Особую группу хронических эзофагитов составляет так называемый пептический эзофагит, или рефлюкс-эзофагит, возникающий вследствие регулярно повторяющегося воздействия на слизистую пищевода со стороны желудочного либо дуоденального содержимого.
Желудочно-пищеводным рефлюксом называют спонтанное, без предшествующих тошноты и рвоты забрасывание или затекание желудочного содержимого в пищевод. Весьма часто гастроэзо-фагеальный рефлюкс сочетается с дуоденогастральным, и в этом случае на эзофагеальную слизистую оказывает воздействие содержимое двенадцатиперстной кишки — панкреатический секрет и желчь [Василенко В. X. и др., 1971].
9.3.1. Этиология и патогенез пептического эзофагита
В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН равно 6,0. У больных пептическим эзофагитом этот показатель уменьшается до 4,0 и ниже. Следует отметить, что желудочно-пищеводный рефлюкс не всегда является патологическим состоянием. У практически здоровых лиц эпизодически также регистрируется попадание в пищевод содержимого желудка. Этот «физиологический» заброс имеет место чаще всего у детей, намного реже — у взрослых, однако эпизоды однократного закисления пищевода не превышают 5 мин, а общая их продолжительность в течение суток в среднем не должна быть более 2 % от времени, проведенного в вертикальном положении, и 0,3 % от времени, проведенного в положении лежа. Допускаются 2 случая желудочно-пищеводного заброса, каждый из которых длится менее 5 мин.
«Физиологический» гастроэзофагеальный рефлюкс обычно наступает во время еды, реже — вскоре после приема пищи; ночью во время сна он практически не должен иметь места. Подобная закономерность находится в определенном соответствии с частотой глотательных движений, производимых человеком в различное время суток. Известно, что при приеме пищи в среднем со-
вершается 192 глотка в час, днем — 12 глотка в час и ночью во сне — 7 глотков в час [Геллер Л. И., Петренко В. Ф., 1978; Григорьев П. Я. и др., 1982; Henderson R., 1980; Orr W. et al., 1980, 1981; Cogliandolo A. et ah, 1992].
Закисление пищевода свыше 5 мин расценивается как патологическое. Иными словами, при оценке характера воздействия реф-люкса на эзофагеальную слизистую следует ориентироваться не столько на сам факт гастроэзофагеального заброса, сколько на частоту и продолжительность последнего. В соответствии с вышесказанным предложена временная градация желудочно-пищевод-ного заброса, основанная на результатах почасовой рН-метрии пищевода. Однократный рефлюкс на протяжении 6—10 мин считается умеренно выраженным, а его длительность свыше 10 мин есть признак резко выраженного заброса [Henderson R., 1980; Cogliandolo A. et al., 1992].
Как правило, ретроградное попадание желудочного или дуоденального содержимого в пищевод имеет место при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Чаще всего данное патологическое состояние ассоциируется с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. По данным различных авторов, хиатусные грыжи осложняются гастроэзофагеальным рефлюксом в 50—90 % случаев [Айзенштадт А. И., 1963; Маят B.C. и др., 1976; Бере-зов Ю. Е, Ковалев А. И., 1981, и др.].
Предложены 3 концепции, объясняющие механизм попадания желудочного сока в пищевод у лиц, страдающих аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы: 1) дистопия желудка в грудную полость у таких больных приводит к исчезновению угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии (клапан Губарева); 2) наличие грыжи нивелирует запирающее действие диа-фрагмальных ножек в отношении кардии; 3) нормальная локализация нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости предполагает воздействие на него положительного внутриабдоминаль-ного давления, которое в значительной степени потенцирует запирательный механизм кардии. Формирование хиатус ной грыжи ведет к дистопии гастроэзофагеального сфинктера целиком в грудную полость, где на него оказывает влияние уже отрицательное внутригрудное давление, и таким образом тонус кардии снижается,
По всей видимости, у больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы гастроэзофагеальный рефлюкс возникает под воздействием не какого-либо одного, а всех вышеперечисленных факторов (цит, по В. X. Василенко и др., 1971).
Второе место в качестве причины желудочно-пищеводного заброса занимает язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, что имеет место в 60—65 % случаев. Язва желудка ассоциируется с гастроэзофагеальным рефлюксом в 39,5 % случаев, хронический дуоденит — в 34,2 % случаев [Геллер Л. И., Петренко В. Ф., 1978; Махаськив И. Н., 1979; Выгоднер Е. Б., Кислина В. М., 1980; Григорьев П. Я. и др., 1982].
Описано сочетание ретроградного заброса желудочного сока с симптоматическими дуоденальными язвами в рамках синдрома Золлингера — Эллисона. Своеобразие данной ситуации заключается в том, что гиперпродукция гастрина теоретически должна воспрепятствовать возникновению рефлюкса, поскольку этот гормон тонизирует нижний пищеводный сфинктер [Richter J. et al., 1978].
Желудочно-пищеводный рефлюкс является следствием хронического панкреатита в 26,7 % случаев [Геллер Л. И., 1976], хронического холецистита — в 2,1 % случаев, различных оперативных вмешательств на желудке — в 10,7 % случаев [Уткин В. В. и др., 1984].
Помимо этого, заброс содержимого желудка в пищевод имеет место при пернициозной анемии, бронхиальной астме, асците, значительных по размерам опухолях и кистах брюшной полости, системной склеродермии. Описаны случаи желудочно-пищеводного рефлюкса у больных с нарушением кровотока в бассейне чревного ствола, обусловленным компрессионным стенозом последнего [Даутов П. А., 1986].
Возможна наследственная передача гастроэзофагеального рефлюкса от отца к детям и внукам (аутосомно-доминантный тип наследования). При этом 40 % членов семьи имели злокачественные опухоли различной локализации [Crabb D. W. et al., 1985].
Возникновение желудочно-пищеводного заброса есть результат относительной или абсолютной недостаточности запирательного механизма кардии, с одной стороны, и нарушения моторно-эва-куаторной функции желудка — с другой. Иными словами, двигательная активность последнего создает столь значительный прирост интрагастрального давления, который по тем или иным причинам не может быть компенсирован кардиальными затворами. Так, например, интенсивные сокращения антрального отдела способны порождать гастроэзофагеальный рефлюкс даже у лиц с нормальной функцией нижнего пищеводного сфинктера, если в этот момент не возникло соответствующего повышения его тонуса. Это состояние, именуемое относительной кардиальной недостаточностью, встречается у 9—13 % больных пептическим эзофагитом и обусловлено замедлением эвакуации пищевых масс из желудка [Henderson R., 1980; Jian R., 1986; Cogliandolo A. et al., 1992].
Гораздо чаще имеет место так называемая абсолютная кар-диальная недостаточность. В этом случае в возникновении гастроэзофагеального рефлюкса главную роль играет состояние нижнего пищеводного сфинктера. У здоровых лиц давление в данной зоне составляет в среднем 20,8 ±3,7 мм рт. ст. Пациенты, страдающие пептическим эзофагитом, демонстрируют снижение вышеназванных цифр до 8,9 + 2,3 мм рт. ст [Геллер Л. И., Петренко В. Ф., 1978; Dodds W. et al., 1981; Castell D. О., 1982; Vantrappen G., Hellemans J., 1982].
Тонус нижнего пищеводного сфинктера находится под влиянием значительного числа факторов как экзогенного характера, так и образующихся в организме человека.
Известно, что давление в кардиоэзофагеальной области повышается под воздействием гастрина, мотилина, гистамина, серо-тонина и М-холиномиметиков [Cohen S., 1980; Salmon R., 1982; Van Deventer J. et al., 1992]. Аналогичный эффект имеет ощелачивание желудка, что, по всей видимости, объясняется высвобождением эндогенных стимуляторов желудочной секреции {Labas S., Christoforov В., 1982].
