Эпидемиология. Рак желудка является наиболее частым новообразованием этого органа. На его долю приходится свыше 90 % от всех желудочных опухолей. В последние годы в некоторых странах частота рака желудка несколько снизилась, тем не менее и сейчас в связи с очень высокой распространенностью это заболевание представляет важную медицинскую и социальную проблему. Рак желудка по-прежнему занимает первое место среди всех злокачественных опухолей по частоте заболеваемости и смертности.
Рак желудка часто встречается в России, Прибалтийских республиках, Белоруссии. Наименьшая заболеваемость отмечена в Закавказье и Средней Азии. В целом по России заболеваемость раком желудка составляет около 40 человек на 100 000 населения. В последние годы частота заболеваемости стабилизировалась и даже наметилась тенденция к некоторому ее снижению.
Наиболее часто рак желудка наблюдается в Японии, Финляндии, Чили, Исландии. В несколько раз реже заболеваемость в США, Мексике, странах Экваториальной Африки, Новой Зеландии. В США за последние 40 лет ежегодная смертность от рака желудка снизилась с 30 до 8 человек на 100 000 населения. Менее заметное снижение смертности отмечено в странах Западной Европы. Причины снижения смертности от рака желудка пока трудно объяснимы.
Рак желудка наиболее часто возникает у лиц старше 50 лет, хотя описаны случаи его возникновения у лиц молодого возраста и даже у детей. После 10 лет частота этого заболевания значительно снижается. Женщины страдают почти в 2 раза реже мужчин, среди больных преобладают городские жители.
Этиология и патогенез. Причины возникновения рака желудка до настоящего времени не установлены. Можно лишь говорить о роли тех или иных предрасполагающих факторов в происхождении данного заболевания. У определенной части больных можно обнаружить наследственный характер заболевания на основании выявления случаев рака желудка у нескольких членов одной семьи. Однако число случаев семейного характера заболевания среди всего контингента больных раком желудка невелико. Отмечено, что рак желудка встречается чаще у лиц с группой крови А (II). Следовательно, роль генетических факторов в происхождении рака может быть справедливой лишь для небольшого числа больных.
Определенную роль в происхождении рака желудка отводят географическим факторам. Хорошо известно, что это заболевание чаще встречается в северных странах, чем в южных. Более того, имеется существенная разница в частоте рака желудка среди населения северных и южных районов одной и той же страны (например, Россия, США). Интересен факт изменения частоты заболеваемости у лиц, эмигрировавших в другую страну, отличающуюся по частоте рака желудка среди населения. Так, среди японцев, эмигрировавших в США, заболеваемость раком желудка существенно не снижается, однако у их детей, родившихся в эмиграции, она существенно ниже, хотя и превышает таковую среди американцев. Вместе с тем необходимо отметить, что среди лиц, проживающих в одной географической зоне, заболеваемость раком желудка может быть различной. Так, частота рака желудка среди небелого населения США значительно выше, чем у белых, что свидетельствует об определенной роли генетических факторов, образа жизни, питания. В Японии, где отмечается наивысшая частота рака желудка, заболеваемость существенно различается в разных регионах страны, что указывает на определенную роль факторов окружающей среды.
Немаловажное значение в происхождении рака желудка имеют диетические факторы. Определенную роль при этом отводят употреблению чрезмерно горячей пищи, большого количества копченой или соленой рыбы, пережаренных жиров. Отмечена также взаимосвязь между возникновением рака желудка и нерегулярным питанием, употреблением алкоголя и табакокурением. По современным представлениям, роль этих факторов признается весьма ограниченной и опосредованной. Следует считать, что они приводят к развитию хронического гастрита (в том числе и атрофического, являющегося предраковым заболеванием), на фоне которого и развивается метаплазия эпителия, а в последующем и рак желуд-
ка. Сравнение данных вскрытий в Японии и Северной Америке показывает, что у японцев, значительно чаще страдающих раком желудка, атрофический гастрит и кишечная метаплазия занимают существенно большую площадь слизистой оболочки желудка, чем у американцев, заболевающих раком желудка намного реже. Данные биопсии также подтверждают факт более частой заболеваемости раком желудка лиц, страдающих атрофическим гастритом, по сравнению с людьми с неизмененной слизистой оболочкой желудка.
Вместе с тем следует напомнить, что атрофический гастрит очень часто наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста и при отсутствии какого-либо желудочного заболевания. Кроме того, у ряда больных раком желудка окружающая опухоль слизистая оболочка бывает не поражена атрофическим гастритом.
Установлено, что при дефиците иммуноглобулинов в крови частота рака желудка заметно повышается. Тем не менее далеко не во всех случаях можно выявить этиологическую роль иммунологического фактора в происхождении данного заболевания. Убедительных данных о роли вирусов в онкогенезе рака желудка в настоящее время пока еще не получено.
Роль экзогенных канцерогенов в происхождении злокачественных опухолей желудка также твердо не установлена. В условиях эксперимента хорошо известен факт индуцирования рака желудка у некоторых животных под влиянием ряда канцерогенных веществ. Более того, было отмечено, что измененная слизистая оболочка восприимчивее к воздействию различных канцерогенных веществ, чем интактная.
В последние годы было доказано, что при ахлоргидрии, сопровождающей атрофический гастрит, создаются благоприятные условия для развития в просвете желудка нитритпродуцирующих бактерий, вырабатывающих различные нитросоединения (нитрозами-ны), которые в экспериментальных условиях вызывают развитие рака желудка. В этом плане теория возникновения рака желудка под влиянием канцерогенных веществ является как бы дополнением к гастритической концепции патогенеза желудочного рака.
Вероятно, именно этими факторами можно объяснить повышение частоты рака культи желудка в отдаленные сроки после его резекции по поводу различных доброкачественных заболеваний, и прежде всего язвенной болезни.
В данной ситуации возникновение рака можно объяснить следующим образом. Выраженный дуоденогастральный рефлюкс, отмечаемый практически у всех больных после резекции желудка, особенно после операции по методу Бильрот-П, приводит к развитию тяжелого атрофического гастрита. В связи с удалением большей части кислотопродуцирующей зоны желудка развивается стойкая ахлоргидрия, способствующая развитию нитритпродуцирующих бактерий и, следовательно, накоплению нитрозаминов в слизистой оболочке. Сочетание этих двух факторов значительно
повышает вероятность развития рака культи желудка. По современным данным, рак культи резецированного желудка развивается в 2 — 3 раза чаще, чем рак верхнего отдела желудка среди неоперированного населения аналогичного пола и возраста.
Патогенез. Этот вопрос также до сих пор мало изучен. Сейчас можно считать достаточно точно установленным, что рак очень редко возникает на фоне неизмененной слизистой оболочки желудка. Чаще всего злокачественные опухоли развиваются на фоне предраковых заболеваний: хронического ахилического гастрита, пернициозной анемии, полипоза и язвы желудка.
