Радикальным способом коррекции грыж ПОД является оперативное вмешательство, которое в определенном проценте случаев позволяет добиться стойкого устранения грыжи. Консервативные лечебные мероприятия преследуют несколько иные цели. По мнению В. X. Василенко и А. Л. Гребенева (1978), медикаментозная терапия больных с грыжами ПОД направлена на решение еле дующих основных задач:
а) профилактика и лечение гастроэзофагеального рефлюкса;
б) подавление желудочной секреции и снижение кислотно-иептической агрессии желудочного сока;
в) местное воздействие на воспаленную слизистую оболочку пищевода и пролабированной части желудка;
г) коррекция сопутствующих дискинезий пищевода и желудка;
д) лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.
Перечисленные задачи, как это видно из их формулировки,
требуют комплексного подхода к терапии. Результативность лече ния и его характер во многом зависят от того, насколько учтены особенности течения заболевания, иными словами, какой симпто-мокомплекс выходит на первый план в конкретном случае: реф-люкс-эзофагит, гипермоторные дискинезий пищевода, пептическая язва или стриктура пищевода, проявления других гастроэнтерологических заболеваний.
Поскольку клиническая картина грыж ПОД в подавляющем большинстве случаев определяется симптоматикой гастроэзофаге ального рефлюкса, то именно на его устранение и должны быть направлены основные усилия терапевта. Подробно лечение ре-флюкс-эзофагита описано в разделе 9.3.6, в данном разделе рассмотрены лишь общие вопросы.
8.6.1. Консервативное лечение
Лечение следует начинать с консервативных мероприятий, хирургическую операцию необходимо проводить строго по определенным показаниям (в первую очередь осложненные формы грыж и безуспешность предшествующей медикаментозной терапии).
Консервативное лечение впервые обратившихся больных на до проводить в стационарных условиях, где квалифицированное обследование осуществить намного легче, чем в поликлинике. По завершении основного курса лечения все больные с грыжами ПОД должны быть обязательно поставлены на диспансерный учет. Основными задачами последнего являются профилактика, своевременная диагностика и коррекция рецидивов воспалительных поражений слизистой оболочки пищевода, а также предупреждение осложнений. Диспансеризацию допустимо проводить амбулаторно, однако не реже 2 раз в год. При обнаружении рецидивов эзофаги-та повторный курс фармакотерапии можно начинать вне стацио нара, госпитализируют больного лишь при неэффективности подобного лечения.
Лечение больных с аксиальной грыжей, осложненной пептиче-ской язвой пищевода, в настоящее время разработано недостаточно, несмотря на обилие фармакологических препаратов. По мнению В. X. Василенко и А. Л. Гребенева (1978), это состояние служит прямым показанием к хирургическому вмешательству в
щачительном проценте случаев. Однако в некоторых ситуациях (преклонный возраст пациентов, сопутствующие тяжелые заболевания, отказ больного от операции и др.) предпочтение следует >тдавать именно фармакотерапии. Общие принципы последней шалогичны таковым при рефлюкс-эзофагите, тактика же имеет ;вои особенности. Лечение пептической язвы пищевода «в рамках» рыжи ПОД должно быть более интенсивным и длительным, требует дисциплины от пациента и настойчивости со стороны врача. Зсе это связано с тем, что в силу особенностей патогенеза эзо-)агеальной язвы (постоянное воздействие желудочного сока и келчи на слизистую оболочку пищевода в целом и на изъязвлен-1ый участок в частности) влияние повреждающих факторов )бычно превалирует над воздействием факторов защиты. Терапия таких больных нередко затягивается на месяцы. Длительность ремиссии в значительной степени зависит от выполнения определенных рекомендаций врача и своевременности проведения диспансе-жзации.
Наличие рубцово-воспалительного укорочения или стеноза шщевода также привносит свои особенности в терапевтическую тактику. С определенной долей уверенности можно утверждать, гго тяжелые морфологические изменения слизистой оболочки шщевода в данном случае обусловлены несвоевременностью диагностики кардиоэзофагеальной недостаточности. Из-за особой штенсивности воспаления слизистой оболочки пищевода при его укорочении или стенозе на первое место в лекарственной терапии выходит применение антацидов с пролонгированным действием и лестно-действующих противовоспалительных средств. Таких боль-шх необходимо госпитализировать. Курс лечения в условиях стационара длится не менее l'/г—2 мес. При необходимости фарма-сотерапию можно продолжить амбулаторно. Основной ее задачей являются незамедлительная и полная ликвидация всех симптомов ^зофагита, рубцевание пептической язвы. Лишь это дает хоть ка-сое-то основание полагать, что процесс укорочения или стенози-ювания пищевода остановится. Если же сужение органа имеет выраженный характер, то консервативное лечение служит своего юда предоперационной подготовкой, после чего больные должны 5ыть направлены в специализированные хирургические стационары угя оперативной коррекции или бужирования. Следует подчерк-1уть, что по соображениям безопасности не рекомендуется проводить бужирование в условиях терапевтической клиники и тем 5олее амбулаторно.