Давление в нижнем пищеводном сфинктере снижают тироли-берин, глюкагон, соматостатин, холецистокинин, секретин, вазо-активный интестинальный пептид, энкефалины [Jaffers S. S. et al., 1974; Konturek S. Y., 1976; Schwartz T. W., 1978; Uddman R. et al., 1980; Salmon R., 1982; Aggestrup S., 1984; Brazer S. R. et al., 1990].
Некоторые из применяемых в широкой врачебной практике лекарственных препаратов также оказывают депрессорное воздействие на запирательную функцию кардии. К ним относятся анти-холинергические вещества, (5-адреноблокаторы, фентоламин, допа-мин, седативные и снотворные средства, нитраты и нитриты, тео-филлин, морфин, прогестерон [Геллер Л. И. и др., 1986; Dodds W. et al., 1978; Richter R., Castell D. O., 1981; Rignault D., Dumeige F., 1982].
Тонус нижнего пищеводного сфинктера понижается и под влиянием ряда алиментарных факторов, к которым относятся жиры, шоколад, цитрусовые, томаты, алкоголь, курение [Lloid D., Boda Т., 1981; Richter R., Castell D. О., 1981; Pries J., 1982].
Прямое поражение мышечной ткани кардиального сфинктера также может вызвать гастроэзофагеальный рефлкжс [Richter R., Castell D. О., 1981].
Таким образом, уменьшение тонуса кардиоэзофагеального сфинктера до определенной («критической») величины есть одно из важнейших условий формирования желудочно-пищеводного заброса. Однако и в этом случае возникновение последнего невозможно себе представить, если не принимать во внимание роль антипетальтики и снижения эвакуаторной способности желудка. Именно за счет них и осуществляется «впрыскивание» в пищевод интрагастрального содержимого. По данным В. Micali и соавт. (1986), имеется достоверная корреляция между временем эвакуации половины желудочного содержимого и степенью выраженности пептического эзофагита.
Гипермоторика антрального отдела и угнетение опорожнения желудка способны порождать и поддерживать ж елудоч но -пищеводный рефлюкс.
Наличие гастроэзофагеального заброса само по себе вряд ли способно вызвать воспалительный процесс в слизистой пищевода, поскольку в обычных условиях данный орган снабжен весьма эффективным механизмом, позволяющим устранять сдвиг интраэзо-фагеальной рН в кислую среду. Данный защитный механизм обозначается как «пищеводный клиренс» и определяется как скорость убывания химического раздражителя из полости пищевода. Эзофагеальный клиренс обеспечивается за счет активной пери-
стальтики органа, а также ощелачивающего эффекта слюны и слизи [Тамулевичуте Д. И., Витенас А. М., 1986].
Количественная его оценка проводится посредством измерения динамики интраэзофагеальной рН после орошения пищевода определенным объемом кислого раствора. С, Ahtaridis и соавт. (1981), P. Waters, T. DeMeester (1981) предлагают использовать с этой целью 15 мл 0,1 Н раствора соляной кислоты. Затем определяют необходимое для нейтрализации рН число «пустых» глотков, производимых с интервалом в 30 с. Нормальная величина пищеводного клиренса — не более 5 глотков при непременном условии, что пациент находится в горизонтальном положении. Повышение числа «пустых» глотков до 10 и выше указывает на достоверное угнетение способности пищевода к самоочищению.
Воздействие некоторых экзо- и эндогенных факторов на эзо-фагеальный клиренс изучено менее подробно. Известно, что уменьшение этого показателя происходит под влиянием курения, алкоголя, термического раздражения пищевода.
Наличие патологического гастроэзофагеального рефлюкса обеспечивает контакт слизистой оболочки пищевода с желудочным содержимым, а угнетение пищеводного клиренса продлевает время этого контакта. В результате создаются благоприятные условия для раздражающего воздействия на пищеводный эпителий со стороны желудочного сока, причем интенсивность этого воздействия зависит от степени «агрессивности» последнего. Данный показатель включает в себя концентрацию соляной кислоты и про-теолитическую активность ферментов желудочного сока, в первую очередь пепсина. Соляная кислота, количественно оцениваемая по уровню рН, вызывает химический ожог слизистой. Пепсин же оказывает переваривающее воздействие, которое также может быть определено количественно методом интраэзофагеального протео-лиза. Суть этого метода, предложенного В. А. Горшковым (1977) и модифицированного Е. В. Краевским (1981), заключается в следующем. В нижнюю треть пищевода вводится так называемая белковая цепочка (коагулированный белок куриного яйца), которая извлекается по истечении одних суток, после чего определяется количество переваренного белка. Для диагностики кратковременного гастроэзофагеального рефлюкса желудочным содержимым слабокислой реакции Е. В. Краевский предложил помещать «белковые цепочки» в раствор соляной кислоты (рН 1,5). При этом удается обнаружить дополнительное коагулирование белка, поскольку данная концентрация соляной кислоты является оптимальной для действия пепсина.
Роль протеолитической агрессии в развитии рефлюкс-эзофа-гита изучали Г. С. Аржакова (1983), P.P. Бектаева, Н. Г. Плетнева (1984). Ими было показано наличие достоверной корреляции между уровнем протеолиза в пищеводе, содержанием пепсина в желудочном соке и выраженностью морфологических изменений слизистой пищевода.
Определенное значение в патогенезе пептического эзофагита
придается воздействию на слизистую оболочку пищевода дуоденального содержимого, в особенности желчи. Эта последняя попадает сначала в желудок, затем в пищевод, что имеет место при сочетании гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюк-сов. Сочетание гастроэзофагеального и дуоденогастрального забросов может являться следствием гастрэктомии, резекции желудка по Бильрот-П, а также некоторых других патологических состояний, сопровождающихся нарушением моторно-звакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (дистальный пилородуоденит, артериомезентериальная компрессия, высокий мезентериальный лимфаденит и так далее). В подобных ситуациях поражение эзофагеальной слизистой обусловлено следующими факторами: соляной кислотой, пепсином, желчью и панкреатическими ферментами. Желчь оказывает непосредственное раздражающее воздействие, а также способствует глубокой диффузии водородных ионов в ткани пищевода. В результате возникает воспалительное поражение его слизистой, обозначаемое как желчный, или «щелочной», рефлюкс-эзофагит [Витебский Я. Д., Иванов Г. Г., 1979; Геллер Л. И. и др., 1984; Herlihy К. et al., 1981; Salmon R., Hem В., 1981].
Таким образом, гастроэзофагеальный рефлюкс, а также его сочетание с дуоденогастральным являются тем краеугольным камнем, на котором основывается патогенез пептического эзо-фагита. Формулируя данную мысль более категорично, можно утверждать невозможность возникновения пептического эзофа-гита без предшествующего ретроградного заброса желудочного или дуоденального содержимого в пищевод. Однако это положение оспаривается некоторыми авторами. Так, например, В. X. Василенко и соавт. (1971) приводят высказывание известного американского гастроэнтеролога Е. Д. Пзлмера, относящееся к 1960 г.: «На протяжении нескольких последних лет я изучил 238 оригинальных статей и монографий по этому вопросу, надеясь найти доказательства столь часто встречающегося утверждения, будто забрасывание рефлюксом желудочной кислоты является причиной эзофагита у человека. И не смог найти ни одного».