Наиболее часто рак желудка возникает на фоне хронического атрофического гастрита, когда нарушены регенераторные процессы и имеется гиперплазия эпителия (атрофически-гиперпласти-ческий гастрит). к злокачественной трансформации островков гиперплазии достаточно высок. По современным данным, до 50 — 60 % от всех раков желудка возникают на фоне предшествующего хронического гастрита.
К предраковым заболеваниям следует отнести также гигантский гипертрофический гастрит при болезни Менетрие. Считают, что частота развития рака желудка при болезни Менетрие достигает 10 %. Особенно высок к развития злокачественной опухоли желудка при пернициозной анемии вследствие выраженных атрофических изменений и метаплазии эпителия слизистой оболочки. При этом у 6 — 10 % больных при длительном динамическом наблюдении выявляют рак желудка.
Полипы (особенно аденоматозные) также рассматриваются как факультативный предрак. По современным представлениям, частота их малигнизации обычно не превышет 10%. Сообщения о более высокой частоте малигнизации желудочных полипов связаны, по-видимому, с особенностями отбора больных для исследования, профилем лечебного учреждения (онкологический стационар), а также с трудностями дифференциальной диагностики малигнизированных полипов и полиповидных раков желудка.
Факт озлокачествления желудочных язв известен издавна. Сведения о частоте этого осложнения отличаются значительной разноречивостью. Это обусловлено прежде всего значительными осложнениями в проведении дифференциального диагноза между первично-язвенной формой рака желудка. О малигнизации доброкачественной язвы можно говорить лишь тогда, когда при морфологическом исследовании на фоне хронической язвы в одном из ее краев выявляется фокус злокачественного роста. При выявлении очага малигнизации в дне изъязвления следует думать о первично-язвенной форме рака. Необходимо подчеркнуть, что правильный диагноз может быть установлен при тщательном гистологическом исследовании резецированного желудка. Значительно менее точные сведения о частоте малигнизации желудочных язв могут быть получены по данным эндоскопической гастробиопсии. По современным представлениям, частота малигнизации желудочных язв составляет в среднем 7 — 10 %, хотя можно встретить и многочисленные сообщения о значительно меньшей частоте (1 — 2 %) этого осложнения [Yamagata S., Hisamichi S., 1979].
Следует иметь в виду, что у многих больных с медиогастраль-ными язвами имеется сопутствующий атрофический гастрит, который тоже является предраковым заболеванием. Поэтому возникновение рака желудка у некоторых больных с язвой желудка связано не с истинной малигнизацией, а с развитием опухоли на фоне дисплазии эпителия вдали от язвы. Некоторые авторы считают, что убедительных доказательств о трансформации доброкачественных язв желудка в рак не представлено.
Классификация. Выделяют 4 стадии рака желудка (по классификации, утвержденной Министерством здравоохранения СССР в 1956 г.).
I стадия — небольшая, четко ограниченная опухоль, располо
женная в толще слизистой оболочки и подслизистой основы же
лудка. Метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.
II стадия — опухоль прорастает мышечную оболочку желудка,
не прорастая его серозного покрова, желудок сохраняет подвиж
ность. В ближайших регионарных лимфатических узлах могут
быть одиночные метастазы.
III стадия — опухоль значительных размеров, выходящая за
пределы стенки желудка, спаивающаяся или врастающая в сосед
ние органы. Подвижность желудка резко ограничена. Такая же
опухоль или опухоль меньших размеров с множественными мета
стазами в регионарные лимфатические узлы.
IV стадия — опухоль любых размеров и любого характера при
наличии отдаленных метастазов.
Более объективной и подробной является классификация по системе TNM, предложенная Международным противораковым союзом и одобренная ВОЗ. Классификация основана на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического и патомор-фологического исследования удаленного препарата. Желудок условно делят на 3 анатомических отдела: проксимальный (верхняя треть), тело желудка (средняя треть), антральный (нижняя треть). Опухоль следует относить к тому ее отделу, в котором расположена большая ее часть. С учетом всех признаков классификация выглядит следующим образом.
По признаку Т (первичная опухоль)
ТО — первичная опухоль не определяется.
Tis — преинвазивная карцинома — интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой (carcinoma in situ).
Tl — опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистой основы.
Т2 — опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки.
ТЗ — опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние структуры.
Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры.
По признаку N (регионарные лимфатические узлы)
NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
NO — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 — имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах не далее 3 см от края первичной опухоли.
N2 — имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах, расположенные далее 3 см от края первичной опухоли, или в лимфатических узлах вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной артерий и чревного ствола.
По признаку М (отдаленные метастазы)
MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО — нет признаков отдаленных метастазов. Ml — имеются отдаленные метастазы.
По признаку G (гистопатологическая дифференцировка)
GX — степень дифференцировки не может быть установлена. G1 — высокая степень дифференцировки. G2 — средняя степень дифференцировки. G3 — низкая степень дифференцировки. G4 — недифференцированные опухоли.
Группировка по стадиям
Стадия 0 — Tis NO МО
Стадия 1А — Т1 N0 МО
Стадия 1Б — Т1 N1 МО
— Т2 N0 МО Стадия 2 — Т1 N2 МО
— Т2 N1 МО
— ТЗ N0 МО Стадия ЗА — Т2 N2 МО
— ТЗ N1 МО
— Т4 N0 МО Стадия ЗБ — ТЗ N2 МО
— Т4 N1 МО Стадия 4 — Т4 N2 МО
— Т любая любая
N Ml
Клиника. Клинические проявления рака желудка весьма разнообразны и зависят от размеров и формы роста опухоли, ее локализации, стадии заболевания, а также от фона, на котором возникло опухолевое поражение. В значительно меньшей степени клиника зависит от гистологической структуры опухоли. Иногда на первый план выступают симптомы осложнений рака желудка (стеноз выхода из желудка, профузное кровотечение из распадающейся опухоли, перфорация и др.).
Условно можно выделить местные и общие проявления болезни. К местным симптомам относят тупые боли в верхней части живота, тошноту, рвоту, отрыжку, снижение аппетита вплоть до отвращения к некоторым видам пищи (мясные блюда), тяжесть в эпигастральной области после еды, желудочный дискомфорт, быструю насыщаемость при приеме пищи, дисфагию. Вышеуказанные клинические проявления наиболее характерны для развитого рака желудка. Частота их выявления зависит прежде всего от локализации и размеров опухоли.
