Абсолютное большинство в данной группе опухолей составляют полипы (полипоз) желудка. Они бывают двух типов — аденом атозные (аденомы) и гиперпластические. И те и другие могут быть как одиночными, так и множественными, их размеры колеблются от нескольких миллиметров до 5 см и более. В среднем, по данным рентгенологического, эндоскопического исследований, а также вскрытия полипы выявляются в 5—8 раз реже, чем рак желудка, составляя 6—10 % от всех опухолей этого органа. Наиболее частая локализация полипов — антрально-пилорический отдел желудка (наблюдается почти у половины больных), значительно реже их обнаруживают в теле и кардиальной части желудка. Обычно полипы желудка наблюдаются у лиц в возрасте 40— 60 лет, чаще страдают женщины.
Общеизвестно, что полипы желудка могут подвергаться малиг-низации. К сожалению, довольно трудно указать точные цифры данного осложнения, так как в литературе можно встретить как сообщения, опровергающие возможность злокачественной трансформации полипов, так и сведения об их малигнизации, близкой к 100 %. Однако в настоящее время можно считать твердо установленным, что наиболее часто малигнизируются аденоматозные полипы — у 18—75 % больных [Франк Г. А. и др., 1986; Sugar J. et al., 1983], в то время как озлокачествление гиперпластических полипов наблюдается очень редко (у 0,6—3 % больных). В настоящее время считается, что частота малигнизации желудочных аденоматозных полипов значительно меньше [Савельев В. С. и др., 1977, 1985]. Это утверждение базируется на данных эндоскопической биопсии из полипа и эндоскопической полипэктомии, а также на основании длительного диспенсерного наблюдения за больными с полипами желудка. Частота малигнизации увеличивается при крупных (свыше 2 см) и множественных полипах. Более склонны к малигнизации полипы тела и кардиальной части желудка. Особенно часто (более чем у 90 % больных) наблюдается развитие рака на фоне тотального полипоза желудка. По
сойременным данным, частота малигнизации всех полипов желудка составляет в среднем 5—10 %.
Этиология и патогенез. В настоящее время окончательно неясны. Вместе с тем можно отметить, что у подавляющего большинства больных полип возникает на фоне предшествующего хронического (особенно часто атрофического) гастрита, пернициознои анемии (примерно у 5 % больных этим недугом),
Клиника. Клинические проявления зависят от размеров и числа полипов, их локализации. У большинства пациентов наблюдается бессимптомное течение заболевания. Имеющиеся у ряда больных жалобы на тупые боли в эпигастральной области, тошноту, отрыжку воздухом, неприятный вкус во рту связаны не с наличием полипа, а с сопутствующим хроническим гастритом. Подтверждением этому являются факты сохранения болей в верхней части живота и диспепсических расстройств после эндоскопической полипэктомии.
Полипы относительно больших размеров (1,5—2,5 см), расположенные на длинной ножке и локализующиеся в препилориче-ском отделе, могут пролабировать в просвет двенадцатиперстной кишки. При их ущемлении в области привратника возникают интенсивные боли в верхней части живота, нередко схваткообразного характера, появляются тошнота, отрыжка воздухом. При наличии полипов в кардиальной части желудка и пролапсе их в просвет пищевода наблюдаются явления дисфагии, у ряда больных появляется иррадиация боли в область сердца. При ущемлении полипа в области привратника нередко возникает рвота желудочным содержимым.
Изъязвление слизистой оболочки, покрывающей полип, может сопровождаться кровотечением. Обычно кровотечение не бывает профузным, однако медленная кровопотеря проявляется постепенной анемизацией больного, потемнением окраски каловых масс. Массивное кровотечение возникает редко и проявляется рвотой жидкостью цвета «кофейной гущи» или малоизмененной алой кровью. Нередко наблюдается дегтеобразный стул, отмечаются и другие симптомы внутреннего кровотечения (общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов и др.). На ранних стадиях озлокачествления полипа обычно не отмечается появления характеных клинических симптомов. Общая слабость, недомогание, снижение аппетита и трудоспособности, похудание и другие проявления так называемого синдрома «малых признаков» возникают при раке желудка достаточно больших размеров или возникновении хирургических осложнений (профузное кровотечение, стеноз).
Диагностика. Объективное исследование при полипах желудка малоинформативно. Исключение составляют случаи полипоза желудка при синдроме Пейтца—Егерса, когда можно выявить кожные проявления, характерные для данного заболевания (желтовато-коричневые пигментные пятна на Слизистой оболочке щек, коже вокруг рта и на ладонях). При анемизации больных вслед-
ствие скрытых кровотечений из полипа или ахилического гастрита отмечается бледность кожных покровов.