Скептическое отношение к патогенетической роли желудочно-пищеводного рефлюкса в развитии пептического эзофагита имеет место и до сих пор. S. Des Varannes и соавт. (1986) считают, что гипотония нижнего пищеводного сфинктера и обратный заброс содержимого желудка не являются причиной пептического эзофагита, а всего лишь «ассоциируются» с ним. Ph. О. Katz и соавт. (1986) продемонстрировали отсутствие достоверной положительной динамики некоторых показателей двигательной функции пищевода (в первую очередь нарастания давления в кардии) по мере нивелирования симптоматики пептического эзофагита. Согласно их мнению, вопрос о том, является ли снижение тонуса кардио-эзофагеального сфинктера причиной или следствием рефлюкс-эзофагита, остается до настоящего времени открытым.
Тем не менее противники «рефлюксной» теории пептического
эзофагита не приводят какой-либо аргументированной альтернативной концепции и ограничиваются лишь критикой. К тому же современное лечение данного заболевания, ориентируясь в первую очередь на устранение именно желудоч но-пищеводного заброса, в значительном проценте случаев приносит определенный положительный эффект. А это в свою очередь хотя и косвенно, но подтверждает патогенетическую значимость рефлюкса.
9.3.2. Клиническая картина пептического эзофагита
Среди симптомов пептического эзофагита ведущее значение имеет изжога или ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной. Вторым по частоте проявлением данного заболевания является ретростернальная боль. Патогенез изжоги и загрудинных болей тесно связан с раздражающим воздействием желудочного или дуоденального содержимого на воспаленную слизистую оболочку пищевода, а также с возникновением интенсивных спастических сокращений органа в ответ на кислотно-пептическую агрессию.
Боли могут значительно варьировать по своей интенсивности — от ощущения саднения или «прохождения» пищи по пищеводу до весьма и весьма выраженных, требующих назначения анальгети-ческих средств. Чаще всего они провоцируются приемом пищи, однако способны возникать и спонтанно, что обычно встречается в ночное время и, по всей видимости, обусловлено гастроэзофа-геальным рефлюксом.
Боль иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки. В последнем случае она может имитировать стенокардию, для дифференциации с которой зачастую требуется применение всего арсенала современных диагностических средств ( «Дифференциальная диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы»).
Не менее частым симптомом пептического эзофагита является регургитация принятой накануне пищей, слизью, жидкостью кислого или горького вкуса (желудочный сок, желчь). Объем срыгиваемых масс бывает различным — от ощущения подкатывания к горлу до срыгивания полным ртом. Последнее, если это возникает внезапно и в общественных местах, чрезвычайно травмирует психику пациентов. Следует также заметить, что ночные регурги-тации способствуют попаданию пищеводного или желудочного содержимого в дыхательные пути и развитию аспирационной пневмонии.
Чрезвычайно важным с диагностической точки зрения является идентификация провоцирующих описанные выше симптомы моментов. С позиций рефлюксной теории патогенеза пептического эзофагита внешние его признаки появляются или усиливаются в тех ситуациях, которые сопровождаются снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера и нарастанием интрагаст-рального давления. К ним относятся наклон туловища вперед, переедание, сильный кашель, подъем тяжестей, резкое напряжение
мышц передней брюшной стенки. Изжога и ретростернальная боль могут быть вызваны употреблением некоторых продуктов (кофе, томатов, цитрусовых, шоколада, животных жиров, алкоголя), а также курением. Обнаружение подобной взаимосвязи существенно помогает отдифференцировать пептический эзофагит от хронического воспаления слизистой пищевода другой этиологии.
Указанные симптомы хорошо купируются приемом воды или некоторых жидкостей. Если изжога вызвана ретроградным забросом кислого желудочного сока, то она довольно легко снимается питьевой содой, молоком или щелочными минеральными водами. Симптоматика «щелочного» рефлюкса устраняется слабыми растворами соляной или органических кислот — лимонной, фруктового сока и т. д. Нередко это может служить дифференциально-диагностическим признаком, указывающим на характер рефлюкса.
Довольно часто лица, страдающие пептическим эзофагитом, предъявляют жалобы на аэрофагию. Это состояние обусловлено заглатыванием при разговоре или во время еды значительных количеств воздуха, который вызывает чрезвычайно неприятные ощущения в эпигастрии (распирание, боли, чувство неполноты вдоха), проходящие лишь после самопроизвольного или насильственного отхождения скопившегося воздуха. По мнению В. X. Василенко и соавт. (1971), аэрофагия у больных пептическим эзофагитом, как правило, указывает на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Однако возможен и онкологический генез данного симптома. В этом случае он является следствием кардиоэзофагеального рака.
Пациенты с рефлюкс-эзофагитом нередко демонстрируют также признаки желудочной или кишечной диспепсии. В их происхождении, помимо всего прочего, определенную роль могут играть такие «фоновые» заболевания, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, хронический панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.
В легких случаях симптомы рефлюкс-эзофагита проявляются непостоянно и в основном после погрешностей в диете. Тяжелые формы данного заболевания сопровождаются нарушением общего самочувствия и трудоспособности больных.
Формирование пептического стеноза пищевода несколько видоизменяет клиническую картину рефлюкс-эзофагита: нивелируется изжога, зато нарастают дисфагия, ретростернальные боли и ре-гургитация.
9.3.3. Диагностика рефлюкс-эзофагита
Выявление пептического эзофагита достигается посредством решения двух задач: 1) установление факта хронического воспалительного поражения слизистой оболочки пищевода; 2) обнаружение гастроэзофагеального рефлюкса либо его комбинации с дуоденогастральным рефлюксом. Хроническое воспаление слизистой пищевода сам по себе, вне его достоверной связи с желудоч-
но-пищеводным забросом, не является достаточным основанием для установления диагноза рефлюкс-эзофагита, даже если оно развивается в рамках такого заболевания, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Наличие гастроэзофагеального реф-люкса и его патогенетическая связь с существующим хроническим эзофагитом должны быть по возможности доказаны.
На основании анализа данных отечественной и зарубежной литературы Н. Ю. Лорие и О. С. Радбиль (1984) выделяют 3 группы диагностических тестов, направленных на выявление пептиче-ского эзофагита. К ним относятся следующие.
1. Выявление предпосылок для возникновения гастроэзофа
геального рефлюкса: обнаружение аксиальной грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы и гипотонии нижнего пищеводного сфинк
тера. Эта последняя верифицируется посредством тщательной
манометрии пищевода, демонстрирующей снижение давления в об
ласти кардиального сфинктера до определенного уровня, кон
кретная величина которого зависит от методики исследования.
Однако считается, что уменьшение этого параметра до 9 мм рт. ст.
указывает на наличие значительной вероятности развития желу-
дочно-пищеводного заброса и обозначается как абсолютная кар-
диальная недостаточность.
Иногда удается обнаружить и сам заброс, который графически регистрируется в виде короткого дополнительного зубца на дыхательной волне или недостаточного снижения этой волны во время вдоха [Василенко В. X. и др., 1971].
2. Обнаружение хронического воспаления слизистой оболочки пищевода: эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией, рентгенография пищевода посредством двойного его контрастирования. Этой же цели отвечает так называемый тест кислой перфузии пищевода, предложенный Бернштейном и Бейкером (1958). Данные авторы через тонкий зонд вводили в пищевод 0,1 Н раствор соляной кислоты со скоростью 100—120 капель в минуту, после чего наблюдали за реакцией пациента. Проба считается положительной, если через 15—30 мин появляются ощущение жжения и боль за грудиной. В дальнейшем тест кислой перфузии пищевода был модифицирован А. С. Степенко (1972), который использовал для орошения желудочный сок самого больного пептическим эзофагитом. По мнению этого автора, подобная модификация не только является более физиологичной, но и более убедительной с точки зрения доказательства патогенетической роли рефлюкса, поскольку воспроизводит естественную, происходящую в организме пациента ситуацию. Результат теста кислой перфузии пищевода хорошо коррелирует со степенью тяжести рефлюкс-эзофагита: чем более выражен результат этой пробы, тем отчетливее явления эзофагита. Данное положение верифицировано посредством эндоскопии.