Общие проявления рака желудка — немотивированная общая слабость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, вялость, апатия, реже — раздражительность, возбудимость. Иногда эти симптомы являются первыми признаками обширного поражения, хотя и развиваются до возникновения местных проявлений рака желудка. Наличие общих симптомов часто свидетельствует о поздней стадии ракового процесса.
На ранних стадиях развития рака желудка довольно длительное время клинические проявления болезни отсутствуют или нерезко выражены и не причиняют больному серьезных неудобств. Иногда могут быть симптомы, обусловленные наличием гастрита, полипов и других предраковых заболеваний. Именно это обстоятельство является главной причиной позднего обращения пациента к врачу. По современным данным, до 80 % больных поступают в стационар с поздними стадиями рака желудка. Более чем у 1/з больных от начала клинических проявлений заболевания до операции проходит около года.
Тем не менее тщательный расспрос больного позволяет и при раннем раке желудка выявить ряд симптомов (хотя и не являющихся патогномоничными), которые могут насторожить врача в отношении злокачественного поражения желудка. Почти '/з больных жалуются на умеренные тупые боли в эпигастральной области, усиливающиеся или возникающие после приема пищи, что связано с имеющимся у- значительного числа пациентов хроническим атрофическим гастритом. При первично-язвенной форме рака желудка, нередко сопровождающейся повышенной кислотностью желудочного сока, боли могут возникать натощак и исчезать после приема пищи или антацидов, как при язвенной болезни.
Несколько реже больные отмечают симптомы желудочного дискомфорта — отрыжку воздухом, изжогу, тяжесть в эпигастральной области. Общие симптомы при раннем раке желудка выявляются очень редко. Клинические проявления раннего рака желудка, как правило, не зависят от локализации опухоли. Эта взаимосвязь определяется лишь при развитых формах рака желудка.
Рак пилорического отдела желудка. Наиболее часто проявляется различными симптомами, обусловленными сужением выхода из желудка и нарушением эвакуации его содержимого. Наиболее частыми симптомами являются тяжесть, чувство распирания в эпигастральной области после приема пищи. По мере сужения просвета выходного отдела желудка тяжесть и распирание в верхней части живота становятся постоянными и усиливаются после еды. Характерно также чувство быстрого насыщения после приема пищи. Довольно быстро поединяется отрыжка воздухом, а впоследствии пищей. При выраженном нарушении эвакуации содержимого из желудка и брожении пищи возникает отрыжка «тухлым», появляется рвота непереваренной пищей, съеденной за много часов (иногда за 2 — 3 сут) до рвоты. После рвоты за счет эвакуации большого количества растягиватощего желудок содержимого больные ощущают некоторое облегчение. При многократной рвоте вследствие потери значительного объема воды и электролитов развиваются выраженные нарушения водно-электролитного баланса и КОС (обезвоживание, снижение ОЦК, гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия, метаболический алкалоз), требующие проведения адекватной инфузионной терапии.
Нередким симптомом рака пилорического отдела желудка является боль, которая обычно бывает постоянной, усиливающейся после еды вследствие увеличения петальтической активности. В этих случаях боли принимают схваткообразный характер, достигая максимальной интенсивности вскоре после приема пищи. При пилорической локализации рака отмечается довольно быстрое прогрессирование как местных, так и общих симптомов заболевания; больные обезвоживаются, худеют. В редких случаях при инфильтративной форме роста опухоли привратника больные отмечают отсутствие чувства насыщения после еды (булимия). Это связано с поражением опухолью сфинктера привратника, который становится ригидным и перестает сокращаться, появляется зияние привратника, и пища быстро покидает желудок. В течение некоторого времени больные могут даже прибавлять в массе тела. Позднее, несмотря на довольно большой объем принимаемой пищи, больные прогрессивно худеют, у них нарастают общие симптомы ракового процесса.
Для препилорической локализации рака желудка характерно метастазирование в лимфатические узлы печеночно-двенадцати-перстной связки и ворот печени, что клинически проявляется в виде обтурационной желтухи. Этот симптом свидетельствует об иноперабельности. При прорастании опухоли в поджелудочную железу возникают интенсивные постоянные боли в спине.
При экзофитной форме роста рака симптомы стеноза выхода из желудка развиваются довольно поздно. Изъязвление опухоли нередко сопровождается кровотечением, проявляющимся кровавой рвотой или меленой. Значительно чаще отмечается скрытое кровотечение из распадающейся опухоли, не манифестирующееся изменением окраски кала или примесью крови в рвотных массах. Тем не менее небольшие (до 50 — 70 мл в сутки) скрытые кровотечения быстро приводят к довольно выраженной анемии. Большие, распадающиеся раки нередко сопровождаются субфебриль-ной (реже — фебрильной) температурой. Это связано как со всасыванием из распадающейся опухоли белковых продуктов, так и с ее инфицированием.
Рак проксимального отдела желудка. Длительное время протекает бессимптомно. Первым и наиболее частым симптомом является боль в эпигастральной области и за мечевидным отростком. Нередко боль иррадиирует в левое плечо и межлопаточное пространство, в левую половину грудной клетки. В ряде случаев при раке кардиальной части боль носит птупообразный характер по типу стенокардии, что может явиться причиной диагностических ошибок и задержки и установлении правильного диагноза. Следует подчеркнуть, что стенокардические боли при раке кардиальной части желудка не сопровождаются изменениями на ЭКГ,
При распространении оп>холи на кардиальное кольцо и брюшную часть пищевода появляется дисфагия. Вначале она является непостоянной и возникает лишь в ответ на прием грубой плотной пищи. По мере прогрессирования ракового процесса дисфагия становится постоянной, отмечается затруднение прохождения и жидкой пищи, больные быстро истощаются. В отличие от доброкачественных заболеваний пищевода, сопровождающихся дисфа-гией, дисфагия при раке желудка неуклонно и довольно быстро прогрессирует.
Для локализации рака в кардиальной части желудка характерны слюнотечение, длительная упорная икота (за счет прорастания опухолью ветвей диафрагмального нерва), а также рвота слизью и недавно съеденной непереваренной пищей («пищеводная» рвота). Рвота возникает обычно в поздних стадиях рака кардиальной части желудка при наличии супрастенотического расширения пищевода.
Рак тела желудка. Характеризуется довольно длительным латентным течением. На первый план выступают общие симптомы заболевания. Местные симптомы появляются довольно поздно при достижении опухолью значительных размеров. Нередко первым симптомом рака тела желудка является профузное желудочное кровотечение, проявляющееся рвотой неизмененной кровью или жидкостью цвета «кофейной гущи». Нередко отмечается мелена. Особенно интенсивным бывает кровотечение из распадающейся опухоли малой кривизны тела желудка за счет разрушения находящихся здесь ветвей левой желудочной артерии.
Значительно реже наблюдается перфорация раковой опухоли тела желудка с характерными для данного осложнения симптомами острого живота.