У 20—25% больных выявляют гипохромную анемию. При исследовании желудочной секреции у 85—95 % больных обнаруживают ахлоргидрию.
Основными способами диагностики полипов желудка являются эндоскопическое и рентгенологическое исследования. Самый первый рентгенологический признак полипа — округлый бесструктурный участок среди группы желудочных ареол. Последние при этом обычно увеличены вследствие сопутствующего хронического атрофического гастрита. При двойном контрастировании этот участок окаймляется узкой полоской бария и дает изображение в виде кольца. Изучение складчатого рельефа показывает, что это кольцо представляет собой как бы местное расширение складки. При давлении тубусом на переднюю брюшную стенку можно установить изменчивость окружающего рельефа: складки легко раздвигаются и уплощаются, но само патологическое образование остается постоянным. При тугом наполнении оно маскируется тенью контрастной массы, но при компрессии дает четкий округлый дефект наполнения (симптом «пелота»). Очертания дефекта при аденоме ровные и дугообразные.
Папиллома имеет слегка волнистые контуры. Налет бария на ее дольчатой поверхности неравномерен, отчего в дефекте заметен нежный сетчатый . Еще более выражена ячеистая и неоднократная структура дефекта при ворсинчатых полипах. Ножка полипа обусловливает лентовидное просветление, отходящее от дефекта и теряющееся в складчатом рельефе, — симптом «теннисной ракетки». При пальпации можно выявить подвижность такой опухоли. Полип препилорического отдела иногда удается переместить даже в луковицу двенадцатиперстной кишки.
Рентгенологическое исследование дает возможность уточнить число полипов, их величину и местоположение. В известной мере можно судить о плотности опухоли по изменчивости дефекта при давлении. Всегда желательно путем поворотов больного вывести изображение полипа на контур тени желудка, т. е. получить его не в виде центрального, а в виде краевого дефекта. Это позволяет оценить характер основания опухоли. Неровность и втянутость стенки желудка у основания полипа указывают на вероятность ракового превращения. Не следует смешивать одиночные и множественные полипы с полипозом, при котором нормальная слизистая оболочка желудка отсутствует и замещена мелкими округлыми бородавчатыми разрастаниями.
Полипоз желудка — наследственное заболевание, выражающееся в ряде аномалий. В частности, помимо перестройки слизистой оболочки желудка, отмечаются диффузный полипоз толстой кишки, лимфоидная гиперплазия в тонкой кишке.
Эпителиальную опухоль могут симулировать различные другие образования. Нетрудно, конечно, исключить небольшой безоар или инородное тело, поскольку они странствуют в полости желудка.
Хотома или полная эрозия отличаются от неизъязвленного полипа по точечному скоплению бария в центре дефекта. Кроме того, форма дефекта при эрозии в момент прохождения пери стальтической волны меняется. Мысль о карциноиде желудка возникает только при наличии у больного карциноидного синдрома,
Против карциномы желудка и за полип свидетельствуют еле дующие признаки: преимущественная локализация в антральном отделе желудка, наличие нескольких образований, правильная форма и ровные очертания дефекта, неизмененность окружающей слизистой оболочки (складки слизистой оболочки огибают опухоль), нормальный ход петальтики и эластичность стенок желудка. Опухоль на ножке практически всегда первично добро качественная, хотя это, разумеется, не исключает ее злокачест венного перерождения.
Более точный метод диагностики полипов желудка — гастроскопия. Прежде всего данный способ исследования позволяет выявить полипы небольших размеров, четко не определяемые при рентгенографии желудка. По данным В. С. Савельева и соавт. (1977), для доброкачественных полипов характерно выбухание слизистой оболочки желудка небольших размеров (0,5—2 см) цилиндрической или полушаровидной, шаровидной формы. Поверхность их гладкая, блестящая, слизистая оболочка имеет более интенсивную окраску, чем окружающая слизистая оболочка. При инструментальной пальпации полип подвижен относительно стенки желудка. Однако при доброкачественных полипах могут выявляться и эндоскопические признаки, характерные для поли-повидного рака желудка, — дольчатость его поверхности, изъязвление слизистой оболочки, большие (свыше 2 см) размеры, неровность контуров и др.
Вместе с тем следует подчеркнуть, что нет достаточно четких дифференциально-диагностических критериев, отличающих добро™ качественный полип от малигнизированного. Более 'Д полипов, расцениваемых рентгенологически и эндоскопически как злокачественные (малигнизированные), оказываются при морфологическом исследовании биоптатов доброкачественными.
