В клинической картине пептических эзофагеальных язв доминирует загрудинная боль, появляющаяся либо значительно усиливающаяся при приеме пищи, особенно в положении лежа. В. X. Василенко и соавт. (1971) придают важное значение данному нюансу в связи с его диагностической значимостью. По их мнению, усиление ретростернальных «язвенных» болей в горизонтальном положении обусловлено замедлением скорости эзофаге-ального пассажа и тем самым большей травматизацией слизистой оболочки пищевода пищевым комком. Не исключается и раздражающее действие кислого желудочного содержимого, ретроградный заброс которого облегчается во время еды.
Загрудинные боли могут носить отсроченный характер. Иногда они появляются спустя 15—30 мин после приема пищи. Конкретная локализация болей относительно самой грудины указывает на месторасположение эзофагеальной язвы. Так, например, если пациенты предъявляют жалобы на болевые ощущения у мечевидного отростка или высоко в эпигастрии, то вполне правомочно предположить, что изъязвление находится непосредственно под кардией. Однако в большинстве случаев установить более или менее точное расположение язвенного дефекта на основании одних лишь клинических данных не представляется возможным по причине наслоения внешних проявлений сопутствующих заболеваний органов пищеварения, например язвенной болезни, холецистита и др.
Дисфагия, занимающая среди симптомов «истинной» язвы пищевода второе место по частоте, обусловлена следующими моментами: воспаление с отеком слизистой пищевода по периферии изъязвления, сопутствующая гипермоторная дискинезия органа пароксизмального или стойкого характера, ульцерозное стенозиро-вание пищевода [Василенко В. X. и др., 1971]. Следует также заметить, что в ряде случаев нарушение эзофагеального пассажа является следствием интенсивных загрудинных болей (dysphagia dolorosa). Такие пациенты стараются принимать пищу как можно реже.
Следующим по частоте проявления данного заболевания симптомом можно назвать изжогу, которая возникает спонтанно либо провоцируется сильным наклоном туловища вперед, приемом пищи, особенно в горизонтальном положении. Нередко имеет место рвота, в ряде случаев — с примесью крови. У некоторых пациентов рвота приводит к облегчению ретростернальных болей и изжоги, поэтому она иногда вызывается искусственно.
«Истинные» язвы пищевода могут сопровождаться регургита-цией. Срыгивание эзофагеальным содержимым указывает на начавшееся стенозирование органа. Регургитация желудочным содержимым наблюдается чаще и свидетельствует в пользу наличия недостаточности кардиоэзофагеального сфинктера.
Эзофагоманометрия. Изучение двигательной функ-
ции пищевода у больных эзофагеальной язвой выявляет различные по характеру и степени выраженности дискинезии грудного его отдела (чаще всего — диффузный или сегментарный эзофаго-спазм), гипотонию кардиоэзофагеального сфинктера, гастроэзо-фагеальный рефлюкс, а также манометрические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, если таковая имеется (наличие двух зон повышенного давления, реверсия дыхательных зубцов, проксимальное смещение нижнего пищеводного сфинктера). Обнаружение зоны повышенного давления в дистальной части пищевода, ригидность данного участка свидетельствуют об эзофагеальной стриктуре.
Исследование желудочной секреции зондовым методом со стимуляцией гистамином или пентагастрином выявляет повышенную кислотную продукцию, на уровень которой в первую очередь влияют сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта.
Интраэзофагеальная рН-метрия позволяет обнаружить гастро-эзофагеальный рефлюкс. Следует, однако, заметить, что вышеназванные методы в диагностике пептических язв пищевода имеют лишь вспомогательное значение. К тому же в острый период заболевания они противопоказаны во избежание перфорации пищевода.
Клинические формы «истинных» язв пищевода. Помимо вышеописанной формы, различают нервно-трофические и декубиталь-ные язвы пищевода. Первые возникают, как правило, при различных заболеваниях ЦНС (опухоли, травмы, менингоэнцефа-литы). Они отличаются остротой и тяжестью течения, нередко бывают множественными, чаще осложняются перфорацией или кровотечением.
Декубитальные язвы возникают у лиц пожилого и старческого возраста на фоне тяжелых бактериальных заболеваний, в послеоперационном периоде, особенно если пациенту по тем или иным причинам установлен постоянный пищеводный либо желудочный зонд. Описано образование декубитальных язв в результате длительного нахождения в пищеводе инородного тела и при экзостозах позвоночника. В этом смысле данная клиническая форма эзофагеальных ульцераций не является, строго говоря, пептиче-ской, а представляет собой разновидность пролежней. Тем не менее, упоминание о ней имеет большое практическое значение: возникая у ослабленных больных и маскируясь симптомами основного заболевания, декубитальные язвы редко диагностируются при жизни.
Главная страница --> 