3. Выявление желудочно-пищеводного рефлюкса различными методами. При рентгенографии пищевода удается зафиксировать обратное попадание взвеси сульфата бария из желудка в пищевод.
Однако более надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является многочасовая рН-метрия пищевода, позволяющая не только констатировать сам факт рефлюкса, но и определить его частоту и продолжительность. Исследование обычно проводят натощак и без предварительной подготовки больного. Специальный рН-метрический зонд с одним или несколькими датчиками под рентгеновским контролем вводится в пищевод и устанавливается на уровне кардии. Измерение величины рН осуществляется визуально или графически. В норме она составляет 7,0—8,0, т. е. имеет нейтральную или слабокислую реакцию. Кроме того, при необходимости можно изучить протяженность волны заброса, для чего удобно использовать зонд специальной конструкции, имеющий 3—4 датчика, расположенных на разном уровне.
Еще более информативной является длительная (мониторная) рН-метрия с компьютерной обработкой результатов. Это позволяет оценить частоту, продолжительность и суточную динамику пищеводно-желудочного заброса [Wienbeck M., Enck P., 1986; Bemelman W. A. et al., 1991; Singh S., Richter J. E., 1992J.
Помимо интраэзофагеальной рН-метрии, установить наличие гастроэзофагеального рефлюкса можно при помощи зондирования с применением метиленовой сини. Данную пробу следует проводить натощак в горизонтальном положении пациента. Тонкий желудочный зонд устанавливают в желудке, куда вводят краситель (3 капли 2 % раствора на 300 мл кипяченой воды). Затем зонд отмывают, подтягивают до уровня чуть проксимальнее кардии и осторожно шприцем отсасывают содержимое пищевода. При этом гастроэзофагеальный рефлюкс диагностируется по появлению окрашенной в синий цвет жидкости.
По своей точности и информативности данная проба существенно уступает интраэзофагеальной рН-метрии.
Последние несколько лет для количественной оценки эзофа-геального клиренса применяется сцинтиграфия пищевода с 99тТс. Пациент выпивает 15 мл воды с растворенными в ней 150 мкгКи данного изотопа, затем каждые 15 с на протяжении 10 мин он делает «сухие» глотки. При этом определяется радиоактивность пищевода. Наличие в нем изотопа в течение 10 мин и более указывает на замедление эзофагеального клиренса [Malmud L., Fischer R., 1981].
9.3.4. Классификация пептического эзофагита
В. X. Василенко и соавт. (1966) выделяют следующие клинические формы желудочно-пищеводного рефлюкса: латентную (бессимптомную), диспепсическую, болевую, кардиалгическую и атипическую.
В зависимости от степени распространенности процесса различают ограниченный рефлюкс-эзофагит (наблюдается обычно при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и у лиц с оперированным желудком) и распространенный рефлюкс-эзофагит. Этот по-
следний встречается преимущественно у пациентов с язвенной болезнью, а также в тех ситуациях, которые сопровождаются упорной рвотой (токсикоз беременных, рвота церебрального генеза, состояние после наркоза и т.д.), и после продолжительной интубации пищевода. Ограниченным называется пептический эзофагит, захватывающий участок слизистой оболочки длиной в 1—3 см вверх от кардии. Глубина процесса ограничивается под-слизистой основой. Визуально: в терминальном отделе пищевода отмечается изъязвление, а также стенозирование и укорочение пищевода. При распространенной форме воспалительный процесс захватывает среднюю и даже верхнюю треть органа, проникая вглубь до мышечной пластинки слизистой. Однако изъязвление и стенозирование наблюдаются намного реже, чем в первом случае.
С учетом клинико-морфологических данных В. X. Василенко и соавт. (1971) выделяют 3 степени тяжести пептического эзофа-гита.
Легкая степень тяжести пептического эзофагита характеризуется незначительной выраженностью симптоматики, которая иногда может отсутствовать совсем. В таких случаях диагноз верифицируется посредством эзофагоскопии с прицельной биопсией [Dodds W. et al., 1981].
Средняя степень тяжести пептического эзофагита имеет более отчетливую симптоматику (дисфагия, ретростернальные боли, изжога). Нарушаются общее самочувствие пациентов и их трудоспособность. Консервативное лечение таких форм недостаточно эффективно.
Тяжелая форма рефлюкс-эзофагита диагностируется на основании поединения осложнений — стриктуры и рубцового укорочения пищевода. Коррекция последних требует проведения бу-жирования или оперативного вмешательства.
Морфологическим субстратом легкой, среднетяжелой и тяжелой форм являются соответственно катаральный, эрозивный и язвенный эзофагит.
Достижения последних лет в области изучения патогенеза пищеводно-желудочного рефлюкса, а также потребности терапевтической практики нашли свое отражение в классификации Уотерса — Де Меестера (1981), которые выделяют 3 клинических варианта гастроэзофагеального заброса. Первый вариант имеет место при функциональных нарушениях двигательной активности верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, например при аэро-фагии. Рефлюкс непродолжительный, эзофагеальный клиренс не замедлен. Второй вариант характеризуется появлением эпизодов желудочно-пищеводного заброса преимущественно ночью и в горизонтальном положении. Его симптоматика отличается известным упорством, поскольку налицо существенное угнетение пищеводного клиренса. Третий вариант смешанный, его клиническая картина имеет особую выраженность [Лорие Н. Ю., Радбиль О. С, 1984].
9.3.5. Течение и осложнения пептического эзофагита
Рефлюкс-эзофагит имеет, как правило, доброкачественное течение. Ликвидация пищеводно-желудочного заброса приводит к более или менее полному устранению симптоматики данного за болевания. Однако ликвидировать рефлюкс посредством консервативных мероприятий удается лишь в незначительном проценте случаев. У остальных пациентов он носит хронический характер, периодически то нарастая, то убывая по своей интенсивности. Поддерживать удовлетворительное самочувствие таких больных удается при помощи выполнения определенных врачебных мероприятий и периодически проводимых курсов противорецидивного лечения. В противном случае проявления пептического эзофагита неуклонно прогрессируют, а в дальнейшем развиваются и осложнения. К ним относятся кровотечения различной интенсивности, стриктура и укорочение пищевода. Перфораций пищевода обычно не наблюдается.
9.3.6. Лечение рефлюкс-эзофагита
Лечение рефлюкс-эзофагита включает консервативные и хирургические мероприятия.
9.3.6.1. Консервативное лечение
Медикаментозное лечение пептического эзофагита следует начинать с устранения основного, вызвавшего его заболевания, если таковое в принципе поддается терапевтической коррекции (язвенная болезнь, хронический холецистит и панкреатит и др.). Выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс в рамках грыж пи щеводного отверстия диафрагмы требует, по всей видимости, хирургического вмешательства.
Формулируя данную мысль несколько иначе, можно утверждать, что ликвидация пептического поражения слизистой пищевода вряд ли возможна без устранения или по крайней мере существенного нивелирования интенсивности гастроэзофагеаль-ного заброса. Именно этой цели отвечает рекомендация больным определенного образа жизни и соответствующей диеты.
Исходя из условий возникновения пищеводно-желудочного рефлюкса, следует избегать ситуаций, сопровождающихся сущест венным повышением внутрибрюшного давления или облегчающих затекание интрагастрального содержимого в пищевод. Запрещается переедание, употребление в значительном количестве газированных напитков, поднятие тяжестей более 8—10 кг на обе руки, а также все виды работ, связанных с наклоном туловища вперед. Необходимо устранить все физические упражнения, сопровождающиеся перенапряжением мышц брюшного пресса. Не рекомендуется ношение корсетов, бандажей и тугих поясов. Спать следует на постели с приподнятым головным концом.
