными. Например, работа на производстве, связанном с вибрацией, в итоге может привести к развитию вибрационной болезни, поражающей практически все функциональные системы организма. Чрезвычайно важное значение имеет информация о режиме и характере питания. Общеизвестно, что алиментарный фактор способен если не вызывать, то хотя бы усиливать многие патологические процессы в пищеводе, особенно связанные с воздействием кислотно-пептического фактора. Употребление копченой, острой и чрезмерно горячей пищи считается одним из этиологических моментов рака пищевода.
Общую картину дополняют данные гинекологического анамнеза. Бесконтрольный прием пероральных эстрогенсодержащих контрацептивов вызывает или усиливает изжогу. Последняя связана также и с беременностью: в III триместре явления гастроэзофа-геального рефлюкса могут нарастать. Период лактации сопровождается усилением дисфагии у больных ахалазией кардии.
Анамнестические данные о перенесенных (сопутствующих) заболеваниях в ряде случаев служат ключом к диагностике многих болезней пищевода. Поражение щитовидной и других эндокринных желез заставляет думать в первую очередь об «идиопатиче-ских» эзофагеальных дискинезиях. Наличие системной склеродермии у больных с изжогой и дисфагией не требует пояснений. Указание на существование таких гастроэнтерологических заболеваний, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит и панкреатит, косвенно свидетельствует о возможности развития рефлюкс-эзофагита.
Успешное лечение перечисленных заболеваний пищевода практически невозможно без адекватной коррекции сопутствующей патологии.
Сведения о вредных привычках являются весьма деликатным моментом при сборе анамнеза жизни больного. Чай, кофе и курение существенно понижают тонус кардиального сфинктера, тем
самым провоцируя возникновение рефлюкс-эзофагита, а содержащиеся в табачном дыме и заглатываемые со слюной ароматические смолы — мощный канцерогенный фактор. Алкоголь и его суррогаты значительно раздражают слизистую оболочку пищевода, из-за чего у больных алкоголизмом часто обнаруживаются различные формы эзофагитов. Наркоманы нередко страдают цитоме-галовирусными и грибковыми поражениями пищевода, развивающимися в рамках синдрома приобретенного иммунодефицита.
Данные наследственного анамнеза применительно к заболеваниям пищевода имеют весьма ориентировочное значение. В медицинской литературе описаны лишь единичные случаи семейной передачи синдрома Баррета, ахалазии кардии, новообразований пищевода. Исключение составляют разве что аномалии внутриутробного развития данного органа.
Главная страница --> 