Рак большой кривизны и дна (свод) желуд-к а. Длительное время также протекает без характерной клинической симптоматики. Местные проявления болезни определяются лишь в поздних стадиях развития ракового процесса. При распространении рака дна желудка на кардиальную часть его и брюшную часть пищевода развивается дисфагия.
Прорастание рака большой кривизны желудка в поперечную ободочную кишку приводит к формированию желудочно-толстокишечного свища. Клинически это осложнение проявляется в виде поносов с примесью непереваренной пищи, рвоты желудочным содержимым с запахом каловых масс. Иногда опухоль желудка, прорастая в толстую кишку (без образования свища), суживает ее просвет, что проявляется симптомами хронической частичной (реже полной) обтурационной кишечной непроходимости — вздутием живота, усилением петальтики, схваткообразными болями, урчанием в животе, затруднением отхождения стула и газов.
Тотальное поражение желудка раком. Наблюдается при эндофитной форме роста опухоли и проявляется клинически в виде постоянных тупых болей в эпигастральной области, чувства тяжести, переполнения, быстрого насыщения после еды. Последняя группа симптомов связана со значительным уменьшением емкости желудка. У большинства больных выявляются и различные общие симптомы ракового поражения желудка.
Рак культи желудка. Длительное время не вызывает какой-либо клинической симптоматики или протекает под маской тех или иных постгастрорезекционных расстройств. По-видимому, именно из-за довольно высокой частоты развития функциональных нарушений пищеварения после резекции желудка многие больные, не придавая значения вновь появившимся неприятным ощущениям, обращаются к врачу за помощью уже в запущенной стадии заболевания.
При локализации опухоли вблизи кардиальной части желудка ведущим симптомом является дисфагия. Если же опухоль расположена в области желудочно-кишечного анастомоза, на первый план выступают симптомы нарушения эвакуации из культи желудка вследствие сужения соустья. Нередко рак поражает всю оставшуюся часть желудка, что приводит к быстрому развитию общих симптомов ракового процесса.
Диагностика. На ранних стадиях развития рака желудка обнаружить какие-либо изменения при объективном обследовании больных, как правило, не удается. Поэтому ведущая роль в диагностике ранних форм рака желудка принадлежит инструментальным методам исследования (рентгенография и гастроскопия с прицельной биопсией).
При развитом раке можно выявить ряд изменений в статусе больных, что зачастую свидетельствует о запущенной стадии заболевания. Объективное обследование у этой категории больных имеет весьма ограниченную диагностическую ценность и обычно направлено на определение операбельности и выбора комплекса дальнейших диагностических методов.
При осмотре можно обнаружить бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Иногда окраска кожи приобретает землистый оттенок. У больных со стенозирующими опухолями выходного отдела желудка отмечаются сухость кожи, снижение ее тур-гора, уменьшение слоя подкожной жировой клетчатки, что обусловлено гипогидратацией. Кроме того, иногда можно определить асимметрию живота за счет вздутия его в верхних отделах, а при истощении обращает на себя внимание видимая на глаз усиленная петальтика желудка. При запущенном неоперабельном раке желудка визуально, перкуторно можно выявить асцит.
У многих больных с развитым раком желудка можно пальпировать опухоль в виде плотного образования, расположенного в эпигастральной области. Легче всего это удается при опухолях выходного отдела желудка, у худых пациентов. Опухоли проксимального отдела и тела желудка доступны пальпации в положении больного на правом боку. Если опухоль не смещается при пальпации, то операбельность становится весьма сомнительной. Тем не менее этот признак не является абсолютным и у некоторых больных удается выполнить радикальное оперативное вмешательство.
Для выявления отдаленных метастазов необходима тщательная пальпация пупка, печени, надключичных лимфатических узлов. Следует подчеркнуть, что ректальное (а у женщин еще и вагинальное) исследование является обязательным при обследовании больных раком желудка. Своевременное выявление отдаленных метастазов (Шницлера, Крукенберга) позволит отказаться от выполнения ненужной пробной лапаротомии.
Среди инструментальных способов диагностики рака желудка наибольшее распространение получило рентгенологическое исследование ( раздел 17.10).
Более точным методом диагностики рака желудка является гастроскопия с прицельной биопсией. Этот способ дает возможность определить локализацию опухоли и ее размеры, форму роста, установить ее морфологическую структуру. Для повышения информативности исследования целесообразно сочетание гистологического и цитологического исследования биопсийного материала.
Довольно значительные трудности в морфологической верификации диагноза встречаются при преимущественно подслизи-стом росте опухоли. В этих случаях гастробиопсия зачастую оказывается неадекватной и правильный диагноз устанавливают лишь после лапаротомии.
Определенную помощь в диагностике рака желудка оказывает гастрохромоскопия. При этом эндоскопическое исследование выполняют после предварительного орошения слизистой оболочки желудка раствором мётиленового синего. Во время исследования хорошо видны пораженные опухолевым процессом участки слизистой оболочки, окрашенные более интенсивно красителем, чем окружающие ткани. Следует отметить, что такая же эндоскопическая картина может наблюдаться и при выраженной метаплазии эпителия. Тем не менее прицельная биопсия из окрашенных участков слизистой оболочки желудка позволяет с большой степенью точности установить правильный диагноз.
Особую ценность приобретает эндоскопическое исследование в диагностике раннего рака желудка, при котором возможности рентгенографии в известной мере ограничены. Почти у 10 % больных наблюдается мультицентрический рост раннего рака, поэтому у данной категории больных необходимы очень тщательное эндоскопическое исследование и высокая квалификация исследователя.
Важная роль отводится гастроскопии и в диагностике рака культи желудка. При небольших размерах желудочной культи тщательное рентгенологическое исследование рельефа слизистой оболочки становится весьма затруднительным из-за быстрой эвакуации контрастной массы. Вследствие этого гастроскопия является практически единственным способом ранней диагностики рака культи желудка. В связи с поздней обращаемостью больных этим заболеванием к врачу необходимы ежегодные гастроскопические исследования через 10 и более лет после перенесенной по поводу доброкачественного заболевания (язвенная болезнь) резекции желудка. В более ранние сроки необходимости в повторной гастроскопии нет, так как по статистике в этот период частота поражения раком культи желудка ниже, чем рак желудка в неопериро-ванной группе населения. Через 10 и особенно 20 лет после операции к возникновения рака культи значительно возрастает.
Кроме установления диагноза рака желудка и его морфологической верификации, перед врачом стоит важная задача определения степени распространенности ракового процесса и опера-бельности больного. С этой целью (обычно при развитых раках) используют УЗИ органов брюшной полости, компьютерную томографию, лапароскопию.