Особое значение придается режиму и характеру питания, которое должно быть дробным (не менее 4—6 раз в день). Категорически запрещается послеобеденный сон, С момента последнего перед отходом ко сну приема пищи должно пройти не менее 3—4 ч. После еды рекомендуется легкая прогулка или пребыва ние в вертикальном положении, что способствует более быстрой эвакуации пищи из желудка.
Диета должна быть механически, химически и термически щадящей. На период обострения процесса назначается «пищеводный стол», стол № 1 и 1а по Певзнеру, при наличии сопутствующих хронического холецистита или хронического панкреатита — стол № 5. Целесообразно исключить из рациона те продукты питания, которые способствуют редукции тонуса нижнего пищеводного сфинктера: кофе, животные жиры, шоколад, цитрусовые, томаты, алкоголь, а также блюда, где они содержатся. Растительные жиры, принятые за 1 ч — 1' Д ч до еды, способствуют сниже нию кислой желудочной секреции, а потому не противопоказаны больным пептическим эзофагитом.
Медикаментозное лечение данного заболевания включает применение вяжущих, обволакивающих средств, антацидов, регуляторов двигательной. функции желудочно-кишечного тракта, холинергических препаратов, а также средств, снижающих кислотопродуцирующую функцию желудка. Лечение должно быть комплексным, т. е. воздействовать на различные стороны патогенеза рефлюкс-эзофагита. Монотерапия имеет, как правило, весьма незначительный эффект.
Вяжущие и обволакивающие средства (гидроокись алюминия, субнитрат висмута, дерматол, нитрат серебра, колларгол, танин, белая глина, бальзам Шостаковского и др.) оказывают противовоспалительное и цитопротективное действие. Вступая в химическую реакцию с белковыми компонентами эзофагеальной слизистой, они образуют малорастворимые соединения, состоящие по преимуществу из альбуминов и выстилающие внутреннюю поверхность пищевода в виде тонкой пленки. Эта белковая пленка предохраняет слизистую от действия различного рода раздражи телей, в том числе протеолитических ферментов желудочного сока. Кроме того, вяжущие препараты устраняют обусловленную воспалительным процессом разрыхленность стенки пищевода, умень шают отек, гиперемию и патологическую импульсацию из зоны поражения. Обладая антибактериальными свойствами, лекарственные препараты данной группы подавляют жизнедеятельность микроорганизмов.
Растворы вяжущих и обволакивающих средств целесообразно принимать в положении лежа с низко опущенным изголовьем и мелкими глотками в течение 10 мин, чтобы обеспечить наиболее продолжительный их контакт со слизистой пищевода.
Хорошо зарекомендовали себя отечественные комбинирован ные препараты викалин и викаир. Последний по своему составу аналогичен выпускаемым за рубежом таблеткам «Ротер». Викалин
и викаир назначают в размельченном виде по 1—2 таблетки 4 раза в день (последний раз — на ночь) вместе с !/з стакана теплой воды. Полученную взвесь принимают по общим правилам.
Висмут и висмутсодержащие препараты обычно хорошо переносятся пациентами. Их побочными эффектами являются окрашивание кала в темно-зеленый или черный цвет, что иногда способно симулировать мелену. Висмут рентгеноконтрастен и может вследствие этого существенно затруднить проведение рентгеновских исследований органов брюшной полости. Избежать этого позволяет предварительная отмена препарата.
Раствор нитрата серебра, в особенности если в пищевод он вводится через зонд (а это применяется для удлинения времени контакта препарата со слизистой), способен сам по себе вызывать загрудинное жжение и поташнивание. Будучи использованным на протяжении нескольких месяцев, нитрат серебра прокрашивает кожу больного в характерный серый цвет (аргироз).
Назначение антацидной терапии преследует целью снижение протеолитической агрессии желудочного сока. Повышая интра-гастральную рН, эти препараты устраняют и патогенное действие пепсина в отношении слизистой оболочки пищевода. Нейтрализация кислого желудочного содержимого приводит к утрате данным ферментом своей активности.
Арсенал современных антацидных препаратов достиг внушительных размеров и постоянно пополняется новыми высокоэффективными средствами. И хотя так называемые традиционные ощелачивающие медикаменты (жженая магнезия, гидроокись алюминия, тиликат магния, смесь Бурже и др.) во многом утратили свои ведущие позиции, их применение в ряде случаев до сих пор оправдано. Достоинством этих препаратов являются хорошая переносимость большинством пациентов и быстрота наступления клинического эффекта.
Указанные выше ощелачивающие препараты применяют обычно 5—6 раз в день через 40—60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и ретростернальная боль, а также непременно перед отходом ко сну. Доза антацидов должна быть достаточной для быстрого устранения и предупреждения симптоматики реф-люкса. При лечении пептического эзофагита антацидами В. X. Василенко и соавт. (1971) рекомендуют придерживаться следующего правила: каждый птуп боли или изжоги необходимо сразу же купировать, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой пищевода.
Помимо перорального, возможен иной способ применения антацидов. Жидкие антациды имеет смысл использовать для длительного орошения слизистой пищевода через тонкий зонд, что оказывает весьма благоприятный эффект при тяжелых формах пептического эзофагита.
В настоящее время ощелачивающие средства выпускаются, как правило, в виде комплексных препаратов. К ним относятся альмагель и содержащий анестезин альмагель А, гастал, фосфа-
люгель, Де-Нол, ритацид, гелузил, а также содержащий анестетик гелузил-лак и др. Основными их действующими компонентами являются гидроокись алюминия, тиликат магния, нитрат висмута. Некоторые из вышеназванных комплексных антацидов выпускаются в таблетках, другие — в виде геля. Применительно к заболеваниям пищевода последняя форма выпуска наиболее удобна. Однако вполне допустимо назначение и таблетированных препаратов (ритацид), которые можно либо растворять в небольшом количестве воды непосредственно перед употреблением, либо рассасывать во рту.
В лечении рефлюкс-эзофагита хорошо зарекомендовал себя препарат топалкан (топаал), выпускаемый фирмой «Пьер Фабр» (Франция). В его состав входят гидроокись алюминия, гидроокись магния, гидрокарбонат магния и алгиновая кислота, которая вызывает образование пенистой взвеси в желудке. При любом эпизоде рефлюкса препарат в виде пены вновь попадает в пищевод и вызывает длительный лечебный эффект. Топалкан назначается по 1 таблетке (по 1 порошку) через 30—40 мин после еды и на ночь.
За редким исключением, антациды хорошо переносятся большинством больных. Их побочные эффекты незначительны. Например, препараты магния обладают послабляющим эффектом, карбонат кальция и гидроокись алюминия — закрепляющим. Помимо того, алюминийсодержащие препараты при длительном их применении могут вызывать гипофосфатемию. После ряда химических превращений эти препараты образуют в кишечнике человека выделяющиеся с калом малорастворимые соединения, в состав которых входит фосфор. Избежать этого позволяет назначение фосфорсодержащих средств (например, фосфалюгеля, однако его ощелачивающая способность примерно в 2 раза меньше, чем у алмагеля).
Назначение гидрокарбоната натрия (питьевая сода) нецелесообразно по нескольким соображениям. Во-первых, при взаимодействии данного вещества с соляной кислотой образуется углекислый газ, способный сам по себе стимулировать желудочную секрецию. Во-вторых, длительное использование питьевой соды приводит к задержке в организме ионов натрия, что категорически противопоказано лицам, страдающим отеками и артериальной гипертензией.
Массивная терапия карбонатом кальция противопоказана при гиперкальциемии, остеохондрозе, наличии кальцийсодержащих конкрементов в почках и желчном пузыре.