Основным достоинством эндоскопического метода исследования является возможность прицельной биопсии из слизистой оболочки поверхности полипа или его основания. Лишь данный способ исследования позволяет с большой степенью вероятности определить малигнизацию желудочного полипа. Тем не менее и прицельная гастробиопсия далеко не всегда позволяет четко дифференцировать доброкачественный полип от малигнизированного. С наибольшей степенью достоверности диагноз злокачественной трансформации полипа может быть установлен лишь при тщательном морфологическом исследовании всего полипа, удаленного с помощью эндоскопии.
Дифференциальную диагностику при полипах желудка необходимо проводить прежде всего между малигнизированными полипами или полиповидной формой рака желудка. Клинические про-
явления заболевания, данные анамнеза и объективного метода
исследования, как правило, малоинформативны. Лишь при боль
ших размерах злокачественной опухоли, возникшей из полипа,
или при полиповидной форме рака желудка появляются общие
симптомы ракового процесса (выраженная анемизация, общая
слабость, похудание, снижение аппетита, отвращение к мясной
пище, снижение работоспособности и др.), Важнейшая роль в
дифференциальной диагностике принадлежит рентгенологическому
и особенно эндоскопическому методу исследования в сочетании с
морфологическим исследованием биопсийного материала или уда
ленного с помощью эндоскопии новообразования. ,
Лечение. Выбор метода лечения больных с доброкачественными опухолями желудка зависит от величины, количества и гистологической природы полипов. При одиночных и множественных полипах, особенно аденоматозных, показана эндоскопическая полип-эктомия. Показанием к эндоскопической операции в подобных ситуациях являются бесперспективность медикаментозного лечения, а также возможность развития тяжелых осложнений — малигнизации и кровотечения. В этих ситуациях эндоскопическая полипэктомия является диагностической, лечебной и профилактической операцией. Противопоказанием к данному методу лечения являются тяжелые сопутствующе заболевания жизненно важных органов, при которых выполнение даже минимального эндоскопического вмешательства может привести к развитию тяжелых осложнений. Кроме того, данный способ лечения не показан при нарушениях свертывающей системы крови, а также при диффузном полипозе желудка и толстой кишки, при наличии полипов на широком основании (более 2,5—3 см).
Наиболее часто для эндоскопического удаления полипов используют их электроэксцизию с помощью диатермической петли. Это позволяет полностью удалить опухоль и после ее извлечения из полости желудка выполнить тщательное морфологическое исследование всего препарата. Примерно у 10—20 % больных не удается извлечь полип с помощью эндоскопа, что существенно снижает диагностическую ценность данного метода вследствие невозможности выполнения гистологического исследования всего полипа.
Значительные трудности возникают при эндоскопической электроэксцизии полипов, расположенных на широком основании (свыше 2,5 см). В этих случаях целесообразно использование методики удаления полипа по частям во избежание формирования обширных зон некроза в его основании, что может привести к развитию кровотечения после отторжения струпа или даже к перфорации стенки желудка.
Удаление полипов небольших размеров (до 1,5—2 см), расположенных на узком основании или хорошо выраженной ножке, у подавляющего большинства больных может быть выполнено в амбулаторных условиях. Исключение составляют больные преклонного возраста, имеющие различные сопутствующие заболе-
вания, а также те больные, которым планируется удаление нескольких полипов за один сеанс эндоскопического вмешательства. В этих случаях целесообразно выполнение эндоскопической операции в условиях стационара.
За один сеанс можно удалять до 4—7 полипов желудка. Удаление большего числа их занимает достаточно продолжительное время, плохо переносится больными, повышает к развития кровотечения из основания удаленных полипов. При высокой квалификации эндоскописта общее число удаленных полипов достигает 50—70 и даже более.
При небольших полипах (менее 0,5 см), не имеющих выраженной ножки, электроэксцизия с помощью диатермической петли, как правило, невыполнима по техническим соображениям. В этих случаях целесообразно применение диатермокоагуляции всего полипа. Данная методика может быть применена лишь при наличии морфологического исследования биоптата, выполненного до электрокоагуляции опухоли. При электрокоагуляции аденоматозных полипов небольших размеров необходимо тщательное динамическое эндоскопическое наблюдение не реже 1 раза в год.