УЗИ позволяет определить метастазы в печени и наличие асцитической жидкости. Морфологическое подтверждение метастатического поражения печени может быть получено при чрескож-ной пункции опухоли под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием материала. С меньшей степенью точности данный метод исследования может определить связанное с метастазированием увеличение забрюшинных лимфатических узлов.
УЗИ органов брюшной полости в настоящее время получило довольно широкое распространение. Метод достаточно прост, не-инвазивен, занимает немного времени, поэтому целесообразно его использование в качестве рутинной диагностической процедуры при обследовании больных раком желудка.
Более подробную, чем при УЗИ, информацию (включая распространение опухоли на соседние органы) можно получить при компьютерной томографии. Данный метод также позволяет выполнить прицельную пункцию из опухоли в печени. Совпадение данных предоперационной компьютерной томографии и данных интраоперационной ревизии органов брюшной полости достигает 90 — 95 %. Однако компьютерная томография, несмотря на свою высокую диагностическую ценность, выполняется лишь в специализированных крупных стационарах и диагностических центрах, что связано с высокой стоимостью оборудования.
С помощью лапароскопии можно осмотреть переднюю поверхность желудка, определить прорастание опухолью его серозного покрова, а также осмотреть передневерхнюю и нижнюю поверхности печени, селезенку, яичники, где могут располагаться метастазы, и выявить асцит. Лапароскопия является единственным методом исследования, позволяющим обнаружить карциноматоз брюшины и взять из опухолевых отсевов материал для морфологического исследования.
Прочие способы диагностики распространенности рака желудка — радионуклидное сканирование печени, ангиография (це-лиакография), абдоминальная лимфография малоинформативны
по сравнению с вышеперечисленными методами и в настоящее время применяются в клинике достаточно редко.
Дифференциальная диагностика. Наибольшие трудности возникают в дифференциальной диагностике между изъязвленными формами рака желудка и доброкачественными язвами. Их клинические проявления (особенно при небольших размерах изъязвления) весьма схожи. Одни и те же симптомы встречаются как при раке желудка, так и при язвенной болезни, правда, с разной частотой. В связи с сохранением (или даже повышением) кислото-продуцирующей функции желудка у больных с первично-язвенной формой рака нередко наблюдаются характерные для язвенной болезни пептические боли в эпигастральной области. Лишь при больших размерах злокачественных изъязвлений желудка наблюдаются общие симптомы ракового процесса.
Достаточно подробно описанная в литературе симптоматика малигнизированных язв желудка (изменение характера болей, снижение аппетита, появление слабости, похудание и др.) наблюдается далеко не у всех больных. Поэтому следует признать, что четких, надежных клинических критериев, позволяющих с уверенностью отличить изъязвленную карциному или малигнизированную язву от доброкачественной язвы, не существует.
Исследование кислотности желудочного сока не имеет самостоятельного диагностического значения. Лишь выявление у больного стойкой гистаминрезистентной ахлоргидрии позволяет с большой степенью вероятности предположить злокачественный характер изъязвления.
Рентгенологическая и эндоскопическая картина при злокачественных и доброкачественных изъязвлениях зачастую бывает весьма схожей. Поэтому ведущая роль в дифференциальной диагностике принадлежит морфологическому исследованию биопсий-ного материала. Кроме того, врачи нередко ориентируются на эффективность противоязвенной терапии и скорость рубцевания язвы.
Следует заметить, что последний критерий является очень ненадежным, так как исследованиями последних лет была доказана возможность заживления злокачественных изъязвлений желудка. В 1976 г. Т. Murakami ввел понятие «злокачественный цикл» (malignant cycle), отметив, что, так же как и доброкачественные язвы, изъязвленные карциномы проходят стадии регресса, рубцевания и рецидива. Имеются наблюдения довольно длительного клинического течения изъязвленных раков желудка (до 8—11 лет).
Вследствие этого единственным достоверным и надежным критерием дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных изъязвлений желудка следует считать морфологическое исследование биоптатов. Для повышения информативности исследования при гастроскопии необходимо брать не менее 4 — 6 фрагментов ткани из краев и дна язвы. При отрицательном результате гастробиопсии целесообразна повторная 2 — 3-кратная
гастробиопсия. После рубцевания изъязвления следует также произвести биопсию постъязвенного рубца. Лишь такой подход позволяет с максимальной степенью точности провести дифференциальный диагноз между злокачественным и доброкачественным изъязвлением желудка. В некоторых случаях приходится прибегать и к операции (резекции желудка) как к последнему способу диагностики.
Определенные трудности возникают также в дифференциальной диагностике между полиповидным раком и доброкачественным полипом желудка. Клинические проявления, рентгенологические и эндоскопические признаки этих заболеваний весьма схожи, поэтому единственным способом дифференциальной диагностики является гастробиопсия. Правда, здесь ситуация менее сложная, чем в дифференциальной диагностике желудочных изъязвлений, так как полиповидные образования слизистой оболочки можно удалить через гастроскоп. Морфологическое исследование всего препарата позволяет практически во всех случаях установить правильный диагноз.
В дифференциальной диагностике рака желудка и доброкачественных заболеваний этого органа (различные формы хронического гастрита, туберкулез, сифилис и др.) ведущая роль принадлежит гастроскопии с прицельной гастробиопсией. При специфических воспалительных процессах дополнительная ценная информация может быть получена при серологическом исследовании крови больного.
К сожалению, у большинства больных рак желудка диагностируют весьма поздно, когда шансы на успех оперативного лечения очень малы. Это связано прежде всего с поздней обращаемостью больных к врачу, скудостью клинической симптоматики в начале развития болезни и, в меньшей степени, с врачебными ошибками вследствие недооценки жалоб больного и необоснованного отказа от применения эндоскопического исследования.
В последние три десятилетия наибольшие успехи в ранней диагностике рака желудка были достигнуты в Японии за счет массовых осмотров населения с использованием гастрофлюорографии и гастроскопии. В первую очередь обследованию подлежат лица «группы ка», страдающие язвой желудка, хроническим гастритом, полипами, а также лица, у которых в семье отмечались заболевания злокачественными опухолями. При этих осмотрах частота выявления раннего рака желудка достигала 40 — 60 %. По данным S. Yamagata и S. Higamichi (1981), в среднем у 2 % обследованных во время массовых осмотров лиц был выявлен рак желудка. В США, Европе, в том числе и в нашей стране, частота выявления раннего рака (от общего числа больных с диагностированным раком желудка) составляет 5 — 15 %. Интенсивное развитие эндоскопической техники, отмеченное в последние годы, использование широких программ массового обследования населения (особенно в регионах с высокой частотой рака желудка) позволит уже в ближайшие годы значительно повысить частоту
выявления ранних форм рака желудка и тем самым увеличить эффективность хирургического лечения этого заболевания.
