Дивертикулы желудка описаны еще в 1661 г. Приблизительно одинаково часто они наблюдаются как у мужчин, так и у женщин и представляют собой сравнительно редкое заболевание: 0,01 — 0,05 % случаев от всех заболеваний желудка. Общее число описаний этого заболевания в литературе сравнительно невелико.
Различают истинные дивертикулы желудка, стенка которых образована теми же слоями, что и стенка желудка, а также дивертикулы, образующиеся при надрыве или расхождении мышечной оболочки желудка, в отверстие которого пролабирует его слизистая оболочка, образуя местное выпячивание. Некоторые авторы считают, что существуют врожденные дивертикулы (всегда истинные) и приобретенные.
Этиология и патогенез. Причины и механизмы развития дивертикулов желудка не всегда ясны. Врожденные дивертикулы его представляют собой аномалию развития. В некоторых случаях дивертикулы одновременно обнаруживаются в двенадцатиперстной и толстой кишке (редко и в тонкой), что позволяет относить такие случаи к распространенному дивертикулезу пищеварительного тракта. Однако чаще предполагается приобретенное (вторичное) возникновение дивертикула, в образовании которого основное значение имеют два фактора: очаговое понижение резистентности мышечной оболочки желудка и повышение давления в нем (при пилоростенозе, тяжелой продолжительной рвоте и др.). Таково происхождение пульсионных дивертикулов. Инородные тела, травмы желудка и живота могут быть также причиной появления дивертикула желудка. Тракционные дивертикулы его возникают при наличии внешних сращений участка стенки желудка и постоянного подтягивания его в этом месте. Чаще всего дивертикулы встречаются в кардиальной части и субкардиальном отделе желудка (почти в 80 % случаев), особенно на задней стенке, что некоторые авторы объясняют особенностью расположения пучков мышечной оболочки стенки желудка. Значительно реже они встречаются по большой кривизне и в антральном отделе (соответственно приблизительно 8 и 10 %), совсем редко (около 2 % от всех случаев) — на передней стенке тела и по малой кривизне (в области средней и нижней третей желудка). Дивертикулы имеют грушевидную, реже овальную или круглую форму; размер их обычно невелик: 2—3 см в диаметре; реже он достигает 6 —1 см и более. Чаще дивертикулы выявляются у лиц среднего и старшего возраста.
Формирование дивертикулов желудка в значительной степени объясняется эмбриональными и анатомическими предпосылками. Так, частое расположение дивертикулов вблизи кардиальной части на задней стенке желудка можно объяснить особенностями направления продольных мышечных пучков в этом участке, которые расходятся в стороны к большой и малой кривизне. В результате в этом месте мышечная оболочка стенки слабее, чем в других его отделах. А. А. Алексеенко (1970) считает, что образование дивертикулов желудка и двенадцатиперстной кишки обусловлено нарушением эмбриогенеза желудочной и кишечной стенки, вследствие чего возникают неполноценные как анатомически, так и функционально участки (нервно-трофические изменения, прогрессирующие с возрастом). Из 161 наблюдаемого 76,8 % больных были в возрасте старше 40 лет. Автор отрицает значение повышения внутриполостного давления как фактора, способствующего образованию и дальнейшему увеличению размеров дивертикулов (исследование проводилось кимографическим методом). Однако, по нашему мнению, методики гастро- и дуоденокимографии и расшифровки результатов этих исследований не настолько еще совершенны, чтобы на них ориентироваться. По-видимому, в пуль-сионном механизме (по крайней мере в начальной стадии образования дивертикула) основное значение имеет возникновение спастических сокращений желудка и двенадцатиперстной кишки, при которых одномоментно повышается внутриполостное давление и относительно длительно на каком-то отрезке или во всем органе; при этом стенка более слабого участка пролабирует, образуя дивертикул. Петальтические сокращения пищеварительного канала, имея пропульсивный характер, не могут сопровождаться таким большим боковым давлением содержимого на стенку, чтобы вызвать образование дивертикула. Следует учесть, что во время рентгенологического или кимографического исследования пищеварительного тракта спастические сокращения могут не возникать, а следовательно, и не регистрироваться.
Строение стенки дивертикулов в известной степени зависит от их размеров. В дивертикулах малых размеров мышечная оболочка обычно определяется, в дивертикулах средних размеров
нередко обнаруживаются лишь отдельные мышечные пучки, в крупных — в большинстве случаев мышечная оболочка отсутствует.
Клиника и диагностика. Клиническая картина малохарактерна. В большинстве случаев дивертикулы желудка протекают бессимптомно и выявляются при рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта, проведенном по поводу другого заболевания. Реже наблюдаются диспептическая (проявляющаяся отрыжкой, аэрофагией, поташниванием, ощущением Давления в эпигастраль-ной области и тупыми болями), псевдоязвенная, псевдокарцино-матозная (с неопределенного характера болями, истощением, анемизацией, иногда субфебрилитетом) и смешанная (неопределенная) формы заболевания.
Диагноз обычно устанавливают рентгенологически: при заполнении желудка бариевой взвесью выявляется заполнение контрастным веществом дивертикула в виде расположенного рядом с желудком чашеподобного образования с верхним горизонтальным уровнем. Обязательно полипозиционное обследование больного, в том числе в горизонтальном положении по Тренделенбургу, в котором часто встречающиеся дивертикулы субкардиального отдела и дна желудка лучше заполняются контрастным веществом. Небольшие дивертикулы (особенно малой кривизны, пилоро-антрального отдела) следует дифференцировать от язвенной «ниши», очень крупные — от аномалии развития (удвоение) желудка. Гастроскопия позволяет также подтвердить диагноз, оценить состояние слизистой оболочки желудка, в частности выявить воспаление (дивертикулит).
Течение чаще бессимптомное, периодически могут появляться перечисленные выше симптомы, чередующиеся с периодами ремиссии. Возникают осложнения: воспаление слизистой оболочки (дивертикулит), изъязвление ее, кровотечение, перфорация, пере-крут ножки дивертикула с ущемлением ее. Возможно также развитие полипов и рака в дивертикуле.
Лечение. При небольших, бессимптомно протекающих дивертикулах лечение может ограничиться назначением щадящей диеты и наблюдением больного с использованием рентгенологического контроля (первый раз — через 4—6 мес, затем ежегодно). При появлении выраженных симптомов или осложнений показано хирургическое вмешательство — иссечение дивертикула.
Главная страница --> 