Со времени первого описания грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), сделанного Морганьи еще в 1768 г., интерес клиницистов к данному заболеванию не только не уменьшается, но, напротив, возрастает. И причина тому кроется, наверное, в том, что в связи с бурным развитием инструментально-диагностических методов исследования частота обнаружения этих грыж возросла в несколько раз. До 1926 г. в медицинской литературе было описано всего около 60 подобных наблюдений. По данным современных авторов, настоящая болезнь по своей распространенности успешно конкурирует с дуоденальными язвами, хроническим холециститом и панкреатитом. Согласно результатам Мэр-ша (1962), в США насчитывается свыше 10 млн лиц с этим заболеванием. Оно широко представлено и в нашей стране. Грыжи ПОД обнаружены у 5—15% всех больных, подвергшихся рентгеновскому обследованию по поводу различных заболеваний желудочно-кишечного тракта [Стрельников Б. Е. и др., 1985; Не-
чаев С. И. и др., 1986; Berstad A. et al., 1985]. При анализе частоты заболеваемости в зависимости от возраста установлено, что данная болезнь встречается у 0,7 % всех лиц моложе 50 лет, у 1,2 % лиц в возрасте от 51 года до 60 лет и у 4,7 % лиц старше 60 лет [Гилевич Ю. С, Будилин И. С, 1970]. У женщин она диагностируется несколько чаще, чем у мужчин.
В основе практически всех современных классификаций грыж ПОД лежит предложенное Экерлундом в 1926 г. деление их на три большие группы: 1) врожденные грыжи с укороченным пищеводом и желудком в грудной полости («грудной желудок»); 2) параэзофагеальные; 3) прочие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с выхождением части желудка в средостение. Весьма удобна классификация Б. В. Петровского и соавт. (1962), которые описывают 4 основных типа грыж ПОД: короткий пищевод; скользящие, или аксиальные, грыжи; параэзофагеальные и гигантские грыжи. Вторые в свою очередь подразделяются на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные, субтотальные и тотально-желудочные.
В. X. Василенко, А. Л. Гребенев (1978) не рекомендуют пользоваться термином «скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы», поскольку, по их мнению, он не слишком удачен. В широкой хирургической практике под «скользящей» подразумевается грыжа, выходящая в грыжевой мешок, выстланный брюшиной. Аксиальная же грыжа подобного грыжевого мешка не имеет. Она лишь свободно перемещается из брюшной полости в грудную и обратно при перемене положения тела больного.
Параэзофагеальная грыжа — это грыжа, при которой часть желудка, ее образующая, располагается рядом с пищеводом над диафрагмой. Анатомическая кардия находится под диафрагмой.
Среди всех грыж ПОД аксиальная встречается в 98,6—99,3 % случаев, из которых кардиальные — в 95,9%, кардиофундальные — в 2,3 % и субтотальные — в 0,4 % случаев. Параэзофагеальные грыжи и «врожденный короткий пищевод» составляют 0,4—1,4 % и 0,3 % случаев соответственно [Петровский Б. В. и др., 1966; Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1978; Гребенев А. Л., Положенкова Л. А., 1979; Ванцян Э. Н. и др., 1985].
Классификация Б. В. Петровского и соавт. (1962) основана лишь на морфологических критериях и совершенно не отражает клинических особенностей заболевания (этиологию, патогенез, сопутствующие патологические состояния и осложнения). В связи с вышеперечисленным В. X. Василенко и А. Л. Гребенев (1978) разработали оригинальную клиническую классификацию грыж ПОД, учитывающую все эти моменты и наиболее полно ориентирующую врача в плане выбора оптимальной терапевтической тактики.
Л. Тип грыжи
1) фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж);
2) аксиальная — пищеводная, кардиальная, кардиофундальная, субтотально- и тотально-желудочная;
3) параэзофагеальная (фундальная, антральная);
4) врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (аномалия развития);
5) грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и др.).
Б, Осложнения
1) рефлюкс-эзофагит:
а) морфологическая характетика — катаральный, эрозивный, язвенный;
б) пептическая язва пищевода;
в) воспалительно-рубцовое стенозирование и(или) укорочение пищевода (приобретенное укорочение пищевода), степень их выраженности;
2) острое или хроническое пищеводное (пищеводно-желудоч-ное) кровотечение;
3) ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод;
4) инвагинация пищевода в грыжевую часть;
5) перфорация пищевода;
6) рефлекторная стенокардия;
7) ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах).
В. Предполагаемая причина: дискинезия пищеварительного тракта, повышение внутрибрюшного давления, возрастное ослабление соединительнотканных структур и др. Механизм возникновения грыжи: пульсионный, тракционньш, смешанный.
Г. Сопутствующие заболевания
Дополнительно к этому данные авторы выделяют по степени тяжести рефлюкс-эзофагита три формы: легкую, среднюю и тяжелую.
Легкая форма рефлюкс-эзофагита предполагает слабую выраженность его симптоматики, которая во многих случаях может даже и отсутствовать. При этом констатировать заболевание помогают дополнительные методы обследования (рентгенография пищевода, эзофагоскопия с прицельной биопсией и др.). Рефлюкс-эзофагит средней степени тяжести демонстрирует большую выраженность его клинических проявлений, что приводит к ухудшению общего самочувствия больного и нарушает его трудоспособность. Тяжелая форма характеризуется в первую очередь поединением осложнений — пептических стриктур и Рубцовых укорочений пищевода.
Практическая ценность выделения степеней тяжести рефлюкс-эзофагита состоит в первую очередь в том, что консервативное его лечение показано лишь при 1—2-й степени процесса. При 3-й степени приходится прибегать к бужированию пищевода или даже к оперативному вмешательству.
Главная страница --> 