Пожалуй, самым серьезным осложнением, развивающимся на фоне лечения антацидами, является алкалоз. Этот последний особенно часто развивается при использовании так называемых всасывающих средств (карбоната кальция и бикарбоната натрия) в сочетании с молочной диетой. Возникают азотемия, почечная недостаточность и нефрокальциноз, обозначаемые как «молочно-щелоч-ной синдром Барнета». Такие больные жалуются на отвращение к молоку и щелочам, общую слабость, головокружение, головную
боль, повышенную возбудимость, гиперрефлексию. Легкие случаи синдрома Барнета требуют отмены вызвавших его лекарственных средств и перевода на невсасывающиеся антациды (алма-гель, фосфалюгель, гастал и др.). Выраженный алкалоз является показанием к назначению изотонического раствора хлорида натрия с целью коррекции гипохлоремической азотемии, а также регидратации.
В исключительно редких случаях лечение невсасывающимися антацидами может сопровождаться образованием нерастворимых конгломератов в кишечнике, способных индуцировать кишечную непроходимость.
Купированию выраженных ретростернальных болей при пепти-ческом эзофагите способствует назначению так называемых местных анестетиков, которые используются в качестве дополнения к терапии вяжущими, обволакивающими и ощелачивающими препаратами. С этой целью довольно широко применяют анестезин, выпускаемый в порошках, таблетках и слизистых микстурах. Анестезин входит также в состав алмагеля. Одноразовая доза анестезина составляет 0,3 г по 3—4 раза в день за 10—15 мин до еды.
Применение препаратов из группы холино- и спазмолитиков для лечения пептического эзофагита носит в настоящее время весьма ограниченный характер. Атропин и его аналоги, хотя и уменьшают желудочную секрецию, снижают также тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливая тем самым недостаточность кардии. Они противопоказаны при глаукоме и аденоме предстательной железы.
На смену холинолитикам пришли так называемые регуляторы двигательной функции желудочно-кишечного тракта, типичным представителем которых является метоклопрамид (реглан, церу-кал). По механизму своего действия метоклопрамид относится к антидофаминергическим средствам. Он практически не влияет на желудочную секрецию, однако тонизирует нижний пищеводный сфинктер и ускоряет эвакуацию из желудка, т. е. воздействует на основные звенья патогенеза гастроэзофагеального рефлюкса. Метоклопрамид обладает также выраженным противорвотным эффектом, что делает его весьма ценным в лечении некоторых форм эзофагитов, обусловленных упорной рвотой.
Препарат выпускают в ампулах, таблетках и в виде свечей. Назначают его по 10 мг 3—4 раза, в день (при четырехкратном его применении последний прием — непосредственно перед сном). Наиболее предпочтителен пероральный или ректальный способ введения. Обеспечить поддержание адекватной дозы церукала посредством инъекций бывает довольно трудно, особенно если данный препарат используется на протяжении довольно длительного времени.
Метоклопрамид обычно хорошо переносится больными. В отдельных случаях он способен вызывать гнетущую слабость, бессонницу, ощущение дискомфорта во всем теле («ни лечь, ни
встать, ни сесть»), В таких ситуациях необходимо уменьшать его дозу либо отменять совсем. Препарат противопоказан лицам, страдающим экстрапирамидными расстройствами.
Весьма перспективным средством из группы регуляторов двигательной функции желудочно-кишечного тракта является домпе-ридон, выпускаемый под коммерческим названием «Мотилиум».
У большинства больных пептическим эзофагитом удается добиться стойкой ремиссии посредством комбинации местно-дей-ствующих препаратов (вяжущих, обволакивающих средств, анта-цидов) и метоклопрамида. Об эффективности сочетания викалина и церукала в лечении гастроэзофагеального рефлюкса сообщают Л. И. Геллер и соавт. (1983). Их мнение подтверждает и наш собственный опыт.
При отсутствии положительной динамики от применения вышеназванных средств лечение пептического эзофагита должно быть дополнено препаратами, снижающими секреторную активность желудка. Одним из самых мощных медикаментов, обладающих данными свойствами, являются блокаторы Нг-рецепторов гиста-мина. Это циметидин и его аналоги (беламет, тагамет, гистадил), ранитидин (пепторан, зантак, ранисан), фамотидин, низатидин.
Для терапии рефлюкс-эзофагита циметидин применяют в дозах 800 мг и 1600 мг (соответственно 400 мг 2 раза в сутки и 400 мг 4 раза в сутки). Курс лечения составляет в среднем 12 нед. По истечении этого срока отмечается достоверное и значительное уменьшение частоты и длительности пищеводно-желудочного рефлюкса, а также нивелирование воспалительного процесса в слизистой оболочке пищевода. Любопытно, что применение препарата в суточных дозах 800 мг и 1600 мг оказывает примерно одинаковый эффект в отношении симптоматики пептического эзофагита. По всей видимости, циметидин таким больным предпочтительнее всего назначать по 400 мг 2 раза в сутки, что существенно снижает количество его побочных эффектов [Siewert J. R. et al., 1986; Kaul B. et al., 1986; Galmiche J. P. et al., 1990].
Уменьшение дозы циметидина после наступления клинико-морфологической ремиссии пептического эзофагита должно осуществляться постепенно. В противном случае развивается так называемый синдром отмены: значительное и быстрое усиление желудочной секреции ведет к нарастанию кислотно-пептической агрессии и как следствие к обострению процесса.
Основными побочными эффектами данного препарата являются диарея, боли в мышцах, кожные высыпания, головная боль, головокружение, депрессия, гинекомастия, а также нарушение функции почек и печени.
Недостатков циметидина в значительной степени лишен ранитидин (пепторан, ранисан). Этот сравнительно новый препарат по механизму действия также относится к группе Нг-гистамино-блокаторов, однако намного эффективнее своего предшественника циметидина. Ранитидин малотоксичен и хорошо переносится большинством больных. Для лечения пациентов с пептическим
эзофагитом данный препарат применяют в суточной дозе 300 мг (по 150 мг 2 раза в день или однократно 300 мг на ночь, что имеет примерно одинаковый клинический эффект). Употребление ранитидина на протяжении 6 нед вызывает ремиссию пептическо-го эзофагита в 74,5—81,6 % случаев, а 12-недельный курс лечения эффективен у 93,6—95,9 % больных. Побочные эффекты не выявлены [Crove О. et ah, 1985; Rohner H. G., Wienbeck M., 1986].
L. Hendel и соавт. (1986) сообщают о сравнительно высокой результативности ранитидина в дозе 150 мг 2 раза в сутки у пациентов с рефлюкс-эзофагитом, обусловленным системной склеродермией. Курс лечения в этом случае продолжался 20 нед.
Таким образом, опыт применения блокаторов Нг-рецепторов гистамина убедительно демонстрирует их высокую эффективность в плане устранения симптоматики желудочно-пищеводного заброса. Однако конкретный механизм их благотворного воздействия на гастроэзофагеальный рефлюкс до настоящего времени не установлен. Дело в том, что достоверное снижение желудочной секреции под влиянием, например, ранитидина не коррелирует с длительностью и частотой желудочно-пищеводного заброса [Johnson К. Е., Tibbling L., 1986]. Мало того, значительное уменьшение изжоги и ретростернальных болей на фоне применения данного препарата не сопровождается аналогичным нивелированием регур-гитации, дисфагии, а также степени выраженности эзофагита по результатам эзофагоскопии с прицельной биопсией 1С rove О. et ah, 1985].
Известно, что в нижнем пищеводном сфинктере имеются специфические Н- и Нг-гистаминорецепторы, причем гистамин достоверно повышает тонус кардии. Можно предположить, что циме-тидин и ранитидин, блокируя На-гистаминорецепторы, редуцирует давление в этой зоне. Однако работы Н. J. Мок (1981) и I. Bon-tempo и соавт. (1983) опровергают данную точку зрения. Эти препараты не понижают тонус кардиоэзофагеального сфинктера.