Больных с аксиальной грыжей, осложненной укорочением шщевода, целесообразно направлять на оперативное лечение, по-жольку укорочение препятствует низведению грыжевого мешка >братно в брюшную полость.
Лечение пациентов с грыжами ПОД, осложненными раз-штием гипохромной железодефицитной анемии в результате хро-шческой кровопотери, также следует начинать с назначения анта-щдных и местно-действующих противовоспалительных препара-
тов. Как упоминалось выше, основными механизмами оккультных кровотечений в данной ситуации являются диапедез эритроцитов через разрыхленную, воспалительно-измененную слизистую оболочку пищевода, а также эрозивно-язвенное ее поражение. Одновременно необходимо проводить противорефлюксные мероприятия. В противном случае любая, даже самая массивная антианемическая и гемостатическая терапия вряд ли будет иметь особый успех. Лечение следует осуществлять строго в стационаре. Обязательны профилактические мероприятия, которые проводят не реже 3—4 раз в год.
Лиц с грыжами ПОД и сопутствующими пернициозоподоб-ными или гемолитическими анемиями после предварительной коррекции последних целесообразно направлять в хирургические Стационары во избежание рецидивов анемии.
Сочетание грыж ПОД с другими гастроэнтерологическими заболеваниями (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, хронический панкреатит и др.) требует выявления «ведущей патологии», устранение которой существенно повышает эффективность лечения. Например, иногда при комбинации грыж ПОД с желчнокаменной болезнью такой «ведущей» патологией является последняя. При этом холецист-эктомия приводит к клиническому выздоровлению. Однако возможна обратная ситуация, когда преобладает симптомокомплекс грыжи ПОД с кардиоэзофагеальной недостаточностью и рефлюкс-эзофагитом. Холелитиаз оказывается как бы «второй болезнью», поэтому холецистэктомия, естественно, не дает желаемых результатов.
Тактика консервативного лечения больных с параэзофагеаль-ными грыжами изучена гораздо меньше, чем терапия аксиальных грыж. Это обусловлено тем, что параэзофагеальные грыжи встречаются довольно редко. Б. В. Петровский и соавт. (1966), а также некоторые другие хирурги отдают предпочтение оперативному лечению таких больных. В качестве основного довода в пользу такого метода они приводят склонность параэзофагеальных грыж к ущемлению. В. X. Василенко и А. Л. Гребенева (1978) считают, что подобная тактика «оправдана по преимуществу в отношении лиц молодого и среднего возраста». Пожилым пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями можно рекомендовать соответствующий образ жизни и диету, имеющие целью уменьшить к развития ущемления грыжи. Это ограничение некоторых физических упражнений и подъема тяжестей во избежание перенапряжения брюшного пресса, диета с ограничением вызывающих метеоризм продуктов "питания, адекватное лечение хронических запоров и др.
Назначение таким больным антирефлюксной терапии и анта-цидных препаратов не имеет особого смысла, поскольку параэзофагеальные грыжи, как правило, не сопровождаются забросом желудочного содержимого в пищевод.
Однократный адекватно проведенный курс комплексного лече-
ния больных с аксиальными грыжами оказывается эффективным в 92 % случаев. При этом отличные результаты наблюдаются у 34%, хорошие — у 42%, незначительное улучшение — у 16% пациентов. Отсутствие какого-либо эффекта отмечено у 8 % больных [Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1978; Гребенев А. Л., По-ложенкова Л. А., 1978].