Лечение. Лечение рака желудка только оперативное. Других эффективных способов в настоящее время не существует, поэтому рак желудка является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. Абсолютным противопоказанием к выполнению операции является IV стадия заболевания (при отсутствии тяжелых осложнений болезни — перфорации, профузного кровотечения, стеноза, когда вынужденно приходится выполнять паллиативные вмешательства). К относительным противопоказаниям к операции относят различные серьезные заболевания жизненно важных органов с декомпенсацией их функционального состояния. В зависимости от степени выраженности функциональных нарушений они могут быть расценены и как абсолютные противопоказания.
Большинству больных, особенно с развитым раком, необходимо проведение предоперационной подготовки, которая должна проходить по время предоперационного периода обследования. Предоперационная подготовка направлена прежде всего на коррекцию выявленных нарушений гомеостаза, а также на распознавание и лечение сопутствующих заболеваний. Особенно интенсивным должен быть комплекс мероприятий у больных со стенозирующими опухолями выходного отдела или кардиальной части желудка, сопровождающимися выраженными расстройствами водно-электролитного обмена, КОС, свертывающей системы крови. При этом ведущая роль отводится массивной инфузионной терапии, направленной на восполнение волемических, водно-электролитных, белковых нарушений и изменение КОС. У больных с анемией необходимы повторные гемотрансфузии.
У многих больных пожилого и старческого возраста перед операцией требуется проведение ряда лечебных мероприятий, направленных на подготовку дыхательной и сердечно-сосудистой системы к предстоящему наркозу и оперативному вмешательству.
Оперативные вмешательства, выполняемые при раке желудка, разделяют на радикальные и паллиативные. Радикальные операции возможны лишь при отсутствии метастазов в отдаленных органах и лимфатических узлах, недоступных для удаления хирургическим путем (парааортальные, в брыжейке тонкой кишки и др.). Во всей группе оперируемых больных у 60 — 65 % имеются метастазы в лимфатических узлах, причем у 10— 15% — в лимфатических узлах, недоступных удалению хирургическим путем. Средний покаатель резектабельности составляет около 60 — 70 %. При раннем раке желудка метастазы в регионарных лимфатических узлах встречаются нечасто (у 5 — 8 % больных), а в недоступных удалению узлах их практически не бывает. Поэтому резектабель-ность при раннем раке достигает 100 %. Именно в этой группе больных наблюдаются хорошие непосредственные и отдаленные результаты.
К радикальным оперативным вмешательствам относят субтотальную резекцию желудка (дистальную и проксимальную) и гастрэктомию. Наиболее частой операцией является дистальная субтотальная резекция желудка, что связано с преимущественной локализацией рака в выходном отделе желудка. Вне зависимости от размеров, формы роста и гистологической структуры опухоли операцией выбора при локализации рака дистальнее угла желудка является субтотальная резекция его. Данная операция также может быть выполнена и при небольшой экзофитной опухоли нижней трети тела желудка. При этом во всех случаях одинаков объем удаляемой части желудка. Линия резекции по малой кривизне проходит на 1 — 2 см ниже пищеводно-желудочного перехода, по большой кривизне — на уровне нижнего полюса селезенки. Вверх от макроскопически определяемой границы экзофитной опухоли линия резекции желудка должна отстоять на 5 — 7 см, при эндо-фитных и смешанных опухолях — на 8 — 10 В дистальном направлении желудок отсекают от двенадцатиперстной кишки на 2 — 3 см ниже привратника. При несоблюдении указанных принципов по определению границ удаляемой части желудка в оставшихся его отделах (в лимфатических путях) возможно сохранение метастатических клеток, что сводит на нет радикализм всего оперативного вмешательства. При больших раках антрального отдела желудка необходимо срочное морфологическое исследование проксимального края резекции органа. При обнаружении здесь опухолевых клеток оперативное вмешательство расширяют до гастрэктомии.
Обязательным при выполнении радикальной операции является удаление большого и малого сальников, регионарных лимфатических узлов, где могут быть метастазы рака. При дистальной резекции желудка необходимо удаление всех лимфатических узлов, расположенных вдоль большой и малой кривизны желудка, а также ретро- и парапилорических, паракардиальных и в желудоч-но-поджелудочной связке.
Непрерывность желудочно-кишечного тракта после резекции желудка восстанавливают с помощью гастроеюнального анастомоза по Бильрот-Н. Наиболее часто применяют методику формирования желудочно-кишечного анастомоза по Гофмейстеру—Фин-стереру. По-видимому, более целесообразным является использование желудочно-кишечного соустья на выключенной по Ру петле тощей кишки. При такой методике формирования анастомоза исключается рефлюкс желчи в культю желудка, являющийся одним из важнейших факторов развития атрофических и диспласти-ческих процессов в его слизистой оболочке.
Завершение резекции желудка анастомозом по Бильрот-I нецелесообразно, так как при развитии метастазов в области головки поджелудочной железы довольно быстро сдавливается желудочно-кишечное соустье и развивается «высокая» непроходимость, требующая оперативного вмешательства. При анастомозе по Биль-рот-II этого не происходит. Клиническое применение резекции желудка с анастомозом по Бильрот-I оправдано лишь при неболь-
ших экзофитных опухолях (I — II стадия), расположенных в области угла желудка или нижней трети тела его, когда наличие метастазов в ретро- и пара пил орические лимфатические узлы маловероятно.
В последние годы в нашей стране и за рубежом широкое применение при выполнении резекции желудка получили различные сшивающие аппараты (УКЛ, УТО, НЖКА и др.), позволяющие выполнить оперативное вмешательство в более асептичных условиях, а также сократить его продолжительность. Все это способствует значительному уменьшению частоты послеоперационных гнойных осложнений. Тем не менее аппаратный шов применяют чаще всего при закрытии культи двенадцатиперстной кишки и ушивании малой кривизны культи желудка, в то время как формирование желудочно-кишечного анастомоза большинство хирургов предпочитают выполнять вручную.
Средний показатель летальности после дистальной субтотальной резекций желудка составляет 2 — 7%. Основной причиной неблагоприятных исходов являются различные внутрибрюшные гнойные осложнения. Совершенствование техники операции, применение сшивающих аппаратов, профилактическое применение антибиотиков, ранняя релапаротомия и интенсивная терапия в лечении гнойных осложнений позволяют в настоящее время значительно снизить послеоперационную летальность.
При раке тела желудка и его проксимального отдела показана гастрэктомия. В случае распространения опухоли на пищевод оперативное вмешательство дополняют резекцией брюшной части пищевода. Для этого используют комбинированный левосторонний торакоабдоминальный доступ, позволяющий значительно улучшить обзор при мобилизации проксимального отдела желудка, нижней трети пищевода и формировании пищеводно-кишечного анастомоза. При гастрэктомии желудок удаляют вместе со связочным аппаратом и прилежащими лимфатическими узлами. Так же как и при резекции желудка, во время выполнения гастрэктомии целесообразно производить срочное морфологическое исследование тканей по проксимальной линии отсечения желудка от пищевода.