Следовательно, устраняя в той или иной степени кислотно-пептическую агрессию в отношении эзофагеальной слизистой, Нг-гистаминоблокаторы практически не оказывают положительного воздействия на частоту и длительность желудочно-пищеводного заброса.
Последние несколько лет для лечения пептического эзофагита применяют бетанехол (дувоид, урехолин) — препарат из группы М-холинергических средств. Данное лекарственное средство стимулирует тонус нижнего пищеводного сфинктера и тем самым уменьшает степень выраженности гастроэзофагеального рефлюкса.
К. D. Thanik и соавт. (1980), J. Richter, D. CasteH (1981), L. Johnson (1981) сообщают о высокой эффективности бетане-хола в дозе 25 мг 4 раза в день в отношении симптоматики реф-люкс-эзофагита. Курс лечения продолжался 4 нед, что намного меньше длительности медикаментозной коррекции пептического эзофагита Н2-гистаминоблокаторами.
Подобного оптимизма, однако, не разделяют L. S. Saco и соавт.
(1982), изучавшие воздействие бетанехола в комбинации с анта-цидами на степень выраженности пептического эзофагита в сравнении с группой пациентов, получавших лишь плацебо и антациды. Как показали результаты исследования, сочетание бетанехола с антацидами по своему терапевтическому эффекту лишь ненамного превосходит комбинацию антацидов с плацебо (различие статистически недостоверно).
Таким образом, вопрос о целесообразности использования данного препарата для лечения больных рефлюкс-эзофагитом подлежит дальнейшему изучению.
По своему конечному эффекту с бетанехолом много общего имеет новое лекарственное вещество — цизаприд, являющееся стимулятором высвобождения ацетилхолина в кишечной стенке. Цизаприд достоверно повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера [Smout A. I. P. M. et al., 1985; Galmiche J. et al., 1990] и весьма перспективен для терапии пептического эзофагита.
Способностью предохранять слизистую оболочку пищевода от кислотно-пептического воздействия обладает комбинированный препарат сукральфат, в состав которого входят сульфат сахарозы и соли алюминия. Е. J. Schweitzer и соавт. (1985) в экспериментах на кроликах продемонстрировали, что настоящее лекарственное средство в дозе 1 г оказывает в основном местное защитное действие на эзофагеальную слизистую, предотвращая контакт между ней и активным пепсином. Применяется в виде жидкости или геля. В этом плане сукральфат весьма близок к вяжущим и обволакивающим средствам. L. Elsberg и соавт. (1985) использовали сукральфат в суточной дозе 4 г для лечения пептического эзофагита на протяжении 12 нед. По истечении указанного срока у 90 % пациентов было отмечено полное исчезновение гистологических признаков заболевания, что сопровождалось уменьшением частоты и длительности пищеводно-желудочного рефлюк-са и восстановлением нормальной моторной функции дистального отдела пищевода.
Случаи длительно протекающего рефлюкс-эзофагита, в особенности у лиц пожилого и старческого возраста, а также наличие эрозивно-язвенных дефектов слизистой пищевода являются показанием для назначения репарантов, или стимулирующих регенерацию средств. Из лекарственных веществ этой группы наибольшей активностью и безвредностью обладают пиримидиновые производные (метилурацил, пентоксил, оротат калия), солкосерил, ал-лантон.
Пиримидиновые производные нормализуют нуклеиновый обмен в слизистой оболочке, усиливают регенеративные процессы, уменьшают экссудацию и клеточную инфильтрацию, а также повышают фагоцитарную активность лейкоцитов и выработку антител.
Метилурацил (метацил) применяют внутрь после еды по 0t5 г 4 раза в сутки. Обычно он хорошо переносится больными. В некоторых случаях возможны аллергические кожные высыпания по типу крапивницы, головная боль, головокружение. Противопока-
зан при остром и хроническом лейкозе, лимфогранулематозе. Пентоксил принимают внутрь по 0,2—0,3 г 3—4 раза в день после еды. Препарат малотоксичен, иногда наблюдаются умеренно выраженные диспепсические явления. Противопоказания те же, что и у метилурацила. Оротат калия назначают по 0,25—0,3 г 2—3 раза в день за час до еды или через 4 ч после нее, способ приема — пероральный. В качестве побочных эффектов пентоксила следует назвать аллергические дерматозы, диспепсию.
Механизм действия солкосерила связан с активацией ферментов цитохромоксидазы и сукцинатдегидрогеназы, вследствие чего улучшается утилизация кислорода тканями, нормализуется тканевый метаболизм, ускоряется эпителизация. Препарат применяют внутримышечно по 2 мл 2 раза в сутки на протяжении 2 нед. По истечении указанного срока следует переходить на пероральный прием по 100 мг 3 раза в день. Курс лечения составляет 3—4 нед. Побочных эффектов, как правило, не отмечается.
Аллантон получают из корней девясила высокого; он оказывает противовоспалительное, капилляроукрепляющее и антисептическое действие, стимулирует регенерацию слизистой желудочно-кишечного тракта. Аллантон применяют в дозе 0,1 г 3—4 раза в день до еды. Побочными эффектами препарата являются изжога, эпига-стралгии, наблюдающиеся в первые несколько дней с момента начала терапии и проходящие вскоре самостоятельно, а также аллергические реакции.
Особо следует остановиться на некоторых лекарственных средствах, используемых в фармакотерапии желчного, или «щелочного», рефлюкс-эзофагита. Как уже упоминалось выше, последний в значительной степени обусловлен воздействием на эзофагеаль-ную слизистую в первую очередь желчи и панкреатических ферментов. Помимо своего непосредственного влияния, желчь усиливает диффузию водородных ионов в ткани пищевода. Отсюда вытекает одна из основных задач медикаментозной коррекции «щелочного» эзофагита — нейтрализация и связывание желчных кислот. Данным свойством в значительной степени обладают алюминийсодержащие антациды (алмагель, фосфалюгель, гастал), а также холестирамин (квестран). Будучи анионообменной смолой, последний образует в кишечнике невсасывающиеся комплексы с желчными кислотами, которые впоследствии выводятся из организма. Препарат редуцирует утилизацию холестерина в кишечнике, уменьшает содержание в крови б-липопротеидов и триглицеридов. Назначается по 12—16 г в сутки перорально.
Обратную диффузию ионов водорода в эзофагеальную слизистую угнетает карбеноксолон натрия (биогастрон, дуогастрон, кавед С). Кроме того, он обладает свойством стимулировать сли-зеобразование и регенерацию эпителиальных клеток. Побочные эффекты карбеноксолона связаны с его минералокортикоидной активностью (задержка в организме ионов натрия и жидкости, гипокалиемия, артериальная гипертензия, мышечная слабость, повышение уровня сывороточных трансаминаз, миоглобинурия).
Всем больным пептическим эзофагитом целесообразно проводить седативную терапию, а также физиотерапию: электрофорез новокаина или сернокислой магнезии на область шейных симпатических ганглиев, воротниковой зоны или соответствующих пищеводу зон Захарьина — Геда, гальванический воротник по Щербаку и др.