Отдаленные результаты консервативного лечения пептических поражений пищевода при грыжах ПОД подробно проанализированы Р. Р. Бектаевой (1991). Эффективность лечения оценивалась в зависимости от степени выраженности рефлюкс-эзофагита по В. X. Василенко и А. Л. Гребеневу (1971). Первая степень активности имеет своим субстратом катаральное воспаление, вторая характеризуется наличием эрозий в пищеводе, третья сопровождается изъязвлением. Отдаленные результаты консервативной терапии аксиальных грыж приведены в табл. 1. При этом под хорошими результатами понимается полное отсутствие клинической симптоматики рефлюкс-эзофагита, подтвержденное соответствующими данными рентгенологического и эзофагоскопического исследований, а также рН-метрии. Удовлетворительными называются такие результаты, при которых нет выраженной клинической картины и тяжелых рентгенологических, эндоскопических и морфологических поражений слизистой оболочки пищевода. Неудовлетворительные результаты — ухудшение самочувствия больного или поединение различных осложнений.
Таким образом, отдаленные результаты консервативного лечения аксиальных грыж зависят не только от адекватности проводимой терапии, но и степени выраженности рефлюкс-эзофагита. Последнее влияет и на тактику проведения профилактических мероприятий в рамках диспансерного наблюдения. Так, лицам с катаральным рефлюкс-эзофагитом рекомендуется проводить два курса медикаментозной терапии в год, которые допустимо осуществлять в амбулаторных условиях. Эрозивное или язвенное поражение слизистой оболочки пищевода требует увеличения числа противорецидивных курсов лечения минимум в 2 раза, т. е. до 4 в год. Особого внимания требуют больные с хиатусными грыжами, перенесшие острые или хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта и имеющие анемию различной степени.
У этих больных следует регулярно контролировать состояние слизистой оболочки пищевода и желудка (рентгенологическое исследование или эндоскопия несколько раз в год), проводить исследование кала на скрытую кровь, а также клинический анализ крови.
Трудоспособность больных с грыжами ПОД ограничена. Нежелательны все те виды работ, которые связаны с подъемом значительных тяжестей или наклоном туловища вперед. В отдельных случаях лицам, вынужденным значительную часть времени проводить за письменным столом (это положение тела провоцирует гастроэзофагеальный рефлюкс), рекомендуется сменить работу. Больных с тяжелым пептическим эзофагитом или длительно не рубцующимися язвами пищевода целесообразно переводить на 1Г группу инвалидности.
8.6.2. Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство при грыжах ПОД показано при безуспешности адекватно проводимых неоднократных курсов медикаментозного лечения в условиях специализированного стационара, при лечении больших грыж, сопровождающихся выраженной дисфагией или регургитацией в сочетании с аспирационной пневмонией, при сочетании грыж с пептическим рефлюкс-эзофа-гитом, не поддающимся консервативным лечебным мероприятиям, при частых кровотечениях, пептической стриктуре пищевода.
Противопоказаниями к хирургическому лечению грыж ПОД являются различные серьезные сопутствующие заболевания, способные вызвать опасные для жизни осложнения в послеоперационном периоде. При определении показаний и противопоказаний к хирургическому лечению грыж ПОД следует исходить из того, чтобы к выполнения оперативного вмешательства не превышал к основного заболевания.
Из большого числа различных методов хирургического лече-рния скользящих грыж ПОД наибольшее распространение получили операции, направленные на ушивание грыжевых ворот и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки (крурорафия), фиксацию желудка в брюшной полости (различные варианты гастропексии), восстановление острого угла Гиса, предотвращение или ликвидацию желудочно-пищеводного рефлюкса (фундо-пликация).
Ушивание грыжевых ворот (ножек диафрагмы) чаще всего выполняют по методике Аллисона. Доступ — левосторонняя то-рактомия в седьмом или восьмом межреберье. После широкого рассечения медиастинальной плевры выделяют пищевод из окружающих тканей до уровня нижней легочной вены. При выраженном периэзофагите вследствие тяжелого рефлюкс-эзофагита возникает опасность повреждения блуждающих стволов, медиастинальной плевры справа и грудного протока. Поэтому манипуляции на этапе выделения пищевода должны быть очень деликатными.
Мобилизованный пищевод берут на резиновую или марлевую держалку. После этого обнажают ножки диафрагмы и сшивают их между собой с помощью 3—5 отдельных узловых швов, используя нерассасывающийся шовный материал.