Эзофагоеюнальный анастомоз формируют чаще всего вручную, используя для первого ряда швов атравматические иглы. Наиболее надежными являются так называемые инвагинационные анастомозы, при которых первый ряд швов полностью погружен се-розно-мышечными швами в «муфту» из проксимальной зоны, анастомозированной с пищеводом тонкой кишки. Многие хирурги в нашей стране и за рубежом при формировании пищеводно-кишечного анастомоза используют сшивающие аппараты (ПКС-25 и др.), преимущества которых были указаны выше.
Существует много различных методик формирования пищеводно-кишечного соустья. Из них, по-видимому, наиболее целесообразно использование методики формирования анастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки. Эта методика практически полностью исключает возможность развития щелочного
рефлюкс-эзофагита, который нередко наблюдается при наложении анастомоза между пищеводом и петлей тонкой кишки по типу конец в бок. Кроме того, при данной методике достаточно редко возникают рубцовьте стриктуры анастомоза, требующие длительного бужирования или даже повторного оперативного вмешательства.
Гастрэктомия является значительно более сложным оперативным вмешательством, чем резекция желудка, требует от оператора определенного мастерства и значительного опыта в желудочной хирургии. Летальность после этой операции составляет в среднем 10 — 15%. Основной причиной столь высокой летальности является несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза. В связи с этим единственный путь снижения послеоперационной летальности при гастрэктомии — совершенствование техники формирования пищеводно-кишечного соустья.
При небольших, чаще экзофитных опухолях кардиальной части желудка применяют субтотальную проксимальную резекцию желудка с резекцией терминального отдела пищевода. В качестве доступа используют левостороннюю торакотомию в седьмом — восьмом межреберье или тораколапаротомию. Так же как и при гастрэктомии, пищевод необходимо пересекать не ближе чем на 3 см при экзофитной и на 5 см при инфильтративной опухолях. В последующем формируют анастомоз между пищеводом и оставшейся частью антрального отдела желудка. Летальность при проксимальной резекции практически такая же, как и при гастрэктомии, что объясняется довольно высокой частотой несостоятельности швов пищеводно-желудочного анастомоза, травматичностью операции.
В последние годы проксимальную резекцию желудка применяют редко, по очень стро1им показаниям, в основном при раннем раке кардиальной части желудка. Это связано с тем, что проксимальная резекция желудка, выполненная при развитом раке, уступает гастрэктомии в онкологическом радикализме, а показатели послеоперационной летальности и качество жизни больных после обеих операций примерно одинаковы.
При хирургическом лечении раннего рака желудка необходимо соблюдение всех онкологических принципов, как при операциях по поводу развитого рака. Тем не менее в лечении данной категории больных имеются определенные особенности. Далеко не всегда во время операции можно визуально и пальпаторно определить точную локализацию опухоли. С этой целью используют чрезжелудочную трансиллюминацию, интраоперационную гастроскопию, реже — гастротомию. Более перспективной является предоперационная маркировка опухоли тушью. Накануне операции или утром в день выполнения ее больному делают гастроскопию и в слизистую оболочку в зоне расположения опухоли через иглу вводят раствор китайской туши. Во время операции через серозный покров желудка хорошо видно черное пятно, расположенное в зоне проекции опухоли.
Несмотря на очень малые размеры раннего рака, границы ре-
зекции желудка и удаления лимфатических узлов такие же, как и при развитом раке. Выполнение экономной резекции, а тем более клиновидной, отказ от удаления сальников и регионарных лимфатических узлов при раннем раке недопустимы вследствие высокого ка рецидива заболевания.
Значительные трудности представляет хирургическое лечение рака культи желудка, что связано прежде всего с запоздалой диагностикой этого заболевания. Обычно менее чем половине больных удается выполнить радикальное оперативное вмешательство. Операцией выбора при этом является экстирпация культи желудка. Применение резекции культи желудка даже при достаточно больших ее размерах и небольшой опухоли нецелесообразно вследствие низкой онкологической радикальности. Послеоперационная летальность при экстирпации культи желудка достигает 15 — 20 %.
При прорастании опухоли в соседние органы (печень, тело и хвост поджелудочной железы, ободочную кишку), но при отсутствии отдаленных метастазов показано выполнение комбинированных операций. Наряду с резекцией желудка или гастрэктомией удаляют ту или иную часть пораженного опухолью органа. Иногда приходится резецировать одновременно 2 — 3 органа. В настоящее время эти операции прочно вошли в арсенал хирургических методов лечения рака желудка и уже не вызывают дискуссий о целесообразности их клинического применения. Послеоперационная летальность при комбинированных вмешательствах несколько выше, чем при обычной резекции желудка или гастрэктомии, поэтому выполнять их должны наиболее квалифицированные хирурги.
Результаты хирургического лечения рака желудка зависят от стадии развития опухоли, ее размеров, формы роста, гистологической структуры и глубины поражения желудочной стенки. Наивысшая, 5-летняя выживаемость отмечается после операций по поводу раннего рака желудка. По данным японских исследователей, имеющих наибольший опыт оперативных вмешательств при раннем раке, 5-летняя выживаемость достигает 94 — 98%, а 10-летняя — 91 — 96 %, причем результаты лучше при поражении лишь слизистой оболочки и при отсутствии метастазов в лимфатических узлах. Рецидивы заболевания связаны с недостаточным по объему иссечением желудка и неполным удалением регионарных лимфатических узлов.
Исходы лечения больных с более поздними стадиями рака желудка гораздо менее благоприятны. Пятилетняя выживаемость среди больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу рака III стадии, обычно составляет 20 — 30%, а по некоторым данным — еще ниже.
В последние годы наибольшие успехи в лечении рака желудка были достигнуты в Японии за счет более ранней диагностики этого заболевания и более широкого иссечения прилежащих к желудку различных групп лимфатических узлов. В начале 60-х годов онко-
логами Японии была выработана единая программа, регламентирующая подходы к хирургическому лечению рака желудка в плане стандартизации техники операции.
Удаление лимфатических узлов, расположенных по ходу чревного ствола, общей печеночной и селезеночной артерий, печеноч-но-двенадцатиперстной связки, а также ретропанкреатических лимфатических узлов позади головки поджелудочной железы, более частое использование гастрэктомии, в том числе и комбинированной, позволило повысить резектабельность почти до 90 %, существенно увеличить показатель 5-летней выживаемости. В этом плане интересны данные, приводимые Y. Mishima и R. Hirayama (1987). По их сведениям, в Японии 5-летняя выживаемость при раке желудка I стадии составляет 98 %, II — 85 %, III — 52 %, в то время как в Европе эти показатели соответственно стадии заболевания равны 70; 30; 7 %. Столь существенную разницу в исходах оперативного лечения рака желудка авторы связывают с более радикальным удалением перигастральных лимфатических узлов японскими хирургами.