Комбинированная терапия пептического эзофагита. Практически каждый из вышеописанных лекарственных препаратов, используемых на современном этапе для лечения больных пептическим эзофагитом, воздействует по преимуществу на какую-либо одну сторону патогенеза данного заболевания. Между тем, в его развитии одновременно участвуют, как правило, не один, а несколько факторов, устранить которые способна лишь комбинация различных медикаментозных средств. Мало того, некоторые препараты обладают определенными недостатками, являющимися, однако, обратной стороной их достоинств. Например, широко применяемый в большинстве гастроэнтерологических клиник Запада М-холиномиметик бетанехол способен не только тонизировать мускулатуру нижнего пищеводного сфинктера, но и в какой-то степени усиливать желудочную секрецию, для подавления которой необходимо применять соответствующие медикаментозные средства. Вот те основные аргументы, свидетельствующие в пользу комбинированного подхода при лечении пептического эзофагита. Контрдоводы сторонников монотерапии (трудности приема большого числа медикаментов для пациентов, нарастание числа побочных эффектов, повышение стоимости лечения и т. п.) выглядят в этом свете малоубедительно.
Универсальной, раз и навсегда данной схемы фармакотерапии пептического эзофагита не существует. И причиной тому служит обилие проявлений этого заболевания, обусловленных индивидуальностью каждого конкретного случая. К тому же арсенал средств, применяемых для лечения пептического поражения слизистой пищевода, неуклонно пополняется за счет новых, более активных препаратов. Отсюда — известное обилие лекарственных комбинаций и отсутствие единого мнения среди клиницистов относительно эффективности каждой из этих комбинаций. Однако при всем кажущемся разнообразии между ними существует определенная общность. Исходя из современных представлений о патогенезе пептического эзофагита, основными задачами фармакотерапии последнего являются следующие: а) коррекция «основного», вызвавшего его заболевания, если таковое имеется; б) уменьшение частоты, длительности и объема гастроэзофаге-ального заброса, что, как правило, достигается назначением препаратов, тонизирующих кардиоэзофагеальный сфинктер и облегчающих эвакуацию пищи из желудка; в) нивелирование агрессивных свойств желудочного или дуоденального содержимого; г) защита слизистой пищевода от повреждающего воздействия вышеуказанных факторов и при необходимости ускорение ее регенерации.
На наш взгляд, решению упомянутых задач способствует назначение следующих примерных комбинаций лекарственных средств.
1. Лечение гастроэзофагеального («кислого») рефлюкса:
— церукал, препараты висмута, пролонгированные алюминий-содержащие антациды (алмагель, гастал, фосфалюгель);
— церукал, антациды, Нг-гистаминоблокаторы;
— бетанехол, антациды, Н2-гистаминоблокаторы;
— бетанехол (церукал), антациды, Нг-гистаминоблокаторы, репаранты.
2. Лечение «щелочного» рефлюкс-эзофагита:
— церукал, алюминийсодержащие антациды;
— церукал, холестирамин, алюминийсодержащие антациды;
— церукал, алюминийсодержащие антациды, холестирамин, карбеноксолон.
При необходимости лечение может быть дополнено назначением психотропных средств (малых транквилизаторов, нейролептиков, антидепрессантов). В ряде случаев это приносит определенную пользу.
Естественно, что вышеприведенные лекарственные комбинации не в состоянии предусмотреть всего многообразия возможных оттенков рефлюкс-эзофагита. Поэтому схемы могут быть изменены в соответствии с особенностями конкретной ситуации.
Безуспешность консервативного лечения пептического эзофа-гита есть показание к оперативной коррекции гастроэзофагеального рефлюкса.
Результаты консервативного лечения, профилактика и диспансеризация больных пептическим эзофагитом. По данным ряда авторов, комплексная медикаментозная коррекция рефлюкс-эзофагита позволяет добиться его ремиссии в 64,4—92 % случаев. Наличие ремиссии при этом констатируется на основании клинических данных с обязательным морфологическим подтверждением. Спустя год после завершения первичного курса лечения упомянутые показатели снижаются до 38,8 % случаев [Василенко В. X., Положенкова А. Л., 1979; Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1978; Калла П. П., 1981; Уткин В. В. и др., 1984].
На эффективность медикаментозного лечения больных пептическим эзофагитом оказывают воздействие следующие факторы: степень выраженности поражения слизистой пищевода, адекватность проводимой терапии, характер «основного» заболевания.
Отдаленные результаты консервативного лечения больных пептическим эзофагитом на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы детально изучены Р. Р. Бектаевой (1991) ( табл. 1).
Первичная профилактика рефлюкс-эзофагита должна иметь место при таких патологических процессах, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит, склеродермическое поражение пищевода и др.
Профилактика рецидивов пептического поражения слизистой
дистального отдела пищевода, а они встречаются в 23,5 % случаев [Бектаева Р. Р., 1991], осуществляется в процессе диспансерного наблюдения за такими больными. Помимо этого, целью диспансеризации является своевременное выявление и лечение возможных осложнений. Диспансерному наблюдению, которое допустимо проводить как амбулаторно, так и в условиях стационара, подлежат все лица, страдающие пептическим эзофагитом. Помимо общего осмотра этих больных, в обязательном порядке осуществляются эзофагоскопия с прицельной биопсией, внутри-пищеводная рН-метрия и рентгенография пищевода. Упомянутые диагностические процедуры позволяют оценить характер, частоту и длительность гастроэзофагеального заброса и при необходимости назначить соответствующие лечебные мероприятия. Противо-рецидивное лечение обычно проводится 2 раза в год, его объем и продолжительность определяются в первую очередь состоянием слизистой дистального отдела пищевода. Наличие эрозивно-язвен-ных дефектов является показанием к увеличению числа противо-рецидивных курсов лечения до 4 раз в год.
Трудоспособность пациентов с рефлюкс-эзофагитом в ряде случаев должна быть ограничена. Им не рекомендуются все виды деятельности, связанные с повышением внутрибрюшного давления и наклонами туловища вперед. Больные с тяжелым пептическим эзофагитом нуждаются в переводе на II группу инвалидности.
9.3.6.2. Хирургическое лечение
Показаниями к оперативному лечению являются безуспешность медикаментозного лечения, повторные кровотечения, частые аспирационные пневмонии, связанные с желудочно-пищеводным рефлюксом. Особенно часто показания к операции возникают при сочетании рефлюкс-эзофагита с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Цель оперативного лечения заключается в воссоздании нормальной замыкательной функции кардии. Для этого после операции давление в нижнем отделе пищевода должно примерно в 3 раза превышать внутрижелудочное давление.
* Основной тип операции при рефлюкс-эзофагите — фундопли-кация по Ниссену, дающая более благоприятные непосредственные и отдаленные результаты, чем прочие типы хирургических вмешательств, применяемых для лечения данного заболевания (операции Бэлси, Хилла и др., раздел 8.6.2).
При сочетании рефлюкс-эзофагита с выраженном гиперацид-ностью желудочного сока или язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки фундопликацию производят одновременно со стволовой ваготомией „и пилоропластикой или селективной проксимальной ваготомией. Это позволяет существенно снизить кислотность желудочного сока и добиться быстрого купирования явлений пептического рефлюкс-эзофагита. В случае сочетания рефлюкс-эзофагита с язвой желудка наиболее часто выполняют
резекцию желудка по Бильрот-I или по Бильрот-И (предпочтительно в модификации Ру, что исключает и щелочной рефлюкс) вместе с фундопликацией.
Наибольшие трудности возникают при осложнении рефлюкс-эзофагита вторичным укорочением пищевода. В подобной ситуации предпочтение отдают фундопликации по методике Ниссена — Розетти с оставлением части проксимального отдела желудка в плевральной полости или клапанной трансабдоминальной гастро-пликации по методике Каншина. За рубежом для лечения подобных больных используют гастропластику по методике Коллиса. Операция заключается в рассечении передней и задней стенок желудка в вертикальном направлении, начиная от угла Гиса, на протяжении 12—15 см с последующим ушиванием желудочной трубки, удлиняющей пищевод, и формированием свода желудка с острым углом Гиса. Однако в связи с относительной сложностью и травматичностью данный тип оперативного вмешательства применяют нечасто.
Главная страница --> 