Перед завязыванием нитей делают отверстие в диафрагме на расстоянии 3 см от ее пищеводного отверстия. Пальцами, введенными в брюшную полость через образованное отверстие, выпячивают в плевральную полость растянутую пищевод но-диафраг-мальную связку, брюшину и диафрагмальную плевру. Избыток грыжевого мешка, образованный этими тканями, иссекают. Остатки пищеводно-диафрагмальной связки фиксируют отдельными швами к краю диафрагмы у ее пищеводного отверстия. После этого завязывают ранее наложенные швы на ножки диафрагмы. Вновь сформированное пищеводное отверстие диафрагмы должно пропускать кончик пальца.
Недостатком операции Аллисона и различных ее модификаций является относительно высокая частота рецидивов грыжи (6—10%). Кроме того, эта операция существенно не влияет на устранение рефлюкс-эзофагита, который отмечается у 20—25 % больных после данного типа вмешательства. В связи с этим кру-рорафия по методике Аллисона в настоящее время практически не применяется в качестве самостоятельного оперативного вмешательства, а лишь в комплексе с прочими хирургическими пособиями, предпринимаемыми по поводу скользящих грыж ПОД.
Среди различных вариантов гастропексии наиболее часто используют операцию Хилла. Доступ — верхняя срединная лапа-ротомия. После мобилизации левой доли печени и низведения брюшной части пищевода в брюшную полость выделяют ножки диафрагмы, сшивая их аналогично методике Аллисона отдельными узловыми швами. Далее, захватывая пищеводно-диафрагмальную связку, переднюю и заднюю стенки желудка недалеко от места прикрепления малого сальника вблизи кардиальной части, фиксируют желудок к предаортальной фасции, стремясь при этом не повредить двигательные ветви блуждающего нерва.
Операция Хилла является достаточно эффективной в плане излечения от скользящей грыжи ПОД. В значительно меньшей степени выражено ее воздействие в отношении желудочно-пище-водного рефлюкса. Поэтому в настоящее время данная операция имеет ограниченное применение. В основном ее используют при скользящих грыжах ПОД без сопутствующего рефлюкс-эзо-фагита.
Из операций, направленных на воссоздание острого угла Гиса с целью коррекции или профилактики желудочно-пищеводного рефлюкса при лечении грыж ПОД, наиболее часто применяют эзофагофундорафию по Лортат-Якобу или эзофагофренофундо-плексию по Латасту. При первом типе операции подшивают дно желудка к левому краю брюшной части пищевода, при втором — в дополнение к этому отдельными швами дно желудка подшивают к диафрагме. Необходимым моментом обоих типов операций яв-
ляется ушивание ПОД. Данные операции трудно выполнимы при больших скользящих грыжах, а их эффективность в плане профилактики желудочно-пищеводного рефлюкса оказалась невысокой. Поэтому как самостоятельные методы лечения грыж ПОД их практически не применяют, хотя и используют в качестве отдельных этапов более сложных типов оперативных вмешательств.
Наибольшее распространение в хирургическом лечении скользящих грыж ПОД, особенно в сочетании с рефлюкс-эзофагитом получила фундопликация по методике Ниссена. Операцию выполняют из абдоминального доступа (верхняя срединная лапа-ротомия). После низведения проксимальной части желудка из грудной полости мобилизуют на всем протяжении брюшную часть пищевода. Пищевод берут на держалку, рассекают печеночно-желудочную связку, мобилизуют заднюю поверхность верхней трети желудка. Следующий этап — сшивание ножек диафрагмы для уменьшения размеров ПОД. Затем отдельными серозно-мы-шечными швами сшивают переднюю и заднюю стенки верхнего отдела желудка, формируя «муфту» вокруг брюшной части пищевода. В эти же швы подхватывают и мышечную оболочку передней стенки пищевода во избежание соскальзывания сформированной манжетки в дистальном направлении, что неизбежно приведет к рецидиву заболевания. В конце операции переднюю стенку желудка отдельными швами фиксируют к передней брюшной стенке, захватывая в шов заднюю пластинку влагалища левой прямой мышцы живота. По другой модификации после фундопликации желудок фиксируют отдельными швами к преадортальной фасции. При данной методике оперативного вмешательства отличные и хорошие результаты получены у 85—95 % больных.
При длительном существовании скользящей грыжи ПОД и сопутствующего пептического эзофагита примерно у 5—10 % больных возникает вторичное укорочение пищевода, что создает значительные трудности во время выполнения оперативного вмешательства при перемещении проксимального отдела желудка в брюшную полость. В этих случаях операцию Ниссена выполняют из левого трансторакального доступа с оставлением части желудка в плевральной полости.