К сожалению, современные химиотерапевтические препараты являются малоэффективными в плане улучшения результатов лечения больных раком желудка. В настоящее время для этой цели используют фторпроизводные препараты группы антиметаболитов (5-фторурацил, фторафур). Наименее токсичным препаратом является фторафур, дающий значительно меньшее число побочных реакций. Более эффективным оказалось применение комбинаций различных противоопухолевых препаратов. Однако существенных успехов при их клиническом применении пока достигнуть не удалось. Тем не менее дальнейший поиск новых химиотерапевтиче-ских средств является, по-видимому, весьма перспективным в проблеме комплексного лечения рака желудка.
Лучевое лечение злокачественных опухолей желудка в связи с малой эффективностью также имеет весьма ограниченное применение и используется лишь в специализированных крупных онкологических стационарах у больных с III и IV стадией процесса. Более благоприятные результаты отмечены у больных раком кардиальной части желудка (особенно при плоскоклеточном раке, поддающемся лучевому воздействию).
Среди паллиативных операций наиболее часто выполняют гастроэнтеростомию. В качестве вынужденной меры это вмешательство производят у 10—15% от общего числа оперируемых больных. Гастроэнтеростомия показана при иноперабельном раке, стенозирующем выходной отдел желудка с целью восстановления пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту, коррекции и профилактики водно-электролитных нарушений. Послеоперационная - летальность достигает 15 % в основном за счет высокой смертности среди лиц преклонного возраста. Средняя продолжительность жизни больных после гастроэнтеростомии составляет 7 — 9 мес.
При иноперабельном раке проксимального отдела желудка с
явлениями дисфагии выполняют гастростомию или еюностомию для последующего энтерального питания больного через зонд. Послеоперационная летальность при этих операциях довольно высока, достигает 20 — 30 % и связана с раковой кахексией, тяжелыми сопутствующими заболеваниями у лиц пожилого и старческого возраста, а также с осложнениями самой операции. Средняя продолжительность жизни после гастро- и энтеростомии составляет около 4 — 6 мес.
Учитывая столь печальные последствия этих операций, а также значительную психологическую травму для больного, обреченного до конца своих дней питаться через гастро- или еюностому, подобные типы оперативных вмешательств выполняют нечасто, по очень строгим показаниям.
Обходные анастомозы при иноперабельном раке проксимального отдела желудка (эзофагофундостомия, эзофагоеюностомия), бывшие весьма популярными в недавнем прошлом, являются достаточно технически сложными операциями, сопровождаются вы сокой послеоперационной летальностью и существенно не увеличивают продолжительность жизни больных по сравнению с гастро-и еюностомией, хотя и улучшают качество жизни пациента. В связи с этим в настоящее время эти операции выполняют редко.
К паллиативным операциям относят так называемые паллиативные резекции желудка. Эти операции выполняют обычно при различных осложнениях иноперабельного рака желудка (про-фузное кровотечение, перфорация, стеноз привратника) при наличии технической возможности удалить опухоль в пределах здоровых тканей, у больных среднего возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний. Иногда паллиативную резекцию желудка выполняют и при неосложненном иноперабельном раке выходного отдела желудка у больных молодого и среднего возраста при от сутствии сопутствующих заболеваний и уверенности хирурга в переносимости пациентом столь обширного вмешательства. Послеоперационная летальность при паллиативной резекции желудка обычно выше, чем при плановой радикальной резекции желудка, однако больные живут несколько дольше, чем после пробной лапа-ротомии или гастроэнтеростомии. В связи с этим выполнение паллиативной резекции желудка по строгим показаниям является вполне обоснованным.
Выполнение гастрэктомии или проксимальной резекции желудка в качестве паллиативного оперативного вмешательства не оправдано в связи со значительной травматичностью этих операций, очень высокой послеоперационной летальностью и малой эффективностью в плане продления жизни пациентам.
Прогноз. У большинства больных раком желудка прогноз не благоприятен. Лишь очень небольшая часть больных, подвергнутых радикальной операции, излечивается от этого грозного страдания. Как уже отмечалось, на результаты оперативного лечения оказывает влияние целый ряд факторов и прежде всего — стадия болезни. Показатель 5-летней выживаемости в несколько раз выше у больных ранним раком желудка. Одним из важнейших факторов, влияющих на отдаленные результаты операции, является наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Среди пациентов, у которых при операции не обнаружены регионарные метастазы, показатель 5-летней выживаемости в 2 — 3 раза выше, чем у больных с поражением брюшных лимфатических узлов.
Очень большое влияние на прогноз оказывает прорастание опухолью серозного покрова желудка, а также соседних органов и тканей. В этих случаях перспективы на стойкое излечение больных весьма сомнительны. Клинические наблюдения отечественных и зарубежных хирургов показывают, что наилучшие отдаленные результаты наблюдаются у больных с экзофитной формой роста опухоли при ее высокой гистологической дифференцировке (аденокарцинома). Гораздо хуже прогноз у больных с эндофитны-ми опухолями и недифференцированным раком. В этих случаях показатель 5-летней выживаемости редко превышает 5 % от общего числа радикально оперированных.
В связи со столь малоутешительными исходами оперативного лечения рака желудка, а также с развитием у многих больных различных серьезных постгастрорезекционных (и особенно пост-гастрэктомических) функциональных и метаболических расстройств лишь очень небольшая часть оперированных возвращаются к труду. Основная масса больных становятся инвалидами.
Профилактика рака желудка. Заключается прежде всего в своевременном выявлении и лечении предраковых заболеваний (хронический ахилический гастрит, язвенная болезнь желудка, полипы желудка). Эта категория пациентов подлежит динамическому диспансерному наблюдению с использованием современных инструментальных методов исследования. Важная роль отводится проведению массовых профилактических осмотров с применением рентгенологического и эндоскопического методов прежде всего у лиц, составляющих «группу ка» в отношении возникновения рака желудка. При этом удается выявить не только различные предраковые заболевания, но и ранние формы рака желудка. Именно за счет более ранней диагностики рака желудка можно рассчитывать на улучшение отдаленных результатов оперативных вмешательств. К сожалению, в нашей стране успехи в организации и проведении массовых профилактических осмотров остаются весьма скромными, хотя по сравнению с предыдущими десятилетиями и отмечен определенный прогресс.
Главная страница --> 