Наиболее частым осложнение эндоскопической электроэксци-зии полипа (гораздо реже — его электрокоагуляции) является кровотечение из основания удаленного полипа. Это осложнение встречается достаточно редко (не более чем у 3—5 % больных) и обычно может быть ликвидировано с помощью консервативных мероприятий или эндоскопической диатермокоагуляции. Лишь в единичных случаях кровотечение носит профузный характер, требующий экстренного хирургического вмешательства. Перфорация стенки желудка после эндоскопической полипэктомии наблюдается крайне редко (менее чем 1 % больных). Лечение данного осложнения оперативное.
Частота рецидивов полипов желудка после их эндоскопического удаления составляет в среднем около 10%. Однако в большинстве случаев следует говорить не об истинном рецидиве, а о формировании новых полипов слизистой оболочки желудка вне места его эндоскопической эксцизии, что является проявлением особенностей клинического течения данного заболевания. Истинные рецидивы полипов на месте их эндоскопического удаления встречаются крайне редко и обычно обусловлены дефектами техники электроэксцизии или электрокоагуляции.
При небольших гиперпластических полипах (редко подвергающихся малигнизации) и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний допустимо динамическое наблюдение за больными. Обязательным является ежегодный эндоскопический контроль. В случаях обнаружения аденоматозных полипов необходимо стремиться к их эндоскопическому удалению.
При больших размерах полипа (более 3 см), что препятствует его удалению через эндоскоп (и как следствие — неуверенность в его доброкачественной природе), предпочтение следует отдать хирургическому методу лечения — гастротомии с иссечением по-
липа в пределах здоровых тканей с последующим срочным и плановым его морфологическим исследованием. В настоящее время чрезжелудочную полипэктомию применяют очень редко, так как при высокой квалификации эндоскописта можно неоперативным путем удалять (по частям) полипы более 3 см в диаметре.
Резекцию желудка в лечении множественных полипов, имевшую ранее довольно широкое распространение, теперь применяют достаточно редко. Основное показание к данному типу операции — доказанная малигнизация полипа. В этих случаях хирургическое вмешательство выполняют в соответствии с онкологическими принципами, как при раке желудка. Наличие фокусов малигниза-ции в области верхушки полипа не является показанием к резекции желудка, особенно если имеются относительные противопоказания к оперативному лечению. В этой ситуации вполне обоснована эндоскопическая полипэктомия с последующим динамическим (эндоскопическим) наблюдением. Лишь при обнаружении элементов злокачественного роста в основании полипа показано хирургическое вмешательство. Резекцию желудка выполняют также при невозможности (по тем или иным причинам) выполнить эндоскопическую полипэктомию. Следует помнить, что удаление .части желудка является относительно сложным и травматичным вмешательством, сопровождающимся у 10—25 % больных развитием различных осложнений в раннем послеоперационном периоде. При этом послеоперационная летальность достигает 2—5 % от общего числа оперированных. Поэтому данный способ лечения должен применяться по очень строгим показаниям. Кроме того, у целого ряда больных после резекции желудка развиваются различные постгастрорезекционные синдромы (демпинг-синдром, синдром приводящей петли, гипогликемический синдром, мальабсорбции и др.), что существенно ухудшает качество жизни пациентов.
Особенно большие сложности возникают при лечении тотального полипоза желудка, при котором высока степень малигниза-ции. В этих случаях показано длительное динамическое наблюдение с использованием эндоскопии не реже 1 раза в год. Лишь при подтверждении (морфологическом) малигнизации одного из полипов показано оперативное лечение. Операцией выбора в данной ситуации является гастрэктомия. Ранее в лечении больных с тотальным полипозом желудка эту операцию применяли довольно широко. Однако в связи с высокой послеоперационной летальностью, достигающей 10—15 %, и со значительной частотой развития постгастрэктомических расстройств пищеварительной системы в настоящее время гастрэктомию применяют редко.
Прогноз после эндоскопического или хирургического лечения больных с полипами желудка относительно благоприятный. Тем не менее следует подчеркнуть, что и после эндоскопической и операционной полипэктомии, а также после резекции желудка у целого ряда больных возможно формирование новых полипов или (гораздо реже) рецидивов опухоли после ее удаления. После всех
способов лечения полипов с большей или меньшей частотой наблюдается развитие рака желудка. В связи с этим всем больным после эндоскопической или операционной полипэктомии, а также после резекции желудка показано длительное диспансерное динамическое эндоскопическое наблюдение не реже 1 раза в год. При выявлении новых полипов показано их эндоскопическое удаление. Трудоспособность больных после успешного лечения полипов желудка, как правило, восстанавливается полностью.
Главная страница --> 