Достаточно эффективным вмешательством в плане излечения от диафрагмальной грыжи и сопутствующего рефлюкс-эзофагита является операция Бэлси. Эта операция показана больным с большими скользящими грыжами ПОД в сочетании с рефлюкс-эзофагитом. Противопоказаниями к ее выполнению являются тяжелые сердечно-легочные заболевания, так как в качестве операционного доступа используют торакотомию.
Разрез проводят по седьмому или восьмому межреберью слева. После рассечения медиастинальной плевры широко мобилизуют пищевод и проксимальный отдел желудка, перемещая его через расширенное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Накладывают провизорные швы на ножки диафрагмы по методике Аллисона. Затем накладывают П-образные швы на пищевод
и переднебоковые поверхности желудка, отступя на 2 см вверх и вниз от пищеводно-желудочного перехода. После завязывания этого ряда швов передние 2/з окружности пищевода оказываются инвагинированными в просвет желудка. При этом воссоздается острый угол Гиса. Второй ряд швов начинают отступя от первого 1 —1,5 см, причем, кроме стенки пищевода и желудка, подшивают еще и сухожильный центр диафрагмы. При их завязывании пищеводно-желудочный переход погружается в брюшную полость, кардиальная часть и дно желудка плотно фиксируются к диафрагме. Достоинством этой операции является также формирование клапанного аппарата кардиальной части. По мнению большинства хирургов, операция Бэлси сложнее операции Ниссена, несколько чаще при ней наблюдается рецидив грыжи и рефлюкс-эзофагит.
В нашей стране основной операцией при скользящих грыжах ПОД, особенно при их сочетании с рефлюкс-эзофагитом, является фундопликация по Ниссену, дающая вполне удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты. Послеоперационная летальность обычно не превышает 1—2 %. При сочетании грыжи ПОД с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки показано дополнение фундопликации селективной проксимальной ваготомией, позволяющей значительно снизить кислотность желудочного сока, излечить больного от язвы и свести до минимума возможные даже после фундопликации явления реф-люкс-эзофагита. Операцию Бэлси используют значительно реже, еще более редко применяют гастропексию по Хиллу.
Наличие параэзофагеальной грыжи (если нет серьезных противопоказаний со стороны жизненно важных органов) является показанием к оперативному лечению в связи с реальной возможностью развития тяжелых осложнений, таких как сдавление, ущемление пролабирующих органов, вплоть до их перфорации, кровотечение из сдавленной части желудка. При больших размерах параэзофагеальной грыжи возможно сдавление органов средостения («компрессионный синдром»), что также является показанием к операции.
При осложненных параэзофагеальных грыжах (ущемление, перфорация, кровотечение) операцию выполняют обычно из абдоминального доступа, так как тяжелое состояние больных не позволяет выполнить вмешательство из более травматичного трансторакального доступа. Кроме того, абдоминальный доступ более удобен для выполнения резекции того или иного участка ущемленного органа.
Основным типом оперативного вмешательства является ушивание грыжевых ворот после предварительного иссечения грыжевого мешка (дивертикулообразного выпячивания брюшины). При комбинированных и больших параэзофагеальных грыжах операцию дополняют фундопликацией по Ниссену или гастропексией по Хиллу. В последнее время в литературе появились сообщения об использовании консервированной твердой оболочки головного
мозга и различных синтетических материалов для пластики обширных дефектов диафрагмы [Mittal V. D. et al., 1980; Tanaka F. et al., 1982].
В плановом порядке при общем удовлетворительном состоянии больных операцию выполняют из трансторакального доступа. Исходы оперативных вмешательств при отсутствии серьезных осложнений со стороны ущемленных органов, как правило, вполне удовлетворительны. Рецидивы грыж наблюдаются довольно редко.
В заключение следует отметить, что столь большое число оперативных вмешательств, предложенных для оперативного лечения грыж ПОД, свидетельствует о неудовлетворенности врачей результатами этих операций, о необходимости поиска новых методов хирургического лечения данного заболевания. Основной смысл операций должен заключаться не столько в ушивании грыжевых ворот, сколько в восстановлении полноценной клапанной функции пищеводно-желудочного перехода. Кроме того, эффективность того или иного хирургического вмешательства, предпринимаемого по поводу диафрагмальной грыжи, во многом зависит от опыта и мастерства оперирующего хирурга.
Главная страница --> 